Định lượng cỏc cytokine trong DMP bệnh nhõn lao và ung thư cho kết quả ở bảng 3.24. Từ bảng này ta nhận thấy nồng độ IFNγ nhúm lao màng phổi cao hơn cú ý nghĩa so với nhúm K màng phổi với p<0,001, IL10 tăng cao hơn trong DMP bệnh nhõn K so với bệnh nhõn lao với mức p <0,05. Cũng từ bảng này nhận thấy cỏc cytokine Th1: IL2, IL12, IFNγ, TNFα cú xu hướng tăng cao hơn trong DMP bệnh nhõn lao và cỏc cytokine Th2 cú xu hướng cao hơn trong DMP bệnh nhõn ung thư: IL5, IL10. Từ nhiều nghiờn cứu về cỏc cytokine trong DMP bệnh nhõn lao nhận thấy sự tăng cỏc cytokine Th1 trong DMP bệnh nhõn lao và tăng Th2 trong DMP bệnh nhõn ung thư.
Từ cỏc biểu đồ 3.4 - 3.5 thể hiện sự phõn bố của cỏc cytokine trong DMP ở 2 nhúm bệnh nhõn lao và ung thư. Sự phõn cực số liệu thấy rừ ở chỉ số IFNγ với hầu hết cỏc giỏ trị của nhúm lao tập trung ở ngưỡng >100pg/ml, cỏc giỏ trị nhúm K màng phổi tập trung ở cực dưới 100ng/ml.
Giỏ trị chẩn đoỏn của IFNγ và TNFα
* Giỏ trị IFNγ
TDMP do lao được cho là kết quả của phản ứng quỏ mẫn muộn khi khỏng nguyờn lao xõm nhập vào khoang màng phổi với sự tham gia chủ yếu là cỏc tế bào TCD4 và đại thực bào.
Kết quả từ nhiều nghiờn cứu thấy rằng TDMP do lao là TDMP dịch tiết với đậm độ lymphocyte cao. Hầu hết cỏc nghiờn cứu đầu thấy tỷ lệ lymphocyte trong DMP trờn 50%, rất nhiều nghiờn cứu đề cập tới tỷ lệ lymphocyte trờn 90%.
IFNγ được bài tiết bởi T4 lymphocytes hoạt hoỏ dưới sự kớch thớch của khỏng nguyờn đặc hiệu và khụng đặc hiệu. Chỳng kớch thớch sự đỏp của cỏc tế bào khỏc trong hệ thống miễn dịch, IFNγ hoạt hoỏ đại thực bào, tăng khả năng diệt khuẩn của đại thực bào với vi khuẩn lao. Do vậy, nồng độ cao IFNγ trong
dịch màng phổi cú thể là kết quả tế bào lymphocyte bị kớch thớch do cỏc khỏng nguyờn lao [21]. Điều này lý giải vỡ sao nồng độ IFNγ trong DMP rất cao.
Kaoru (1991), nghiờn cứu nồng độ IFNγ và IL2 trong DMP BN lao và ung thư nhận thấy, nồng độ IFNγ ở nhúm BN lao cao hơn cú ý nghĩa so với nhúm K. Cú sự tương quan giữa IFNγ và IL2 [].
Theo Light R,W (1995) thấy rằng IFNγ tại điểm cắt 149pg/ml cú Sp lớn hơn 96% và IL2 tương quan chặt chẽ với IFNγ (r=0,6), trong khi TNFα tại điểm cắt 13pg/ml chỉ cú Sp là 88,46% trong chẩn đoỏn TDMP do lao [96].
Villena (1996) nghiờn cứu nồng độ IFNγ trong chẩn đoỏn lao màng phổi ở 73 BN lao màng phổi và 315 BN TDMP khụng do lao. Tỏc giả nhận thấy ở điểm cắt 3,7UI/ml, đạt Se 99% và Sp 98%. Trong số cỏc BN TDMP do lao cú 9 BN HIV(+) và 1 BN sau ghộp gan, nồng độ IFNγ khụng khỏc biệt so với nhúm HIV(-). Tỏc giả kết luận rất cú giỏ trị trong chẩn đoỏn lao màng phổi kể cả cỏc BN suy giảm miễn dịch [151].
Soderblom (1996) nghiờn cứu nồng độ IFNγ ở BN TDMP do lao và TDMP do viờm khớp. Theo tỏc giả, TDMP do lao và viờm khớp gợi ý cựng do đỏp ứng MD tế bào, TDMP do khớp cũng là loại TDMP lymphocyte, 31 BN lao, 11 BN TDMP do khớp trờn tổng số 102 BN. Tỏc giả nhận thấy nồng độ IFNγ cao nhất ở nhúm lao màng phổi với giỏ trị 1,8ng/ml và khụng phỏt hiện được ở nhúm BN TDMP do viờm khớp. Kết quả nghiờn cứu cho thấy IFNγ rất cú giỏ trị trong chẩn đoỏn lao màng phổi. Mặc dự TDMP do viờm khớp cú nhiều điểm sinh hoỏ giống TDMP do lao nhưng hoàn toàn khỏc biệt về nồng độ [138].
Somkiat Wongtim 1999, nghiờn cứu trờn 39 bệnh nhõn lao và 27 trường hợp TDMP khỏc cho thấy nồng độ IFNγ cao hơn rất nhiều ở nhúm lao màng phổi so với nhúm khụng lao. Với điểm cắt là 240 pg /ml, độ nhạy đạt 95%, độ
đặc hiệu đạt 96% [137]. Tỏc giả cũng nhận thấy rằng nồng độ IFNγ khụng khỏc biệt giữa nhúm HIV (+) và õm tớnh.
Maria (2000) đo nồng độ IFNγ trong DMP trờn 140 ca TDMP trong đú lao màng phổi là 61 trường hợp thấy rằng, nồng độ IFNγ cao nhất ở nhúm lao màng phổi, thấp hơn ở nhúm nghi lao và thấp nhất ở nhúm được khẳng định TDMP khụng do lao. Độ nhậy và độ đặc hiệu của IFNγ theo nghiờn cứu này là 85,7% và 94,7% [100].
Keisuke (2003) nghiờn cứu trờn 10 BN TDMP do lao và 36 BN TDMP do căn nguyờn khỏc nhận thấy nồng độ IFNγ ở BN lao cao hơn cú ý nghĩa (p<0,0001) so với nhúm khụng lao (37+-230 so với 0,41+0,05 IU/ml). Trong nghiờn cứu của mỡnh tỏc giả cũng so sỏnh Se, Sp của IFNγ so với ADA, IAP, sIL2-R là những chất chỉ điểm được cho là cú giỏ trị trong chẩn đoỏn lao. Tỏc giả kết luận rằng IFNγ cú độ nhậy và độ đặc hiệu cao nhất, và khuyến cỏo sử dụng IFNγ như một chất sàng lọc chẩn đoỏn lao màng phổi [93].
Villena (2003) nghiờn cứu trờn 595 bệnh nhõn, trong đú cú 82 BN lao màng phổi nhận thấy ở điểm cắt 3,7 IU/ml đạt độ nhậy 98%, và độ đặc hiệu 98%, AUC đạt 99%, kết quả khụng thay đổi ở cỏc nhúm tuổi khỏc nhau. Cú một số lượng nhỏ BN ung thư mỏu, và suy giảm MD cú nồng độ cao hơn 3,7UI/ml. Tỏc giả kết luận IFNγ trong DMP>3,7IU/ml rất cú giỏ trị chẩn đoỏn lao màng phổi [151].
Sharma SK 2004 nghiờn cứu trờn 101 bệnh nhõn TDMP, lao là 64 bệnh nhõn, với điểm cắt là 138pg/ml, độ nhạy của IFNγ đạt 90,2%, độ đặc hiệu 97,3%, trị số dự bỏo õm tớnh 85,7%, trị số dự bỏo dương tớnh 98,3%, AUC 0,954. Nhúm TDMP do lao cú nồng độ cao hơn rất nhiều so với nhúm TDMP khụng do lao. Tỏc giả cho rằng điểm cắt 138pg/ml là giỏ trị tốt nhất cho chẩn đoỏn lao màng phổi [134].
Poyraz B (2004) nghiờn cứu giỏ trị chẩn đoỏn của ADA và IFNγ nhận thấy Se, Sp tương ứng là 86% 100% và 87% 95%, Tỏc giả kết luận rằng IFNγ là một xột nghiệm rất cú giỏ trị trong chẩn đoỏn lao màng phổi, khi IFNγ được sử dụng thường quy sẽ giỳp thay thế dẫn cỏc xột nghiệm can thiệp khỏc [119]. Akio Hiraki 2004 nghiờn cứu trờn 6 chất chỉ điểm sinh học ở 55 ca TDMP nhận thấy IFNγ cú độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong số 6 cytokine sau: ADA, IFNγ, IL-12, IL-18, IAP, sIL-2R trong chẩn đoỏn lao màng phổi [35].
Cũng tỏc giả Sharkma (2005) trờn một nghiờn cứu khỏc với 35 ca TDMP do lao trờn tổng số 52 ca TDMP. Tỏc giả so sỏnh giỏ trị chẩn đoỏn của IFNγ so với ADA là chất được dựng rất phổ biến để chẩn đoỏn lao màng phổi nhận thấy, IFNγ cú độ nhậy cao hơn hẳn ADA (97,1% so với 91,4%) [130].
Greco (2003), thực hiện một nghiờn cứu đỏnh giỏ giỏ trị của ADA và IFNγ từ cỏc nghiờn cứu đó bỏo cỏo. Trờn 1189 BN lao từ 13 nghiờn cứu cho thấy IFNγ đạt độ nhậy 96% [81].
Tương tự Jiang (2007), nghiờn cứu trờn 34 bài bỏo đó cụng bố về giỏ trị của IFNγ từ năm 1988 – 2006. Độ nhậy IFNγ đạt từ 0,64-1,00, Sp 0,86-1,00. Qua tớnh toỏn Se trung bỡnh đạt 8,89 và Sp trung bỡnh đạt 0,97 với AUC đạt 0,99. Nghiờn cứu kết luận là chất chỉ điểm rất tốt trong chẩn đoỏn TDMP do lao [62].
Biểu đồ 3,19 thể hiện Se, Sp của IFNγ. Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng đạt nồng độ IFNγ cao trong DMP ở bệnh nhõn lao và khỏc biệt cú ý nghĩa so với nhúm TDMP do K. Ở điểm cắt 149pg/ml chỳng tụi đạt Se 84,21%, Sp 96,15%, PPV 96,97%, NPV 80,65%, AUC 96,61%. Kết quả này gần tương tự với cỏc kết quả đó bỏo cỏo. Tuy nhiờn chỳng tụi chưa giải thớch được tại sao cú 3 trường hợp TDMP do lao mà nồng độ rất thấp. Trong một vài nghiờn cứu trước của Somkiat (1999), Villena (1996), cú một số trường hợp TDMP do lao mà nồng độ IFNγ rất thấp hoặc khụng đo được. Theo Valdes (1993) nồng độ IFNγ thấp cú thể xảy ra ở một số ớt TDMP lao.
* Giỏ trị TNFα
TNFα là một cytokine tiền viờm, TNFα được tiết bởi đại thực bào, monocyte, cỏc lymphocyte B và T, tế bào xơ. Tăng nồng độ TNFα được thấy trong cả TDMP do lao và ung thư. Người ta cho rằng đú là do cỏc đại thực bào, monocyte trong DMP tiết ra khi tiếp xỳc với KN lao hoặc tế bào u, TNFα là một cytokine cần thiết để hỡnh thành tổ chức hạt, hạn chế sự phỏt triển của VK, tăng khả năng diệt khuẩn của đại thực bào tại vị trớ tổn thương.
Peter F Barners (1990) xuất phỏt từ thực tế nhiều trường hợp TDMP do lao tự khỏi chứ khụng giống cỏc thể lao khỏc. Tỏc giả cho rằng MD tại chỗ đó đúng vai trũ hiệu quả trong việc bảo về và chiến đấu lại với VK lao, TNFα và IFNγ được đỏnh giỏ là 2 cytokine quan trọng nhất trong đỏp ứng MD chống lại VK lao tại màng phổi, TNFα làm tăng khả năng thực bào của ĐTB với VK lao, IFNγ làm ĐTB tăng tiết cỏc chất ụ xy hoỏ (hydrogen peroxide) do vậy hạn chế sự phỏt triển của VK lao trong tế bào, tăng khả năng diệt khuẩn của ĐTB. Tỏc giả định lượng nồng độ 2 cytokine trong DMP, huyết thanh ở nhúm 15 BN TDMP do lao và 12 BN TDMP khụng do lao. Kết quả nghiờn cứu cho thấy nồng độ TNFα tại DMP cao hơn nhiều so với trong mỏu (545pg/ml và 102pg/ml) p=0,02. Tỏc giả kết luận rằng TNFα là một bằng chứng chứng minh MD tại chỗ đúng gúp vai trũ quan trọng trong bệnh lao [50].
Soderblom (1996) đo nồng độ TNFα và IFNγ trong DMP BN lao và viờm khớp nhận thấy nồng độ TNFα trong DMP bn lao cao tương tự như BN viờm khớp và khụng cú sự khỏc biệt giữa nhúm viờm khớp, lao, ung thư [138].
Nektaria (2002) định lượng nồng độ TNFα ở cỏc nhúm BN TDMP do lao, ung thư và viờm phổi nhận thấy nồng độ TNFα trong DMP cao hơn cú ý nghĩa so với trong mỏu ở nhúm K và viờm phổi, nhưng khụng cú sự khỏc biệt giữa dịch và mỏu ở BN TDMP do lao. Khụng thấy sự khỏc biệt về nồng độ TNFα trong DMP giữa cỏc nhúm lao, K và viờm phổi. Tỏc giả nhận thấy
TNFα tăng lờn khỏ đều ở cả 3 nhúm nghiờn cứu và thấy rằng TNFα khụng phỏi là một chỉ số để phõn biệt TDMP do lao và ung thư [113].
Metin Tahhan (2003) nghiờn cứu nồng độ TNFα, ADA ở 24 BN lao màng phổi và 38 BN TDMP khụng do lao nhận thấy nồng độ TNFα trong DMP ở nhúm lao là 65,4+136,9, nhúm khụng lao là 54,5+142,2pg/ml, tỷ lệ DMP/huyết thanh nhúm lao là 2,55+5,23. Tại điểm cắt TNFα 8pg/ml Se đạt 87,5%, Sp đạt 76,3%. Tỏc giả kết luận giỏ trị chẩn đoỏn của TNFα khụng cao bằng ADA [141].
Daniil Z.D. (2007) định lượng nồng độ ADA, IFNγ, TNFα, CRP, IL6 trong DMP ở 3 nhúm bệnh nhõn: ung thư (45), mủ màng phổi (15), lao màng phổi (12) nhận thấy nồng độ TNFα cao hơn ở nhúm TDMP do nhiễm khuẩn, nhưng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa.Cỏc nghiờn cứu khỏc cũng cho kết quả TNFα cú ý nghĩa rất hạn chế trong việc phõn định nguyờn nhõn TDMP dịch tiết [65]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hua CC (1999) định lượng TNFα ở bệnh nhõn TDMP do lao và ung thư cho biết nồng độ TNFα trong DMP bệnh nhõn lao cao hơn bệnh nhõn ung thư nhưng tỏc giả khụng xỏc định được điểm ngưỡng để phõn định căhn nguyờn TDMP [90].
Zahra Toossi (2005) đỏnh giỏ nồng độ TNFα trong mỏu BN lao phổi và lao ngoài phổi nhận thấy nồng độ TNFα trong mỏu tăng cao ở nhúm BN lao phổi và lao ngoài phổi so với nhúm chứng [144].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi nồng độ TNFα ở nhúm lao là 135,28+568,78 và nhúm K màng phổi là 12,54+38,70, Sự khỏc biệt giữa hai nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ. Ở điểm cắt 13pg/ml Se là 23,68% Sp 88,46%.
Bảng 3.37 thể hiện mối tương quan giữa cỏc cytokine. Kết quả cho thấy tương quan chặt chẽ nhất giữa IL5 và IL10 với r=0,82, sau đú là IL2 và IFNγ với r=0,60. Tương quan giữa cỏc cytokine khỏc thấp.
IL2 đúng vai trũ chủ chốt trong đỏp ứng miễn dịch, IL2 do lymphocyte hoạt hoỏ tiết ra, bỡnh thường khụng cú trong mỏu. Chỳng tỏc động và hoạt hoỏ một loạt cỏc tế bào lympho Th, TDTH, Tc…, đại thực bào, tế bào diệt tự nhiờn. Chỳng khuyếch đại phản ứng miễn dịch tại chỗ và gõy độc tế bào, IL2 là một cytokin rất quan trọng phỏt triển dũng lymphocyte trong đỏp ứng CMI. Mức độ phỏt triển dũng T lymphocyte phụ thuộc số lượng của IL1 và IL2.
Kaoru (1991) nghiờn cứu nồng độ IL2, IFNγ trong DMP ở 20 BN lao và 20 BN TDMP do K nhận thấy nồng độ IL2 ở nhúm TDMP do lao cao hơn cú ý nghĩa so với nhúm TDMP do K (p<0,01), 25% BN TDMP do lao cú mức IL2 rất thấp, thấp hơn giới hạn dưới. Cú sự liờn quan ý nghĩa giữa IL2 và IFNγ trong DMP BN lao. Nghiờn cứu cũng đưa ra nhận xột lymphocyte chiếm ưu thế trong DMP lao. Tỷ lệ cao T lymphocyte là bằng chứng chứng minh vai trũ của T lymphocyte trong đỏp ứng MD tại chỗ. Trong một nghiờn cứu trước (1982), cỏc tỏc giả cũng đó chứng minh DMP chứa nhiều Tlymphocyte hơn trong mỏu và cỏc tế bào này tiết nhiều IFNγ, IL2 hơn cỏc tế bào T lymphocyte trong mỏu khi tiếp xỳc với PPD.
Thực tế là IL2 kớch thớch cỏc lymphocyte tiết IFNγ, bờn cạnh việc cỏc tế bào này tiết dưới kớch thớch của KN do vậy làm nồng độ IFNγ rất cao trong DMP. Ngược lại IFNγ kớch thớch hoạt hoỏ đại thực bào thực bào VK lao và như vậy cơ chế đỏp ứng MD tại chỗ hoạt động hiệu quả tại vựng tổn thương.
Nguyễn Lam (2002) nghiờn cứu ở lao phổi cú hang mới và lao xơ hang thấy nồng độ IL2 huyết thanh tăng (10,488-11,611pg/ml) tuổi bệnh nhõn càng cao thỡ khả năng tăng IL2 càng giảm r=-0,44) [33].