nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan ceton

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường bệnh mạn tính hậu tình trạng thiếu insulin tương đối tuyệt đối, bệnh đặc trưng tình trạng tăng glucose máu kết hợp với rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid protid Các rối loạn gây biến chứng cấp tính gây biến chứng mạn tính Các biến chứng cấp tính bệnh ĐTĐ thường hậu việc chẩn đoán muộn, điều trị khơng thích hợp, nhiễm khuẩn cấp tính xuất khởi phát ĐTĐ[2] Tại Hàn Quốc, năm 2009 Mee Kyoung Kim cs, nghiên cứu 65 đối tượng bệnh nhân ĐTĐ khởi phát có xu hướng nhiễm toan ceton cho kết quả: ĐTĐ type phát có tỷ lệ nhiễm toan ceton cao (40%) người ta cho suy giảm chức tế bào beta đặc điểm quan trọng chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ type quần thể người Hàn Quốc Trong nghiên cứu thu kết tuổi bệnh nhân ĐTĐ type khởi phát có xu hướng nhiễm toan ceton khơng có khác biệt có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ type khởi phát có xu hướng nhiễm toan ceton Nhưng tuổi trung bình nhóm lại thấp 15,6 tuổi so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ type khởi phát khơng bị nhiễm toan ceton Trong nhóm ĐTĐ type khởi phát có xu hướng nhiễm toan ceton hỏi tiền sử gia đình có ý nghĩa so với nhóm ĐTĐ type (p=0,04) Sau test kích thích glucagon định lượng C-peptid bệnh nhân ĐTĐ type nhiễm toan ceton thấp so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ type không nhiễm toan ceton (p11,1mmol/l (200 mg/dl) Nghiệm pháp làm theo quy trình Tổ chức Y tế giới * Đường máu thời điểm ≥11,1 mmol/l kèm theo triệu chứng kinh điển đái tháo đường * Nếu bệnh nhân khơng có triệu chứng rõ ràng ĐTĐ tiêu chuẩn - cần làm lại lần để chẩn đoán xác định chắn (có thể sử dụng lại tiêu chuẩn bất kỳ) 2.2 Phân loại bệnh ĐTĐ [2],[12] 2.2.1 ĐTĐ type 1: Tế bào beta đảo tụy bị phá hủy, đặc trưng thiếu hụt hồn tồn insulin Do điều trị cần phải sử dụng insulin ngoại lai để trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton gây mê tử vong Có thể có nhóm sau: a ĐTĐ type bệnh tự miễn dịch - Chiếm 5-10 % tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ, trước gọi đái tháo đường phụ thuộc insulin, đái tháo đường type 1, đái tháo đường khởi phát tuổi vị thành niên…Thể đặc trưng phá hủy tế bào beta đảo tụy chất trung gian miễn dịch Có thể tìm thấy có mặt kháng thể tự kháng thể kháng đảo tụy (ICA : islet cell autoantibodies), tự kháng thể kháng insulin, tự kháng thể kháng GAD 65 (autoantibodies to glutamic acid decarboxydase), tự kháng thể kháng tyrosin phosphatase 1A-2 1A-2 β (autoantibodies to the tyrosin phosphatase 1A-2 and 1A-2 β) Tỷ lệ tìm thấy tự kháng thể 85-90 % bệnh nhân ĐTĐ type Người ta thường gặp bệnh tự miễn khác kết hợp bệnh Basedow (Grave’s disease), viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính Hashimoto, bệnh Addison, viêm gan tự miễn… - Tỷ lệ tế bào beta bị phá hủy nhóm khác nhau, mức độ phá hủy nhanh cao trẻ nhỏ lại chậm người trưởng thành (thể LADA: latent autoimmune diabetes in adults) - Ở nhiều bệnh nhân, đặc biệt trẻ em người trẻ tuổi, dấu hiệu nhiễm toan ceton biểu bệnh Một số người tăng đường huyết lúc đói vừa phải bệnh nặng lên nhanh có triệu chứng toan ceton bị nhiễm trùng stress khác Một số bệnh nhân khác, đặc biệt người lớn, họ giữ đủ chức tế bào beta để tránh bị toan ceton nhiều năm, rốt họ phải phụ thuộc vào insulin để tồn có nhiều nguy bị toan ceton Càng sau tiết insulin giảm đáng kể không tiết hiển nhiên nồng độ Cpeptid máu thấp không định lượng b Đái tháo đường type không rõ nguyên nhân: Những bệnh nhân có thiếu insulin thường xuyên, liên tục có xu hướng nhiễm toan ceton lại khơng tìm thấy chứng ngun tự miễn dịch Thể thường gặp người gốc châu Phi châu Á Bệnh có tính chất di truyền Phương pháp điều trị dùng insulin ngoại lai 2.2.2 ĐTĐ type - Trước gọi bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin hay ĐTĐ người lớn bệnh chiếm tỷ lệ 90-95 % tổng số bệnh nhân ĐTĐ Đặc trưng bệnh kết hợp tình trạng kháng insulin thiếu hụt insulin cách tương đối Có nhiều giả thuyết đặt chế bệnh sinh ĐTĐ type 2, nhiên nguyên gây ĐTĐ type chưa biết rõ Trong phần lớn thời gian điều trị bệnh nhân ĐTĐ type không cần insulin cho điều trị sinh tồn - Phần lớn bệnh nhân ĐTĐ type thường thừa cân béo phì béo phì ngun nhân gây nên tình trạng kháng insulin, đặc biệt béo bụng bệnh nhân khơng có béo phì có tăng phân bố mô mỡ da bụng - Bệnh nhân ĐTĐ type thường chẩn đoán muộn giai đoạn đầu đường máu tăng chưa có triệu chứng khiến người bệnh không ý đến Ở bệnh nhân nồng độ insulin máu bình thường chí cịn tăng mức tăng khơng đủ bù trừ cho tình trạng kháng insulin Tình trạng kháng insulin cải thiện giảm cân điều trị thuốc hạ đường máu trở bình thường - Bệnh nhân bị ĐTĐ type bị toan ceton tự phát mà nguy tăng lên thường stress mắc bệnh lý khác ví dụ nhiễm trùng - Nguy mắc ĐTĐ type tăng lên theo tuổi, béo phì, vận động thể lực Bệnh thường gặp phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai nghén, người bị tăng huyết áp, bị rối loạn mỡ máu thường gặp số chủng tộc - Bệnh có tính chất di truyền ĐTĐ type 1, nhiên yếu tố di truyền chưa hiểu rõ ràng 2.2.3 C ác loại ĐTĐ đặc biệt khác a ĐTĐ thiếu hụt di truyền chức tế bào beta - Nhiễm sắc thể số 20, HNF-4 α (thể MODY 1) - Nhiễm sắc thể số 7, glucokinase ( thể MODY 2) - Nhiễm sắc thể số 12, HNF-1 α ( thể MODY 3) - Nhiễm sắc thể số 13, insulin promoter factor-1(IPF-1, thể MODY 4) - Nhiễm sắc thể số 17, HNF-1 β ( thể MODY 5) - Nhiễm sắc thể số 2, neuro D1 ( thể MODY 6) - ADN ty thể - Các loại khác b ĐTĐ thiếu hụt di truyền hoạt tính insulin - Kháng insulin type A - Hội chứng Leprechaunism - Hội chứng Rabson-Mendenhall - ĐTĐ có teo mỡ - Các loại khác c Bệnh tuyến tụy ngoại tiết - Viêm tụy mạn, xơ sỏi tụy - Chấn thương/ cắt bỏ tụy - U tụy - Xơ hóa nang tụy - Bệnh nhiễm sắc tố sắt - Các bệnh khác d ĐTĐ thứ phát sau bệnh nội tiết - Bệnh to đầu chi - Hội chứng Cushing - U tiết glucagon - U tủy thượng thận gây tăng tiết catecholamin (Pheocromoytoma) - Cường giáp - U tiết Somatostatin - U tiết aldosteron e ĐTĐ thuốc hóa chất khác - Vacor - Pentamidin - Glucocorticoids - Hormon giáp trạng - Thiazide, Dilantin, α-interferon… f Do nhiễm trùng - Nhiễm Rubella bẩm sinh - Nhiễm Cytomegalovirus g Các thể gặp ĐTĐ qua trung gian miễn dịch - Hội chứng Stiff-man - Kháng thể kháng thụ thể insulin h Một số hội chứng di truyền kết hợp với ĐTĐ - Hội chứng Down - Hội chứng Klinefelter - Hội chứng Turner - Hội chứng Wolfram - Hội chứng Prader-Willi 2.2.4 ĐTĐ thai kỳ 2.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ 2.3.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ type 1[2] Về chế bệnh sinh có nhiều chứng cho thấy bệnh có liên quan đến hai loại miễn dịch dịch thể miễn dịch tế bào Hậu cuối trình tế bào beta bị phá hủy, khơng cịn insulin máu, lâm sàng biểu đái tháo đường phụ thuộc insulin Cho đến trình phát triển diễn biến đái tháo đường type chia thành giai đoạn: - Giai đoạn 1: Bẩm chất di truyền-Nhạy cảm gen - Giai đoạn 2: Khởi phát trình tự miễn - Giai đoạn 3: Phát triển loạt kháng thể - Giai đoạn 4: Tổn thương chức tế bào beta, xác định test dung nạp glucose huyết đường tĩnh mạch - Giai đoạn 5: Đái tháo đường lâm sàng - Giai đoạn 6: Phá hủy hoàn toàn gần hoàn toàn tế bào beta, biểu lâm sàng đái tháo đường phụ thuộc insulin, giai đoạn thường kèm theo biến chứng Cũng có ý kiến cho nên xếp giai đoạn, giai đoạn bao gồm giai đoạn 6, giai đoạn đái tháo đường lâm sàng biến chứng bệnh 2.3.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ type [2] Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp chủ yếu kháng insulin rối loạn tiết insulin Cả hai trình tương trợ dẫn đến suy kiệt tế bào Bêta Rối loạn tiết insulin: Rối loạn sản xuất insulin chất lượng số lượng - Mất pha sớm: Rối loạn nhịp tiết - Bất thường số lượng insulin: Ban đầu đa tiết → suy kiệt → Thiểu tiết - Bất thường chất lượng insulin: Tăng pro-insulin máu Kháng insulin: - Kháng insulin cơ: không tổng hợp glycogen cơ, chuyển hóa glucose kém, rối loạn q trình ơxy hóa glucose tế bào 10 - Giảm chuyển GLUT4 từ bào tương màng tế bào để vận chuyển glucose tác dụng insulin - Giảm hoạt động enzyme tổng hợp glycogen - Giảm phosphoryl hóa để chuyển glucose thành G6P - Kháng insulin gan • Tăng glucagons dẫn đến tăng tạo glucose từ glycogen • Tăng hoạt tính enzyme phosphoenol-pyruvat-carboxykinase→tăng tạo đường gan • Giảm số lượng receptor tổ chức phụ thuộc insulin Mất pha sớm tiết insulin ↓ Glucose tân tạo từ gan tăng ↓ Tăng đường huyết ăn uống ↓ Tăng đường huyết ↓ Tế bào bêta làm việc ↓ Pha insulin chậm ↓ Đường huyết ↓ Suy kiệt tế bào beta ↓ Đái tháo đường type 24 - Khát nhiều - Uống nhiều - Đái nhiều - Buồn nôn /hoặc nôn - Đau bụng - Mệt mỏi và/hoặc chán ăn - Gầy sút cân Khám lâm sàng: - Nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ - Tình trạng nước - Da khơ nóng - Hơi thở có mùi ceton - Thở kiểu Kussmaul - Các triệu chứng ý thức: Kích thích, ngủ gà, lơ mơ - Các triệu chứng khác * Các triệu chứng cận lâm sàng - Các xét nghiệm thời điểm nhập viện Urê (mmol/l), creatinin (µmol/l), GOT (UI/l), GPT (UI/l), Na (mmol/l), K (mmol/l), Cl (mmol/l), CRP (mg/dl) Số lượng hồng cầu (T/l), huyết sắc tố (g/l), số lượng bạch cầu (G/l), tỷ lệ phần trăm bạch cầu trung tính (%), số lượng tiểu cầu (G/l) Tổng phân tích nước tiểu: Ceton niệu (mmol/l) - Khí máu động mạch cấp: pH máu động mạch Bicarbonat Khoảng trống anion - Ceton máu (mmol/l) 25 - HbA1c %() - Cholesteron toàn phần (mmol/l) - Triglycerid (mmol/l) - HDL-C, LDL-C (mmol/l) - Glucose máu insulin lúc đói lấy thời điểm (I0 G0) - Glucose máu C-peptid lấy trước sau uống 75g đường glucose 30 phút (G0 , C0 G30 , C30) 2.4.2 Các bước tiến hành - Khám lâm sàng làm xét nghiệm cận lâm sàng - Điều trị theo dõi bệnh nhân theo phác đồ điều trị - Giải thích bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu ký vào phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu - Khi đường máu bệnh nhân tương đối ổn định, tiến hành nghiệm pháp cho bệnh nhân uống 75 gram glucose pha 300 ml nước vào lúc 6h30 buổi sáng Mũi tiêm insulin nhanh cuối thực vào buổi tối trước làm nghiệm pháp, cịn mũi tiêm insulin bán chậm khơng tiêm vịng 24h trước làm nghiệm pháp ảnh hưởng đến kết Không cần hạn chế lượng nước uống vào suốt thời gian làm nghiệm pháp Tiến hành lấy máu xét nghiệm trước sau uống glucose 30 phút Sau lấy mẫu máu lần 2, thử ĐMMM cho bệnh nhân tiêm insulin liều thích hợp - Tiếp tục theo dõi diễn biến bệnh theo dõi sát ĐMMM bệnh nhân để điều chỉnh thuốc phù hợp với bệnh nhân viện Từ số liệu thu tính số HOMA-IR bệnh nhân để từ đánh giá nhạy cảm với insulin (%S) dựa vào số glucose máu insulin máu lúc đói lấy máu thời điểm Cách tính số HOMA-IR dựa theo cơng thức: 26 I0 (µU/ml) x G0 (mmol/L) HOMA-IR 22,5 HOMA-IR: Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance-Chỉ số kháng insulin theo phương pháp đánh giá ổn định nội môi I0 : Nồng độ insulin lúc đói tính µU/ml G0 : Nồng độ glucose lúc đói tính mmol/l Đồng thời đánh giá trạng thái chức tế bào beta đảo tụy (%B) dựa vào tỷ lệ C-peptid/Glucose lúc đói so sánh với kết thời điểm 30 phút sau làm nghiệm pháp uống 75 gram đường glucose 2.4.2 Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu xử lý phương pháp thống kê y học SPSS 16.0 Các biến định tính: Tính tỷ lệ phần trăm, so sánh tỷ lệ dựa vào test χ2 Biến định lượng: Tính trung bình so sánh trung bình dựa vào Ttest test Anova Sự khác biệt có ý nghĩa p < 0,05 2.5 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu khơng can thiệp thay đổi quy trình điều trị thường quy tức thời theo nhu cầu điều trị bệnh phịng nên ngun tắc khơng gây hiệu ứng phụ đáng ngại cho bệnh nhân Sau lấy máu phục vụ nghiên cứu bệnh nhân xét nghiệm đường máu mao mạch điều trị bổ sung tùy theo mức tăng đường máu Sau làm nghiệm pháp uống 75 gram glucose tiếp tục theo dõi đường máu điều trị phù hợp ngày viện Chi tiết thể phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu bệnh nhân kèm theo hồ sơ cam kết đạo đức nghiên cứu nghiên cứu viên CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 27 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Tuổi Số lượng % 18 – 30 30 – 40 40 – 50 > 50 Tổng Dự kiến biểu đồ hình cột Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Giới Nam Nữ Tổng Dự kiến biểu đồ hình trịn Số lượng % 28 Bảng 3.3 Phân bố BMI nhóm nghiên cứu BMI % Số lượng 30 Tổng Dự kiến vẽ biều đồ hình cột Bảng 3.4 Phân bố số đo vòng bụng tỉ số WHR (Waist Hip Ratio) Mức độ ≥ 90 cm với nam Số đo vòng bụng ≥ 80 cm với nữ WHR > 0,9 với nam WHR WHR > 0,8 với nữ Tổng Số lượng % 29 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số lượng % Khát nước Đái nhiều Buồn nôn và/hoặc nôn Đau bụng Da khơ nóng Mệt mỏi Sụt cân Hơi thở có mùi ceton Thở kiểu Kussmaul Khác Tổng Dự kiến vẽ biểu đồ hình cột Bảng 3.6 Phân bố số đo huyết áp nhóm nghiên cứu Phân loại Bình thường Tiền THA THA độ THA độ Tổng N % 30 Bảng 3.7 Chỉ số cận lâm sàng nhóm nghiên cứu Chỉ số pH HCO3- (mmHg) Khoảng trống Anion Ceton máu (mmol/l) Ceton niệu (mmol/l) HbA1c (%) Cholesterol toàn phần (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) HDL-C (mmol/l) LDL-C (mmol/l) Kali (mmol/l) Creatinin (µmol/l) CRP (mg/dl) Số lượng hồng cầu (T/l) Số lượng bạch cầu (G/l) Số lượng tiểu cầu (G/l) PT (%) Tổng Trung bình Cao Thấp 31 Bảng 3.8 Chỉ số kháng insulin nhóm nghiên cứu HOMA-IR Trung bình Cao Thấp Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân kháng insulin theo số HOMA-IR N % Không kháng insulin Kháng insulin Tổng Dự kiến vẽ biểu đồ hình trịn Bảng 3.10 Tỷ số C-peptid/Glucose lúc đói C0/G0 Trung bình Cao Thấp Bảng 3.11 Tỷ số C-peptid/Glucose thời điểm 30 phút sau test uống 75g glucose C30/G30 Trung bình Cao Thấp Bảng 3.12 So sánh tỷ số C-peptid/Glucose trước sau uống 75 gram glucose Trước C0/G0 C30/G30 Tổng CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dựa theo kết nghiên cứu Sau 32 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dựa theo kết nghiên cứu DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Dựa theo kết nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO I.Tiếng Việt Nguyễn Đạt Anh cs (2001) Nghiên cứu nồng độ insulin máu bệnh nhân đái tháo đường type phát bệnh nằm viện cấp cứu Tạp chí y học thực hành số 5/2001, tr: 26-28 Tạ Văn Bình (2007) Những nguyên lý tảng đái tháo đường, tăng glucose máu Nhà xuất Y học, tr:13-72 Trương Ngọc Dương (2005) Nghiên cứu nồng độ insulin huyết bệnh nhân đái tháo đường type Tạp chí y học thực hành số 6/2005, tr:13-15 Lê Thanh Hải (2006) Nghiên cứu tình trạng kháng insulin bệnh nhân có tai biến mạch não Luận án tiến sỹ Nguyễn Thu Hiền (2007) Nghiên cứu nồng độ C-peptid bệnh nhân đái tháo đường type lần đầu đến khám bệnh viện Nội tiết Luận văn thạc sỹ y học Ngô Thi Tuyết Nga (2010) Nghiên cứu tình trạng kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường typư phát lần đầu bệnh viện Bạch Mai Luận văn thạc sỹ y học Đặng Thị Thủy (2010) Nghiên cứu số kháng insulin HOMA bệnh nhân đái tháo đường type Luận văn tốt nghiệp cử nhân y khoa Nguyễn Thị Phương Thảo (2010) Nghiên cứu tình trạng kháng insulin người cao tuổi đái tháo đường type có hội chứng chuyển hóa điều trị bệnh viện lão khoa trung ương Luận văn thạc sỹ y học Trần Đức Thọ, Lê Thị Thu Hà (1999) Nghiên cứu cường insulin, rối loạn chuyển hóa lipid HbA1c người đái tháo đường type Tổng hội y dược học Việt Nam 3/1999, tr: 28-32 10 Phạm Thị Minh Đức (2007) Sinh lý học Nhà xuất y học, tr:325-330 II Tiếng Anh 11 American Diabetes Association (2011) Standards of medical care in diabetes - 2011 Diabetes Care Jan;33(suppl1):S11-S61 12 American Diabetes Association (2007) Diagnosis and classisification of diabetes mellitus Diabetes Care tr: 42-47 13 Annie C, Bernard C, Pascale M (2005) Insulin resistance sydrome, body mass index and the risk of ischemic heart disease JAMC; 172(10) 14 Mee Kyoung Kim, Seung Hwan Lee, et al (2009) Clinical characteristics of Korean patients with new-onset diabetes presenting with diabetic ketoacidosis Deabetes rearch and clinical practice, tr: 8-11 15 Juris J Meier, Bjoern A Menge, et al (2007) Functional Assessment of pancreatic β-cell area in human Diabetes 2009, tr: 1595-1603 16 Stephen Greene, Jeremy Allgrove, et al (2009) Type diabetes diagnosis and management of type diabetes in children and young people tr: 111 17 Tara M Wallace, Jonatha C Levy, et al (2004) Use and abuse of HOMA modelling Diabetes Care, tr: 1487-1495 18 Masato Kasuga (2006) Insulin resistance and pancreatic beta cell failure The journal of clinical investigation, tr: 1757-1760 19 David B Dunger, Mark A Sperling, et al (2004) European society for paediatric endocrinology/Lawson wilkins pediatric endocrine society consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents Pediatrics, tr: 133-140 20 Clement S, et al, 2004 Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals Diabetes Care;27:553-591 21 Kretows Ki A, Kowalska I (2000) IA-2 and aiti GAD antibody in patients with newly diagnosised typ diabetes and their first degree relatives Prezegllek 57, pp: 408-467 22 Davidson PC, Hebblewhite HR, Bode BW, et al, 2003 Statistically based CSII parameters: correction factor (CF) (1700 rule), carbonhydrate-insulin ratio (CIR) (2.8 rule), and basal-to-total ratio Diabetes Technol Ther;5:237 23 John K Davidson M.D(2004) Clinicsal diabetes mellitus Third edition, p: 354-355 24 Kitabchi AE, Duckworth WC, et al (1990) In synthesis, proinsulin and C-peptid in Rifkin H, Porte D Diabetes Mellitus, p: 71-88 25 Furnary AP, Gao G, Grunkemier GL, et al, 2003 Continous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting J Thorac Cardiovasc Surg;125:1007-1021 26 Gill GV, Sherif IH, Alberti KG, 1981 Management of diabetes during open heart surgery Br J Surg;68:171-172 27 Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH, et al, 1999 Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes Diabetes Care ;22:1408-1414 28 Hawkins JB, Morales CM, Shipp JC, 1995 Insulin requirement in 242 patients with typee diabetes mellitus Endocr Pract;1:385-389 29 Hirsch IB, Paauw DS, Brunzell J, 1995 In-patient management of adults with diabetes Diabetes Care;18:870-878 30 Inzucchi SE, 2006 Clinical practice Management of hyperglycemia in the hospital setting N Engl J Med;355:1903-1911 31 Jencks SF, 1992 Accuracy in recorded diagnoses JAMA 267:2238-2239, 32 Jeremitsky E, Omert LA, Dunham CM, et al, 2005 The impact of hyperglycemia on patients with severe brain injury J Trauma; 58:47 33 Joshi N, Caputo G, Weitekamp M, et al, 1999 Infections in patients with diabetes mellitus N Engl J Med 341 1906-1912 34 King H, Rewers M, 1993 World Health Orgnization Ad Hoc Diabetes Reporting Group Global estimates for prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in adults Diabetes Care; 16:157-77 35 Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, 2003 Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus Diabetes Care;26:S109-S117 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN Dịch tễ bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường 2.1 Định nghĩa ĐTĐ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ .3 2.2 Phân loại bệnh ĐTĐ [2],[12] .4 2.2.2 ĐTĐ type 2.2.3 C ác loại ĐTĐ đặc biệt khác 2.2.4 ĐTĐ thai kỳ 2.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ .8 2.3.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ type 1[2] .8 2.3.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ type [2] .9 2.4 Các biến chứng bệnh đái tháo đường [2] 11 2.4.1 Các biến chứng cấp tính 11 2.4.2 Các biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đường 11 Biến chứng nhiễm toan ceton bệnh nhân ĐTĐ .11 3.1 Những đặc điểm sinh lý bệnh[2], [19] 11 3.2 Biểu lâm sàng nhiễm toan ceton ĐTĐ 12 3.2.1 Yếu tố thuận lợi 12 3.2.2 Các triệu chứng dấu hiệu lâm sàng 12 3.3 Các triệu chứng cận lâm sàng 13 Đặc điểm cấu tạo chức tuyến tụy nội tiết [10] .13 4.1 Sơ lược giải phẫu: .13 4.2 Chức sinh lý tụy nội tiết 14 4.3 Đặc điểm cấu tạo, q trình sinh tổng hợp chuyển hóa insulin[] .14 4.3.1 Đặc điểm cấu tạo insulin 14 4.3.3 Chuyển hóa insulin 15 Đại cương kháng insulin 16 5.1 Định nghĩa kháng insulin 16 5.2 Chỉ số HOMA-IR 17 Đánh giá chức tế bào beta 18 6.1 Đặc điểm sinh lý tế bào đảo tụy ĐTĐ type 2[2] .18 Thông thường, người trưởng thành, tế bào beta chiếm khoảng 1% khối lượng tụy; nghiên cứu giải phẫu bệnh cho người ĐTĐ type khối lượng đảo tụy lại khoảng 50% so với người bình thường Đây điều đáng ngạc nhiên với 50% lại mà thời gian dài tế bào beta đủ khả trì nồng độ insulin máu bình thường, chí mức cao để trì nồng độ glucose ổn định 18 Trong trường hợp người ĐTĐ type thể béo, tức tình trạng kháng insulin chủ yếu, khối lượng tế bào đảo tụy khơng giảm mà lại tăng? 18 Kết thực nghiệm tăng glucose máu mạn tính người ta thấy không tăng số lượng tế bào beta, mà cịn có phì đại tế bào beta động vật thừa cân béo phì 19 6.1.1 Hiện tượng có đảo tụy hình thành ống tụy 19 Nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy, người có số bệnh lý gan, người ĐTĐ type 2, ĐTĐ type giai đoạn tế bào beta bị phá hủy trình tự miễn dịch, người béo phì, có đảo tụy hình thành ống tụy 19 Trong trường hợp người ta cho tế bào beta hình thành từ hai nguồn, từ tế bào trưởng thành, trải qua q trình gián phân thơng thường, nguồn thứ hai từ tế bào khác tiền thân tế bào beta, tìm thấy ống tụy Có lẽ nguyên nhân làm tăng insulin máu bệnh nhân ĐTĐ type 2? 19 6.1.2 Lắng đọng Amyloid đảo tụy 19 Hiện tượng lắng đọng amyloid đảo tụy người bệnh ĐTĐ mô tả lần đầu vào năm 1990, phải đến năm 1986 xác định peptid gồm 37 a.a, gọi peptid tuyến tụy (IAPP-islet amyloid polypeptid) Người ta thấy a.a từ 20 đến 29, a.a vị trí thứ 25 quan trọng, định khả peptid có tạo amyloid hay không .19 6.2 Nghiên cứu đánh giá chức tế bào beta[15] 19 Nghiên cứu Juris J Meier cộng bệnh viện St Josef, trường đại học Ruhr Đức từ năm 2004- 2007 cho kết quả: Tăng đường huyết xảy insulin tiết ko đủ cho cấp độ định đề kháng insulin, ĐTĐ type type có liên quan đến thâm hụt đáng kể khối lượng tế bào beta (65% ĐTĐ type 2, 99% ĐTĐ type 1) Trong năm gần đây, phương pháp điều trị hướng đến mục tiêu trì chí khôi phục lại khối lượng tế bào beta số lượng lớn tác nhân đề xuất để tái sinh tế bào beta để từ làm tăng thêm khối lượng tế bào beta thực nghiệm (ví dụ chất đồng đẳng với Glucagon-like peptide (GLP) -1; chất ức chế dipeptidyl peptidase-4) Tuy nhiên, phần lớn nghiên cứu kiểm tra ảnh hưởng hợp chất lên khối lượng tế bào beta thực invitro thực nghiệm loài động vật gặm nhấm nên khó để đánh giá trực tiếp thể người invivo 19 CHƯƠNG 21 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 Bao gồm tất bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ lần đầu tiên, điều trị khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2012 đến tháng 10/2012 22 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.4 Phương pháp nghiên cứu: 22 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 22 Cỡ mẫu: Mẫu thuận tiện 22 Quy trình nghiên cứu 22 2.4.1 Thu thập số liệu 22 2.4.2 Các bước tiến hành 25 2.4.2 Phương pháp xử lý số liệu 26 2.5 Đạo đức nghiên cứu 26 CHƯƠNG 26 ... điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan ceton Đánh giá chức tế bào beta đề kháng insulin bệnh nhân khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan ceton. .. dõi bệnh nhân Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan ceton? ?? với hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm. .. Ngọc Dương nghiên cứu nồng độ C-peptid, IAA, insulin 93 bệnh nhân ĐTĐ type Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đối tượng bệnh nhân khởi phát ĐTĐ có xu hướng nhiễm toan ceton Đặc biệt nghiên cứu tình trạng