- Kết quả bảng 3.6 cho thấy có 40 bệnh nhân có dấu hiệu nuốt vƣớng chiếm tỷ lệ 66,67 %. Nuốt vƣớng là do khối u giáp nằm ở vùng cổ trƣớc chèn ép vào thực quản. Khi khối u to có thể chèn ép ra gây nuốt nghẹn, trong nghiên cứu này có 3 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 5% có dấu hiệu nuốt nghẹn không liên tục.
- Có 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 8,33 % có biểu hiện khàn tiếng với đặc điểm khàn tiếng mức độ nhẹ và vừa. Theo các tác giả [38], [43] khàn tiếng là do u xâm lấn chèn ép vào dây thần kinh hồi qui thƣờng là cùng bên với khối u gây liệt dây thanh.
4.2.4. Triệu chứng thực thể
4.2.4.1. Vị trí u
+ Kết quả bảng 3.7 có 34 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 56,67% khối u ở thùy giáp phải, 21 bệnh nhân (35%) khối u ở thùy giáp trái. Theo kết quả nghiên
cứu của Đinh Xuân Cƣờng [15] thì gặp 49,8% khối u ở thùy phải, 31,1% khối u ở thùy trái. Nhƣ vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả khác cho thấy tỷ lệ khối u ở thùy phải gặp nhiều hơn ở thùy trái. Tuy nhiên, đây chỉ là kết quả tổng kết ban đầu, chúng tôi chƣa thấy tài liệu nào nói về mối liên quan của vị trí u trong các thuỳ của ung thƣ tuyến giáp.
+ Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy phần lớn bệnh nhân xuất hiện khối u ở một thùy của tuyến giáp (thuỳ phải hoặc thuỳ trái) chiếm tỷ lệ 91,67%. Điều này có thể giải thích là ngày nay ngƣời dân đã quan tâm đến sức khỏe nhiều hơn nên đã đi khám bệnh sớm; đồng thời các phƣơng tiện chẩn đoán nhƣ siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ đã giúp cho việc phát hiện các khối u nằm trong một thùy của tuyến, chƣa xâm lấn lan rộng.
Có 3 bệnh nhân khối u giáp ở cả 2 thuỳ, vị trí eo giáp không gặp trƣờng hợp nào. Đặc biệt có 2 bệnh nhân trên lâm sàng không sờ thấy u mà chỉ phát hiện qua di căn hạch cổ.
4.2.4.2. Về mật độ u và ranh giới khối u
Theo các tác giả [38], [40], [43] khối u giáp thƣờng có mật độ cứng, chắc. Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả nghiên cứu ở bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ u có mật độ cứng, chắc là 93,33%, chỉ có 3,33% khối u có mật độ mềm. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đinh Xuân Cƣờng [15] trong đó khối u có mật độ cứng chắc là 86,4%.
Việc đánh giá mật độ u phụ thuộc vào kinh nghiệm thăm khám lâm sàng của ngƣời thầy thuốc. Trên lâm sàng những u có mật độ cứng, chắc có thể gợi ý định hƣớng tới một tổn thƣơng ác tính. Tuy nhiên, với những u có mật độ mềm thì cũng không nên loại trừ tổn thƣơng ác tính. Vì vậy, cần phải phối hợp với siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ để tránh bỏ sót tổn thƣơng ác tính.
Kết quả nghiên cứu bảng 3.9 cho thấy 51 bệnh nhân (85%) khối u giáp có ranh giới rõ. Chỉ có 7 bệnh nhân (11,67%) bờ khối u không xác định đƣợc do xâm lấn thâm nhiễm xung quanh, đây là dấu hiệu gợi một tổn thƣơng ác tính [55].
4.2.4.3. Kích thước u
Kích thƣớc u là một trong những yếu tố tiên lƣợng trong ung thƣ tuyến giáp. Theo Candy và Rossi [38] khi khối u càng lớn thì tỷ lệ tái phát và tử vong càng cao. Kích thƣớc u ≤ 4 cm thuộc nhóm có nguy cơ thấp và kích thƣớc u > 4cm thuộc nhóm có nguy cơ cao.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.10 cho thấy phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu này có kích thƣớc u từ 1- 4 cm chiếm tỷ lệ 86,67 %. Chỉ có 4 trƣờng hợp (6.67%) u có kích thƣớc > 4cm. Theo nghiên cứu của Đinh Xuân Cƣờng [15] khối u có kích thƣớc < 4cm chiếm tỷ lệ 75,5%, u > 4cm chiếm tỷ lệ 24,5%. Tỷ lệ khối u có kích thƣớc > 4 cm theo nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của Đinh Xuân Cƣờng.
4.2.4.4. Hạch cổ
- Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả bảng 3.11 cho thấy có 10 bệnh nhân sờ thấy hạch cổ và cả 10 trƣờng hợp này đều có kết quả mô bệnh học của hạch sau mổ là ác tính. Ngoài ra có thêm 11 trƣờng hợp trên lâm sàng không sờ thấy hạch nhƣng trong quá trình mổ đƣợc nạo vét hạch và có kết quả là di căn hạch (kết quả bảng 3.21), những trƣờng hợp này gọi là di căn hạch vi thể. Điều này đặt ra một vấn đề cho các nhà phẫu thuật tuyến giáp là có nên tiến hành nạo vét hạch cổ một cách có hệ thống cho tất cả các bệnh nhân ung thƣ tuyến giáp? Nhƣ vậy, tổng số bệnh nhân có di căn hạch tại thời điểm chẩn đoán lần đầu trong nghiên cứu của chúng tôi là 21 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 35%. Theo Attie và cộng sự [35], tỷ lệ di căn hạch vi thể là 68%. Theo Otto [64] tỷ lệ di căn hạch cổ là từ 30 – 80%. Các tác giả đều thống nhất
rằng ung thƣ tuyến giáp chủ yếu di căn hạch tại chỗ, di căn xa thƣờng hiếm gặp.
- Về vị trí hạch cổ, kết quả bảng 3.12 cho thấy phần lớn (7/10 các trƣờng hợp) hạch di căn ở nhóm II, III, IV (nhóm cảnh). Chỉ có 3/10 trƣờng hợp hạch ở nhóm I, V. Không gặp trƣờng hợp nào ở nhóm VI. Đặc điểm của hạch phần lớn là cứng (7/10 các trƣờng hợp). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với Candy, Rossi [38] tỷ lệ di căn hạch nhiều nhất ở nhóm cảnh còn các nhóm khác ít gặp.
4.2.4.5. Đánh giá sự di động của dây thanh
Nội soi thanh quản là một trong những thăm khám lâm sàng hết sức cần thiết trƣớc một bệnh nhân bƣớu giáp. Quan sát di động của dây thanh để giúp cho chẩn đoán và tiên lƣợng bệnh. Theo các tác giả [38], [40], [43] khi bệnh nhân có khối u tuyến giáp kèm theo dấu hiệu hạn chế hoặc cố định của dây thanh vùng bên với u thì có thể gợi ý đến một tổn thƣơng ác tính. Trong nghiên cứu này kết quả ở bảng 3.13 cho thấy có 5 trƣờng hợp cố định dây thanh và 1 trƣờng hợp hạn chế di động của dây thanh cùng bên với khối u. Tất cả các trƣờng hợp này khi phẫu thuật chúng tôi thấy khối u giáp to chèn ép hoặc xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngƣợc. Điều này cho thấy dấu hiệu hạn chế hoặc cố định của dây thanh cùng bên với khối u giáp có một vai trò khá quan trọng trong việc hƣớng tới chẩn đoán ung thƣ tuyến giáp.
4.3. CẬN LÂM SÀNG
4.3.1. Siêu âm tuyến giáp
Theo các tác giả [39], [57], [65] siêu âm đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán khối u giáp. Đây là phƣơng tiện chẩn đoán an toàn, có độ nhạy cao, có thể phát hiện các khối u giáp có kích thƣớc nhỏ < 1cm hoặc ở vị trí sâu mà thăm khám lâm sàng khó có thể phát hiện ra. Siêu âm có thể gợi ý tổn thƣơng ác tính qua các dấu hiệu nhƣ canxi hóa vi thể trong u, khối nhân
đặc, khối giảm âm, bờ không rõ. - Dấu hiệu canxi hóa
Theo các tác giả [57], [65] dấu hiệu canxi hóa có thể gặp ở 1/3 số bƣớu nhân tuyến giáp, tuy nhiên quan trọng nhất là canxi hóa vi thể. Dấu hiệu canxi hóa vi thể đƣợc định nghĩa là những chấm cản quang rõ nét đo đƣợc có đƣờng kính < 2mm [57]. Canxi hóa vi thể xuất hiện trong bƣớu nhân tuyến giáp là dấu hiệu gợi ý nguy cơ ác tính cao. Theo Kangelanis [57] 60% bệnh nhân có dấu hiệu canxi hóa vi thể trên siêu âm là tổn thƣơng ác tính. Cũng theo Kangelanis thì độ đặc hiệu của dấu hiệu canxi hóa vi thể trong ung thƣ tuyến giáp thay đổi từ 71 - 94%; độ nhạy từ 35 - 72 %; còn theo Sheth [65] độ đặc hiệu từ 91,3 - 96,3 %, độ nhạy từ 29 - 51,4 %, giá trị chẩn đoán dƣơng tính là 74,8 %. Trong nghiên cứu này kết quả ở bảng 3.14 cho thấy dấu hiệu canxi hóa vi thể có ở 33 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 55%. Qua tính toán kết quả ở bảng 3.15 cho thấy độ nhạy của dấu hiệu này cũng là 55%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trên. Cũng theo Kangelanis và Sheth dấu hiệu canxi hóa vi thể trên siêu âm có độ đặc hiệu cao hƣớng tới khả năng là tổn thƣơng ác tính.
Ngoài ra còn có các hình thái canxi hóa khác nhau trên siêu âm nhƣ canxi hóa lớn thô (Coarse large calcifications) hoặc canxi hóa vùng ngoại vi hình trứng (egg-shell calcifications) thì có thể gặp cả trong tổn thƣơng lành tính và ác tính [57], [65].
- Dấu hiệu giảm âm
Khi đánh giá mật độ âm của một bƣớu giáp ngƣời ta thƣờng so sánh với mật độ âm của tổ chức tuyến giáp bình thƣờng xung quanh hầu hết những bƣớu giáp lành tính có mức độ giảm âm nhẹ so với tổ chức tuyến giáp bình thƣờng. Ngƣợc lại, những bƣớu giáp ác tính lại thƣờng có mức độ giảm âm rõ rệt so với tổ chức tuyến giáp bình thƣờng [55]. Trong nghiên cứu của chúng
tôi 48 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 80% có dấu hiệu khối giảm âm rõ trên siêu âm, điều này cho thấy ở những u giáp có độ giảm âm rõ trên siêu âm thì cũng gợi ý tới tổn thƣơng ác tính. Độ nhạy của dấu hiệu này theo nghiên cứu của chúng tôi cũng là 80%.
- Dấu hiệu bờ của khối u trên siêu âm
Theo các tác giả [57], [65] trên siêu âm những tổn thƣơng lành tính thƣờng biểu hiện một khối giảm âm có chu vi hình tròn. Những u giáp chỉ thấy một phần bờ, không quan sát rõ bờ, ranh giới u không rõ, mập mờ trên siêu âm hoặc bờ giống hình gai, nhú là những dấu hiệu gợi ý nguy cơ ác tính. Trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hiệu bờ, ranh giới u không rõ chiếm tỷ lệ 52%. Theo nghiên cứu của Moon[60], có 48,3% ung thƣ tuyến giáp có bờ hình gai và 32,5% có bờ trơn nhẵn rõ nét.
- Dấu hiệu khối nhân đặc.
Theo các tác giả [57], [65] phần lớn tổn thƣơng lành tính của tuyến giáp thƣờng có biểu hiện trên siêu âm là một bƣớu dạng nang hoặc u tuyến nang thoái hóa dạng nang, còn những tổn thƣơng ác tính hay gặp là nhân đặc hơn so với bƣớu dạng nang hay hỗn hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 54 bệnh nhân có nhân đặc chiếm tỷ lệ 90%. Nghiên cứu của Cappelli và cộng sự [39] trên 148 bƣớu nhân ác tính thì có 121 trƣờng hợp là bƣớu nhân đặc chiếm tỷ lệ là 81,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Cappelli.
- Hạch cổ phát hiện qua siêu âm
Kết quả bảng 3.16 cho thấy có 14 trƣờng hợp phát hiện hạch cổ trên siêu âm chủ yếu ở nhóm hạch II, III, IV (64,29%). Nhƣ vậy siêu âm còn phát hiện thêm 4 trƣờng hợp hạch cổ mà trên lâm sàng không sờ thấy.
Siêu âm còn phát hiện các dấu hiệu khác nhƣ tăng sinh mạch trong nhân.... Ngoài ra siêu âm còn giúp dẫn đƣờng cho thực hiện chọc hút tế bào kim nhỏ để mang lại quả chính xác hơn.