nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm để chẩn đoán ung thư tuyến giáp

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp là loại ung thư chiếm tỷ lệ thấp trong tổng số ung thư nói chung với tỷ lệ khoảng 1%, song là loại ung thư phổ biến của hệ nội tiết với tỷ lệ trên 90% các loại ung thư của hệ nội tiết [7]. Tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp khoảng 0,5-10/100.000 dân, tỷ lệ này cũng tùy theo mỗi vùng miền, quốc gia, bệnh ở nữ giới cao hơn nam giới 2-3 lần. Ung thư tuyến giáp gặp ở mọi lứa tuổi song nhóm tuổi hay gặp nhất là 7-20 tuổi và 40-65 tuổi [34],[36]. Ở Việt Nam theo số liệu thống kê cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ ung thư tuyến giáp là 1,9/100.000 dân, tỷ lệ ở nữ cao hơn nam giới là 2,6 lần, còn lại tại Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ ung thư tuyến giáp là 1,5/100.000 dân đối với nam và 2,8/100.000 dân đối với nữ [12]. Các yếu tố nguy cơ được nhắc đến trong ung thư tuyến giáp như tiền sử tiếp xúc với tia xạ vùng đầu cổ, những người có tiền sử gia đình có bệnh đa bướu nội tiết, những người sống trong vùng bị ảnh hưởng bức xạ hạt nhân… Ung thư tuyến giáp thường phát triển âm thầm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng xấu là sự xâm lấn các cấu trúc xung quanh, di căn hạch, di căn xa, bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc tia xạ và tùy thuộc vào loại mô bệnh học ung thư [29]. Việc đánh giá một u giáp không đơn giản nhất là đối với những u nhỏ chưa có biểu hiện trên lâm sàng. Vì vậy khi đánh giá một u giáp cần phải kỹ lưỡng, phối hợp giữa lâm sàng, cận lâm sàng. Ngày nay có nhiều phương pháp, thiết bị hiện đại để giúp chẩn đoán một u giáp như siêu âm, chụp xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cộng hưởng từ, các xét nghiệm tế bào học, xét nghiệm nồng độ hormon… giúp các nhà lâm sàng có thể chẩn đoán tương đối chính xác đó là một u giáp lành hay ác tính trong đó việc kết hợp giữa lâm sàng, siêu âm và tế bào học đóng một vai trò quan trọng. Việc phát hiện sớm các khối u giáp qua đó giúp các nhà lâm sàng có thể đưa ra những chỉ định điều trị kịp thời nhằm hạn chế tiến triển và những tai biến của ung thư tuyến giáp. Những phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp như phẫu thuật, điều trị bằng Iod phóng xạ, xạ trị ngoài và điều trị hormon thay thế… Trong đó phương pháp 1 điều trị cơ bản là phẫu thuật kết hợp điều trị Iod phóng xạ. Trước đây việc đánh giá và điều trị ung thư tuyến giáp thường do các bác sĩ Nội tiết, Ngoại khoa đảm nhiệm, nhưng do đặc điểm cấu trúc, vị trí của tuyến giáp liên quan nhiều đến bộ phận liên quan đến chức năng phát âm, hô hấp của cơ thể, việc điều trị ung thư tuyến giáp bằng phẫu thuật của các bác sĩ chuyên ngành Tai Mũi Họng đã giúp cho bệnh nhân giảm thiểu những tai biến ảnh hưởng đến chức năng phát âm, hô hấp sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp mà các bác sĩ chuyên ngành khác ít quan tâm. Sự kết hợp giữa các bác sĩ chuyên ngành Tai Mũi Họng, Nội tiết đã đem lại kết quả điều trị tốt cho những bệnh nhân ung thư tuyến giáp. Ngày nay các bác sĩ chuyên ngành Tai Mũi Họng nói chung mới bước đầu tìm hiểu về bệnh lý và cách thức phẫu thuật trong điều trị ung thư tuyến giáp, các nhà Tai Mũi Họng chưa có nhiều kinh nghiệm trong việc chẩn đoán ung thư tuyến giáp. Vì vậy chúng tôi làm đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm để chẩn đoán ung thư tuyến giáp ” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và giá trị của các xét nghiệm: siêu âm, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, sinh thiết tức thì trong ung thư tuyến giáp. 2. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với kết quả mô bệnh học sau mổ của ung thư tuyến giáp để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ TUYẾN GIÁP 1.1.1.Trên thế giới Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầu nghiên cứu nhiều tới ung thư tuyến giáp. Năm 1883 J.Beck là người đầu tiên báo cáo một trường hợp ung thư tuyến giáp. Năm 1904 Klink và Winship – hai nhà lâm sàng Thụy Điển nói tới ung thư tuyến giáp thể ẩn. Năm 1907 Langhans – tác giả người Đức nói tới ung thư biểu mô tuyến giáp nhưng chưa phân loại về giải phẫu bệnh lý. Năm 1909 Hedinger nêu ra sự sắp xếp giải phẫu bệnh lý, mặc dù đến thời kỳ này sự hiểu biết về ung thư tuyến giáp còn nhiều hạn chế. Từ những năm 1940 trở đi mới có nhiều tác giả nghiên cứu về ung thư tuyến giáp, Gerand Marchant là người có công lớn trong việc phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp. Đầu những năm 1960 Abramor, MgrenC, Nilsson L.R, Crile G đã dùng phương pháp chọc hút kim nhỏ làm tế bào học để chẩn đoán các bệnh tuyến giáp [30]. Sau hội nghị quốc tế chống ung thư tại Genever năm 1968 phương pháp tế bào học được coi là phương pháp quan trọng nhất trong chẩn đoán các khối u tuyến giáp. Sau đó có rất nhiều tác giả nghiên cứu và xây dựng tiếu chuẩn chẩn đoán trong lĩnh vực này như: Nikitina N.M năm 1970, Zaza M năm 1974, Kriksk và cộng sự năm 1976… Những năm trở lại đây nhiều tác giả vẫn tiếp tục nghiên cứu về tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học cho những typ mới hoặc biến thể mới của các khối u tuyến giáp như: J.K.C Chan năm 1995, John Macdonald và CS năm 1995 – 2000, Bruce M.Wening & cộng sự năm 1997, Leonard Wartosky và cộng sự năm 2001[35]. Về mô bệnh học, ngoài những nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh tại các vùng khác nhau trên thế giới (G.Riccacbona năm 1969, 1974, 1981, 1990; Jonh Wurzel năm 3 1997…), tỷ lệ mắc bệnh ở hai giới (Maria L.Carcagiu năm 1996, G.Riccacbona năm 1998…) còn có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ các typ mô bệnh học của ung thư tuyến giáp. Theo J.Macdonald, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, nang chiếm từ 81 – 87%, ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy chiếm khoảng 6 – 8 %, các loại ung thư không biệt hóa, kém biệt hóa chiếm khoảng 5%. Theo Steven A.Schroeder, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú chiếm 61%, thể nang chiếm 18%, thể không biệt hóa chiếm 15% và thể tủy chiếm 6%. Theo Lesli J.Degroot và cộng sự (2000), ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú chiếm 62%, thể nang chiếm 18%, thể tủy 6%, thể không biệt hóa khoảng 10%, một số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [18],[20],[35]. Ngày nay, có nhiều nghiên cứu chuyên sâu về ung thư tuyến giáp, các phương pháp thăm dò, chẩn đoán như: chụp đồng vị phóng xạ, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ…, các phương pháp sinh hóa, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, sinh thiết tuyến giáp được ứng dụng khá rộng rãi trong việc chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp. Về điều trị, Kocher là người tiên phong phẫu thuật tuyến giáp và tới năm 1946 Seidlin là người đầu tiên điều trị ung thư tuyến giáp bằng đồng vị phóng xạ I_131[40], cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp như phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu, hormon liệu pháp…bằng một hoặc nhiều phương pháp phối hợp. 1.1.2. Việt Nam Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có các bệnh về tuyến giáp. Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp [25]. Năm 1993 đến 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát hiện được những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà khi thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót [9]. 4 Mai Trọng Khoa (2000) nghiên cứu nhấn mạnh vai trò của sự thay đổi nồng độ Thyroglobulin trong máu của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú[19]. Trần Đình Hà và cộng sự (2002) nghiên cứu việc dùng I_131 trong chẩn đoán điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, nang vì hai loại tế bào này đều có khả năng tập trung iod như tế bào nang giáp bình thường, do vậy người ta vẫn có thể xác định phần tuyến còn lại và /hoặc ung thư tuyến giáp di căn sau phẫu thuật [15]. Năm 2000 Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhân qua siêu âm cho biết các bướu giáp nhân có tỷ lệ ung thư từ 5 – 18%, bướu nhân ở tuổi càng trẻ thì khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%) [3]. Ngoài ra các tác giả khác như: Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng, cũng công bố nghiên cứu tế bào học của ung thư tuyến giáp [18], [24]. Về điều trị, các tác giả: Trịnh Thị Minh Châu, Trương Quang Xuân cho thấy kết quả khả quan trong việc giảm tỷ lệ di căn và/hoặc mất hẳn các ổ di căn của ung thư biểu mô tuyến giáp khi điều trị phẫu thuật kết hợp với I_131 trị liệu [5]. 1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 1.2.2. Giải phẫu mô tả của tuyến giáp [17], [22], [23] Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở phần trước khí quản cổ gồm hai thùy: thùy phải và thùy trái, hai thùy này được nối với nhau bởi eo tuyến giáp. Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp, kéo dài từ bờ trên eo tuyến giáp lên trên. Thùy tháp nằm lệch sang trái so với đường giữa và nối với xương móng bằng một dải xơ là dấu vết của ống giáp lưỡi. Eo tuyến giáp nằm bắt ngang phía trước vòng sụn khí quản thứ 2, 3, 4 gồm hai bờ trên và dưới. Dọc theo bờ trên eo giáp có nhánh nối giữa hai động mạch giáp trên hai bên, bờ dưới eo giáp có các nhánh tĩnh mạnh giáp dưới thoát ra. Liên quan của eo tuyến giáp ở phía trước từ nông vào sâu gồm: da, cơ bám da cổ, tĩnh mạch cảnh trước, lá nông của mạc cổ, các mạc cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp. Liên quan phía sau là mạc trước khí quản và khí quản. 5 . Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước [2] Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình tháp, dài 5 – 6 cm, dày 1 – 2,5 cm, rộng 2 – 4 cm, trọng lượng trung bình tuyến giáp từ 30 – 40g. Mỗi thùy bên gồm một đỉnh, một đáy, ba mặt và hai bờ. Đỉnh: hướng lên trên, ra ngoài, tới ngang mức đường chếch của sụn giáp. Liên quan với động mạch giáp trên, được che phủ bởi cơ ức giáp và ức móng. Đáy: ở ngang mức vòng sụn khí quản 5, 6 phía trên bờ trên cán ức khoảng 1 -2 cm, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực. Ba mặt gồm: mặt ngoài, mặt trong và mặt sau ngoài Mặt ngoài: được phủ từ nông vào sâu bởi bụng trên cơ vai móng, cơ ức móng và cơ ức giáp. Mặt trong: liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản quặt ngược. Mặt sau ngoài: liên quan với bao cảnh. 6 Hai bờ gồm: bờ trước và bờ sau; bờ trước liên quan nhánh của động mạch giáp trên, bờ sau liên quan với các tuyến cận giáp, động mạch giáp dưới và nhánh nối giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới. Dây chằng treo trước và sau, treo các thùy bên tuyến giáp vào khung sụn thanh khí quản. Dây chằng treo trước bám từ mặt trước của các vòng sụn khí quản đầu tiên tới dính vào eo tuyến giáp, dây chằng treo sau (dây chằng Berry) là một phần tích tụ của bao giáp và cân trước khí quản đến bám vào mặt sau của các vòng sụn khí quản trên. Do các dây chằng này nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào, điều này giúp chẩn đoán phân biệt bướu giáp với các khối u vùng cổ khác vốn không di động theo nhịp nuốt. Tuyến giáp được bao bọc trong vỏ giáp là lớp mô sợi liên kết bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các vi mạch, nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là bao giáp được hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng. Giữa bao giáp và các thành phần xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách. Về vi thể: Tuyến giáp gồm những nang tuyến là đơn vị chức năng của tuyến. Hình ảnh nang tuyến là các tế bào có nhân tròn đồng nhất trong lòng nang có chất keo, trong chất keo có chứa Thyroglobulin là một loại Glycoprotein do tế bào nang chế tiết và là nơi tổng hợp dự trữ hormon. 1.2.2. Mạch máu của tuyến giáp [17] Tuyến giáp được cung cấp máu bởi bốn động mạch. Động mạch giáp trên: Là nhánh tách ra từ động mạch cảnh ngoài, trong một số trường hợp nó tách ra từ động mạch cảnh chung ngay trước khi động mạch cảnh chung chia ra động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài.Từ nguyên ủy động mạch giáp trên chạy xuống dưới tới đỉnh (cực trên) mỗi thùy tuyến giáp rồi chia ba nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước, bờ trong của mỗi thùy bên sau đó cho các nhánh nhỏ vào nhu mô tuyến. 7 Động mạch giáp dưới: Là nhánh của thân động mạch giáp cổ, thân động mạch này tách ra từ động mạch dưới đòn ở ngay mức xương sườn thứ nhất, chạy vào mặt sau mỗi thùy bên tuyến giáp rồi chia làm hai nhánh, một nhánh đi vào phần sau trong mỗi thùy bên, một nhánh đi dọc lên trên nối với động mạch giáp trên ở gần cực trên. Thần kinh thanh quản quặt ngược thường đi cùng các nhánh của động mạch giáp dưới khi đi trong rãnh khí thực quản. Hình 1.2.Tuyến giáp, mạch máu tuyến giáp nhìn từ trước [2] 8 Ngoài ra, tham gia cung cấp máu cho tuyến giáp còn có thể có động mạch giáp dưới cùng tách ra từ thân động mạch cánh tay đầu hoặc cung động mạch chủ, từ nguyên ủy động mạch giáp dưới cùng đi lên trên trước khí quản vào eo tuyến giáp. - Tĩnh mạch của tuyến giáp: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy bên tuyến giáp, từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch giáp dưới đổ vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu. - Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp: Dẫn lưu bạch huyết cho tuyến giáp phần lớn các mạch bạch huyết đổ vào các hạch bạch huyết cổ ngang, nhóm gai, nhóm cảnh, nhóm cạnh khí quản và trước khí quản. - Thần kinh chi phối tuyến giáp: Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ các sợi giao cảm cổ trên, giữa, dưới. 1.2.3. Liên quan giải phẫu ứng dụng của tuyến giáp [17],[23] 1.2.3.1. Liên quan tuyến cận giáp Mỗi người có thể có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp nhưng thường là có 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, một ở trên, một ở dưới của mặt sau mỗi thùy tuyến giáp. Tuyến cận giáp có hình dạng dẹt, hình quả lê, đôi khi hình bầu dục dẹt, màu nâu vàng, cam hay lục nhạt. Tuyến có kích thước: dài 5_10 mm, rộng 3_4 mm, dày 1_2 mm, trọng lượng trung bình 40_50 mg. Tuyến cận giáp được cung cấp máu chủ yếu bởi các động mạch giáp dưới, đôi khi các nhánh nhỏ của động mạch giáp trên cũng tham ra cung cấp máu cho tuyến cận giáp. Tuyến cận giáp trên thường nằm ở giữa hoặc cao hơn ở bờ sau tuyến giáp, ngay mức bờ dưới sụn nhẫn. Tuyến cận giáp dưới có thể nằm ở trong bao tuyến, phía dưới động mạch giáp dưới, có thể nằm ngoài bao tuyến, sát trên động mạch giáp dưới, có thể nằm trong nhu mô tuyến giáp, gần đầu dưới của bờ sau tuyến giáp. 9 1.2.3.2. Liên quan thần kinh thanh quản quặt ngược[23] Thần kinh thanh quản quặt ngược trái tách ra từ dây thần kinh X trái tại vị trí phía trước dưới cung động mạch chủ, từ nguyên ủy thần kinh thanh quản quặt ngược trái chạy vòng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên. Vì vậy, thần kinh thanh quản quặt ngược trái có một đoạn đi ở ngực. Thần kinh thanh quản quặt ngược phải tách ra từ dây thần kinh X phải, tại vị trí phía trước dưới động mạch dưới đòn phải, từ nguyên ủy, thần kinh thanh quản quặt ngược phải bắt cuộn vòng quanh phía dưới, ra sau sau động mạch dưới đòn phải rồi đi ngược lên trên. Hình 1.3. Tuyến giáp nhìn từ sau, tuyến cận giáp, dây thần kinh hồi quy [2] 10 [...]... hợp ung thư tuyến giáp • Ung thư tế bào Hurthle: Ít gặp, thư ng được xếp vào với ung thư tuyến giáp thể nang vì có đặc điểm và tiên lượng tương đối giống nhau Các loại ung thư khác như: ung thư tổ chức liên kết (sarcom), lympho, và do di căn từ các cơ quan khác đến chiếm tỷ lệ thấp ( . tôi làm đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm để chẩn đoán ung thư tuyến giáp ” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và giá trị của các xét nghiệm: siêu âm,. trong ung thư tuyến giáp. 2. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với kết quả mô bệnh học sau mổ của ung thư tuyến giáp để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ. phép chẩn đoán sớm ung thư tuyến giáp thể tủy. • Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hóa: Chiếm khoảng 10% các trường hợp ung thư tuyến giáp. • Ung thư tế bào Hurthle: Ít gặp, thư ng được xếp vào