nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mắt cận thị cao ở người trưởng thành và kết quả điều trị bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh

Đặt vấn đề Cận thị là một tật khúc xạ hay gặp nhất, chiếm khoảng 25% tổng dân số trên thế giới. Cận thị gồm cận thị sinh lý (cận thị đơn thuần) và cận thị bệnh lý (cận thị cao). Theo thống kê, nhóm cận thị bệnh lý chiÕm 2,1% ở Mỹ, 1,6% - 2,1% tổng dân số ở Châu Âu [8]. Đây là tình trạng bệnh lý nặng, do sù kéo dài quá mức của trục nhãn cầu, thường kèm theo những biến chứng nghiêm trọng. Cận thị bệnh lý là nguyên nhân đứng thứ 7 gây mù loà ở Mỹ, là gánh nặng kinh tế và xã hội đáng kể [9]. Tổ chức Y tế Thế giới cũng đã đưa ra mục tiêu toàn cầu thanh toán mù loà gây ra do các bệnh có thể tránh được vào năm 2020, trong đó tật khúc xạ được ưu tiên hàng đầu. Cận thị cao gây ra những biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức tạp ở hầu nh tất cả các thành phần trong nhãn cầu. Việc thăm khám lâm sàng một cách có hệ thống toàn bộ nhãn cầu kết hợp với siêu âm, điện võng mạc (ĐVM)… rất quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh cũng như xác định phương hướng điều trị thích hợp. Từ trước đến nay, có nhiều phương pháp điều trị cận thị nặng như: mang kính gọng, mang kÝnh tiếp xúc, đắp củng mạc (Epikeratomileusis), Laser Excimer, đặt thể thủy tinh nhân tạo trong tiền phòng, hậu phòng, lấy thể thủy tinh còn trong và đặt thể thủy tinh nhân tạo thay thế … Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Vì vậy, đứng trước mỗi trường hợp, người thầy thuốc cần phải xem xét thận trọng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Vì những đặc điểm bệnh lý nặng và những nguy cơ biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ lấy thể thủy tinh trên mắt bị cận thị cao nên trước đây, các nhà nhãn khoa thường chỉ định mổ lấy thể thủy tinh ở giai đoạn rất muộn khi thể thủy tinh đã đục nhiều. Ngày nay, với những ưu thế lớn của phương pháp mổ tán 1 nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification), với những ưu việt của dịch nhầy các tác giả đã chỉ định mổ lấy thể thủy tinh rất sớm, ngay cả khi thể thủy tinh còn trong hoặc chỉ đục rất Ýt để điÒu trị cận thị, phục hồi thị lực, mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh, góp phần giải phóng mù loà. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng tán nhuyễn thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo (IOL) công suất phù hợp là một phương pháp điều trị cận thị cao an toàn và hiệu quả [32], [46], [47], [52]. Theo Pucci [102], phẫu thuật lấy TTT còn trong và đặt IOL là một phương pháp phổ biến điều trị mắt cận thị cao. Phương pháp này cũng được áp dụng khá rộng rãi ở Hồng Kông nơi có tỷ lệ lớn mắt cận thị cao không đủ điều kiện để phẫu thuật Lasik [109]. Cho đến nay, tại Việt nam, chưa có đề tài nào đi sâu nghiên cứu một cách toàn diện và có hệ thống về các biểu hiện trên lâm sàng, trên siêu âm, điện võng mạc, chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence tomography- OCT) cũng như việc đánh giá kết quả điều trị cận thị cao cao bằng phương pháp mổ tán nhuyễn thể thủy tinh. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu: 1. Nghiên cứu các biểu hiện của mắt cận thị cao trên lâm sàng, cận lâm sàng:siêu âm, điện võng mạc và chụp cắt líp võng mạc. 2. Đánh giá kết quả điều trị cận thị cao bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo công suất thấp. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. quang hình học của mắt Theo cấu tạo của mắt, về phương diện quang hình học thì mắt được cấu tạo bởi các môi trường chiết quang ngăn cách nhau bằng mặt cầu khúc xạ tạo nên ba lưỡng chất cầu: - Lưỡng chất cầu giác mạc: là quang hệ tạo nên do giác mạc ngăn cách môi trường không khí với thủy dịch. Giác mạc có độ dày khoảng 1mm, bán kính cong 8mm, chiết suất thủy dịch 1,336 và độ tụ của quang hệ là 45D. - Lưỡng chất cầu thủy tinh thể trước: là quang hệ tạo nên do mặt cong trước thủy tinh thể ngăn cách thủy dịch với thủy tinh thể. Bán kính cong mặt trước thủy tinh thể khoảng 10 mm, chiết suất trung bình 1,388 và độ hội tụ của quang hệ là 7D. - Lưỡng chất cầu thủy tinh thể sau: là quang hệ tạo nên do mặt cong phía sau thủy tinh thể ngăn cách thủy tinh thể với dịch thủy tinh. Bán kính cong mặt sau thủy tinh thể khoảng 8mm, chiết suất dịch thủy tinh là 1,36 và độ hội tụ của quang hệ khoảng 12D. Ba lưỡng chất cầu trên có cùng trục chính và hợp lại thành một hệ quang học. Hệ này coi nh được ghép bởi ba hệ quang học có chiết suất khác nhau. Ánh sáng xuyên vào mắt sẽ bị khúc xạ khi truyền qua ba lưỡng chất cầu và cuối cùng sẽ tác dụng lên các tế bào thần kinh ở võng mạc. Nh vậy hệ quang học của mắt 3 H×nh 1.1. Con m¾t íc lîc sẽ có một tâm điểm duy nhất. Nhờ đặc điểm này mà chúng ta có thể thay thế ba hệ quang học gồm ba lưỡng chất cầu bằng một lưỡng chất cầu tổng hợp còn gọi là con mắt ước lược (Hình1.1). Lưỡng chất cầu tổng hợp: có mặt cầu ngăn cách môi trường không khí với môi trường bên trong mắt. Mặt cầu khúc xạ có mặt lồi quay ra phía trước, bán kính cong 5mm, đỉnh cách giác mạc 2mm, quang tâm cách giác mạc 7mm và cách võng mạc 15mm, chiết suất của quang hệ là 1,333. Vì hệ quang học này có môi trường thứ nhất là không khí, môi trường thứ hai là môi trường bên trong mắt có chiết suất xác định là n nên tiêu cự của lưỡng chất cầu tổng hợp được tính theo công thức sau: mm n nR f 20 1333,1 5333,1 1 = − × = − = Trong đó f là tiêu cự, R là bán kính cong của mặt cầu tổng hợp, n là chiết suất môi trường, 1 là chiết suất của không khí. Từ các thông số quang hình của lưỡng chất cầu tổng hợp và độ lớn tiêu cự ta thấy võng mạc của mắt nằm trên mặt phẳng tiêu của lưỡng chất cầu tổng hợp. Đường thẳng đi qua đỉnh mặt cầu và quang tâm gọi là trục chính, đường thẳng đi qua quang tâm và điểm vàng gọi là đường nhìn thẳng. Khi nhìn một vật thì mắt hướng đường nhìn thẳng đi qua vật Êy. Nếu đường nhìn thẳng hướng vào điểm cố định ở phía trước thì khoảng không gian mà một mắt nhìn thấy là một hình nón có góc mở ngang 160 độ, góc mở đứng 130 độ. Khoảng không gian này gọi là thị trường. Thực tế thị trường rộng hơn nhiều do mắt có thể xoay trong hốc mắt, làm động tác quay đầu nên thị trường được mở rộng hơn. Mắt có thể được so sánh với máy ảnh: buồng tối do củng mạc và hắc mạc tạo thành, phim ảnh là võng mạc, vật kính là một hệ thống điốp gồm có: giác mạc, thủy dịch, thủy tinh thể, dịch kính, diaphram là mống mắt với đồng tử, co 4 giãn được. Nhưng nhãn cầu khác với máy ảnh vì trong buồng tối, không phải là không khí mà là dịch kính với một lực khúc xạ rất lớn. Trên mắt chính thị, tiêu điểm sau trùng với võng mạc. Các tia sáng song song lóc xuyên qua mắt sẽ hội tụ trên võng mạc. Viễn điểm xa ở vô cực. Hình 1.2. Mắt chính thị Cận thị là mắt có công suất quang học quá cao so với độ dài trục nhãn cầu. Ở mắt cận thị khi không điều tiết các tia sáng từ một vật vô cực quy tô ở trước võng mạc. Tương tự, viễn điểm của mắt sẽ tạo ảnh ở trước võng mạc, giữa giác mạc và vô cực quang học [5], [14]. Hình 1.3. Mắt cận thị 5 1.2. cận thị cao : 1.2.1 Định nghĩa cận thị cao: Cận thị cao (cận thị bệnh lý) là một tình trạng bệnh lý của mắt do có sự kéo dài quá mức của trục nhãn cầu và thường kèm theo những biến chứng nghiêm trọng [2], [51]. Có rất nhiều quan điểm định nghĩa thế nào là cận thị cao. Theo phân loại của Curtin B.J (1985), cận thị được phân ra làm 3 mức độ [51]: Cận thị thấp <-3 D Cận thị vừa -3 D ÷ <- 6 D Cận thị cao ≥ - 6 D Trong nghiên cứu năm 1998, G.Mackensen lại cho rằng phải cận thị trên -10D mới được coi là cận thị cao. Tuy nhiên, phần lớn các bác sỹ nhãn khoa trên thế giới đều thống nhất mắt cận thị trên -6D và trục nhãn cầu trên 26 mm là mắt cận thị cao [45], [47], [51] Cận thị cao ở Việt Nam hiện nay chưa có thống kê chính thức nào [15], [17]. So với tật khúc xạ nói chung, nó chiếm một tỉ lệ không lớn nhưng thường gây ra các biến đổi trong nhãn cầu, đặc biệt ở hắc võng mạc. Theo thống kê ở Mỹ, tỷ lệ mắc cận thị bệnh lý chiếm khoảng 2,1% [9]. Ở các nước Tây Âu, tỷ lệ này cũng thay đổi từ 1,6 đến 2,1% [9]. Trên mắt bị cận thị bệnh lý, do giãn lồi của vùng hậu cực ra phía sau, nên dễ gây ra biến chứng ở hắc võng mạc. Chính các biến đổi bất thường này của đáy mắt có thể gây mù loà. Ở Mỹ, cận thị bệnh lý là nguyên nhân thứ 7 gây mù loà, nguyên nhân thứ 2 ở Anh và xứ Gall, thứ 9 trong các nguyên nhân gây mù loà ở người lớn ở mét số nước khác [9] Mù do cận thị thường xảy ra sớm, 6 trung bình sớm hơn 10 năm so với mù do các bệnh khác như bệnh võng mạc do đái đường, glôcôm và các bệnh lý mạch máu [50]. 1.2.2.Bệnh sinh: Có hai cơ chế chính gây ra sự kéo dài quá mức của trục nhãn cầu trong cận thị cao. 1. 2.2.1. Giảm sức kháng cự của củng mạc: * Các bất thường của tổ chức trung bì: ảnh hưởng đến số lượng và chất lượng của củng mạc dẫn đến sự kéo dài trục nhãn cầu. Điều này cũng đã được chứng minh trong thực nghiệm của Coulombre. Ông lấy một phần trung bì của củng mạc mắt gà đang phát triển và kết quả gây ra giãn lồi củng mạc do giảm sức chống đỡ của thành nhãn cầu. Những nghiên cứu về tổ chức học củng mạc cho thấy: Củng mạc bình thường gồm những dải rộng do các bó sợi Collagen nén chặt, lồng và đan xen vào nhau một cách tự do. Cách bố trí của các bó sợi này thay đổi theo từng vùng của củng mạc. Các bó sợi nhỏ nhất thường nằm ở phía sau và vùng ora serata. Ngoài ra sù thay đổi kích thước các bó sợi, các góc đan xen vào nhau mức độ nén chặt của tổ chức cũng thay đổi theo từng vùng của nhãn cầu. Các bó củng mạc phía trước giãn ra Ýt nhất, các bó vùng xích đạo giãn Ýt hơn, ngược lại các bó phía sau giãn nhiều hơn cả. Các thí nghiệm cho thấy các bó sợi phía sau chịu sức căng 7,5g/mm 2 tương đương với nhãn áp 100 mm Hg, là mức căng thấp nhất so với các vùng khác. Mức căng thấp làm cho sù co giãn của các bó phía sau lớn hơn gấp 4 lần so với phía trước vùng xích đạo. Khả năng giãn ra này là do mật độ thưa hơn và các góc đan xen của các bó sợi củng mạc phía sau rộng hơn [51]. * Khả năng phục hồi sau khi bị kéo căng: Nếu kéo căng nhiều lần thì củng mạc sẽ không trở lại chiều dài ban đầu và bị giãn đứt. Một biến đổi tổ chức quan trọng khác trong trường hợp củng mạc bị giãn căng là sự tách ra của các bó sợi làm cấu trúc của màng Collagen không ổn 7 định, mất dạng cấu trúc của các bó sợi gây kéo dài các sợi củng mạc, sự thay đổi này cũng gặp trong các bệnh khác như bong võng mạc, teo nhãn cầu. * Khiếm khuyết của tổ chức ngoại bì và trung bì: Vogt là người đầu tiên đưa ra khái niệm cận thị là do rối loạn phát triển các mô của mắt. Tăng phát triển củng mạc kèm theo giảm phát triển võng mạc gây ra sự giãn thụ động của hai tổ chức này. Thực sự, võng mạc là mô quan trọng nhất của mắt, sự phát triển của nhãn cầu tương ứng với các giai đoạn phát triển tích cực của võng mạc. Nhưng theo nghiên cứu của Columbe thì sự phát triển của dịch kính và võng mạc không thể gây ra giãn nở của nhãn cầu, hơn nữa cũng chưa bao giờ có bằng chứng về tổ chức học và sự phát triển quá mức của võng mạc ở mắt cận thị. Gần đây, mét lý thuyết mới xuất hiện cho rằng biểu mô sắc tố bất thường gây ra củng mạc và hắc mạc thiểu phát. Nó có thể là một khiếm khuyết của ngoại bì và trung bì ở bán phần sau xảy ra đầu tiên ở vùng ora serata hoặc khiếm khuyết này khu trú vùng hậu cực làm giãn lồi hậu cực trong cận thị bệnh lý [51] . 1.2.2.2. Tăng lực giãn nở: - Tăng nhãn áp: Một ví dụ kinh điển là cận thị thứ phát trong glôcôm người trẻ. Nhãn áp cao gây kéo dài trục nhãn cầu theo từng giai đoạn. Cấu trúc giải phẫu và sinh lý của củng mạc cho khả năng thích ứng với những biến dạng bằng cách khôi phục lại kích thước hình thể ban đầu. Trong trường hợp có cấu trúc bất thường thì khả năng này bị giảm đi, củng mạc thường xuyên chịu biến đổi về độ căng khi nhắm mắt hoặc liếc mắt sang bên hoặc nhìn quy tụ có thể làm tăng nhãn áp tới 40 mmHg. Nghiệm pháp Valsalva có thể làm tăng nhãn áp đến 60 mmHg, nhắm mắt chặt có thể làm tăng nhãn áp lên tới 70 mmHg hoặc 110 mmHg. Dụi mắt mạnh là một thói quen xấu hay gặp ở người cận thị nên cũng có thể làm nhãn áp tăng cao hơn nữa. Những tác động này hoàn toàn có thể gây ra những biến đổi không hồi phục kể cả ở củng mạc bình thường. 1.2.3. Những biểu hiện lâm sàng của cận thị cao : 8 1.2. 3.1. Thoái hoá dịch kính: Trên mắt cận thị thoái hoá dịch kính thường xuất hiện sớm luôn gây ra hiện tượng ruồi bay. Khi dịch kính bong phía sau, nhất là khi có lỗ màng dịch kính gần trục thị giác thì hiện tượng ruồi bay càng tăng lên. Nếu ruồi bay nhiều kèm theo giảm nhẹ thị lực thường do rách võng mạc, nếu rách qua một mạch máu nhỏ gây xuất huyết dịch kính. Dịch kính thoái hoá, hoá lỏng làm cho lực căng ở các vùng võng mạc không đều nhau gây co kéo bong màng dịch kính, co kéo võng mạc nên có thể gây ra hiện tượng chớp sáng. Vì vậy cần thăm khám kỹ đáy mắt vùng võng mạc chu biên [20], [51]. 1.2.3.2. Teo hắc võng mạc: * Có thể thấy những vùng thoái hoá nhẹ thể hiện dưới dạng thoái hoá mỡ ở bờ liềm cận thị hoặc teo hắc võng mạc quanh gai, tuy nhiên những vùng teo này sẽ rõ rệt và lan rộng khi có giãn lồi củng mạc. Tỷ lệ bị teo võng mạc tương ứng với chiều dài trục nhãn cầu. * Giãn lồi củng mạc gây teo hắc võng mạc này có thể lan ra phía ngoài của vùng giãn lồi củng mạc. Lúc đầu đó là những vùng teo nhỏ hình tròn bờ nét, theo thời gian những vùng này kết nhập với nhau tạo thành vùng có tổn thương lớn hơn, cũng có thể thấy các cục sắc tố ở vùng rìa hoặc ở bên trong vùng teo. Những vùng teo này thường mất tuần hoàn hắc mạc kèm theo hiện tượng hấp thụ và di cư tăng sinh sắc tố võng mạc và rối loạn cấu trúc lớp ngoài võng mạc cảm thụ. Các biến đổi này có nguyên nhân thường do tắc tiểu động mạch hắc mạc vì tuần hoàn hắc mạc không có tính chất tự điều chỉnh như tuần hoàn võng mạc, nó không có khả năng tăng máu để bù trừ, do đó có thể giảm tuần hoàn khi nhãn áp cao. * Tân mạch dưới võng mạc : Sự xuất hiện màng tân mạch giữa biểu mô sắc tố võng mạc và màng Bruch là biến chứng nghiêm trọng trong cận thị nặng. Các tân mạch có thành 9 mỏng đi cùng với tổ chức xơ xâm nhập vào khoang dưới võng mạc qua những lỗ thủng của màng Bruch, khi soi đáy mắt ta thấy những vết màu xám bẩn ở vùng hậu cực. Các tân mạch này thường gây ra xuất tiết hoặc xuất huyết làm bệnh nhân nhìn hình biến dạng. Xuất huyết nhiều có thể gây ra ám điểm trung tâm và khởi đầu cho sự hình thành chấm Fuchs. Đó là những tổn thương màu đen hình tròn hoặc hình elip ở vùng hoàng điểm đôi khi nó có thể lệch về phía mũi, nó thường nhô cao và có bờ rõ, kích thước khoảng một đường kính gai thị. Theo thời gian sắc tố có thể bị hấp thụ và di cư đến gây xơ hóa màng tân mạch, có thể làm bong võng mạc cảm thụ và thay đổi thành dạng chấm Fuchs cũng như màu sắc chuyển sang màu vàng, đỏ hoặc xanh ngọc do biến đổi Hemoglobin, sau nhiều năm chấm Fuchs bị phá vỡ cấu trúc trở thành dẹt hơn, bờ không rõ ràng và mất sắc tố, xung quanh có quầng teo. Ở giai đoạn cuối có thể chỉ còn hình ảnh của một vài đám sắc tố ở vùng hoàng điểm. Ở người cận thị càng cao thì tỷ lệ chấm Fuchs càng lớn, đa số các nghiên cứu thấy chấm Fuchs ở phụ nữ nhiều hơn nam giới với tỷ lệ 2/1 hoặc 3/2, gặp trong 5 - 10% các trường hợp cận thị nặng, thường xuất hiện cả hai mắt. Tuy nhiên có sự chênh lệch về thời gian từ vài tháng đến 15 năm (trung bình 2,4 năm). Trong trường hợp cận thị không đều nhau, mắt cận thị cao hơn thì có nguy cơ tổn hại hoàng điểm lớn hơn, tiên lượng thị lực ở mắt bị chấm Fuchs rất tồi, thường dẫn tới mù loà [12], [13], [51]. 1.2.3.3. Các biến đổi của hoàng điểm: Hoàng điểm có một vài biến đổi có thể xuất tiết, xuất huyết do màng tân mạch ngoài ra có thể liên quan đến quá trình teo hắc, võng mạc hoàng điểm. Mặc dù có thể được cấp máu nhiều từ võng mạc nhưng cũng dễ tạo thành những vùng teo, những vết rạn ở vùng hoàng điểm là tiền đề cho những tổn thương teo về sau. Biến đổi nhẹ nhất của hoàng điểm là tăng sắc tố dạng hạt vùng hoàng điểm, ánh hoàng điểm cũng khó nhìn thấy hơn do võng mạc và mắt bị dẹt ra vì tiến triển của dãn lồi củng mạc. Thoái hoá hoàng điểm do cận thị xảy ra sớm hơn 16 năm so với thoái hoá hoàng điểm tuổi già, nó thường xảy ra cả hai mắt và gặp ở phụ nữ nhiều hơn. Khi cận thị từ - 20D trở lên thì mắt luôn có thoái hoá hoàng điểm. Lỗ hoàng điểm cũng hay gặp trong cận thị cao, các lỗ lớp hoàng điểm hình tròn cũng có thể gặp ở mắt bình thường do hậu quả của thoái hoá, bệnh mạch máu võng mạc, viêm, chấn thương v.v 10 [...]... tinh mt cn th cao khụng cú s khỏc bit so vi nhúm cn th bnh lý khụng c m [60], [102] Bellucci [38] v cng s cho rng ly th thy tinh cũn trong t th thy tinh nhõn to cú ích trong iu tr cn th cao cho bnh nhõn ln tui, phu thut ny khụng ch ci thin th lc nhỡn xa m cũn lm gim nguy c glụcụm gúc úng do th thy tinh phỏt trin to hn Trờn nhng bnh nhõn khụng cũn iu tit thỡ phu thut ny tt hn nhiu so vi t th thy tinh. .. ca cỏc k thut m thy tinh th, c bit l k thut dựng siờu õm tỏn nhuyn th thy tinh (phacoemulsification), vi nhng tin b ca dch nhy an ton ca phng phỏp ly th thy tinh sm t thy tinh nhõn to cụng sut thp iu tr cn th cao tng lờn rt nhiu v phng phỏp ny c ỏp dng ph bin trờn th gii Phng phỏp m ly th thy tinh cũn trong bnh nhõn b cn th cao cũn gi l phng phỏp phu thut quang hc l mt k thut d thc hin, nhanh, cú... khụng trit tiờu hon ton khỳc x trong trng hp cn th cao trờn -12D 1.3.2.3 Cỏc phu thut tỏc ng lờn th thy tinh: 1.3.2.3.1 Phu thut t th thy tinh nhõn to trờn mt cũn th thy tinh: *Phu thut t th thy tinh nhõn to tin phũng: Phng phỏp ny do Strampeli khi xng t nm 1953, s dng mt TTTNT t gúc tin phũng iu chnh tt khỳc x [35], [63] Tuy nhiờn, t l bin chng cao nh phự, tn thng t bo ni mụ giỏc mc, lon dỡng giỏc... nh sau phu thut [46], [47], [62] Th thy tinh cú th ly ra v thay th bng th thy tinh nhõn to cú cụng sut thp mt cỏch d dng v an ton, cho kt qu quang hc tt, khụng gõy ra lon th khụng ều sau phu thut Theo ColinJ [49] kt qu t c sau phu thut cú 53,8% khỳc x < 1D Ngoi ra phng phỏp ly th thy tinh cũn trong t th thy tinh nhõn to cng cú kt qu trong cỏc trng hp cn th cao, gim th lc nng, eo kớnh khụng tng c... hong im Bin chng nng trờn bnh nhõn cn th cao l bong vừng mc cn cng cao t l bong vừng mc cng ln Theo thng kờ, t l bong vừng mc chim khong 0,03% dõn s, chim 2,4-5% nhng ngi b cn th cao v 2% nhng mt khụng cú TTT, tui trung bỡnh bong vừng mc t 40 tui n 70 tui, cũn ngi b cn th cao nguy c bong vừng mc tn ti sut c cuc i [124] Nguy c bong vừng mc nhng mt cn th cao c t IOL thay i rt ln tu theo tỏc gi,... th thy tinh do sang chn khi phu thut, viờm nhim Phng phỏp ny chng ch nh khi cn th cao cú du hiu c TTT hoc cú sõu tin phũng di 3mm[41], [74], [90], [106] *t TTTNT hu phũng trờn mt cũn TTT (phakic): Phng phỏp ny c tin hnh t nm 1993, do nhiu tỏc gi thc hin ng thi [36], [58], [59] u im ca phng phỏp l phự hp sinh lý , k thut tng i n gin, ỏp dng c khi cn th cao, phi hp lon th, giỏc mc mng , th thy tinh t... phỏp ny l giỏ thnh cao, cú một s bin chng nh: c bao trc th thy tinh, tng nhón ỏp, viờm nhim Chng ch nh khi cn th cú kốm theo c TTT, sõu tin phũng di 3mm [22], [40], [54], [55], [117] 1.3.2.3.2 Phu thut ly TTT, t TTTNT cụng sut phự hp : T nhng nm 1950, Fukala [129] l ngi u tiờn ngh n phu thut ly thy tinh th iu chnh cn th , nhng ch nhng nm gn õy cựng vi s phỏt trin ca cỏc k thut m thy tinh th, c bit l... thy tinh phỏt trin to hn Trờn nhng bnh nhõn khụng cũn iu tit thỡ phu thut ny tt hn nhiu so vi t th thy tinh nhõn to tin phũng trờn mt cũn th thy tinh Lý do l t TTTNT trờn mt cũn TTT cú th gõy c th thy tinh th phỏt Vỡ th, phng phỏp m ly th thy tinh sm, t th thy tinh nhõn to cú cụng sut thp ngy cng c cỏc bỏc s nhón khoa ỏp dng rng rói [67] Lch s s dng cỏc cht liu lm TTTNT cũng thay i liờn tc do tớnh nng... s dng[2] 1.3.2 Phu thut khỳc x: Phu thut iu chnh cn th nng c tin hnh theo 4 cỏch: - Lm dt cong giỏc mc 26 - Lm ngn trc th giỏc, trc nhón cu bng ct cng mc - t thy tinh th nhõn to trờn mt cũn thy tinh th - Ly thy tinh th cũn trong, t thy tinh th nhõn to cụng sut thp 1.3.2.1 Cỏc phu thut tỏc ng lờn cng mc: *ai cng mc, n cng mc: Mt phu thut can thip trờn cng mc nhm mc ớch hn ch s kộo di ca trc nhón cu,... iu tr cn th cao : 24 iu tr cn th cao cú th nhm 3 mc ớch: Phc hi chc nng th giỏc Phũng nga tin trin X lý cỏc bin chng 1.3.1 Phng phỏp quang hc: 1.3.1.1 Mang kớnh gng: u im: õy l phng phỏp n gin, r tin Nhng vựng rỡa ca kớnh dy cú th iu chnh bng cỏch nhum b ca kớnh ging mu gng hoc xoay mt vỏt ca b kớnh ra trc Nếu kớnh quỏ dy khụng chp nhn v mt thm m cú th s dng loi kớnh cú ch s khỳc x cao (siờu mng) . giá kết quả điều trị cận thị cao bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo công suất thấp. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. quang hình học của mắt Theo cấu tạo của mắt, . thể thủy tinh. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu: 1. Nghiên cứu các biểu hiện của mắt cận thị cao trên lâm sàng, cận lâm sàng: siêu âm, điện võng mạc và chụp. điều trị cận thị cao an toàn và hiệu quả [32], [46], [47], [52]. Theo Pucci [102], phẫu thuật lấy TTT còn trong và đặt IOL là một phương pháp phổ biến điều trị mắt cận thị cao. Phương pháp