Luận án tiến sĩ y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn

Các chữ viết tắt AAST American association for the surgery of trauma (đánh giá mức độ nặng chấn thương gan theo hội phẫu thuật chấn thương) Atls Advanced trauma life support (phân loại máu) ACT Activatel clotting time (thời gian đơng máu hoạt hố) ALI Acute lung injury (tổn thương phổi cấp) APTT Activatel partial thromboplastin time (thời gian thromboplastin phần hoạt hoá) ARDS Acute respiratory distress syndrome (hội chứng suy hơ hấp cấp tính) AT-III Anti thrombin III BE Base excess (kiềm dư) BN Bệnh nhân BL Bệnh lý CGL Cắt gan lớn CT Chấn thương CS Cộng DIC Disseminated intravascular coagulation (đông máu rải rác lòng mạch) DL Dẫn lưu ĐCT Đa chấn thương ĐMRRTLM Đơng máu rải rác lịng mạch ĐV Đơn vị EVF Exclusion vasculaire du foie (loại trừ mạch máu gan) FiO2 Fractional concentration of inspired saturation (nồng độ riêng phần O2 khí thở vào) EtCO2 Đo CO2 cuối thở HCC Hepatocellular carcinoma (ung thư biểu mơ tế bào gan) HCK Hồng cầu khối HSSM Hồi sức sau mổ HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh Hb HC Hct Hemoglobin Hồng cầu Hematocrit ISS Injury severity score (đánh giá mức độ nặng đa chấn thương) INR International normalized ratio (chỉ số chuẩn hóa quốc tế) ICG15 Indocyanine green retention (đo độ thải indocyanine) KTC Khối tiểu cầu NKQ Nội khí quản OAP Oedème aigue pulmonaire (phù phổi cấp) PT Prothrombin time (thời gian prothrombin) PaO2 Partial pressure of arterial oxygen (áp lực riêng phần O2 máu động mạch) PaO2/FiO2 Tỷ lệ oxy hoá động mạch PaCO2 Phân áp riêng phần CO2 PEEP Positive end expiratory pressure (áp lực dương cuối thở ra) PAI-1 Plasminogen activator inhibitor type (chất ức chế hoạt hóa plasminogen type 1) RLĐM Rối loạn đông máu rPT rAPTT SLBC SLHC SLTC PT rate - Tỷ lệ PT bệnh/ PT chứng APTT rate - Tỷ lệ aPTTbệnh/aPTT chứng Số lượng bạch cầu Số lượng hồng cầu Số lượng tiểu cầu SOFA Sequentral organ failure (đánh giá mức độ suy đa tạng) SaO2 Arterial oxygen saturation (bão hoà oxy máu động mạch) SpO2 Pulse oxygen saturation (bão hoà oxy mạch đập) TMKLL Truyền máu khối lượng lớn TT Thrombin time (thời gian thrombin) t- PA Tissue plasminogen activator (chất hoạt hố plasminogen tổ chức) V Thể tích Vt Volume tidal (thể tích khí lưu thơng) XN Xét nghiệm Lời cam đoan Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu Luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận án ĐẶT VẤN ĐỀ Gan tạng lớn thể, hình thành quan mạch máu xốp, nằm tầng mạc treo đại tràng ngang, hồnh Gan có chức quan trọng đa dạng, mặt sinh lý gan tuyến ngoại tiết, tiết mật đổ vào ống tiêu hoá, đồng thời tuyến nội tiết tham gia vào nhiều chức phận (điều hoà đường máu, chống độc cho thể nơi để tổng hợp hầu hết yếu tố đông máu ) [16],[42],[155] Cắt bỏ gan phẫu thuật lớn định để loại bỏ khối u gan tiên phát thứ phát ngồi cịn định số trường hợp ung thư đường mật gan, số trường hợp áp xe đường mật, sỏi mật gan, u máu gan, vỡ gan chấn thương ghép gan Ngày ngồi việc hiểu biết rõ giải phẫu gan việc sử dụng phương tiện chẩn đốn hình ảnh trước mổ (CT.scan, MRI ), siêu âm mổ xác định bất thường giải phẫu hệ thống đường mật giải phẫu mạch máu gan ứng dụng dao siêu âm làm giảm bớt nguy chảy máu mổ [34],[35],[42],[150] Cắt gan lớn (CGL) phẫu thuật cắt bỏ ba hạ phân thuỳ, gồm cắt gan phải, cắt gan trái, cắt thuỳ phải cắt gan phải hay trái mở rộng [149] CGL làm giảm chức gan, gan vốn giảm chức từ trước mổ Mặt khác CGL bệnh nhân (BN) có khối u gan lớn thâm nhiễm tổ chức xung quanh cắt gan xơ gan hay trường hợp chấn thương gan nặng có tổn thương mạch máu lớn gây máu, truyền máu khối lượng lớn (TMKLL), rối loạn đông máu (RLĐM) phối hợp gây chảy máu khó cầm Các hình thái RLĐM thường thiếu hụt hay nhiều yếu tố tham gia vào q trình đơng máu, gây nên tình trạng giảm đơng, đơng máu rải rác lịng mạch (ĐMRRTLM), tiêu sợi huyết đơi cịn gặp tăng đơng, biểu lâm sàng nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng, gây nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng [9],[42], [140],[141] Tại Việt Nam phẫu thuật cắt gan Tôn Thất Tùng thực trở thành phương pháp mang tên ông Ngày với hiểu biết giải phẫu ứng dụng cắt gan, kỹ thuật cắt gan việc đánh giá thể tích gan cịn lại, phối hợp tiến gây mê hồi sức số chuyên ngành khác góp phần quan trọng cho việc dự phịng, chẩn đoán sớm điều trị biến chứng cách kịp thời Tuy nhiên vấn đề chảy máu RLĐM nguy hàng đầu phẫu thuật CGL, yếu tố có ảnh hưởng tới biến chứng quan trọng này? Các nghiên cứu (NC) giới đưa kết luận tình trạng RLĐM sau phẫu thuật cắt gan ung thư mà số tác giả như: Suzuki, Michail, Belghiti hay gặp lâm sàng ĐMRRTLM chiếm khoảng 20%, tỷ lệ tử vong sau mổ nhóm từ 20 - 60% [101],[139],[140] Đối với cắt gan chấn thương gan nói chung Fékéte, Kasai nhận thấy tỷ lệ tử vong từ 33 - 52% [151],[154],[166] NC nước Tôn Đức Lang, Trịnh Văn Đồng cộng (CS) phẫu thuật cắt gan ung thư gan nguyên phát nhận thấy có hai hội chứng RLĐM ĐMRRTLM tiêu sợi huyết chiếm 30% Trong lĩnh vực gây mê hồi sức Việt Nam có số NC tình trạng đơng máu sau cắt gan nói chung chưa có nghiên cứu đánh giá cụ thể tình trạng RLĐM BN mổ CGL gan bệnh lý gan chấn thương Vậy yếu tố nguy có ảnh hưởng thực tới RLĐM? Những tiêu chuẩn chẩn đoán điều trị kịp thời tình trạng nhằm góp phần giảm bớt biến chứng tỷ lệ tử vong xảy sau phẫu thuật CGL Vì chúng tơi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu số đặc điểm rối loạn đông máu bệnh nhân mổ cắt gan lớn" nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm rối loạn đông máu bệnh nhân mổ cắt gan lớn Đánh giá kết điều trị đông máu rải rác lòng mạch bệnh nhân mổ cắt gan lớn Xác định số yếu tố nguy đơng máu rải rác lịng mạch bệnh nhân mổ cắt gan lớn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Giải phẫu gan 1.1.1 Giải phẫu ngoại khoa gan Gan quan lớn, nặng khoảng 1,2 - 1,5 kg người lớn, cấu tạo hai thuỳ phân tách rãnh rốn dây chằng liềm: thuỳ phải lớn thuỳ trái nhỏ Mặt gan, vùng cuống gan nhận mạch máu hỗn hợp tĩnh mạch cửa động mạch gan Máu rời khỏi gan phần sau tĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch chủ nằm tóm gọn khối gan Tĩnh mạch gan có ba phần nằm ngồi nhu mơ gan ngắn, ln 1cm, thay đổi giải phẫu nhánh hướng tâm hay gặp [149] Gan quan dự trữ máu, lượng máu gần 30% thể tích gan Thể tích máu gan phụ thuộc vào áp lực tĩnh mạch gan Hình1.1 Giải phẫu gan [42] Sự phân chia gan dựa phân bố cuống tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan Gan chia làm hai nửa, với thùy gan khác nhau, thuỳ nhận nhánh tĩnh mạch cửa động mạch gan Hai gan phân cách rãnh tĩnh mạch cửa, nối liền gường túi mật phía trước bờ trái tĩnh mạch chủ gan cao phía sau Tĩnh mạch gan bên rãnh tĩnh mạch cửa Phân phối gan cuống tĩnh mạch cửa phân phối chỗ tĩnh mạch gan cho phép phân chia thành hạ phân thuỳ Gan phải gồm: Hạ phân thuỳ V, VI, VII, VIII gan trái gồm: Hạ phân thuỳ II, III, IV đuôi Thuỳ Spiegel hay hạ phân thuỳ I hạ phân thuỳ có mạch tự chủ bàng hệ nhánh phải nhánh trái tĩnh mạch cửa động mạch gan, dẫn vào tĩnh mạch gan độc lập đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ Mỗi hạ phân thuỳ đơn vị giải phẫu với phân bố động mạch, tĩnh mạch cửa gan độc lập cắt bỏ riêng rẽ [149] Động mạch gan Ống mật chủ Tĩnh mạch cửa Hình1.2 Giải phẫu cuống gan tĩnh mạch gan [66] 1.1.2 Phân loại theo giải phẫu phẫu thuật cắt gan lớn * Định nghĩa cắt gan lớn: Theo thuật ngữ Pháp, người ta gọi cắt gan lớn là: cắt gan trái (II, III, IV ± I), cắt gan phải (V, VI, VII, VIII), cắt thuỳ phải (IV, V, VI, VII, VIII), cắt gan phải hay trái mở rộng Năm 2000 Brisbane (úc) hội nghị phẫu thuật gan giới có thống giải phẫu gan phẫu thuật cắt gan [60],[66],[141] Bảng 1.1 Tên gọi phẫu thuật cắt gan [60] Tên Việt nam Pháp Brisbane (2000) giải phẫu II,III,IV Cắt gan trái Hepatectomie gauche Left hemihepatectomy Cắt gan phải Hepatectomie droite Right hemihepatectomy II,III Cắt thuỳ trái Lobectomie gauche Left lateral sectionectomy VI,VII Cắt phân Bisegmentectomie Bisegmentectomy VI – VII thuỳ sau posterieure droite Cắt phân Bisegmentectomie thuỳ trước anterieure droite V,VI, VII,VIII V,VIII I-II…VIII Bisegmentectomy V – VIII Cắt hạ Segmentectomie Segmentectomy phân thuỳ IV,V,VI, VII,VIII Hepatectomie droite Cắt thuỳ phải Extended right hepatectomy elargie 1.1.3 Các phương pháp cắt gan ♦ Phương pháp cắt gan không điển hình (cắt theo thương tổn) Cắt gan khơng điển hình cắt bỏ khơng để ý đến mạch máu phận Phương pháp cắt gan tiềm tàng nguy hiểm cắt gan cách mù quáng, cắt vùng gan phạm vào động mạch, tĩnh mạch hay ống mật quan trọng [42] ♦ Phương pháp cắt gan Tơn Thất Tùng (kiểm sốt mạch máu nhu mô gan) Phương pháp công bố vào năm 1962, nguyên lý cặp cuống gan cắt nhu mơ gan ngón tay, qua nhu mô gan vào khống chế cuống glisson gan tĩnh mạch gan, thả cặp cuống gan cầm máu diện cắt gan Ưu điểm: Thời gian cặp cuống gan ngắn cho phép cắt gan phân thuỳ hạ phân thuỳ [42] Hình 1.3 Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thất Tùng ♦ Phương pháp cắt gan Lortat-Jacob (kiểm sốt mạnh máu ngồi gan) Đây phương pháp cắt gan có kế hoạch báo cáo 1954 Bằng cách phẫu tích thắt cuống mạch: Động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, đường mật rốn gan để đánh dấu diện thiếu máu gan nằm mặt trước gan Cắt dao điện mặt nơng gan sau cắt phần nhu mô gan sâu tay hay dao tù [43] Hình 1.4 Cắt gan phải theo phương pháp Lortat-Jacob Ưu điểm: Khống chế toàn mạch máu gan (cắt gan theo diện thiếu máu, giảm máu mổ) Nhược điểm: Tìm tĩnh mạch gan sau gan nguy hiểm đoạn tĩnh mạch ngắn nên dễ làm rách tĩnh mạch ♦ Phương pháp cắt gan Bismuth: Khắc phục nhược điểm phương pháp cắt gan tận dụng ưu điểm phương pháp Hình 1.5 Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth H Bismuth phẫu tích thành phần cuống glisson ngồi gan kỹ thuật Lortat-Jacob khơng thắt trước mà cặp lại để kiểm soát chảy máu từ diện cắt gan Cắt nhu mô gan kiểm sốt cuống glisson tĩnh mạch gan nhu mơ gan kỹ thuật Tôn Thất Tùng [43] 1.1.4 Cách tính thể tích gan ♦ Cách thứ nhất: Dựa vào trọng lượng thể Lấy thể tích gan cịn lại chia cho trọng lượng thể Phần gan lại có trọng lượng > 0,8% trọng lượng thể, ví dụ BN Đánh giá mức độ nặng chấn thương gan theo hội phẫu thuật chấn thương hoa kỳ (aast) (aast: American association for the surgery of trauma) Phân độ I Mô tả tổn thương - Tụ máu bao gan < 10% diện tích bề mặt - Rách nhu mô đường vỡ sâu < 1cm II - Tụ máu bao gan 10 – 50% diện tích bề mặt, tụ máu nhu mô < 10cm - Rách nhu mô sâu – 3cm, dài < 10cm III - Tụ máu bao > 50% diện tích bề mặt, Tụ máu nhu mô > 10cm hay lan rộng - Rách nhu mô đường vỡ sâu > 3cm IV - Rách nhu mô liên quan đến 25 – 75% thuỳ gan hay – phân thuỳ thuỳ gan V - Rách nhu mô > 75% thuỳ gan hay > phân thùy (theo Couinaud) thùy gan - Tổn thương tĩnh mạch gan (TM gan/TMCD) VI - Đứt rời cuống gan Phụ lục bảng điểm Sofa (Sequentral organ failure) Điểm Hô hấp PaO2 > 400 Huyết học tiểu cầu > 150 (x10 /ml) Gan Bilirubin (μmol/l) < 20 ≤ 400 ≤ 300 301 – 400 201 – 300 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 101 – 150 51 – 100 21 - 50 20 - 32 33 – 101 102 – 204 > 204 Dobutamin ≤ Dobutamin > Dopamin 15 ≤ 200 với hỗ trợ hô hấp 101 - 200 ≤ 100 với hỗ trợ hô hấp ≤ 20 Tĩnh mạch Không HATB < Adrenalin Adrenalin Tụt huyết áp tụt HA 70mmHg Dobutamin ≤ 0,1 ≤ 0,1 ≤5 Noadrenalin Noadrenalin ≤ 0,1 > 0,1 6–9 440 < 200ml/ngày Phân loại máu Theo atls (atls: Advanced trauma life support) Class I Mất mỏu Tần số tim Huyết ỏp Hiệu số huyết ỏp Tần số hụ hấp Bài niệu 40% (750-1.500 (1.500- ( > 2000 mL) 2.000mL) mL) > 100 > 120 > 140 Bỡnh thường Giảm Giảm Giảm Giảm Giảm 20-30 30-40 > 35 5-15 mL/giờ Vụ niệu lỳ lẫn Ngủ lịm > 30 mL/giờ 20-30 mL/giờ Trạng thỏi tri Bỡnh giỏc thường Lo lắng LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE (JEAN-LOUIS VINCENT)EDITION 2009 Phụ lục Độ nặng tổn thương giải phẫu (Thang điểm ISS) (ISS : Injury severity score) Độ nặng chấn thương thần kinh trung ương Điểm Độ nặng Nhẹ Tổn thương giải phẫu CTSN: Đau đầu, chóng mặt, rách da, khơng tri giác không vỡ xưong sọ Trung bình CTSN có tri giác 15phút, có dấu thần kinh chưa đe doạ khu trú, gãy cột sống cổ có rối loạn thần kinh tính mạng trung bình, gãy xương hàm Lefort II, lún sọ nặng, đụng dập/ chảy máu não Nặng, đe doạ CTSN có tri giác > 60phút, có dấu thần kinh tính mạng khu trú Máu tụ não ≤ 100ml Lún sọ nặng >2cm, có rách màng cứng tổ chức não Chấn thương tuỷ có liệt chân, gãy xương hàm Lefort III Nghiêm trọng Tổn thương não nặng, hôn mê khơng đáp ứng có nguy tử với kích thích > 24 Tổn thương thân não Máu vong cao tụ sọ > 100ml Chấn thương tuỷ có liệt tứ chi Độ nặng chấn thương hệ tuần hoàn Điểm Độ nặng Nhẹ Tổn thương giải phẫu Mất máu < 10 % thể tích, khơng có thay đổi tuần hồn ngoại vi Trung bình Mất máu từ 10-20% thể tích, giảm tưới máu da, nước tiểu < 30 ml/h Đụng dập tim huyết áp cịn bình thường Nặng, Mất máu từ 20-30% thể tích, giảm tưới máu da, chưa đe doạ nước tiểu < 10 ml/h Tamponade có huyết tính mạng áp >80 mmHg Nặng, đe doạ Mất máu từ 30-40% thể tích, giảm nặng tưới máu tính mạng da, nước tiểu 3 xương sườn Tràn máu tràn khí màng phổi chưa đe doạ bên Đụng dập phổi thuỳ Vỡ hồnh tính mạng đơn giản Nặng, đe doạ Vết thương ngực hở lớn Mảng sườn di động Tràn tính mạng khí áp lực huyết áp cịn bình thường Tràn máu tràn khí hai bên Tràn máu, khí trung thất Tràn máu >1000 ml Đụng dập rách nhiều thuỳ phổi Vỡ phế quản Vỡ hồnh phức tạp Nghiêm trọng Suy hơ hấp có tím tái Trào ngược nặng Tràn khí có nguy tử áp lực có tụt huyết áp Mảng sườn di động vong cao hai bên Vỡ hoành phức tạp hai bên Rách đụng dập nhiều thuỳ phổi, có tràn máu, tràn khí trung thất nặng tràn máu màng phổi >1000ml Độ nặng chấn thương bụng Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu Nhẹ Đụng dập thành bụng, lưng, phận sinh dục Trung bình Đụng dập rách dày, ruột non, niệu quản, bàng quang, niệu đạo Nặng, Rách, thủng lớn tá tràng, đại tràng, trực tràng chưa đe doạ Đụng dập rách gây tổn thương mạch máu tính mạng (>1000ml máu ổ bụng) thận, gan, lách, tuỵ ỵỵ Tổn thương động tĩnh mạch chậu Tụ máu lớn sau phúc mạc Nặng, đe doạ Vỡ đoạn dày, tá tràng, đại tràng, trực tính mạng tràng, bàng quang Rách lớn nhiều phân thuỳ gan, động tĩnh mạch chậu Nghiêm trọng Rách lớn phần lớn tổ chức nhiễm bẩn có nguy tử nặng tá tràng, đại tràng, trực tràng Dập nát phần vong cao lớn gan, thận lách tu ỵ, Tổn thương nặng động mạch lớn: động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ Độ nặng chấn thương da tổ chức da Điểm Độ nặng Nhẹ Tổn thương giải phẫu Bỏng, lóc, đụng dập, rách da25 cm mặt tay, >50 cm thân, rách da >5 cm mặt tay, >10cm thân Nặng, Bỏng độ 2-3, 20-29% diện tích thể chưa đe doạ tính mạng Lóc da 33 x 30 cm Nặng, đe doạ tính Bỏng độ 2-3, 30-39% diện tích thể mạng Lóc da tồn đùi, cẳng chân toàn cánhcẳng tay bên Nghiêm trọng có Bỏng độ 2-3, lóc da 40-89% diện tích thể nguy tử vong cao Độ nặng chấn thương chi Điểm Độ nặng Nhẹ Tổn thương giải phẫu Đụng dập nhẹ trật khớp nhỏ Gãy xương bàn ngón chân tay Trung bình Gãy cổ tay, xương địn, xương quay, xương trụ, xương chày, rạn nhỏ xương chậu, trật khới vai, khớp háng, rách nhiều gân Nặng, Gãy xương đùi, xương chậu, tổn thương thần kinh chưa đe doạ tính hơng to nhiều dây thần kinh lớn Cắt cụt mạng Nặng, đe doạ tính Gãy phức tạp, nhiều mảnh xương chậu Dập nát mạng gối chi cắt cụt khớp gối Nghiêm trọng có Vỡ hở phức tạp xương chậu nguy tử vong cao Thêm điểm gãy hở có di lệch nặng gãy vụn Cách tính điểm: Điểm ISS tổn bình phương số điểm cao ba vùng 2 khác Điểm ISS dao động từ (nhẹ nhất) đến 75 điểm (nặng nhất) (5 + + 5) Ví dụ cách tính điểm cho bệnh nhân chấn thương Tổn thương Điểm Điểm ISS Vỡ gan, máu 4 + + = 36 điểm Vỡ xương chậu phức tạp Gãy kín xương đùi 2 PHỤ LỤC Bệnh án nghiên cứu mổ cắt gan lớn Số viện phí/số lưu trữ Thơng tin bệnh nhân A1 Họ tên BN: …………………………… A2 Giới: 1.… Nam 2.… Nữ A3 Tuổi .A4 Nghề nghiệp: A5 Địa Điện thoại liên hệ: Tel: Ngày vào viện: / ./ ./ .Ra viện: /………/…… / Ngày mổ: / ./ ./ Tử vong: /………/…… / Tiền sử A7 Tiền sử nội khoa: … khơng … Có A8 Tiền sử phẫu thuật (bệnh, năm mổ): … khơng … Có A9 Tiền sử gia đình: K tiêu hố: … có … khơng K khác: … có … khơng Lâm sàng B1: Chiều cao: cm B3: Mạch l/1' B2: Cân nặng kg B4: HA /mmHg Chẩn đoán trước mổ: C1 … ung thư gan 1… K gan phải … K gan trái … Khác C2 … ung thư đường mật gan 1… K ĐM gan P 2… K ĐM gan T … Khác C3 … Sỏi mật … Sỏi gan P 2… Sỏi gan T … Khác C4 … U máu gan … u máu gan P … U máu gan T … Khác C5 … Chấn thương gan … Đơn … Phối hợp 3… ISS (điểm) … Tụt HA, … Mất máu 5.0 … Truyền máu TM < 500ml 5.1 … Truyền máu TM ≥ 500ml 5.2 … Truyền máu TM ≥ 500 - 1000ml 5.3 … Truyền máu TM > 1000ml 5.4 … Truyền máu trước mổ > 2000ml 5.5 … Truyền máu trước mổ > 3000ml C6 … Chẩn đoán khác … áp xe gan … Nang gan … Khác Tình trạng gan trước mổ (Xơ gan C - P) D1 … Xơ gan A, D2 … Xơ gan B, D4 … Viêm gan B, D5 … Viêm gan C D7 … Viêm gan phối hợp khác D3 … Xơ gan C D6 … HIV Theo dõi mổ cắt gan lớn E1 PT cắt gan … cắt gan T … Cắt gan P … Cắt gan T MR … Cắt gan P MR … khác (≥ HPT) E2 Phương pháp cắt … CĐ … LTC … TTT, … Bis … Khác E3 Chỉ định mổ … Phiên … Cấp cứu … PTV E4 Thể tích gan cịn lại … ≤ 60% … ≤ 50% … ≤ 40% … ≤30% E5 Cặp cuống gan … Có phút … Khơng E6 Biến chứng mổ … Tụt HA; … Tăng HA … Tắc mạch khí … Chảy máu 5… RLĐM … Tăng CO2 … Doạ ngừng tim 0 E7 Nhiệt độ … ≤ 37 C … ≤ 36 C …≤35 C … ≤34 C E8 Máu mất:0.…