Luận án nghiên cứu đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và mối liên quan các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng tiên lượng cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp; mức độ tổn thương động mạch vành bằng điểm SYNTAX; mối liên quan giữa tử vong và biến cố tim mạch chính với điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng.
BỘ QUỐC PHỊNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QN Y NGUYỄN QUANG TỒN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ TIÊN LƯỢNG BẰNG THANG ĐIỂM SYNTAX, SYNTAX LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chun ngành: Nội Khoa Mã ngành: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI2020 BỘ QUỐC PHỊNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QN Y NGUYỄN QUANG TỒN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ TIÊN LƯỢNG BẰNG THANG ĐIỂM SYNTAX, SYNTAX LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành: Nội Khoa Mã ngành: 9720107 Hướng dẫn khoa học 1. PGS.TS. PHẠM MẠNH HÙNG 2. PGS.TS. NGUYỄN OANH OANH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI2020 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào trước đây. Nếu có gì sai sót tơi hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả luận án Nguyễn Quang Tồn MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục hình Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Động mạch liên thất sau 7 Động mạch liên thất tr ước 7 Major adverse cardiovascular events (Biến cố tim mạch chính) 9 National Health and Nutrion Examination Survey (Khảo sát sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ) 9 Primary Angioplasty in Myocardial Infarction trials (Can thiệp động mạch vành nguyên phát trong nhồi máu cơ tim cấp) 9 Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp mạch vành qua da) 9 TIMI myocardial perfusion (Mức độ t ưới máu cơ tim) 9 Thrombolysis In Acute Myocardioal Infarction (Mức độ dòng chảy trong động mạch vành) 9 World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) 9 1.8.3. Thang điểm TIMI 22 * Nguồn: theo Morrow D.A. (2000) 24 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ 1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Việt BN Ck/p Cs ĐM ĐMC ĐMLTS ĐMLTTr ĐMV ĐTĐ Nội dung Bệnh nhân Chu kỳ/phút Cộng sự Động mạch Động mạch chủ Động mạch liên thất sau Động mạch liên thất trước Động mạch vành Đái tháo đường HCMV NMCT TS THA TV Tiếng Anh ACC Hội chứng vành cấp Nhồi máu cơ tim Tiền sử Tăng huyết áp Tử vong American College of Cardiology (Hội Trường Môn Tim ACEF Hoa Kỳ) AgeCreatinineEjection Fraction (Tuổi, creatinin huyết ADA thanh, phân sô tống máu thất trái) American Diabes Association (Hiệp Hội Đái tháo đường AHA CABG CADILLAC Hoa Kỳ) American Heart Association (Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ) Coronary Artery Bypass Graft (Bắc cầu nồi chủvành) Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower CK CKMB CrCl CSS DSA Late Angioplasty Complication Creatinin Kinase Creatinin KinaseMyocardial Band Creatinin Clean (Độ thanh thải creatinin) Clinical Syntax Score (Điểm SYNTAX lâm sàng) Digital subtraction angiography (Chụp mạch máu kỹ thuật EDV ESV EF ESC GRACE số xóa nền) End Diastolic Volume (Thể tích cuối tâm trương) End Systolic Volume (Thể tích cuối tâm thu) Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái) European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu) Global Registry of Acute Coronary Events (Biến cố động GÚSTO mạch vành cấp theo sổ bộ tồn cầu) Global Ultization of Streptokinase and tPA for Occluded HDLC ISH LAD LCx LDLC Coronary Arteries High Density Lipoprotein Cholesterol International Society of Hypertension Left Anterior Descending (Động mạch liên thất trước) Left Circumflex (Động mạch mũ) Low Density Lipoprotein Cholesterol LM MACE Left Main (Thân chung động mạch vành trái) Major adverse cardiovascular events (Biến cố tim mạch NHANES chính) National Health and Nutrion Examination Survey (Khảo sát PAMI sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ) Primary Angioplasty in Myocardial Infarction trials (Can thiệp động mạch vành nguyên phát trong nhồi máu cơ tim PCI cấp) Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp mạch vành PDA PLA QCA qua da) Posterior Descending Artery (Động mạch liên thất sau) Posterior Lateral Artery (Động mạch quặt ngược thất) Quantitative Coronary Analysis (Phân tích định lượng sang RCA SGOT thương mạch vành Right Coronary Artery (Động mạch vành phải) Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (Enzym của SGPT SS SV SYNTAX gan) Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (Enzym của gan) Syntax Score (Điểm SYNTAX) Stroke Volume Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TMP TIMI Taxus and Cardiac Surgery TIMI myocardial perfusion (Mức độ tưới máu cơ tim) Thrombolysis In Acute Myocardioal Infarction (Mức độ WHO dịng chảy trong động mạch vành) World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Động mạch liên thất sau 7 Động mạch liên thất tr ước 7 Major adverse cardiovascular events (Biến cố tim mạch chính) 9 National Health and Nutrion Examination Survey (Khảo sát sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ) 9 Primary Angioplasty in Myocardial Infarction trials (Can thiệp động mạch vành nguyên phát trong nhồi máu cơ tim cấp) 9 Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp mạch vành qua da) 9 TIMI myocardial perfusion (Mức độ t ưới máu cơ tim) 9 Thrombolysis In Acute Myocardioal Infarction (Mức độ dòng chảy trong động mạch vành) 9 World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) 9 1.8.3. Thang điểm TIMI 22 * Nguồn: theo Morrow D.A. (2000) 24 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ 1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1 127 điểm trung bình CSS2 là 94,6% (đường mầu vàng) so với nhóm điểm thấp CSS1 là 93,0% (đường mầu xanh), sự khác biệt là chưa có ý nghĩa thống kê với p(logrank) = 0,164 (biểu đồ 3.16) Sau 6 tháng và 12 tháng thấy rằng tỷ lệ xuất hiện biến cố nhóm điểm cao CSS3 vẫn là cao nhất (12,1% và 14,0%) so với nhóm điểm trung bình CSS2 là (8,1% và 8,1%) so với nhóm điểm thấp CSS1 là (9,6% và 11,3%), tuy nhiên sự khác biệt là chưa có ý nghĩa thống kê (với p>0,05) Biểu đồ KaplanMeier sau 1 năm chúng tơi thấy nhóm điểm cao CSS3 tỷ lệ khơng có biến cố là thấp nhất 86,0% (đường mầu đỏ) so với nhóm điểm trung bình CSS2 là 91,9% (đường mầu vàng) so với nhóm điểm thấp CSS1 là 88,7% (đường mầu xanh), sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p(logrank) = 0,445 (biểu đồ 3.18). Như vậy trong nghiên cứu của chúng tơi mặc dù là nhóm điểm SYNTAX lâm sàng cao sự xuất hiện các biến cố (khơng tử vong) có tỷ lệ là cao nhất, tuy nhiên sự khác biệt là chưa có ý nghĩa Nghiên cứu Pyxaras S.A. và cộng sự trên 221 bệnh nhân có bệnh mạch vành vơi hóa nặng được can thiệp động mạch vành qua da. Các bệnh nhân được phân loại theo các nhóm điểm theo điểm ACEF và điểm CSS Sau 1 năm, tỷ lệ các biến cố cao hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm điểm cao ACEF (24% cho ACEF cao so với 13% cho ACEF trung bình so với 9% cho ACEF thấp; p = 0,017) và CSS là (25% cho CSS cao so với 12% cho CSS trung bình so với 8% cho CSS thấp; p = 0,008). Độ chính xác dự báo cho cả 2 điểm ACEF và CSS là vừa ở mức độ vừa (0,629 và 0,638). Như vậy, cả điểm ACEF và điểm CSS dự đốn với độ chính xác vừa phải cho các biến cố tim mạch sau 1 năm ở bệnh nhân hẹp động mạch vành bị vơi hóa nặng trải qua can thiệp động mạch vành qua da 128 4.3.3. So sánh giá trị tiên lượng của điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng * Biến cố tim mạch chính khơng tử vong Sau 30 ngày, khi phân tích ROC chúng tơi thấy; diện tích dưới đường cong ROC của điểm SYNTAX (đường mầu đỏ) là 0,570 (AUC = 0,570 và 95% CI từ 0,448 đến 0,692 với p = 0,246). Diện tích dưới đường cong ROC của điểm SYNTAX lâm sàng (đường mầu xanh) là 0,546 (AUC = 0,546 và 95% CI từ 0,421 đến 0,670 với p = 0,450) (biểu đồ 3.21) Sau năm, diện tích đường cong ROC điểm SYNTAX (đường mầu đỏ) là 0,542 (AUC = 0,542 và 95% CI từ 0,435 đến 0,649 với p = 0,428) Diện tích đường cong ROC điểm SYNTAX lâm sàng (đường mầu xanh) là 0,509 (AUC = 0,509 và 95% CI từ 0,403 đến 0,616 với p = 0,862) (biểu đồ 3.22). Như vậy trong nghiên cứu này chúng tôi chưa thấy được sự khác biệt của điểm SYNTAX lâm sàng trong dự báo biến cố tim mạch chính khơng tử vong so với điểm SYNTAX. Nghiên cứu của Gao Y.C. và cộng sự, trên 190 bệnh nhân có bệnh ba thân hoặc tổn thương thân chung động mạch vành trái được can thiệp động mạch vành qua da. Kết quả cho thấy có 29 bệnh nhân xuất hiện các biến cố chính (tử vong do mọi ngun nhân, nhồi máu cơ tim, can thiệp lại) chiếm 18,5%. Tỷ lệ biến cố chính nhóm điểm thấp (≤ 20,5), trung gian (21,0 – 31,0), và cao (≥ 31,5) theo điểm SYNTAX lần lượt là 9,1%, 16,2% 30,9% Cả đơn biến đa biến phân tích cho thấy điểm số của SYNTAX là dự đốn độc lập của biến cố chính. Tỷ lệ biến cố chính ở nhóm điểm thấp (≤ 19,5), trung bình (19,6 – 29,1), và cao (29,2) theo điểm SYNTAX lâm sàng lần lượt là 14,9%, 9,8% và 30,6%. Cả hai phân tích đơn biến và đa biến cho thấy rằng điểm số SYNTAX lâm sàng là dự đốn độc 129 lập của biến cố chính. Phân tích ROC cho thấy cả hai Điểm SYNTAX (AUC = 0,667, p = 0,004) và điểm SYNTAX lâm sàng (AUC = 0,636, p = 0,020) có giá trị dự đốn cho biến cố chính. Điểm số SYNTAX lâm sàng khơng thể hiện khả năng tiên đốn tốt hơn điểm SYNTAX * Tử vong Sau 30 ngày, khi chúng tơi phân tích đường cong ROC thấy rằng; Diện tích dưới đường cong ROC của điểm SYNTAX (đường mầu đỏ) là 0,681 (AUC = 0,681; 95% CI từ 0,567 đến 0,795 với p = 0,001). Diện tích dưới đường cong ROC của điểm SYNTAX lâm sàng (đường mầu xanh) là 0,735 (AUC = 0,735; 95% CI từ 0,635 đến 0,835 với p