Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em và kết quả điều trị bằng phương pháp khoan xương tưới rửa kháng sinh liên tục

Bài viết nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm xương tuỷ xương đường máu (VXTXĐM) giai đoạn cấp tính ở trẻ em và kết quả điều trị bằng phương pháp khoan xương tưới rửa kháng sinh liên tục. Mời các bạn cùng tham khảo.

tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG ĐƯỜNG MÁU GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH Ở TRẺ EM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP KHOAN XƯƠNG TƯỚI RỬA KHÁNG SINH LIÊN TỤC Thái Văn Bình*; Nguyễn Ngọc Hưng** TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm xương tuỷ xương đường máu (VXTXĐM) giai đoạn cấp tính trẻ em kết điều trị phương pháp khoan xương tưới rửa kháng sinh liên tục Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang theo dõi dọc 92 bệnh nhân (BN) chẩn đoán VXTXĐM giai đoạn cấp, điều trị Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ tháng - 2010 đến 12 - 2014 Kết quả: VXTXĐM gặp trẻ > tuổi (59,8%), nam nhiều nữ (1,4/1), nông thôn 91,3%; thành thị 8,7% Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu tụ cầu vàng (91,3%) Triệu chứng sốt cao 100%; đau vùng chi tổn thương 93,9%; sưng nề 90,2%; hạn chế vận động 84,8% Thường gặp xương cẳng chân (45,7%), xương đùi (23,9%) Bạch cầu tăng 74,6%; máu lắng tăng 97,7% Triệu chứng X quang xuất muộn sau 10 ngày (64,1%) Phẫu thuật khoan xương tưới rửa kháng sinh 37,0% (34 BN) Kết quả: tốt 88,2%; trung bình 8,8%; 3,0% Thời gian nằm viện trung bình 14,45 ngày Kết luận: phẫu thuật khoan xương tưới rửa kháng sinh cho kết tốt, rút ngắn thời gian điều trị, hạn chế tái phát * Từ khóa: Viêm xương tủy xương đường máu; Trẻ em; Khoan xương; Tưới rửa kháng sinh Clinical, Paraclinical Characteristics of Acute Hematogenous Ostepmyelitis in Children and Treatment Results of Bone Drilling and Continuous Antibiotic Irrigation Summary Objectives: To study clinical, paraclinical features of acute hematogenous osteomyelitis in children and treatment results of bone drilling and continuous antibiotics irrigation Subjects and methods: A cross-sectional descriptive study was carried out on 92 patients diagnosed as acute hematogenous osteomyelitis, who were treated by bone drilling and antibiotics irrigation Results: Hematogenous osteomyelitis was seen in children upper years old (59.8%) Boys more than girls (1.4/1) Rural areas 91.3% and urban areas 8.7% Bacteria were mainly S aureus (91.3%) Early symptoms were high fever (100%), pain in the region of injury (93.9%), swelling (90.2%), limited movement (84.8%) The most common sites were in the tibia (45.7%), the femur (23.9%) Tests: WBC increased (74.6%); VSS increased (97.7%) Symptoms appeared in X-ray were usually after 10 days (64.1%) Drilling bone and antibiotic irrigation accounted for 37.0% (34 patients) Good results 88.2%; average 8.8%; bad 3.0% The average hospital stay was 14.45 days Conclusions: Drilling bone and antibiotic irrigation gets better results, shortening the treatment duration, limiting recurrence * Key words: Acute hematogenous osteomyelitis; Children; Drilling bone; Antibiotic irrigation * Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An ** Bệnh viện Nhi TW Người phản hồi (Corresponding): Thái Văn Bình (binhbvn@yahoo.com) Ngày nhận bài: 24/03/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 16/05/2016 Ngày bỏo c ng: 06/07/2016 170 tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 6-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm xương tủy xương đường máu trẻ em bệnh hay gặp Bệnh khởi phát hành xương viêm sinh mủ lan toàn xương Tỷ lệ mắc bệnh cao nước phát triển VXTXĐM thường gặp xương dài (83 - 84%) Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn, khả điều trị Nếu chẩn đoán sớm, điều trị đúng, kịp thời, bệnh khỏi 90 - 100% Chẩn đốn muộn, điều trị sai, bệnh chuyển sang giai đoạn mạn tính để lại nhiều di chứng nặng nề Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu chẩn đốn sớm siêu âm, chọc hút hành xương, CT-scanner, chụp đồng vị phóng xạ, cộng hưởng từ… Điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính trẻ em kháng sinh, phẫu thuật làm giảm áp lực ống tủy, dẫn lưu, mở cửa sổ xương Khoan xương tưới rửa kháng sinh điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính thực Bệnh viện Nhi TW từ năm 1984 Tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, phương pháp thực từ nhiều năm Nghiên cứu nhằm: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh VXTXĐM giai đoạn cấp tính trẻ em kết điều trị phương pháp khoan xương tưới rửa kháng sinh liên tục ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 92 BN chẩn đoán VXTXĐM giai đoạn cấp tính, điều trị Khoa Chấn thương Chỉnh hình - Bỏng, Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ tháng - 2010 đến 12 - 2014 * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN < 16 tuổi, chẩn đoán VXTXĐM giai đoạn cấp tính * Tiêu chuẩn loại trừ: viêm xương tuỷ xương chấn thương, giang mai, VXTXĐM cấp tính, không điều trị phẫu thuật Không đủ hồ sơ bệnh án phim X quang BN ≥ 16 tuổi Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, khơng nhóm chứng * Các bước nghiên cứu: - Thăm khám lâm sàng, thu thập thông tin tuổi, giới, nơi ở, ngày vào viện, ngày viện, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tiền sử bệnh kết hợp - Thăm khám cận lâm sàng: chụp phim X quang xương chi bị viêm, xét nghiệm công thức máu, tốc độ máu lắng, cấy máu cấy dịch mủ làm kháng sinh đồ - Điều trị kháng sinh toàn thân - Phẫu thuật: khoan xương lưu mủ tưới rửa kháng sinh liên tục áp dụng xương đùi, xương chày - Bất động bột tư - Đánh giá kết phẫu thuật khoan xương tưới rửa kháng sinh theo tiêu chuẩn Bernard F Morrey [7] * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian từ - 2010 đến 12 - 2014, 92 BN bị VXTXĐM giai đoạn cấp tính vào điều trị Khoa Chấn thương Chỉnh hình - Bỏng, Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, chiếm 0,21% số BN nhập viện; 1,02% số BN ca khoa 171 tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 6-2016 Tuổi giới * Phân bố bệnh theo nhóm tuổi (n = 92): ≤ 30 ngày: BN (3,2%): > 30 ngày < tuổi: 34 BN (37,0%); ≥ tuổi: 55 BN (59,8%) Bệnh gặp lứa tuổi, nhỏ 24 ngày tuổi, lớn 15 tuổi Phạm Văn Yên [5] nghiên cứu Bệnh viện Nhi TW, tỷ lệ VXTXĐM gặp độ tuổi < chiếm 57% * Giới: số 92 BN nghiên cứu, 54 BN nam (58,7%) 38 BN nữ (14,3%) Tỷ lệ nam nữ 1,4/1 Phạm Văn Yên [5] gặp tỷ lệ 2/1 Theo điều đáng lưu ý thầy thuốc khám chẩn đốn bệnh giai đoạn đầu, hình ảnh X quang xương hồn tồn chưa có tổn thương đặc hiệu * Địa phương: bệnh VXTXĐM gặp 91,3% trẻ em sống nông thôn, thành thị 8,7% * Tiền sử trước bị bệnh: không rõ tiền sử trước bị VXTXĐM chiếm 27,2% Chẩn đoán điều trị tuyến trước - 48,9% BN chẩn đoán từ tuyến trước, chẩn đoán nhầm 18,4%; chưa có chẩn đốn 32,6% - 54,5% BN chưa điều trị Triệu chứng lâm sàng trước vào viện - Thời gian BN đến viện tuần đầu bệnh chiếm tỷ lệ thấp (19,8%) Đa số BN đến viện muộn từ tuần thứ đến ngày thứ 14 (77,2%) - Triệu chứng khởi phát bệnh rầm rộ, 100% BN có triệu chứng sốt, đau 172 vùng chi viêm, sưng nề chi 97,8%, hạn chế vận động chi 95,5% Kết tương tự nghiên cứu Phạm Văn Yên [5], Uông Anh Tú [4] Triệu chứng lâm sàng vào viện - BN đến viện triệu chứng sốt chiếm 65,2% trường hợp, bệnh sử 100% có sốt - Đau quanh đầu chi tổn thương 93,9%; không đau 6,1% Những BN vào viện sớm vòng tuần đầu, 100% có đau Kết tương tự Bonhoeffer J [6] với 95% BN vào viện có triệu chứng đau, có mối liên quan triệu chứng đau với thời gian BN đến viện Những BN vào viện sớm vòng tuần đầu triệu chứng đau chiếm 100% - Sưng nề nơi tổn thương 90,2%, sưng nề không rõ ràng 9,8% Những BN nhập viện tuần đầu có biểu sưng nề 100%, tuần thứ 2: 90,7% Nhận xét giống kết Uông Anh Tú [4], Phạm Văn Yên [5] - Hạn chế vận động: 84,8% BN có hạn chế vận động Trong số BN vào viện tuần đầu, triệu chứng > 90%; tuần thứ 2: 81,0% - Vị trí xương viêm: xương cẳng chân gặp nhiều (45,7%), sau đến xương đùi (23,9%) Theo Nguyễn Ngọc Hưng [2], vị trí xương bị viêm xếp theo tần suất thường gặp là: xương đùi, xương chày, xương chậu, xương cánh tay; theo Phạm Văn Yên [5]: xương đùi chiếm 46,7%; xương chày 35%; xương cánh tay 12,6% Nghiên cứu Bonhoeffer J [6]: tổn thương xương đùi 24%; xương chày 18%; xương chậu 13%; tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 xương cánh tay 5% Như vậy, tần suất chi bị viêm xương nghiên cứu khác kết Phạm Văn Yên [5] - Bệnh phối hợp: 9,3% BN có bệnh phối hợp, VXTXĐM kết hợp với viêm phổi 6,1% Triệu chứng cận lâm sàng - Số lượng bạch cầu tăng so với tuổi chiếm 74,6% Trị số trung bình bạch cầu 15.978,7 ± 647,5/mm3 - Tốc độ máu lắng tăng chiếm đa số trường hợp (97,7%) Kết tương đương với nghiên cứu Phạm Văn Yên [5], Bonhoeffer J CS [6] - Kết cấy máu: 26 ca cấy máu, 15 ca (56,1%) cho kết dương tính 43,9% âm tính - Kết cấy mủ: 26 ca cấy mủ, 19 ca (71,4%) dương tính 28,6% âm tính Bảng 1: Kết phân lập vi khuẩn từ cấy máu mủ (n = 34) Tên vi khuẩn Số BN Tỷ lệ (%) Staphylococus aureus 31 91,3 Proteus, Bacillus, Pseudo 8,7 Tổng số 34 100,0 Trong 34 mẫu bệnh phẩm nuôi cấy từ máu mủ dương tính, kết 31 BN (91,3%) có tụ cầu vàng Chúng tơi nhận thấy số BN đến 10 ngày đầu bệnh, 100% chưa thấy dấu hiệu tổn thương xương phim X quang Từ ngày thứ 10 đến sau 14 ngày, 64,1% BN có hình ảnh tổn thương xương phim X quang Như vậy, hình ảnh tổn thương xương phim X quang VXTXĐM giai đoạn cấp không điển hình, khơng thể dựa vào để xác định có viêm xương hay khơng Hình ảnh tổn thương xuất chủ yếu sau tuần thứ (82,1%) Kết phù hợp với nhận xét Uông Anh Tú [4], Bonhoeffer J CS [6] Điều trị VXTXĐM - 100% BN điều trị kháng sinh toàn thân, dùng ceftriaxone theo kết kháng sinh đồ chiếm 61,3% Số lại dùng ceftriaxone kết hợp với gentamycin kháng sinh nhóm cephalosporin kết hợp với nhóm aminozid Bảng 2: Phương pháp điều trị phẫu thuật (n = 92) Phương pháp Số BN Tỷ lệ (%) Khoan xương tưới rửa kháng sinh, dẫn lưu 34 37,0 Đục mở cửa sổ nạo ổ viêm, dẫn lưu, tưới rửa kháng sinh 34 37,0 Rạch dẫn lưu mủ màng xương, bất động không mổ dùng kháng sinh 24 26,0 Tổng số 92 100,0 Phẫu thuật có khoan xương nhỏ giọt tưới rửa kháng sinh áp dụng cho thân xương đùi, xương chày xương cánh tay Phạm Văn Yên [5] đánh giá kết điều trị hai phương pháp cho thấy phương pháp khoan xng v ti 173 tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 6-2016 rửa kháng sinh liên tục đem lại kết cao (94,6%) so với phương pháp nạo ổ viêm dẫn lưu đơn (50,8%) Phương pháp khoan xương đặt hệ thống nhỏ giọt tưới rửa kháng sinh liên tục có tác dụng làm giảm áp lực ống tuỷ, ổ áp xe hành xương màng xương, nên hạn chế thương tổn mạch máu nuôi dưỡng cho xương, đồng thời giúp tái tạo mạch máu tân tạo cho xương Tiếp tục làm tổ chức viêm, trình phẫu thuật làm triệt để [8] Khi dẫn lưu ổ viêm đơn thuần, q trình khơng triệt để cục máu đơng làm tắc phần hoàn toàn ống dẫn lưu, gây ứ đọng dịch viêm Khi săn sóc khơng tốt, vi khuẩn qua ống dẫn lưu lên gây nhiễm trùng ngược dòng tới xương Chúng lấy dịch từ ống dẫn hệ thống nhỏ giọt từ giọt sau mổ Khi chưa đưa kháng sinh chỗ, 4/34 bệnh phẩm (11,8%) mọc vi khuẩn Vì vậy, mục đích đặt nhỏ giọt kháng sinh liên tục giải triệt để tổ chức viêm sau phẫu thuật, hạn chế nhiễm khuẩn ngược dòng đưa kháng sinh liên tục 24/24 giờ, đồng thời chống tắc hệ thống nhỏ giọt Để thực mục đích trên, bơm rửa huyết mặn đẳng trương dịch ống tuỷ chảy trong, làm tổ chức viêm máu phần mềm Đặt catheter số vào ống tuỷ, ống dẫn dịch dây truyền huyết có nhiều lỗ bên đặt màng xương, tuỳ theo mức độ tổn thương để dẫn lưu máy hút liên tục chai huyết nhựa 174 Kết điều trị 92 BN viện với tình trạng 100% khơng sốt, bột cố định tốt, BN mổ khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ * Kết khoan xương tưới rửa kháng sinh, dẫn lưu (n = 34): tốt: 30 BN (88,2%); trung bình: BN (8,8%); kém: BN (3,0%) 92 BN VXTXĐM điều trị Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An có thời gian nằm viện trung bình 14,45 ± 6,06 ngày, ngày, nhiều 54 ngày Thời gian hết sốt sau mổ trung bình 4,2 ± 2,3 ngày, ngày, nhiều 16 ngày KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 92 BN VXTXĐM giai đoạn cấp tính điều trị Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, rút kết luận: - Bệnh VXTXĐM bệnh thường gặp trẻ em > tuổi (59,8%) Nam nhiều nữ (1,4/1) Tần suất gặp nông thôn cao thành thị Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu tụ cầu vàng (92,5%) - Các triệu chứng khởi phát gồm: sốt cao (100%), đau vùng chi tổn thương (93,9%), sưng nề (90,2%), hạn chế vận động (84,8%), hay gặp xương chày (45,7%), xương đùi (23,9%) Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng (74,6%), máu lắng tăng (97,7%) - Triệu chứng X quang thường có muộn sau 10 ngày (64,1%) - Phẫu thuật khoan xương nhỏ giọt tưới rửa kháng sinh cho 34 BN (37,0%) với kết tốt 88,2%; trung bình 8,8%; 3,0% Thời gian nằm viện trung bình 14,45 ngày tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Kim Châu Viêm xương trẻ em Bách khoa toàn thư bệnh học Trung tâm biên soạn từ điển Bách khoa toàn thư Việt Nam Hà Nội 2003, tr.386-389 Phạm Văn Yên Nhận xét kết điều trị VXTXĐM trẻ em phương pháp khoan xương tưới rửa kháng sinh Bệnh viện Nhi TW Luận văn Thạc sỹ Y học Đại học Y khoa Hà Nội 1999 Nguyễn Ngọc Hưng Viêm xương tủy xương Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh trẻ em Nhà xuất Y học 2003, tr.525-528 Bonhoeffer J et al Diagnosis of acute haematogenous osteomyelitis and septic arthritis: 20 years experience at the University Children's Hospital Basel Swiss Med Wkly 2001, 131, p.575 Đỗ Lợi Cốt tuỷ viêm Bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập II Học viện Quân y 1993, tr.492-505 Bernard F Morrey Hematogenous pyogenic osteomyelitis in children Orthopedic Clinics of North America 1975, (4), pp.935-949 Uông Anh Tú Viêm xương tuỷ cấp trẻ em, chẩn đoán điều trị Cơng trình nghiên cứu khoa học Ngoại Nhi toàn quốc lần thứ Bệnh viện Nhi TW 2003, tr.199-207 Dahl LB, Hoyland AL, Dramsdahl H et al Acute osteomyelitis in children: a population based retrospective study 1965 to 1994 Scand J Infect Dis 1998, 30, pp.573-577 175 ... lâm sàng bệnh VXTXĐM giai đoạn cấp tính trẻ em kết điều trị phương pháp khoan xương tưới rửa kháng sinh liên tục ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 92 BN chẩn đốn VXTXĐM giai. .. hành xương, CT-scanner, chụp đồng vị phóng xạ, cộng hưởng từ… Điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính trẻ em kháng sinh, phẫu thuật làm giảm áp lực ống tủy, dẫn lưu, mở cửa sổ xương Khoan xương tưới rửa. .. quân số 6-2016 kháng sinh liên tục em lại kết cao (94,6%) so với phương pháp nạo ổ viêm dẫn lưu đơn (50,8%) Phương pháp khoan xương đặt hệ thống nhỏ giọt tưới rửa kháng sinh liên tục có tác dụng