Tuổi mắc lao màng phổi được bỏo cỏo khỏc nhau theo cỏc tỏc giả, cỏc khu vực nghiờn cứu và phản ỏnh tỡnh hỡnh bệnh lao tại khu vực đú, Việt Nam là nước cú tỷ lệ mắc lao cao, xếp thứ 3 trong khu vực Tõy Thỏi Bỡnh Dương và thứ 10 trờn toàn cầu về số người mắc lao [4].
Cỏc nghiờn cứu về lao ở Việt Nam đều thấy bệnh gặp ở người trẻ, trong độ tuổi lao động. Cỏc nghiờn cứu về lao màng phổi đều chỉ ra tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn thấp, khoảng 35-50 tuổi [5],[8],[33],[15], [20],[21].
Nghiờn cứu của chỳng tụi, tuổi mắc bệnh trung bỡnh là 46,67+17,97, tập trung ở lứa tuổi từ 21-60.
Trương Huy Hưng (2004), nghiờn cứu trờn 45 bệnh nhõn TDMP do lao, tuổi trung bỡnh là 45,1+18,48 tuổi [9].
Hee Joung Kim và cộng sự (2006) tiến hành nghiờn cứu trờn 106 trường hợp lao màng phổi, tuổi mắc lao trung bỡnh là 53, tuổi mắc bệnh cú 2 đỉnh là 20-29 tuổi và 70-79 tuổi [87].
Epstein David M. (1987) nghiờn cứu 26 trường hợp lao màng phổi nhận thấy tuổi mắc bệnh cao, trung bỡnh là 56 tuổi [71].
Aktogu S. (1996) nghiờn cứu trờn 5480 trường hợp lao nhận thấy độ tuổi 20-39 gặp nhiều nhất chiếm 54%. Bệnh nhõn nam chiếm ưu thế với tỷ lệ 81%, nữ chiếm 19% [36].
Kết quả từ bảng 3.2 cho thấy khoảng 2/3 trong số bệnh nhõn nghiờn cứu là nam. Cũng tương tự cỏc nghiờn cứu về lao khỏc, tỷ lệ bệnh nhõn nam luụn cao hơn bệnh nhõn nữ. Tỷ lệ bệnh nhõn nam ở cỏc nghiờn cứu về lao màng phổi của Đỗ Chõu Hựng (1995) là 70,73%, Trần Văn Sỏu (1996) là 63,2%, Trương Huy Hưng (2004) là 71,1% [8], [9], [18].
Kết quả này phự hợp với cỏc bỏo cỏo về lao của WHO, khoảng 2/3 số trường hợp mắc lao là Nam [155].
4.1.2. Cỏch khởi bệnh
Mặc dự, bệnh lao được coi là bệnh mạn tớnh, tiến triển của cỏc trường hợp tràn dịch màng phổi do lao hầu hết là cấp tớnh và bỏn cấp.
Biểu đồ 3.1 thể hiện cỏch khởi bệnh, diễn biến cấp tớnh chiếm 52,22% ca bệnh. Diễn biến từ từ chiếm 47,8%, khụng nhận thấy sự khỏc biệt về diễn biến bệnh giữa hai giới.
Ngụ Tiến Thành, nghiờn cứu 56 ca TDMP do lao cú tới 66% trường hợp diễn biến cấp tớnh, tương tự như vậy, 60% bệnh nhõn diễn biến cấp tớnh ở nghiờn cứu Nguyễn Thanh Tỳ, theo Cao Xuõn Thục là 51,2%, theo bỏo cỏo của Trần Văn Sỏu tỷ lệ này là 78% [18], [23].
Steven A. Sahn (2003), từ nghiờn cứu của mỡnh nhận thấy, biểu hiện TDMP do lao thường cấp tớnh giống như viờm phổi [128].
Kết quả từ bảng 3.3 cho thấy thời gian từ khi cú triệu chứng tới khi đến khỏm trung bỡnh là 34,08 +85,68 ngày. Tương tự với cỏch khởi phỏt, nhúm trẻ tuổi cú số ngày khởi phỏt bệnh thấp hơn so với nhúm nhiều tuổi hơn. Cú thể lý giải do bệnh diễn biến rầm rộ cấp tớnh khiến người bệnh phỏt hiện và tới khỏm bệnh sớm. Ngày khởi phỏt bệnh trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn nữ là 51,24 cao gần gấp hai lần so với nam 26,01 ngày. Cỏch diễn biến bệnh giữa
hai nhúm nam và nữ giống nhau. Tuy nhiờn số ngày kể từ khi khởi phỏt bệnh cho tới khi nhập viện ở nữ giới lại lớn hơn nhiều so với nam giới. Yếu tố giới cú là yếu tố cản trở quyết định đi khỏm bệnh cũng như đi chữa bệnh?
Theo Mayse M.L (2008) ở Mỹ, 2% cỏc trường hợp TDMP nguyờn nhõn do lao. Một phần ba số bệnh nhõn TDMP do lao diễn biến cấp tớnh kộo dài dưới một tuần lễ kể từ khi cú triệu chứng khởi đầu cho tới khi đi khỏm bệnh. Hai phần ba số bệnh nhõn đi khỏm trong vũng một thỏng. Đa số bệnh nhõn cú ho khan, đau ngực và sốt, nhưng cú tới 15% số bệnh nhõn khụng sốt, Cú 65% số bệnh nhõn TDMP tự tiờu, nhưng tổn thương lao phổi sẽ xuất hiện trong vũng 12 thỏng [105].
Nhưng theo Muller (2001), biểu hiện lõm sàng bỏn cấp tớnh chiếm khoảng hai phần ba số bệnh nhõn [109].
Bảng 3.6, cho thấy nhúm người cao tuổi, tỷ lệ biểu hiện bệnh từ từ là cao nhất chiếm 75%. Bệnh cú xu hướng biểu hiện rầm rộ cấp tớnh ở người trẻ 71% (nhúm 21- 40 tuổi) và giảm dần đi theo tuổi (51,3%, 25% tương ứng với nhúm 41-60 và trờn 60 tuổi).
4.1.3. Biểu hiện lõm sàng
Triệu chứng sốt gặp ở hầu hết bệnh nhõn 92,22%, Cú thể là sốt cao rột run hoặc sốt nhẹ. Hầu hết đều sốt về chiều (74/83 trường hợp). Tỷ lệ sốt cao rột run chiếm khoảng ẵ số ca bệnh, tương tự 52,22% số trường hợp khởi phỏt bệnh cấp tớnh.
Mệt mỏi, ăn kộm gặp với tần suất 80%, ra mồ hụi trộm 47,78%, sỳt cõn 44%. Theo cỏc tỏc giả nước ngoài tỷ lệ bệnh nhõn cú biểu hiện sốt khỏ cao, khoảng 80% [36], [122], [130],[149]. Theo cỏc tỏc giả trong nước, kết quả cũng tương tự: 81% (Đặng Thị Hương), 92% (Trần Văn Sỏu), 93,3% (Hoàng Thị Phượng), 68% (Nguyễn Thanh Tỳ) [10],[16],[18],[32].
Cỏc nghiờn cứu khỏc cho thấy biểu hiện mệt mỏi, ăn kộm, gầy sỳt cõn gặp ở đa số bệnh nhõn. Triệu chứng mệt mỏi, suy nhược gặp ở tất cả (64/64) bệnh nhõn trong nghiờn cứu của Trần Văn Sỏu. Gày sỳt cõn gặp trong khoảng 43,3% ca bệnh, (Hoàng Thị Phượng) [16],[18].
Cỏc triệu chứng cơ năng biểu hiện tổn thương tại chỗ gặp tỷ lệ cao. Kết quả từ bảng 3.9 cho thấy đau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất 82,22% sau đú là ho 80%, tức ngực 78,89%, khú thở 75,56%. Ho khạc đờm chiếm tỷ lệ 32,2%, ho ra mỏu chiếm 4,4%.
Theo Weinberger S.E (2004) trong bệnh lao, cú thể dập vỡ một huyệt lao ở dưới màng phổi vào trong khoang phế mạc, sau đú diễn ra một đỏp ứng viờm của màng phổi. Một vài trường hợp khụng nhỡn thấy rừ huyệt lao ở nhu mụ phổi và TDMP là biểu hiện chớnh của lao trong lồng ngực. Cỏc triệu chứng lõm sàng hay gặp của TDMP là đau ngực, khú thở, gừ đục, tiếng rỡ rào phế nang giảm và tiếng cọ màng phổi [154].
Herbert W. Berger 1973 qua 49 ca TDMP do lao bỏo cỏo: 63% biểu hiện cấp tớnh, 94% ho, 78% đau ngực, cỏc biểu hiện khỏc như ra nhiều mồ hụi, mệt mỏi, khú thở, sỳt cõn gặp với tần suất cao [51].
Steven A. Sahn (2003), từ nghiờn cứu của mỡnh nhận thấy, cỏc triệu chứng thường gặp là sốt (86%), ho (80%), đau ngực (75%)[128].
David M. Epstein (1987), nghiờn cứu 26 trường hợp TDMP nhận thấy cỏc triệu chứng hay gặp là: sốt (70%), ho (61%), khú thở (52%), đau ngực (39%), sỳt cõn (35%) [71].
Hee Joung Kim (2006) qua nghiờn cứu 106 trường hợp TDMP do lao nhận thấy cỏc triệu chứng thường gặp là đau ngực, ho, khú thở và sốt [87].
Đau ngực là dấu hiệu của màng phổi bị viờm. Đau thường xuất hiện sớm nhất. Đau cú thể nhẹ hoặc đau dữ dội. Đặc điểm của đau là đau nhúi buốt, đột ngột như dao đõm. Đau bờn tổn thương, đau tăng khi hớt thở sõu, ho
hắt hơi. Đau cú thể khu trỳ ở thành ngực hoặc lan lờn vai hoặc lan xuống bụng cựng bờn tổn thương. Đau ngực thường giảm đi khi dịch cú nhiều trong khoang màng phổi [135],[136],[145],[149].
Theo cỏc tỏc giả nước ngoài, đau ngực là triệu chứng thường gặp, tần suất được bỏo cỏo khỏc nhau theo tỏc giả, khoảng 75% [135], [136], [145], [149]. Hầu hết cỏc nghiờn cứu trong nước đều cho thấy tần suất đau ngực rất cao, trờn 85% [9], [10], [16], [18], [32].
Biểu hiện ho trong TDMP do lao cú thể là ho khan hoặc ho cú đờm, ho ra mỏu. Ho khan gặp trong cỏc trường hợp khụng cú tổn thương nhu mụ phổi. Ho thường liờn quan đến tỡnh trạng xẹp phổi. Thường ho khi cú trờn 500ml dịch trong khoang màng phổi. Nếu cú tổn thương nhu mụ kốm theo cú thể ho khạc đờm và ho ra mỏu. Ho gặp khoảng 70%-80% ca bệnh, chủ yếu là ho khan [135], [136], [145], [149].
Theo bỏo cỏo Cao Xuõn Thục (2007) tỷ lệ ho là 85,71%, Trương Huy Hưng (2004) là 91,1% [9],[26].
Tức ngực là triệu chứng thường gặp trong TDMP do lao. Biểu hiện tức ngực liờn quan đến lượng dịch trong khoang màng phổi. Mức độ tức ngực thường tỷ lệ với mức độ dịch trong khoang màng phổi. Biểu hiện tức ngực thường khụng xảy ra khi lượng dịch trong khoang màng phổi ớt. Tức ngực thường xảy ra ở cỏc trường hợp TDMP trung bỡnh và nhiều.Tỷ lệ tức ngực 78,89% trong nghiờn cứu của chỳng tụi xấp xỉ với tỷ lệ khú thở 75,56%.
Khú thở là yếu tố chỉ điểm cú tràn dịch màng phổi nhiều, thụng thường là trờn 500ml [97],[150],[151]. Mức độ khú thở tương ứng với tỡnh trạng tràn dịch. Theo cỏc bỏo cỏo trong nước, triệu chứng khú thở gặp trờn 80% bệnh nhõn nghiờn cứu [9],[10].
4.1.4. Triệu chứng thực thể
Theo R.W. Light hầu hết tràn dịch màng phổi do lao chủ yếu là tràn dịch mức độ nhẹ và trung bỡnh. Cỏc dấu hiệu thực thể phụ thuộc vào mức độ tràn dịch màng phổi. Thăm khỏm lõm sàng thường khụng phỏt hiện được nếu lượng dịch dưới 300ml. Cỏc dấu hiệu thường gặp là gừ đục, rung thanh giảm hoặc mất, rỡ rào phế nang giảm hoặc khụng nghe thấy, lồng ngực mất cõn đối [97],[98].
Ở cỏc trường hợp TDMP nhiều, lồng ngực bờn tràn dịch vồng, cỏc khoang liờn sườn gión rộng, di dộng hạn chế. Cỏc trường hợp mạn tớnh thường gặp lồng ngực bờn tổn thương bị xẹp, cỏc khoang liờn sườn bị kộo sỏt lại, gừ đục và rỡ rào phế nang mất hoặc giảm trờn diện rộng [97],[98], [128], [129].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi hội chứng 3 giảm gặp ở 100% bệnh nhõn nghiờn cứu. Tỷ lệ lồng ngực vồng là 13,33%, lồng ngực lộp là 7,78%, cử động lồng ngực giảm là 21,11%. Hầu hết số trường hợp là TDMP mức độ nhẹ (48,89%) và trung bỡnh (45,56%).
Tương tự cỏc nghiờn cứu về lõm sàng lao màng phổi khỏc, khởi phỏt bệnh cấp tớnh chiếm khoảng ẵ số ca bệnh, biểu hiện sốt, mệt mỏi ăn kộm gặp ở hầu hết số ca nghiờn cứu. Triệu chứng đau ngực, ho, khú thở, tức ngực gặp trờn 2/3 số trường hợp. Trờn 80% số trường hợp là TDMP mức độ trung bỡnh và ớt.
4.1.5. Xột nghiệm dịch màng phổi
Weinberger S.E (2004) TDMP do lao là tràn dịch xuất tiết được xỏc định bằng một hoặc nhiều tiờu chuẩn sau:
- Tỷ số protein trong DMP/protein huyết thanh >0,5 - Tỷ số LDH trong DMP/LDH huyết thanh >0,6
- LDH trong DMP >2/3 giới hạn trờn của LDH bỡnh thường trong huyết thanh [154].
* Màu sắc dịch màng phổi:
Thụng thường, DMP do lao cú màu vàng chanh, một số ớt trường hợp cú dịch màu đỏ cú thể là dịch màu hồng nhạt cho tới màu đỏ mỏu. Ở cỏc trường hợp ổ cặn cú thể gặp dịch mủ đục màu vàng hoặc trắng hoặc dịch màu trắng sữa trong cỏc trường hợp TDMP dưỡng chấp do lao. Theo cỏc bỏo cỏo, hầu hết dịch màng phổi là màu vàng chanh, dịch màu đỏ mỏu gặp dưới 10% [97],[98], [128], [129].
Nghiờn cứu của chỳng tụi DMP màu vàng chanh chiếm tỷ lệ 97,78%, dịch đỏ mỏu 2,22%, khụng cú trường hợp nào là dịch mủ đục.
Đặng Thị Hương, thu thập trờn 356 ca lao màng phổi, tỷ lệ dịch màu vàng chanh là 88%, màu đỏ, hồng là 7,5% và màu đục chỉ chiếm 4,5% [12]. Cao Xuõn Thục (2007) nghiờn cứu trờn 49 ca TDMP do lao, dịch màu vàng chanh 89,8%, màu đỏ 10,2%, dịch đục 0%.
Trương Huy Hưng (2004) qua 45 ca TDMP do lao thấy dịch màu vàng chanh chiếm 100% số ca nghiờn cứu, khụng gặp dịch màu đỏ hay dịch mủ đục [9].
* Xột nghiệm tế bào trong dịch màng phổi:
Xột nghiệm DMP rất cú giỏ trị trong chẩn đoỏn lao màng phổi. Tràn dịch màng phổi do lao là quỏ trỡnh viờm mạn tớnh nờn tế bào trong dịch màng
phổi hầu hết là tế bào lymphocyte. Qua cỏc nghiờn cứu trờn thực nghiệm và trờn lõm sàng cho thấy, khởi đầu dịch màng phổi cú thể bạch cầu đa nhõn trung tớnh chiếm ưu thế, nhưng sau đú qua cỏc lần chọc dịch màng phổi sẽ thấy sự thay đổi về tỷ lệ bạch cầu và cuối cựng thỡ lymphocyte chiếm ưu thế. Xột nghiệm tế bào học cho thấy hầu hết cỏc trường hợp cú từ vài trăm bạch cầu đến mức xấp xỉ năm nghỡn trong một mi li một khối. Theo cỏc nghiờn cứu, tỷ lệ bạch cầu lympho chiếm ưu thế, thường gặp tỷ lệ 90 đến 95%, ớt khi tỷ lệ này dưới 50% [8],[10],[20],[22],[69],[71].
Bảng 3.11 cung cấp thụng tin về cỏc chỉ số trong dịch màng phổi: màu sắc, tế bào, sinh hoỏ, Về mặt tế bào: số lượng trung bỡnh là 2290/mm3DMP, tỷ lệ tế bào lympho là 82,6%. Khụng cú trường hợp nào cú tỷ lệ lymphocyte dưới 50%. Trường hợp tỷ lệ lymphocyte cao nhất là 95%.
Cỏc nghiờn cứu trong nước về TDMP do lao trong nước đều nhận thấy tế bào lymphocyte chiếm tỷ lệ cao, xấp xỉ 90% [22],[28]. Theo Bựi Xuõn Tỏm, tỷ lệ lymphocyte trong dịch màng phổi trờn 50% đó cú giỏ trị để chẩn đoỏn nguyờn nhõn do lao [20],[22].
David M. Epstein (1987), nghiờn cứu 26 trường hợp TDMP nhận thấy nồng độ protein trong DMP trung bỡnh là 58g/l, LDH là 527 U/l, số bạch cầu là 2300/mm3, lymphocyte là 69% [71].
Steven A. Sahn (2003) dịch màng phổi do lao tỷ lệ lymphocyte cao, thường chiếm từ 90-95%. Lượng tế bào trong DMP thường dưới 5000/mm3[128].
Theo Mayse M.L (2008), tỷ lệ lymphocyte trong TDMP do lao thường cao hơn 50%, khi tỷ lệ lymphocyte vượt quỏ 80% thỡ gợi ý căn nguyờn là do lao hoặc ỏc tớnh. Tỷ lệ bạch cầu ỏi toan ớt khi vượt quỏ 10%, tế bào trung biểu mụ màng phổi trờn 5% ớt khi do nguyờn nhõn lao. Protein trong DMP cao trờn
50g/L gợi ý TDMP do lao. Đậm độ glucose trong DMP thường lớn hơn 60mg/dl và pH giao động nhiều nờn ớt cú giỏ trị cho chẩn đoỏn [105].
Theo Buchanan D.R (2004) cần loại trừ nguyờn nhõn do lao nếu lymphocyte tăng cao trong DMP. Nếu lymphocyte chiếm ưu thế thỡ đú là tiếng chuụng bỏo động về nguyờn nhõn lao, nhưng ớt khi tỡm thấy AFB trong DMP, chỉ nuụi cấy cú thể dương tớnh (25-40%). Hiệu quả chẩn đoỏn bằng xột nghiệm DMP núi chung thấp nờn cần phải sinh thiết màng phổi và nuụi cấy vi khuẩn lao, tổn thương hạt cú thể gặp ở 2/3 số bệnh nhõn. Khi kết hợp sinh thiết màng phổi kớn với nuụi cấy tỷ lệ chẩn đoỏn cú thể đạt 90%, ADA và Interferonγ cú thể tăng cao trong TDMP do lao nhưng giỏ trị cũng hạn chế ở vựng dõn cư mà mật độ lưu hành lao thấp, ADA và Interferonγ cú thể tăng cao trong dịch mủ màng phổi và TDMP do thấp. Kỹ thuật PCR để tỡm DNA của vi khuẩn lao trong DMP là kỹ thuật cú lợi ớch để chẩn đoỏn TDMP do lao. Sinh thiết qua soi lồng ngực cú thể chẩn đoỏn xỏc định trờn 95% số trường hợp TDMP do lao [54].
* Xột nghiệm sinh hoỏ trong dịch màng phổi:
Dịch màng phổi do lao đặc trưng là dịch tiết với đậm độ protein cao. Hầu hết cỏc trường hợp cú trờn 50g/l. Đậm độ trung bỡnh protein trong DMP của chỳng tụi là 50,2g/l, thấp nhất là 32g/l và cao nhất là 70g/l. Kết quả này phự hợp với cỏc nghiờn cứu trong và ngoài nước. Trong cỏc căn nguyờn gõy dịch màng phổi, lao màng phổi là loại TDMP cú đậm độ protein cao nhất [8],[10],[20],[22],[99],[100],[104].
Cao Xuõn Thục (2007), Protein trong DMP trung bỡnh là 52,72g/l [11]. Trương Huy Hưng (2004) protein DMP là 64,8g/l [9]
Bảng 3.12 thể hiện nồng độ protein theo tuổi. Kết quả cho thấy đậm độ protein trong DMP khụng khỏc nhau giữa cỏc nhúm tuổi.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ số LDH cao, trung bỡnh là 644U/l, thấp nhất là 112 cao nhất là 2015. Chỉ số LDH phản ỏnh quỏ trỡnh viờm. Là yếu tố để đỏnh giỏ DMP thấm hay DMP tiết, DMP tiết LDH DMP/LDH huyết tương trờn 0,6 tương đương 200 U/l, Cú 4 trường hợp ở dưới mức này.
Bỏo cỏo của Cao Xuõn Thục (2007) LDH/DMP là 1000,49 U/l, cao hơn nghiờn cứu của chỳng tụi và cú 2,3% số ca cú LDH dưới 200U/l.
Mức LDH trong DMP cú xu hướng giảm đi theo tuổi, Cú thể do người trẻ đỏp ứng quỏ trỡnh viờm mạnh mẽ hơn người già,
Theo Sahn (2004) ngưỡng của một số xột nghiệm DMP do lao [125]. Protein trong DMP >3g/dl
Tỉ số protein trong DMP/protein huyết thanh >0,5
LDH trong DMP/LDH huyết thanh >0,66 của giới hạn trờn bỡnh thường củaLDH huyết thanh,
LDH trong DMP/LDH huyết thanh >0,6
Cholesterol trong DMP >45mg/dl đến 60mg/dl Cholesterol trong DMP/cholesterol huyết thanh >0,3 Tỉ số bilirubin trong DMP/bilirubin huyết thannh ≥0,6
4.1.6. Phản ứng mantoux