5. Đại cương về kháng insulin
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải thỏa mãn các điều kiện: 1. Bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội tiết và Đái tháo đường Bệnh
viện Bạch Mai mà trước đó chưa được phát hiện mắc bệnh ĐTĐ, chưa điều trị bệnh ĐTĐ
2. Tuổi ≥ 18
3. Đường huyết tăng cao >250 mg/dl (13,9 mmol/l), có triệu chứng lâm sàng của tăng đường huyết
4. Xeton niệu hoặc xeton máu dương tính 5. Và/hoặc có toan xeton do đái tháo đường:
- Đường máu > 150 mg/dl (13,9 mmol/l) - pH máu động mạch < 7,26
- Bicarbonat < 18
- Khoảng trống anion > 10
- Xeton niệu hoặc xeton máu dương tính
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có một trong các điều kiện sau không được chọn vào nghiên cứu
1. Không thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân hoặc bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2. Phụ nữ mang thai
4. Không có yếu tố gây toan xeton do các nguyên nhân khác như nhịn đói quá lâu hoặc nghiện rượu
2.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2012 đến tháng 10/2012
2.4. Phương pháp nghiên cứu2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả
2.4.2. Các bước tiến hành
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, chúng tôi giải thích cho bệnh nhân cơ hội tham gia vào nghiên cứu khi bệnh nhân đã được điều trị ổn định. Nếu bệnh nhân đồng ý sẽ ký vào phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu (phụ lục 2). Trước khi xuất viện khoảng 5 ngày, khi đường máu bệnh nhân đã ổn định, chúng tôi tiến hành cho bệnh nhân uống 75 gram đường glucose pha trong 300ml nước. Tiến hành lấy máu xét nghiệm trước và sau khi uống đường 30 phút
Chúng tôi tiến hành thiết lập một bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) bao gồm các chỉ số * Hành chính * Nhân trắc học - Tuổi - Giới - Chiều cao - Cân nặng
- Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) - Chỉ số vòng eo và vòng hông
* Tiền sử
- Tiền sử đẻ con to
- Hút thuốc lá - Uống rượu bia * Bệnh lý đi kèm - Tăng huyết áp - Suy thận - Suy tim
- Tai biến mạch máu não - Bệnh mạch máu ngoại vi
* Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện - Khát nhiều
- Uống nhiều - Đái nhiều
- Buồn nôn và /hoặc nôn - Đau bụng
- Mệt mỏi và/hoặc chán ăn - Gầy sút cân
- Các triệu chứng về ý thức: Kích thích, ngủ gà, lơ mơ - Nhịp tim, huyết áp
- Mất nước - Da khô nóng
- Hơi thở có mùi xeton - Thở kiểu Kussmaul - Các triệu chứng khác * Các triệu chứng cận lâm sàng - Các xét nghiệm cơ bản - pH máu động mạch - Bicarbonat
- Khoảng trống anion - Xeton niệu
- Xeton máu - HbA1c
- Na, K, Cl thời điểm nhập viện - CRP
- Creatinin, GOT, GPT - Cholesteron toàn phần - Triglycerid
- HDL-C, LDL-C
- Đường máu và insulin lúc đói lấy cùng thời điểm
- Đường máu và C-peptid lấy trước và sau khi uống 75g đường glucose 30 phút
Khi bệnh nhân đã ổn định trước khi ra viện đánh giá HOMA-IR để đánh giá sự nhạy cảm với insulin. Đánh giá trạng thái chức năng tế bào beta (%B) và mức nhạy insulin (%S) thể hiện bằng tỉ lệ % so sánh với quần thể người bình thường. Để tính toán chỉ số HOMA-IR bệnh nhân được lấy máu lúc đói định lượng đường máu và mức insulin trong máu
Để đánh giá chức năng tế bào beta của đảo tụy, tỷ lệ đường máu và C- peptid lúc đói được tính toán và so sánh với kết quả ở thời điểm 30 phút sau khi làm test đường uống với 75g glucose
2.5. Xử lý số liệu:
2.6. Khía cạnh đạo đức:
Nghiên cứu không can thiệp thay đổi quy trình điều trị thường quy tức thời theo nhu cầu điều trị tại bệnh phòng nên về nguyên tắc không gây các hiệu ứng phụ đáng ngại cho an toàn của bệnh nhân. Sau khi lấy máu phục vụ nghiên cứu bệnh nhân được đánh giá lại đường máu và điều trị bổ sung tùy theo mức tăng đường máu.
Chỉ khi bệnh nhân đã ổn định và chuẩn bị xuất viện trong vòng năm ngày bệnh nhân sẽ được đề xuất tham gia nghiên cứu và sẽ được lấy máu xét nghiệm phục vụ nghiên cứu sau đó sẽ được tiếp tục theo dõi và điều trin ổn định theo nhu cầu của bệnh lý cho tới khi ra viện
Chi tiết được thể hiện trong phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu của bệnh nhân kèm theo trong hồ sơ và cam kết về đạo đức nghiên cứu của nghiên cứu viên chính
CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi Số lượng % 18-30 30 – 40 40-50 > 50 Tổng Dự kiến biểu đồ hình cột
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới Số lượng %
Nam Nữ Tổng
Bảng 3.3. Phân bố BMI của nhóm nghiên cứu BMI Số lượng % <18,5 18,5-22,9 23-24.9 25-29.9 >30 Tổng Dự kiến vẽ biều đồ hình cột
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm Số lượng %
Khát nước Mệt mỏi Sụt cân
Hơi thở có mùi xeton Thở kiểu Kussmaul Khác
Tổng
Bảng 3.5. Phân bố số đo vòng bụng và tỉ số WHR (Waist Hip Ratio) Số đo vòng bụng và WHR Mức độ Số lượng % ≥ 90 cm với nam ≥ 80 cm với nữ WHR > 0,9 với nam WHR > 0,8 với nữ Tổng
Bảng 3.6. Phân bố số đo huyết áp của nhóm nghiên cứu
Phân loại n % Bình thường Tiền THA THA độ 1 THA độ 2 Tổng
Bảng 3.7. Chỉ số cận lâm sàng cơ bản của nhóm nghiên cứu
Chỉ số Trung bình Cao nhất Thấp nhất HbA1c CT TG HDL-C LDL-C K Creatinin Tổng
Bảng 3.8. Chỉ số kháng insulin của nhóm nghiên cứu
HOMA-IR Trung bình Cao nhất Thấp nhất
Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân kháng insulin theo chỉ số HOMA-IR
n %
Không kháng insulin Kháng insulin
Tổng
Dự kiến vẽ biểu đồ hình tròn
Bảng 3.10. Tỷ số Glucose/C-peptid lúc đói
G0/C0 Trung bình Cao nhất Thấp nhất
Bảng 3.11. Tỷ số Glucose/C-peptid thời điểm 30 phút sau test uống đường
G30/C30 Trung bình Cao nhất Thấp nhất
Bảng 3.12. So sánh tỷ số glucose/C-peptid trước và sau uống đường
Trước Sau G0/C0 G30/C30 Tổng CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN
1. Bàn luận về triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan xeton
2. Bàn luận về các triệu chứng cận lâm sàng cơ bản của bệnh nhân khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan xeton
3. Bàn luận về kháng insulin ở người khởi phát đái tháo đường, so sánh với các nghiên cứu trước đó
4. Đánh giá chức năng tế bào beta ở người khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan xeton
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
Dựa theo kết quả nghiên cứu
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ
I.Tiếng Việt
1. Tạ Văn Bình (2006), ”Bệnh đái tháo đường và tăng glucose máu“, Nhà xuất bản Y học, tr 214-244
2. Lê Thị Thu Hà (1999), ’’Nghiên cứu cường insulin, rối loạn chuyển hóa lipid và HbA1c ở người ĐTĐ typ 2“, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II năm 1999
3. Lê Thanh Hải (2006), ’’ Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân có tai biến mạch máu não“ Luận án tiến sỹ
4. Nguyễn Cửu Lợi (2003), ’’ Nghiên cứu sự kháng insulin ở nam giới, một số yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành“, Luận án tiến sỹ y học
5. Thái Hồng Quang (2001), ’’ Bệnh nội tiết“, Nhà xuất bản Y học, tr 257-361 6. Đỗ Trung Quân (2001) “ Bệnh đái tháo đường“, Nhà xuất bản Y học Hà
Nội năm 2001, tr 20-45
7. Trần Đức Thọ (2002), Bệnh đái tháo đường, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học năm 2005, tr 258-272.
8. Trần Đức Thọ và cộng sự (1998), ’’ Nhận xét về kháng insulin, giá trị của HbA1c trong theo dõi và điều trị đái tháo đường“, Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Maci 1997-1998, tr 109-113.
9. Nguyễn Hải Thủy, Nguyễn Đức Quang (2004), ” Nghiên cứu chức năng tế bào beta tụy và kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 phát hiện sau 40 tuổi“, Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành nôi tiết và chuyển hóa, lần thứ 2, Hà Nội, tr 323-332.
đói ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2“, hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hóa, lân thứ 2, Hà Nội, tr 318-322
II. Tiếng Anh
11. American Diabetes Association, 2010. Standards of medical care in diabetes - 2010. Diabetes Care. Jan;33(suppl1):S11-S61.
12. Annie C, Bernard C, Pascale M, 2005. Insulin resistance sydrome, body mass index and the risk of ischemic heart disease. JAMC; 172(10).
13. Bagdade JD, Stewart M, Walters E, 1978. Impaired granulocyte adherence. A reversible defect in host defense in patients with poorly controlled diabetes. Diabetes 27:677-681.
14. Bochicchio GV, Sung J, Joshi M, et al, 2005. Persistent hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J Trauma; 58:921.
15. Bode BW, Tamborlane W, Davidson PC, 2002. Intensive insulin therapy and insulin pumps. Postgrad Med;112:17-21.
16. Bode BW, 2004. Intravenous insulin infusion therapy: indications, methods, and transition to subcutaneous insulin therapy. Endocr Pract;10(suppl2):71-80
17. Braithwaite S, 2003. Detection and management of diabetesmellitus during glucorticoid therapy of nonendocrine disease. Endocrine replacement therapy inclinical practice. Totowa, NJ: Humana Press. Inc:251-272.
18. Bragd J, Adamson U, Bäcklund LB et al, 2008. Can glycaemic
variability, as calculated from blood glucose self-monitoring, predict the development of complications in type 1 diabetes over a decade? Diabetes Metab;34:612-616.
20. Cowie CC, Rust KF, Ford ES, 2009. Full accounting of diabetes and pre-diabetes in the US population in 1988-1994 and 2005-2006. Diabetes Care;32:287-294.
21. Davidson PC, Hebblewhite HR, Bode BW, et al, 2003. Statistically based CSII parameters: correction factor (CF) (1700 rule), carbonhydrate-insulin ratio (CIR) (2.8 rule), and basal-to-total ratio. Diabetes Technol Ther;5:237.
22. Davidson PC, Steed RD, Bode BW, et al, 1986. Conputer-controlled intravenous insulin infusion using intermittent bedside glucose monitoring: one years experience. Diabetes;35:126.
23. Finney SJ, Zekveld C, Elia A, et al, 2003: Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA;290:2041-2047.
24. Furnary AP, Gao G, Grunkemier GL, et al, 2003. Continous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg;125:1007-1021.
25. Gill GV, Sherif IH, Alberti KG, 1981. Management of diabetes during open heart surgery. Br J Surg;68:171-172.
26. Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH, et al, 1999. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care ;22:1408-1414.
27. Hawkins JB, Morales CM, Shipp JC, 1995. Insulin requirement in 242 patients with type 2 diabetes mellitus. Endocr Pract;1:385-389.
28. Hirsch IB, Paauw DS, Brunzell J, 1995. In-patient management of adults with diabetes. Diabetes Care;18:870-878.
30. Jencks SF, 1992.Accuracy in recorded diagnoses. JAMA 267:2238-2239, 31. Jeremitsky E, Omert LA, Dunham CM, et al, 2005. The impact of
hyperglycemia on patients with severe brain injury. J Trauma; 58:47.
32. Joshi N, Caputo G, Weitekamp M, et al, 1999. Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med 341 1906-1912.
33. King H, Rewers M, 1993. World Health Orgnization Ad Hoc Diabetes Reporting Group. Global estimates for prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in adults. Diabetes Care; 16:157-77.
34. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, 2003. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care;26:S109-S117.
ĐẶT VẤN ĐỀ...2
CHƯƠNG 1...4
TỔNG QUAN...4
1. Đại cương về bệnh đái tháo đường...4
1.1. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới...4
1.2. Tình hình bệnh đái tháo đường ở Việt Nam...5
2. Bệnh đái tháo đường...5
2.1. Định nghĩa ĐTĐ và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ...5
2.2. Phân loại bệnh ĐTĐ...6
2.2.2. ĐTĐ typ 2...7
2.2.3. Các loại ĐTĐ đặc biệt khác...8
2.2.4. ĐTĐ thai kỳ...10
2.3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ...10
2.3.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ typ 1[1]...10
2.3.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ typ 2 [8]...11
2.4. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường [1]...12
2.4.1. Các biến chứng cấp tính...12
2.4.2. Các biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường...13
3. Biến chứng nhiễm toan ceton ở bệnh nhân ĐTĐ...13
3.1. Những đặc điểm chính trong sinh lý bệnh[23]...13
3.2. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm toan ceton ĐTĐ...14
3.2.1. Yếu tố thuận lợi...14
3.2.2. Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng...14
3.3. Các triệu chứng cận lâm sàng...15
4. Đặc điểm cấu tạo và chức năng của tuyến tụy nội tiết...15
4.1. Sơ lược về giải phẫu:...15
4.2. Chức năng sinh lý tụy nội tiết [6]...16
5. Đại cương về kháng insulin...16
5.2. Vị trí kháng insulin...17
5.2.1. Sản xuất glucose tại gan...17
5.2.2. Sử dụng glucose tại các cơ quan...17
5.2.3. Sự chuyển hóa glucose ở mô ngoại vi...18
5.2.4. Tình trạng kháng insulin tại tế bào...18
5.2.5. Khiếm khuyết tại thụ thể...19
5.2.6. Khiếm khuyết trước thụ thể:...19
5.2.7. Khiếm khuyết sau thụ thể...19
5.3. Cơ chế bệnh sinh của kháng insulin...20
5.4. Kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2...20
5.5 Các phương pháp xác định kháng insulin...21
5.5.1. Các phương pháp nội sinh...21
5.7. Một số nghiên cứu về chỉ số HOMA-IR...24
5.8. Một số nghiên cứu về chỉ số QUICKI...26
CHƯƠNG 2...27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...27
2.1. Địa điểm nghiên cứu...28
2.2. Đối tượng nghiên cứu...28
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...28
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ...28
2.4. Phương pháp nghiên cứu...29
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu:...29
2.4.2. Các bước tiến hành...29 2.5. Xử lý số liệu:...31 2.6.Khía cạnh đạo đức:...32 CHƯƠNG 3...33 DỰ KIẾN KẾT QUẢ...33 CHƯƠNG 4...36 DỰ KIẾN BÀN LUẬN...36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN...37 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...37
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người trưởng thành khởi phát đái tháo đường có xu hướng nhiễm toan xeton”.
MSBA : Ngµy vµo :... Ngµy ra :... I. Hành chính 1. Họ tên 2. Tuổi……….. 3. Giới 4. Nghề nghiệp 5. Địa chỉ 6. Điện thoại
II. Lý do vào viện
1. Kiểm tra sức khỏe 2. Đau bụng
3. Buồn nôn 4. Gầy sút
5. Khát nước uống nhiều 6. Tiểu nhiều
7. HC nhiễm trùng 8. Khác
III. Nhân trắc học
1.Toàn thân
Giá trị của bệnh nhân Tuổi Giới Chiều cao Cân nặng BMI Vòng eo Vòng hông Chỉ số eo/ hông
Có Không THA
Suy thận
Suy tim sung huyết Hiện vẫn hút thuốc Tai biến mạch não
Bệnh lý mạch máu ngoại vi
V. Cận lâm sàng
1. Hóa sinh cơ bản nhập viện của bệnh nhân đái tháo đường nhiễm toan xeton
Xét nghiệm Giá trị của bệnh nhân Bình thường
Đường huyết pH máu HCO3 Na K Cl Cholesteron toàn phần Triglycerid HDL-C LDL-C Khoảng trống Anion Xeton niệu Xeton máu Creatinin máu HbA1c CRP Hb
Xét nghiệm Giá trị của bệnh nhân Glucose huyết tương
Insulin máu cùng thời điểm
3. Hóa sinh phục vụ khảo sát chức năng tế bào beta:
Xét nghiệm Giá trị của bệnh nhân
Glucose huyết tương T0 C- peptid cùng thời điểm T0 Glucose huyết tương sau uống đường T30
BỘ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN BẠCH MAI Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà Nội, ngày tháng năm 20
PHIẾU CHẤP THUẬN TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG
Tên c a nghiên c u: ủ ứ “Nghiên c u ứ đặ đ ểc i m lâm s ng, c n lâm s ng c aà ậ à ủ người trưởng th nh kh i phát ái tháo à ở đ đường có xu hướng nhi mễ toan xeton “.
Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân- Trưởng khoa Nội tiết và Đái tháo đường
Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện Bạch mai
Tên viết tắt (hoặc mã số) của bệnhnhân:………
Nội dung cam kết của người tham gia ( hoặc người giám hộ hợp pháp):
1. Tôi đã đọc các thông tin liên quan tới nghiên cứu và được chủ nhiệm đề tài giải thích rõ các nội dung của bản thông tin.
2. Tôi đã có thời gian suy nghĩ, đưa ra các câu hỏi liên quan tới nội dung nghiên cứu, các quyền lợi và trách nhiệm của mình khi tham gia vào nghiên