nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số chỉ tiêu miễn dịch ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao

HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ BÍCH NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ CHỈ TIÊU MIỄN DỊCH Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà nội, 2010 Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Thị Bích Ngọc Lời cảm ơn Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám đốc, phòng Sau đại học - Học viện Quân Y Bộ môn khoa Lao và Bệnh phổi - Học viện Quân Y Ban giám đốc, khoa Bệnh phổi nhiễm trùng và các khoa phòng khác của Bệnh viện Phổi Trung ương đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Thị Dung, PGS.TS. Nguyễn Xuân Triều - người thầy đã dìu dắt tôi trên con đường khoa học, hướng dẫn cho tôi cách thực hiện luận văn này. Cuối cùng tôi xin gửi tới toàn thể các anh chị, các bạn đồng nghiệp cùng toàn thể bạn bè và những người thân trong gia đình lời biết ơn chân thành về những tình cảm tốt đẹp và sự giúp đỡ quý báu mà mọi người đã dành cho tôi. Hà Nội, ngày tháng năm 2010 Tác giả Nguyễn Thị Bích Ngọc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 11 1.1. Tình hình bệnh lao và lao màng phổi 11 1.1.1. Tình hình bệnh lao và lao màng phổi trên thế giới 11 1.1.2. Tình hình bệnh lao và lao màng phổi tại Việt Nam 12 1.2. Giải phẫu sinh lý màng phổi 5 1.2.1. Giải phẫu màng phổi 5 1.2.2. Sinh lý học màng phổi 6 1.3. Sinh bệnh học đáp ứng miễn dịch lao màng phổi 9 1.3.1. Sinh bệnh học lao màng phổi 9 1.3.2. Đáp ứng miễn dịch trong lao màng phổi 10 1.3.3. Sự tham gia của các cytokine trong lao màng phổi 17 1.4. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao 22 1.4.1 Hình ảnh lâm sàng 30 1.4.2. Dịch màng phổi 31 1.4.3. Các phương pháp chẩn đoán xâm nhập 37 1.4.4. Chẩn đoán hình ảnh 39 1.4.5. Các xét nghiệm khác 40 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2. Nội dung nghiên cứu 35 2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng 35 2.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng 36 2.2.3. Nghiên cứu miễn dịch 36 2.3. Phương pháp nghiên cứu 37 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: 37 2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu: 38 2.4. Phương pháp xử lý số liệu: 48 2.5. Địa điểm nghiên cứu 50 2.6. Đạo đức nghiên cứu: 50 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1. Nghiên cứu lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao 60 3.1.1. Tuổi và giới 60 3.1.2. Cách khởi bệnh 62 3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng 63 3.1.4. Xét nghiệm cận lâm sàng 64 3.2. Xét nghiệm miễn dịch 67 3.2.1. Xét nghiệm miễn dịch dịch thể 67 3.2.2. Xét nghiệm miễn dịch qua trung gian tế bào 74 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 88 4.1. Lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao 88 4.1.1. Tuổi, giới 88 4.1.2. Cách khởi bệnh 89 4.1.3. Biểu hiện lâm sàng 90 4.1.4. Triệu chứng thực thể 93 4.1.5. Xét nghiệm dịch màng phổi 94 4.1.6. Phản ứng mantoux 97 4.1.7. Hình ảnh Xquang ngực 99 4.2. Một số chỉ tiêu miễn dịch 101 4.2.1. Miễn dịch dịch thể 101 4.2.2. Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào 109 4.2.3. Cytokine trong DMP bệnh nhân lao và ung thư 116 4.2.4. Cân bằng Th1/Th2 123 4.2.5. Các nghiên cứu về thăng bằng Th1 /Th2 trong bệnh lao 124 KẾT LUẬN 127 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MC BNG Bảng 1.1: ớc tính áp lực vận chuyển dịch màng phổi 15 Bng 3.1: Gii v nhúm tui 60 Bng 3.2: Ngy mc bnh trung bỡnh theo nhúm tui v gii 61 Bng 3.3: Khi bnh theo nhúm tui 62 Bng 3.4: Sinh hoỏ, t bo dch mng phi ca trn dch mng phi do lao64 Bng 3.5: Phn ng Mantoux theo nhúm tui 65 Bng 3.6: Tn thng Xquang ngc ca trn dch mng phi do lao 66 Bng 3.7: Nng cỏc Ig trong huyt thanh v dch mng phi bnh nhõn trn dch mng phi do lao 67 Bng 3.8: T l nng cỏc Ig trong huyt thanh v dch mng phi bnh nhõn trn dch mng phi do lao 67 Bng 3.9: Nng cỏc Ig trong dch mng phi theo thi gian mc bnh 68 Bng 3.10: Nng Ig trong dch mng phi v tn thng Xquang bnh nhõn trn dch mng phi do lao 69 Bng 3.11: Nng cỏc Ig trong dch mng phi v kt qu nuụi cy MGIT trong dch mng phi bnh nhõn trn dch mng phi do lao 69 Bng 3.12: Nng cỏc Ig trong dch mng phi bnh nhõn trn dch mng phi do lao v trn dch mng phi do ung th 70 Bng 3.13: Giỏ tr ca IgA_hsp70 trong chn oỏn trn dch mng phi do lao v ung th 71 Bng 3.14: Giỏ tr ca IgA_sonic trong chn oỏn trn dch mng phi do lao v ung th 71 Bng 3.15: Giỏ tr ca IgG_hsp70 trong chn oỏn trn dch mng phi do lao v ung th 72 Bng 3.16: Giỏ tr ca IgG_soni trong chn oỏn trn dch mng phi do lao v ung th 72 Bng 3.17: Giỏ tr ca IgM_hsp70 trong chn oỏn trn dch mng phi do lao v ung th 73 Bảng 3.18: Nồng độ cytokine trong dịch màng phổi và huyết thanh ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao 74 Bảng 3.19: Tỷ lệ nồng độ cytokine trong dịch màng phổi/ huyết thanh ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao 75 Bảng 3.20: Nồng độ cytokine trong dịch màng phổi bệnh nhân lao theo thời gian mắc bệnh 76 Bảng 3.21: Đối chiếu nồng độ cytokine trong DMP và phản ứng Mantoux . 77 Bảng 3.22: Liên quan giữa nồng độ cytokine trong dịch màng phổi và tổn thương Xquang 78 Bảng 3.23: Liên quan giữa nồng độ cytokine trong dịch màng phổi và kết quả nuôi cấy MGIT trong dịch màng phổi 79 Bảng 3.24: Liên quan giữa nồng độ cytokine trong dịch màng phổi và tổn thương mô bệnh 80 Bảng 3.25: So sánh nồng độ cytokine trong dịch màng phổi do lao và ung thư 81 Bảng 3.26. Giá trị chẩn đoán của các cytokine trong chẩn đoán TDMP do lao 82 Bảng 3.27: Giá trị của IFNγ trong dịch màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao với ung thư 83 Bảng 3.28: Giá trị của TNFα trong dịch màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao với ung thư 85 Bảng 3.29: Tương quan của các cytokine trong dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao 86 Bảng 3.30: Cân bằng các cytokine Th1/Th2 trong dịch màng phổi lao và ung thư 87 Bảng 4.1. Nồng độ các cytokine trong các nghiên cứu TDMP do lao 111 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Đáp ứng miễn dịch đối với lao Schluger N,W 1998 22 Sơ đồ 1.2 Cân bằng Th1/Th2 Schluger N. W 1998 23 Biểu đồ 3.1: Cách khởi bệnh 62 Biểu đồ 3.2: Các triệu chứng lâm sàng 63 Biểu đồ 3.3: Phản ứng Mantoux 65 Biểu đồ 3.4: Phân bố nồng độ IFNγ trong dịch màng phổi bệnh nhân lao và ung thư 83 Biều đồ 3.5: Phân bố nồng độ TNFα trong dịch màng phổi bệnh nhân lao và ung thư 83 Biểu đồ 3.6: Đường cong ROC IFNγ 84 T VN Lao mng phi l mt trong cỏc th lao ngoi phi hay gp. Trên thế giới, lao màng phổi là thể lao ngoài phổi đứng hàng thứ hai sau lao hạch. Vit Nam, trn dch mng phi do lao chim t l 39,3% trong cỏc th lao ngoi phi. Theo bỏo cỏo ca chng trỡnh chng lao quc gia, hng nm nc ta cú khong 13.600 trng hp lao ngoi phi v lao mng phi chim phn ln. S liu thu thp ti cỏc bnh vin lao v bnh phi cho thy trn dch mng phi do lao chim trờn mt na s bnh nhõn trn dch mng phi nhp vin, ng hng u trong cỏc nguyờn nhõn gõy bnh [4], [30]. Tràn dịch màng phổi do lao có thể là tiên phát hoặc tái hoạt động lại của một tổn th-ơng cũ. Khi cỏc khỏng nguyờn lao vo khoang mng phi, ỏp ng viờm ca c th vi vi khun lao gõy nờn tỡnh trng tng tit, ng v tớch t dch trong khoang mng phi [22], [124],[136]. áp ứng miễn dịch trong tràn dịch màng phổi do lao gồm đáp ứng tại chỗ và toàn thân với sự tham gia của nhiều tế bào và các chất trung gian hoá học. Các nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào trong bệnh tràn dịch màng phổi do lao đã đ-ợc nhiều tác giả trong và ngoài n-ớc báo cáo. Nhìn chung các nghiên cứu này nhằm hiểu rõ hơn cơ chế đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với vi khuẩn lao và xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán mới có độ nhậy và độ đặc hiệu cao. Chn oỏn trn dch mng phi do lao nc ta hin nay ch yu da vo cỏc xột nghim vi sinh v mụ bnh. Cỏc kt qu ny cú c hiu cao nhng nhy thp. Ti cỏc nc phỏt trin, ỏp dng khoa hc k thut trong lnh vc hoỏ sinh, min dch, vi sinh hc ang c nghiờn cu v phỏt trin mnh m giỳp chn oỏn bnh lao được nhanh và chính xác [64], [68], [94],[101],[108]. Các báo cáo về giá trị chẩn đoán của xét nghiệm miễn dịch trong lao màng phổi cho các kết quả khả quan với độ nhậy và độ đặc hiệu cao, vả lại những xét nghiệm này là ít xâm nhập. Với mong muốn tìm hiểu và đánh giá hiệu quả của các xét nghiệm miễn dịch ít xâm nhập nhất là trong thời đại của HIV/AIDS chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số chỉ tiêu miễn dịch ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao” nhằm các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao. 2. Xác định một số chỉ tiêu miễn dịch và giá trị chẩn đoán trong tràn dịch màng phổi do lao. [...]... phổi là một màng mỏng bao phủ toàn bộ phổi, trung thất, cơ hoành, lồng ngực Màng phổi chia làm hai loại: màng phổi tạng và màng phổi thành Màng phổi tạng che phủ nhu mô, cơ hoành, trung thất, rãnh liên thuỳ Màng phổi thành che phủ mặt trong lồng ngực Màng phổi thành và màng phổi tạng gặp nhau ở rốn phổi Bình th-ờng có một lớp dịch mỏng giữa hai lá thành và lá tạng màng phổi có vai trò nh- một chất bôi... dịch màng phổi o Giảm áp lực màng phổi: xẹp phổi o Tăng dịch ổ bụng: xơ gan o Vỡ ống ngực Giảm dẫn l-u dịch màng phổi: o Tắc nghẽn dẫn l-u bạch mạch màng phổi thành o Tăng áp lực thuỷ tĩnh lòng mạch của đại tuần hoàn: hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, suy tim phải 1.3 Sinh bệnh học đáp ứng miễn dịch lao màng phổi 1.3.1 Sinh bệnh học lao màng phổi Tràn dịch màng phổi do lao có thể là nguyên phát... thành màng phổi vào khoang màng phổi và đ-ợc dẫn l-u bằng hệ mao mạch lá tạng màng phổi theo định luật starling Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - d(cap - pl) Qf: áp lực vận chuyển dịch : áp lực keo Lp: hệ số lọc, Lp=1 Cap: mao mạch A: diện tích màng phổi Pl: khoang màng phổi P: áp lực thuỷ tĩnh : hệ số qua màng của protein Bảng 1.1: ớc tính áp lực vận chuyển dịch màng phổi Màng phổi thành Khoang Màng phổi tạng màng. .. bởi nội mô đơn rộng gấp 2-3 lần mao mạch, thành mỏng, màng đáy không đều Khi khoảng gian bào mở rộng các phân tử và các vi thể d-ỡng chấp qua đ-ợc Dịch màng phổi xuất hiện khi l-ợng dịch tiết ra v-ợt quá l-ợng dịch đ-ợc hấp thu Hai yếu tố chính gây dịch màng phổi là tăng quá mức tạo dịch màng phổi và giảm hấp thu dịch màng phổi Thông th-ờng, một l-ợng dịch nhỏ khoảng 0,01ml/kg/giờ từ mao mạch màng phổi. .. đi vào khoang màng phổi Hầu hết l-ợng dịch này đ-ợc dẫn l-u bằng hệ thống bạch mạch của màng phổi thành với tốc độ ít nhất 0,2ml/kg/giờ Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi bao gồm: Tăng tạo dịch màng phổi o Tăng dịch ở khoảng kẽ của phổi: viêm phổi, phù phổi, suy tim o Tăng áp lực thuỷ tĩnh trong lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên o Tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi. .. âm tính nhất ở vùng đỉnh phổi, và áp lực cao nhất tại vùng đáy phổi Trung bình trong khoang màng phổi có khoảng 0,5-1ml dịch và chứa protein với đậm độ 1-2g/100ml Có khoảng 1.500-4.500 tế bào trong một ml dịch màng phổi, chủ yếu là các tế bào đơn nhân và lymphocyte có hình dạng giống đại thực bào Dịch màng phổi đ-ợc hình thành từ 4 nguồn sau: Khoảng kẽ của phổi: một phần lớn dịch màng phổi bắt nguồn... ngoài phổi đứng hàng thứ hai sau lao hạch Tình hình lao màng phổi không giống nhau trên toàn thế giới, 95% số này nằm ở các n-ớc đang phát triển [155] Trong nhiều nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau cho thấy tỷ lệ lao màng phổi chiếm từ 3% ở các n-ớc phát triển đến 30% tổng số các ca lao ở các n-ớc có tình hình bệnh lao trầm trọng [74] Ti Rwanda, lao mng phi chim 22% trong tng s cỏc trng hp lao Ti... bệnh lao là bệnh phổ biến Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) (2009), chỉ số l-u hành lao của Việt Nam đứng vào hàng thứ 8 ở khu vực Tây Thái Bình D-ơng (lớn hơn hoặc bằng 200/100.000 dân) Kết quả từ điều tra lao toàn quốc tháng 3/2008 đã phát hiện ra chỉ số l-u hành lao tại Việt Nam cao hơn chỉ số -ớc tính là 1,5 lần [155] Lao màng phổi là căn nguyên hàng đầu trong các bệnh lý gây tràn dịch màng phổi Theo... Ban Nha, t l lao mng phi l 11,2% [51] Theo mt nghiờn cu trờn 5480 trng hp lao ti Th Nh K, cú 343 ca lao mng phi chim t l 6,7% [36] Ngc li M, t l lao mng phi ch chim 4,9% nhúm HIV (-) v 6% nhúm HIV (+) [97] Đồng nhiễm lao/ HIV là căn nguyên chính làm gia tăng tỷ lệ lao và lao màng phổi Lao màng phổi gặp với tần suất cao nhất trong các thể lao ngoài phổi ở ng-ời nhiễm HIV Tỷ lệ lao màng phổi/ HIV đ-ợc... khoảng kẽ để đi vào khoang màng phổi Tăng áp lực khoảng kẽ hoặc tăng tính thấm của phổi (phù phổi) đều dẫn đến tăng l-ợng dịch trong màng phổi L-ợng dịch hình thành liên quan trực tiếp tới áp lực khoảng kẽ và l-ợng dịch ở khoảng kẽ Hơn nữa, việc hình thành dịch màng phổi liên quan tới hệ thống tĩnh mạch phổi hơn là hệ thống tĩnh mạch đại tuần hoàn Gi-ờng mao mạch lá thành màng phổi: dịch vận chuyển . bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao nhằm các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao. 2. Xác định một số chỉ tiêu miễn dịch và giá. trong dịch màng phổi và huyết thanh ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao 74 Bảng 3.19: Tỷ lệ nồng độ cytokine trong dịch màng phổi/ huyết thanh ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao 75. NGUYỄN THỊ BÍCH NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ CHỈ TIÊU MIỄN DỊCH Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà nội,