Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 49 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
49
Dung lượng
343,5 KB
Nội dung
CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG ĐỀ TÀI ADA : American Diabetes Associacion (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BN : Bệnh nhân ĐTĐ : Đái tháo đường GAD : Autoantibodies to Glutamic acid Decarboxydase G 0 : Glucose huyết thanh lúc đói G 30 : Glucose huyết thanh lấy máu sau 30 phút làm test uống đường glucose HOMA-IR : Homeostatic Model Assesment-Insulin Resistance ICA : Islet Cell Autoantibodies I 0 : Insulin huyết thanh lúc đói I 30 : Insulin huyết thanh lấy máu sau 30 phút làm test uống đường glucose N : Number (Số lượng) NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp glucose WHR : Waist Hip Ratio 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng bởi những rối lạo chuyển hóa Glucid, protid và lipid. Đây là hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin hoặc giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu lâu ngày dẫn đến tình trạng tổn thương, rối loạn và suy giảm chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là tim, mắt, thận, thần kinh. Bệnh diễn biến âm thầm, khi có sự tăng glucose trong máu còn chưa nhiều cơ thể chưa biểu hiện triệu chứng lâm sàng nên đại đa số đến khi phát hiện bệnh đã có biến chứng, nguy hiểm nhất là các biến chứng cấp tính có thể ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh. Có nhiều nghiên cứu chứng minh được rằng cho đến khi phát hiện bệnh thì khối lượng của tế bào beta chỉ còn vào khoảng 50% so với bình thường. Kháng insulin là điểm nổi bật của ĐTĐ typ 2 nhưng gần đây người ta cũng thấy cơ chế này cũng tham gia vào ĐTĐ typ 1. Kháng insulin là tình trạng suy giảm đáp ứng sinh học đối với insulin, biểu hiện thông thường bằng sự gia tăng nồng độ insulin máu. Đề kháng insulin dẫn đến giảm sử dụng glucose ở các mô và tăng sản xuất glucose từ gan. Cho đến nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường. Tuy nhiên còn rất ít các nghiên cứu trên bệnh nhân khởi phát đái tháo đường có xu hướn nhiễm toan. Đặc biệt là nghiên cứu về tình trạng kháng insulin và chức năng tế bào beta trên đối tượng này thì chưa có. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan xeton” với hai mục tiêu: 2 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở người trưởng thành khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan xeton. 2. Đánh giá chức năng tế bào beta và đề kháng insulin ở người trưởng thành khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan xeton. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về bệnh đái tháo đường 1.1. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới Vào cuối thế kỷ XX, đầu thế kỷ XXI, bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) đã trở thành một trong số 10 bệnh gây tử vong nhiều nhất. ĐTĐ tăng nhanh ở các nước đang phát triển. Trong đó đa số là ĐTĐ typ 2. Sự bùng nổ ĐTĐ và những biến chứng đang là thách thức lớn đối với cộng đồng. Theo một thông báo của Hiệp hội ĐTĐ Quốc tê (IDF): - Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ - Năm 1995 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 4,0 % dân số toàn cầu - Năm 2000 có 171 triệu người mắc bệnh ĐTĐ - Dự báo năm 2010 có 221 triệu người mắc bệnh ĐTĐ Theo WHO, năm 2025 sẽ có 300 đến 330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4 % dân số toàn cầu, còn theo quỹ ĐTĐ trên thế giới WDF sẽ có 300 đến 339 triệu. Trong đó: Các nước phát triển tăng 42%, các nước đang phát triển tăng 170%, năm 2030 có 366 triệu người mắc bệnh ĐTĐ [1], [12] Khu vực Tây Thái Bình Dương vào năm 2005 có 30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự kiến 20 năm nữa (2025) số người mắc bệnh sẽ là 56-60 triệu người. Hiện tại khu vực này có 12 quốc gia có tỷ lệ ĐTĐ trên 8% Cũng theo thống kê của WHO trong năm 2000, 10 nước có số bệnh nhân ĐTĐ cao nhất thế giới là Ấn Độ, Trung Quốc, Mỹ, Indonesia, Pakistan, Liên Xô, Brazil, Italia, Bangladesh. 4 1.2. Tình hình bệnh đái tháo đường ở Việt Nam Ở nước ta theo điều tra năm 1990, nghiên cứu có tính chất khu vực, tại một số vùng lân cận Hà Nội tỷ lệ ĐTĐ vào khoảng 1,2%; Huế khoảng 0,9% và Thành phố Hồ Chí Minh là 2,52%. Năm 2001: Điều tra dịch tễ ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ tại 4 thành phố lớn (Hà nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, TPHCM) tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4,0%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1%. Điều tra dịch tễ năm 2002 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ typ 2 trong cả nước là 2,7%; tỷ lệ ở các thành phố lớn là 4,4%. 2. Bệnh đái tháo đường 2.1. Định nghĩa ĐTĐ và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng bởi những rối lạo chuyển hóa Glucid, protid và lipid. Đây là hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin hoặc giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai. [1], [11] Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ: Bệnh ĐTĐ đã được phát hiện từ rất sớm, đã có nhiều tiêu chuẩn được đưa ra trong các năm 1965, 1979, 1980, 1985, 1997, 1998, 2002. Dưới đây là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo ADA (American Diabetes Associasion) năm 2011 Tiêu chuẩn của ADA-2011[12] - HbA1c trong máu >6.5% được thực hiện bởi phương pháp định lượng có chứng nhận của NGSP* - Đường máu lúc đói >7.0mmol/l (126mg/dl)* 5 - Đường máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng đường huyết >11.1mmol/l (200mg/dl). * - Đường máu bất kỳ thời điểm nào >11.1mmol/l kèm theo triệu chứng kinh điển của đái tháo đường. (Ba tiêu chí đầu cần làm xét nghiệm hai lần để chắc chắn trong chẩn đoán) 2.2. Phân loại bệnh ĐTĐ 2.2.1. ĐTĐ typ 1: Tế bào beta của đảo tụy bị phá hủy, đặc trưng bởi sự thiếu hụt hoàn toàn insulin. Do đó trong điều trị cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong. [1], [22] Có thể có các dưới nhóm sau: a. ĐTĐ typ 1 do bệnh tự miễn dịch [tạ văn bình, nghiên cứu nồng độ c- peptid, IAA, insulin ở 93 bệnh nhân đtđ typ 1. Trịnh ngọc dương-tạp chí y học quân sự] - Chiếm 5-10 % trong tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ, trước đây còn gọi là đái tháo đường phụ thuộc insulin, đái tháo đường typ 1, đái tháo đường khởi phát tuổi vị thành niên…Thể này đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào beta của đảo tụy do các chất trung gian miễn dịch. Có thể tìm thấy được sự có mặt của các kháng thể như tự kháng thể kháng đảo tụy (ICA : islet cell autoantibodies), tự kháng thể kháng insulin, tự kháng thể kháng GAD 65 (autoantibodies to glutamic acid decarboxydase), tự kháng thể kháng tyrosin phosphatase 1A-2 và 1A-2 β (autoantibodies to the tyrosin phosphatase 1A-2 and 1A-2 β). Tỷ lệ tìm thấy các tự kháng thể này là 85-90 % các bệnh nhân ĐTĐ typ 1. Người ta thường gặp các bệnh tự miễn khác kết hợp như bệnh Basedow (Grave’s disease), viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính Hashimoto, bệnh Addison, viêm gan tự miễn… 6 - Tỷ lệ tế bào beta bị phá hủy ở nhóm này rất khác nhau, có thể mức độ phá hủy rất nhanh và rất cao ở trẻ nhỏ nhưng lại chậm ở người trưởng thành (thể LADA: latent autoimmune diabetes in adults) - Ở nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và người trẻ tuổi, dấu hiệu nhiễm toan ceton có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Một số người chỉ tăng đường huyết lúc đói vừa phải nhưng bệnh nặng lên nhanh và hoặc có triệu chứng của toan ceton khi bị nhiễm trùng hoặc các stress khác. Một số bệnh nhân khác, đặc biệt là ở người lớn, họ vẫn giữ được đủ chức năng tế bào beta để tránh bị toan ceton trong nhiều năm, nhưng rốt cuộc họ vẫn phải phụ thuộc vào insulin để tồn tại và có nhiều nguy cơ bị toan ceton. Càng về sau sự bài tiết insulin càng giảm đáng kể hoặc không bài tiết và hiển nhiên nồng độ C- peptid trong máu là rất thấp hoặc không định lượng được. [28] b. Đái tháo đường typ 1 không rõ nguyên nhân: Những bệnh nhân này có sự thiếu insulin thường xuyên, liên tục và có xu hướng nhiễm toan ceton nhưng lại không tìm thấy bằng chứng về căn nguyên tự miễn dịch. Thể này thường gặp ở người gốc châu Phi và châu Á. Bệnh có tính chất di truyền. Phương pháp điều trị chính là dùng insulin ngoại lai [24] 2.2.2. ĐTĐ typ 2 - Trước đây còn được gọi là bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin hay ĐTĐ ở người lớn. bệnh chiếm tỷ lệ 90-95 % tổng số bệnh nhân ĐTĐ. Đặc trưng của bệnh là sự kết hợp giữa tình trạng kháng insulin và sự thiếu hụt insulin một cách tương đối. Có nhiều giả thuyết đặt ra trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2, tuy nhiên căn nguyên gây ra ĐTĐ typ 2 vẫn chưa được biết rõ. Trong phần lớn thời gian điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không cần insulin cho điều trị sinh tồn. 7 - Phần lớn các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường thừa cân hoặc béo phì và chính béo phì là 1 nguyên nhân gây nên tình trạng kháng insulin, đặc biệt là béo bụng hoặc ở những bệnh nhân không có béo phì nhưng có tăng phân bố mô mỡ ở dưới da bụng. - Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu đường máu tăng nhưng chưa có triệu chứng khiến người bệnh không chú ý đến. Ở những bệnh nhân này nồng độ insulin máu bình thường thậm chí còn tăng nhưng mức tăng không đủ bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Tình trạng kháng insulin có thể được cải thiện nếu giảm cân hoặc điều trị thuốc hạ đường máu nhưng hiếm khi trở về bình thường. - Bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 hiếm khi bị toan ceton tự phát mà nguy cơ tăng lên thường do stress hoặc mắc các bệnh lý khác ví dụ như nhiễm trùng - Nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 tăng lên theo tuổi, béo phì, ít vận động thể lực. Bệnh thường gặp hơn ở những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai nghén, những người bị tăng huyết áp, bị rối loạn mỡ máu và thường gặp ở 1 số chủng tộc - Bệnh có tính chất di truyền hơn là ĐTĐ typ 1, tuy nhiên yếu tố di truyền này vẫn chưa được hiểu rõ ràng. 2.2.3. Các loại ĐTĐ đặc biệt khác a. ĐTĐ do thiếu hụt di truyền chức năng tế bào beta - Nhiễm sắc thể số 20, HNF-4 α (thể MODY 1) - Nhiễm sắc thể số 7, glucokinase ( thể MODY 2) - Nhiễm sắc thể số 12, HNF-1 α ( thể MODY 3) - Nhiễm sắc thể số 13, insulin promoter factor-1(IPF-1, thể MODY 4) - Nhiễm sắc thể số 17, HNF-1 β ( thể MODY 5) - Nhiễm sắc thể số 2, neuro D1 ( thể MODY 6) - ADN ty thể - Các loại khác 8 b. ĐTĐ do thiếu hụt di truyền hoạt tính của insulin - Kháng insulin typ A - Hội chứng Leprechaunism - Hội chứng Rabson-Mendenhall - ĐTĐ có teo mỡ - Các loại khác c. Bệnh tuyến tụy ngoại tiết - Viêm tụy mạn, xơ sỏi tụy - Chấn thương/ cắt bỏ tụy - U tụy - Xơ hóa nang tụy - Bệnh nhiễm sắc tố sắt - Các bệnh khác d. ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết - Bệnh to đầu chi - Hội chứng Cushing - U tiết glucagon - U tủy thượng thận gây tăng tiết catecholamin (Pheocromoytoma) - Cường giáp - U tiết Somatostatin - U tiết aldosteron e. ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất khác - Vacor - Pentamidin - Glucocorticoids - Hormon giáp trạng - Thiazide, Dilantin, α-interferon… 9 f. Do nhiễm trùng - Nhiễm Rubella bẩm sinh - Nhiễm Cytomegalovirus g. Các thể hiếm gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch - Hội chứng Stiff-man - Kháng thể kháng thụ thể insulin h. Một số hội chứng di truyền kết hợp với ĐTĐ - Hội chứng Down - Hội chứng Klinefelter - Hội chứng Turner - Hội chứng Wolfram - Hội chứng Prader-Willi 2.2.4. ĐTĐ thai kỳ 2.3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ 2.3.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ typ 1[1] Về cơ chế bệnh sinh có nhiều bằng chứng cho thấy bệnh có liên quan đến cả hai loại miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Hậu quả cuối cùng của quá trình này là các tế bào beta bị phá hủy, không còn insulin máu, lâm sàng biểu hiện là đái tháo đường phụ thuộc insulin. Cho đến nay quá trình phát triển và diễn biến của đái tháo đường typ 1 được chia thành các giai đoạn: - Giai đoạn 1: Bẩm chất di truyền-Nhạy cảm gen - Giai đoạn 2: Khởi phát quá trình tự miễn - Giai đoạn 3: Phát triển một loạt các kháng thể - Giai đoạn 4: Tổn thương chức năng tế bào beta, được xác định bằng test dung nạp glucose huyết bằng đường tĩnh mạch - Giai đoạn 5: Đái tháo đường lâm sàng 10 [...]... thời điểm 30 phút sau test uống đường G30/C30 Trung bình Cao nhất Thấp nhất Bảng 3.12 So sánh tỷ số glucose/C-peptid trước và sau uống đường Trước Sau G0/C0 G30/C30 Tổng CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 1 Bàn luận về triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan xeton 2 Bàn luận về các triệu chứng cận lâm sàng cơ bản của bệnh nhân khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm. .. điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Nội tiết và Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải thỏa mãn các điều kiện: 1 Bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội tiết và Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai mà trước đó chưa được phát hiện mắc bệnh ĐTĐ, chưa điều trị bệnh ĐTĐ 2 Tuổi ≥ 18 3 Đường huyết... lựa bệnh nhân hoặc bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2 Phụ nữ mang thai 3 Đang sử dụng corticosteroids, đái tháo đường thứ phát 29 4 Không có yếu tố gây toan xeton do các nguyên nhân khác như nhịn đói quá lâu hoặc nghiện rượu 2.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2012 đến tháng 10/2012 2.4 Phương pháp nghiên cứu 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 2.4.2 Các bước tiến hành Bệnh nhân. .. ↓ Tăng đường huyết ↓ Tế bào bêta làm việc ↓ Pha insulin chậm ↓ Đường huyết ↓ Suy kiệt tế bào beta ↓ Đái tháo đường typ 2 2.4 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường [1] 2.4.1 Các biến chứng cấp tính - Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường - Hạ glucose máu - Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton (hôn mê tăng áp lực thẩm thấu) - Hôn mê nhiễm toan latic - Các bệnh nhiễm. .. toàn hoặc gần hoàn toàn tế bào beta, biểu hiện lâm sàng là đái tháo đường phụ thuộc insulin, giai đoạn này thường kèm theo biến chứng Cũng có ý kiến cho rằng chỉ nên xếp 5 giai đoạn, giai đoạn 5 bao gồm luôn cả giai đoạn 6, giai đoạn đái tháo đường lâm sàng và các biến chứng của bệnh 2.3.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ typ 2 [8] Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp chủ yếu là kháng insulin và rối loạn... mg/dl (13,9 mmol/l), có triệu chứng lâm sàng của tăng đường huyết 4 Xeton niệu hoặc xeton máu dương tính 5 Và/hoặc có toan xeton do đái tháo đường: - Đường máu > 150 mg/dl (13,9 mmol/l) - pH máu động mạch < 7,26 - Bicarbonat < 18 - Khoảng trống anion > 10 - Xeton niệu hoặc xeton máu dương tính 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có một trong các điều kiện sau không được chọn vào nghiên cứu 1 Không thỏa... điều trị tại bệnh phòng nên về nguyên tắc không gây các hiệu ứng phụ đáng ngại cho an toàn của bệnh nhân Sau khi lấy máu phục vụ nghiên cứu bệnh nhân được đánh giá lại đường máu và điều trị bổ sung tùy theo mức tăng đường máu Chỉ khi bệnh nhân đã ổn định và chuẩn bị xu t viện trong vòng năm ngày bệnh nhân sẽ được đề xu t tham gia nghiên cứu và sẽ được lấy máu xét nghiệm phục vụ nghiên cứu sau đó sẽ... luận về các triệu chứng cận lâm sàng cơ bản của bệnh nhân khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan xeton 3 Bàn luận về kháng insulin ở người khởi phát đái tháo đường, so sánh với các nghiên cứu trước đó 4 Đánh giá chức năng tế bào beta ở người khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan xeton ... tiến hành Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, chúng tôi giải thích cho bệnh nhân cơ hội tham gia vào nghiên cứu khi bệnh nhân đã được điều trị ổn định Nếu bệnh nhân đồng ý sẽ ký vào phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu (phụ lục 2) Trước khi xu t viện khoảng 5 ngày, khi đường máu bệnh nhân đã ổn định, chúng tôi tiến hành cho bệnh nhân uống 75 gram đường glucose pha trong 300ml nước Tiến hành... Biểu hiện lâm sàng của nhiễm toan ceton ĐTĐ 3.2.1 Yếu tố thuận lợi Nhiễm toan ceton nhiều khi xảy ra không rõ nguyên nhân, nhưng sẽ dễ dàng xảy ra nếu người mắc bệnh ĐTĐ typ 1 có thêm: - Các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, viêm màng não, các nhiễm trùng đường tiêu hóa, nhiễm trùng đường tiết niệu, cảm cúm - Chấn thương, kể cả stress về tinh thần - Nhồi máu cơ tim, đột quỵ - Sử dụng các thuốc có cocain . hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan xeton với hai mục tiêu: 2 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận. lâm sàng ở người trưởng thành khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan xeton. 2. Đánh giá chức năng tế bào beta và đề kháng insulin ở người trưởng thành khởi phát đái tháo đường có xu. sản xu t glucose từ gan. Cho đến nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường. Tuy nhiên còn rất ít các nghiên