Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành và tiên lượng bằng thang điểm Syntax, Syntax lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch

Luận án đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng thang điểm Syntax và Syntax lâm sàng. Khảo sát giá trị của thang điểm Syntax, Syntax lâm sàng trong tiên lượng một số biến cố chính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành qua da.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG  HỌC VIỆN QN Y NGUYỄN QUANG TỒN  NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG  ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ TIÊN LƯỢNG  BẰNG THANG ĐIỂM SYNTAX, SYNTAX LÂM SÀNG  Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chun ngành: Nội Khoa      Mã ngành: 9720107 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học:  PGS.TS. Phạm mạnh Hùng PGS .TS. Nguyễn Oanh Oanh Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Đức Hải                       Bệnh viện Trung ương Qn đội 108  Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu                       Đại học Y Hà Nội Phản biện 3: PGS.TS. Lương Cơng Thức                        Học viện Qn y    Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chầm luận án cấp trường Vào hồi:     giờ       ngày       tháng       năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y 1. ĐẶT VẤN ĐỀ           Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và cũng   là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước đang  phát triển  Nghiên cứu tại 30 nước Châu Âu cho thấy tỷ  lệ  nhồi  máu cơ  tim cấp có ST chênh lên trong khoảng 44­142/100 nghìn  dân. Tỷ  lệ  tử  vong tại viện dao động từ  4,2% ­ 13,5% và tử  vong   sau can thiệp động mạch vành khoảng 2,7% ­ 8%.  Vì vậy việc khơi  phục nhanh chóng dịng chảy cho nhánh động mạch vành bị  hẹp  hoặc tắc là yếu tố  tiên quyết xác định khả  năng sống trước mắt   cũng như lâu dài cho bệnh nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ tái hẹp cũng như  các biến cố  tim mạch sau can thiệp vẫn cịn chiếm tỷ lệ nhất định.  Có nhiều thơng số và bảng điểm giúp các bác sỹ lâm sàng tiên lượng   như: đặc điểm điện tim đồ, tuổi, men tim, điểm như Leamen, chỉ số  Zwolle, MAYO,  Gensini  Tuy nhiên những thang điểm này cũng có  nhiều hạn chế nhất định nên cho đến nay chưa được áp dụng rộng rãi   trong lâm sàng Thang điểm SYNTAX ra đời năm 2005 kế thừa và phát triển  các thang điểm trước đó. Tuy nhiên, thang điểm SYNTAX độc lập  với các chỉ số lâm sàng của bệnh nhân. Thang điểm SYNTAX lâm   sàng là mơ phỏng của thang điểm SYNTAX khi tích hợp thêm các  đặc điểm lâm sàng vào một điểm duy nhất để  bù đắp cho những   hạn chế  của thang điểm SYNTAX và tăng giá trị  trong tiên lượng   biến cố  sau can thiệp động mạch vành.Tuy nhiên,  chưa có nghiên  cứu nào để khảo sát giá trị tiên lượng của hai thang điểm này trên bệnh  nhân nhồi máu cơ tim cấp, vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài  “Nghiên cứu  đặc điểm tổn thương động mạch vành và tiên  lượng  bằng thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng    bệnh  nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua  da” với mục tiêu: 1. Đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân   nhồi máu cơ tim cấp bằng thang điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng.  2. Khảo sát giá trị  của thang điểm SYNTAX,  SYNTAX lâm  sàng trong tiên lượng một số biến cố chính ở bệnh nhân nhồi máu   cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành qua da.   2. Tính chất cấp thiết của đề tài Các   phương   pháp   tính   điểm     TIMI,   GRACE     tiên  lượng các biến cố sau can thiệp đều dựa vào các tiêu chí lâm sàng    tuổi, nhịp tim, huyết áp,…nhưng khơng xem xét đặc tính tổn  thương của động mạch vành. Hay như các điểm số trước đây như  Leman, Gensini, lại khơng đề  cập tới các khía cạnh về  lâm sàng   trong điểm số. Qua nhiều nghiên cứu đã chứng minh giá trị  tiên  lượng của mức độ tổn thương động mạch vành cho bệnh nhân sau   can thiệp (điểm Syntax). Nhưng khi thiếu hụt các yếu tố lâm sàng  trong  điểm  số  cũng làm hạn chế  ý nghĩa của nó. Cho nên sự  kết   hợp cả  yếu tố  lâm sàng và mức độ  tổn thương động mạch vành  trong cùng điểm số  là cần thiết (điểm Syntax lâm sàng)  Ở  Việt  Nam cũng chưa có nghiên cứu nào cho biết giá trị  tiên lượng của   hai điểm số Syntax và Syntax lâm sàng cho bệnh nhân nhồi máu cơ  tim cấp sau can thiệp động mạch vành qua da. Do đó, nghiên cứu  này được thực hiện nhằm góp phần trả lời cho những vấn đề khoa  học và thực tiễn nêu trên 3. Những đóng góp mới của luận án              Đề  tài đã cho thấy giá trị  trong tiên lượng các biến cố  tim   mạch     đặc   biệt     khả     dự   báo   tử   vong     điểm  SYNTAX và SYNTAX lâm sàng trên các bệnh nhân nhồi máu cơ  tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da trong thời gian   trước ra viện,  1 tháng, 6 tháng, 12 tháng. Giá trị  của  điểm  SYNTAX  lâm sàng  trong tiên lượng biến cố tử vong là tốt hơn so với điển SYNTAX 4. Bố cục luận án              Luận án có 127  trang, bao gồm các phần: Đặt vấn đề  (02  trang); Tổng quan (32  trang); Đối tượng và phương pháp nghiên  cứu (23 trang); Kết quả  (36 trang); Bàn luận (31 trang); Kết luận  (02 trang); Kiến nghị (01 trang). Luận án có 51 bảng, 22 biểu đồ,  10 hình  ảnh. Luận án có 150 tài liệu tham khảo, bao gồm 14 tài  liệu tiếng Việt và 136 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh mạch vành ở Việt Nam và thế giới 1.1.1. Trên thế giới Nhồi máu cơ  tim hiện tại chiếm gần 1,8 triệu ca tử  vong   hàng năm chiếm tổng số 20% các ca tử vong ở Châu Âu.  1.1.2. Ở Việt Nam Thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam (2003), tỷ  lệ  bệnh nhân vào viện vì nhồi máu cơ  tim cấp là 4,5% đến năm   2007 con số này là 9,1%.  Ở bệnh viện Chợ  Rẫy, năm 2010 có tới  7.421 trường hợp nhập viện vì đau thắt ngực, 1.538 ca phải nhập  viện và điều trị vì hội chứng vành cấp, 267 trường hợp tử vong 1.2. Chẩn đốn nhồi máu cơ tim cấp  * Chẩn đốn NMCT theo WHO/ESC/AHA/ACC 2012 Nhồi máu cơ  tim được định nghĩa là có sự  tăng và/hoặc giảm   chất chỉ điểm sinh học cơ tim ít nhất ở giới hạn trên 99% bách phân vị  của nó và kèm theo ít nhất một trong số các đặc điểm sau:  ­ Có cơn đau ngực điểm hình trên lâm sàng ­ Thay đổi điện tâm đồ điểm hình ­ Rối loạn vận động vùng do thiếu máu cơ tim mới xẩy ra được  phát hiện bằng các biện pháp chẩn đốn hình ảnh (siêu âm tim, chụp  cộng hưởng từ, ) ­ Có bằng chứng huyết khối trong động mạch vành trên phim   chụp động mạch vành qua đường ống thơng hoặc bằng chứng mổ tử  thi 1.3. Các thang điểm theo dõi tiên lượng sau can thiệp động mạch  vành 1.3.1. Thang điểm SYNTAX   *Điểm SYNTAX được phát triển hình thành dựa trên các điểm số:            1. Phân chia nhánh mạch vành theo AHA            2. Điểm số Leaman            3. Phân loại tổn thương theo ACC/AHA            4. Hệ thống phân loại cho tổn thương chia đơi Medina * Các bước chấm điểm theo theo SYNTAX              Tuỳ  theo từng vị  trí tổn thương khác nhau mà mức độ   ảnh  hưởng đến tưới máu cơ tim cũng khác nhau do đó sẽ có hệ số cho   từng đoạn b1. Xác định ưu năng phải hay ưu năng trái của hệ động mạch vành b2. Số tổn thương của hệ động mạch vành b3.  Những đoạn thuộc từng tổn thương đã được xác định b4. Tắc hồn tồn động mạch vành b5. Tổn thương tại chỗ chia 3 (Trifurcations) b6. Tổn thương chia đơi (Bifurcations) b7. Tổn thương tại lỗ vào (Aorto­ostial) b8. Tổn thương uốn khúc nặng, có nghiêm trọng khơng b9. Tổn thương dài trên 20 mm b10. Canxi hố nặng b11. Huyết khối b12. Tổn thương lan toả/ mạch nhỏ 1.3.2. Thang điểm SYNTAX  lâm sàng  * Cơ sở lý luận khoa học của thang điểm SYNTAX lâm sàng Một trong những hạn chế của việc sử dụng điểm số SYNTAX  là chỉ  dựa trên các tổn thương hệ  mạch vành, nên khả  năng dự  đốn tỷ lệ tử vong thấp hơn khi so sánh với các hệ thống tính điểm  sử dụng thêm các đặc điểm lâm sàng.  *Cơng thức tính điểm SYNTAX lâm sàng CSS = SS x (TUỔI/EF) + 1 (Cho mỗi lần giảm 10ml/ph độ    thải   Creatinin   với   điều   kiện   độ     thải   Creatinin 20 phút, lan   lên cổ, hàm dưới hay cánh tay trái tới ngón út bên trái, khơng giảm  khi dùng Nitroglycerin       ­ Ngồi ra cịn có thể thấy một số triệu chứng khác như: buồn   nơn, nơn, khó thở, vã mồ hơi, mệt mỏi, hồi hộp, ngất * Cận lâm sàng            ­ Điện tim 12 chuyển đạo: ST chênh lên   ít nhất hai chuyển  đạo liên tiếp nhau và ≥ 0,25 mV ở nam giới dưới 40 tuổi, ≥ 0,2 mV   nam giới trên 40 tuổi, hoặc ≥ 0,15 mV   phụ  nữ  trên V2­V3   và/hoặc ≥ 0,1 mV trên chuyển đạo khác          ­ Xét nghiệm chất chỉ  điểm sinh học Troponin I/T tăng cao  trên ít nhất 2 lần giá trị cao nhất của bình thường          ­ Siêu âm tim cấp cho bệnh nhân thấy giảm vận động vùng   cơ tim tương ứng với nhánh mạch vành chi phối ni dưỡng vùng  đó (nhưng khơng làm chậm trễ q trình can thiệp của bệnh nhân).   2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ  Các  bệnh  nhân  bị   loại   ra  khỏi   đối   tượng  nghiên  cứu  bao   gồm: ­ Bệnh nhân đã có tái thơng mạch vành trước đó bằng phẫu  thuật hoặc can thiệp động mạch vành qua da, nhồi máu cơ tim cấp   có sốc tim, nhồi máu cơ  tim có biến chứng cơ  học như  vỡ  tim,   thủng   vách   liên   thất,   có   chống     định   dùng     thuốc   chống   ngưng tập tiểu cầu hoặc thuốc cản quang ­ Có bệnh nặng đi kèm như: suy thận nặng, suy gan nặng,   ung thư giai đoạn cuối, hơn mê do đái tháo đường ­ Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu  2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp: tiến cứu, mơ   tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc 2.2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu  * Tính điểm SYNTAX, điểm SYNTAX lâm sàng 13 (1,09­4,35) (0,49­4,61) (1,12­9,65) 1,85 0,21 2,99 0,02 1,59 12 tháng 0,128 (0,69­4,9) (1,11­7,84) (0,87­2,94)         Vào thời điểm 1 tháng sau can thiệp tỷ lệ tử vong ở nhóm SS3   gấp 3,06 lần nhóm SS1 (RR = 3,06 và 95% CI từ 1,04 đến 9,05 với   p = 0,043). Tương tự, sau 6 tháng. Sau 12 tháng can thiệp, tỷ lệ tử  vong ở nhóm SS3 gấp 2,99 lần nhóm SS1 (RR = 2,99 và 95% CI từ  1,11 đến 7,84 với p = 0,029) Biểu đồ 3 12. Liên quan gi ữa t ử vong v ới điể m SYNTAX   lâm sàng sau can thi ệp 12 tháng         Theo biểu đồ Kaplan­Meier sác xuất sống sau 1 tháng, 6 tháng  của nhóm CSS 3 là thấp hơn có ý nghĩa so với hai nhóm trung bình  và thấp. Sau  12 tháng  tỷ  lệ  sống  nhóm CSS3  là  thấp nhất  73,8%  sau đó là nhóm điểm SYNTAX lâm sàng trung bình CSS2 và thấp   CSS1 với p(log­rank)