1.4.5.1. Phản ứng Mantoux
Là một thử nghiệm rất cú giỏ trị định hướng chẩn đoỏn trong chẩn đoỏn lao màng phổi. Phản ứng mantoux nờn được thử cho tất cả cỏc trường hợp TDMP cú dịch tiết. Nếu một trường hợp tràn dịch màng phổi dịch tiết mà khụng xỏc định được nguyờn nhõn, cú phản ứng Mantoux dương tớnh thỡ nờn được điều trị lao màng phổi. Nếu một trường hợp TDMP nghi do lao mà cỏc xột nghiệm đều õm tớnh kể cả phản ứng mantoux, phản ứng mantoux cần được thử lại. Nếu phản ứng này dương tớnh ở lần sau thỡ nờn được điều trị lao [97].
Phản ứng Mantoux õm tớnh cũng khụng loại trừ được lao màng phổi. Hầu hết cỏc ca lao màng phổi cú phản ứng Mantoux õm tớnh đều cú phản ứng dương tớnh nếu được thử lại trong vũng 6- 8 tuần. Tỷ lệ phản ứng mantoux õm tớnh cú thể đạt tới 30%, sau khoảng 6-8 tuần chỳng cú thể chuyển sang dương tớnh. Phản ứng mantoux dương tớnh cũng khụng cú nghĩa là lao màng phổi và như vậy khụng nờn vội vàng điều trị lao ngay theo kinh nghiệm.Theo Valdes 1998, qua 254 ca lao màng phổi, tỷ lệ phản ứng mantoux dương tớnh là 66,5% [149]. Theo nghiờn cứu trờn 356 ca lao màng phổi điều trị tại Viện lao bệnh phổi, tỷ lệ phản ứng mantoux dương tớnh là 94% [10].
1.4.5.2. Xột nghiệm đờm
Xột nghiệm đờm là xột nghiệm đơn giản, rẻ tiền và cho kết quả sớm. Xột nghiệm đờm tỡm thấy vi khuẩn lao được cụng nhận là tiờu chuẩn vàng
trong chẩn đoỏn lao. Khoảng 2/3 số bệnh nhõn TDMP cú kốm tổn thương nhu mụ phổi. Do vậy, ở cỏc trường hợp TDMP dịch tiết chưa rừ căn nguyờn, nếu xột nghiệm AFB đờm dương tớnh cho phộp kết luận tổn thương phổi màng phổi đều cựng một căn nguyờn do lao.
1.4.5.3. Sinh thiết hạch và cỏc cơ quan khỏc
Sinh thiết tổ chức chẩn đoỏn cũng là những xột nghiệm rất đặc hiệu. Sinh thiết tổ chức xột nghiệm mụ bệnh, tế bào học đặc biệt cỏc tổ chức dễ lấy cho kết quả nhanh chúng và tin cậy. Thụng thường tổ chức hạch, da, mào tinh hoàn, hạt màng bụng là cỏc tổ chức thường được sinh thiết. Lao là bệnh cú thể biểu hiện ở một hay nhiều cơ quan, cú thể là lao phổi màng phổi, tràn dịch đa màng... Khi khụng xỏc định được căn nguyờn TDMP từ cỏc xột nghiệm trong DMP và màng phổi thỡ kết quả mụ học từ cỏc tổn thương khỏc đúng gúp nhiều vào chẩn đoỏn xỏc định bệnh.
1.4.5.4. Soi phế quản
Soi phế quản là một cụng cụ quan trọng trong chẩn đoỏn cỏc bệnh đường thở. Qua soi phế quản ta cú thể ỏp dụng nhiều phương phỏp lấy bệnh phẩm tuỳ thuộc vào những tổn thương nhỡn thấy và những tổn thương khụng nhỡn thấy qua soi phế quản. Là một kỹ thuật xõm nhập, kỹ thuật này cú ưu điểm phỏt hiện cỏc tổn thương trong lũng đường dẫn khớ. Ngoài ra trong quỏ trỡnh soi phế quản cú thể kết hợp rửa phế quản phế nang, chải phế quản để tỡm căn nguyờn vi khuẩn và xột nghiệm tế bào học, sinh thiết chẩn đoỏn mụ bệnh học. Soi phế quản được chỉ định cho cỏc trường hợp TDMP cú ho ra mỏu hoặc tỡm vi khuẩn trong cỏc tổn thương thõm nhiễm ở phổi. Dịch rửa phế quản tỡm PCR, nuụi cấy làm tăng tỷ lệ chẩn đoỏn bệnh. Khả năng phỏt hiện AFB trong đờm tăng lờn ở cỏc mẫu xột nghiệm sau khi soi phế quản.
Ch-ơng 2
Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t-ợng nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu: nghiên cứu đ-ợc tiến hành trên 90 bệnh nhân tràn
dịch màng phổi do lao điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi trung -ơng.
Nhóm chứng: gồm 37 bệnh nhân tràn dịch màng phổi do ung th- điều trị nội trú tại bệnh viện phổi trung -ơng, tuổi từ 40 đến 86, tuổi trung bình
65,54±12,13.
Lý do chọn nhóm chứng là nhóm TDMP do ung th-:
o Trong các nguyên nhân gây TDMP dịch tiết, TDMP do ung th- là
nguyên nhân th-ờng gặp và cần chẩn đoán phân biệt với TDMP do lao nhất. Các nguyên nhân gây TDMP dịch tiết khác nh- viêm phổi màng phổi, TDMP do thấp, TDMP trong bệnh hệ thống dễ có khả năng phân biệt với TDMP do lao dựa vào diễn biến lâm sàng, màu sắc DMP, và bệnh kèm theo. Mặt khác TDMP do thấp khớp, bệnh hệ thống là nguyên nhân không phổ biến.
o TDMP do ung th- là TDMP dịch tiết có đậm độ protein và tỷ lệ
lymphocyte cao trong DMP t-ơng tự nh- TDMP do lao.
Thời gian nghiên cứu: thu thập bệnh nhân nghiên cứu từ 1/2007-7/2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.1.1.1. Nhóm lao màng phổi (nhóm nghiên cứu):
Gồm 90 bệnh nhân TDMP do lao đ-ợc chẩn đoán xác định theo các tiêu chuẩn sau:
- 49 bệnh nhân có kết quả mô bệnh nang lao
- 45 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao d-ơng tính trong dịch màng phổi bằng kỹ thuật MGIT.
- 4 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao d-ơng tính bằng kỹ thuật MGIT đồng thời có tổn th-ơng mô bệnh là lao
2.1.1.2. Nhóm ung th- màng phổi (nhóm chứng):
37 bệnh nhân ung th- màng phổi đ-ợc chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không hợp tác - Bệnh nhân HIV(+)
- Bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao đang điều trị thuốc lao, glucocorticoid
- Bệnh nhân lao phổi AFB(+) - Bệnh nhân COPD
- Bệnh nhân ung th- màng phổi đã điều trị tia xạ, hoá chất tr-ớc đó
2.2. Nội dung nghiên cứu 2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng
Thống kê các triệu chứng:
- Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên cho tới khi đi khám bệnh
- Cách biểu hiện bệnh: cấp tính, từ từ, thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng cho tới khi đi khám bệnh.
- Triệu chứng toàn thân: sốt, gầy sút,ăn kém, ra mồ hôi đêm
- Triệu chứng cơ năng: đau ngực, ho, khạc đờm, ho ra máu, tức ngực, khó thở. - Triệu chứng thực thể: mất cân đối lồng ngực: lồng ngực vồng, lép, hội chứng 3 giảm, mức độ hội chứng 3 giảm.
2.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng
- Đếm số l-ợng tế bào DMP/mm3, tính tỷ lệ % các tế bào trong DMP
- Định l-ợng protein, LDH trong DMP
- Phản ứng mantoux
- Chụp Xquang ngực chuẩn, đánh giá mức độ TDMP, tràn dịch một hoặc 2 bên,
tràn dịch tự do hay khu trú, có tổn th-ơng nhu mô kèm theo hay không.
2.2.3. Nghiên cứu miễn dịch
- Xác định nồng độ IgA_sonic, IgA_hsp70, IgG_sonic, IgG_hsp70, IgM_hsp70 trong dịch màng phổi và trong huyết thanh bệnh nhân.
- Xác định nồng độ IL2, IL4, IL5, IL10, IL12, IL13, GM-CSF, IFNγ, TNFα trong dịch màng phổi, trong huyết thanh bệnh nhõn.
- So sỏnh cỏc chỉ tiờu miễn dịch trong huyết thanh và trong DMP bệnh nhõn TDMP do lao. So sỏnh cỏc chỉ tiờu miễn dịch giữa nhúm TDMP do lao và ung thư.
- Đối chiếu một số chỉ tiờu miễn dịch với cỏc biểu hiện lõm sàng: thời gian mắc bệnh, cú tổn thương nhu mụ phổi kốm theo, cấy vi khuẩn lao trong DMP (+), cú tổn thương mụ bệnh là nang lao.
- Tớnh giỏ trị chẩn đoỏn của cỏc chỉ tiờu miễn dịch thụng qua: độ nhạy, độ đặc hiệu, giỏ trị dự bỏo dương tớnh, đường cong ROC
2.3. Ph-ơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
Sử dụng ph-ơng pháp nghiên cứu mô tả phân tích.
2.3.1.1. Chọn mẫu
- Bệnh nhân TDMP do lao: Chọn tất cả các bệnh nhân tràn dịch màng phổi điều trị ở bệnh viện Lao Bệnh phổi trung -ơng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tại thời điểm tiến hành nghiên cứu.
- Bệnh nhân tràn dịch màng phổi do ung th-: các bệnh nhân TDMP do ung th- đ-ợc xác định dựa vào tiêu chuẩn mô bệnh học.
2.3.1.2. Cỡ mẫu:
Ước l-ợng cỡ mẫu số bệnh nhân TDMP do lao để đánh giá các biểu hiện lâm sàng dựa trên công thức -ớc l-ợng tỷ lệ bệnh trong quân thể. Các biểu hiện lâm sàng: sốt, khó thở, đau ngực đ-ợc coi là tỷ lệ bệnh với -ớc tính là 65% 2 2 2 / 1 (1 ) d p p Z n (độ chính xác): 0,5 n: cỡ mẫu 88 p (tỷ lệ -ớc l-ợng): 0,65 d (sai số tuyệt đối): 0,1
Ước l-ợng cỡ mẫu cho số mẫu xét nghiệm miễn dịch đ-ợc dựa trên kết
quả nghiên cứu gần đây nhất của tác giả Thế Anh 2008 với nồng độ IFNγ trung
bình trong dịch màng phổi bệnh nhân TDMP do lao là 1063,8±1093,1pg/ml và
trong dịch màng phổi bệnh nhân ung th- là 24,5±63,7pg/ml [2]. Số mẫu cần
2 2 1 2 1 2 / 1 2 ) ( ) ( 2 Z Z n (độ lệch chuẩn):1093,1 1- (lực mẫu): 0,8 (độ chính xác): 0,5 Z1-α/2: 1,96 Z1-β: 0,84
1 (nồng độ IFNγ trung bình nhóm TDMP lao): 1063,8
2 (nồng độ IFNγ trung bình nhóm TDMP do K): 24,5 n = 18
2.3.1.3. Kỹ thuật chọn mẫu: mẫu thuận tiện, bệnh nhân khi đủ tiêu chuẩn đ-ợc thu nhận vào nhóm nghiên cứu cho tới khi đạt số l-ợng.
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Nghiên cứu lâm sàng:
Học viên trực tiếp khám bệnh nhân nghiên cứu, khai thác tiền sử bệnh, bệnh sử, thời gian mắc bệnh, triệu chứng lâm sàngntừng bệnh nhân. Học viên chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, lấy mẫu bệnh phẩm chuyển tới các phòng xét nghiệm. Các kết quả đ-ợc thu thập theo mẫu nghiên cứu thống nhất.
o Tuổi: phân thành 7 lớp tuổi: 16-20, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60, 61-
70,71-87
o Giới tính: nam, nữ
o Thời gian phát hiện bệnh: tr-ớc 2 tuần, từ 2 tuần trở lên
o Cách biểu hiện bệnh: cấp tính, bán cấp tính, từ từ (theo phân loại
của Drazen Jeffrey M.; Weinberger Steven E 2001 và René 2008) [68],[162].
Diễn biến cấp tính: lâm sàng triệu chứng rầm rộ, sốt cao
Diễn biến bán cấp tính: các triệu chứng lâm sàng biểu hiện sốt, đau ngực, khó thở diễn biến trong vòng vài ngày.
Từ từ: các triệu chứng xuất hiện từ từ, không rầm rộ, sốt nhẹ,
mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, đau ngực âm ỉ, khó thở nhẹ tăng dần, diễn biến bệnh trên hai tuần.
o Các triệu chứng toàn thân: sốt, gầy sút cân, ra mồ hôi đêm, mệt mỏi
ăn kém.
o Triệu chứng cơ năng: đau ngực, khó thở, ho khan, ho khạc đờm, ho
ra máu.
o Triệu chứng thực thể ở phổi: lồng ngực vồng, lép, hội chứng 3 giảm.
o Màu sắc dịch màng phổi: vàng chanh, đỏ máu.
- Nghiên cứu cận lâm sàng:
o Xquang ngực chuẩn: thẳng nghiêng chụp tại khoa Chẩn đoán hình
ảnh Bệnh viện Phổi TW. Học viên cùng đọc phim với PGS.TS Trần Thị Dung. Thông tin thu thập gồm: TDMP một bên, hai bên, mức độ TDMP (ít, trung bình, nhiều), tràn dịch tự do hay khu trú, có tổn th-ơng nhu mô kèm theo hay không. Mức độ TDMP chia TDMP ít, trung bình và nhiều theo tiêu chuẩn của José Manual Porcel 2003 [91]
Tràn dịch màng phổi ít: hình mờ màng phổi d-ới 1/3 phế
tr-ờng
Tràn dịch màng phổi mức trung bình: hình mờ màng phổi
d-ới 2/3 phế tr-ờng
Tràn dịch màng phổi l-ợng lớn: hình mờ màng phổi trên 2/3
phế tr-ờng
Xác định có tổn th-ơng nhu mô kèm theo khi có tổn th-ơng
thâm nhiễm, hang, nốt, xơ
Tràn dịch màng phổi tự do, khu trú
Tràn dịch màng phổi tự do: hình mờ đều đồng nhất rãnh
Tràn dịch màng phổi khu trú: hình mờ đều, ranh giới rõ, khu trú
o Phản ứng Mantoux: thực hiện tại khoa vi sinh bệnh viện Phổi TW.
Kỹ thuật: Tiêm 1/10ml dung dịch tuberculin vào trong da ở vị
trí 1/3 mặt tr-ớc ngoài cẳng tay để tạo cục sẩn phồng da cam. Dung dịch tuberculin PPD-S đ-ợc sản xuất tại viện Pasteur Nha Trang.
Đọc kết quả sau 72 giờ dựa trên đ-ờng kính cục sẩn: đo
đ-ờng kính ngang cục sẩn tại vị trí tiêm bằng th-ớc nhựa có chia vạch mm. Phản ứng mantoux d-ơng tính khi đ-ờng kính nốt sẩn đạt từ 10mm trở lên. Phản ứng âm tính nếu đ-ờng kính cục sẩn d-ới 10mm. Đọc theo tiêu chuẩn của Mary land departement of health and mental Hygiene (2003) [161].
o Nuôi cấy vi khuẩn lao trong DMP trong môi tr-ờng lỏng (MGIT-
Mycobacteria Growth Indicator tuber) trên hệ thống BACTEC. Nuôi cấy MGIT đ-ợc thực hiện tại khoa Vi sinh bệnh viện phổi TƯ. Kỹ thuật đ-ợc tiến hành bởi các kỹ thuật viên khoa Vi sinh d-ới sự giám sát trực tiếp của TS Nguyễn Văn H-ng. Khi có kết quả cấy vi khuẩn d-ơng tính máy tự báo bằng đèn đỏ và phát âm thanh.
o Nguyên lý: hợp chất huỳnh quang gắn ở đáy ống MGIT nhậy cảm
với oxy hoà tan trong môi tr-ờng. Ban đầu một l-ợng lớn oxy ngăn cản sự phát quang nên hiện t-ợng phát quang rất ít. Khi vi khuẩn phát triển tiêu thụ oxy, lớp huỳnh quang thoát ức chế sẽ phát quang.
ống cấy MGIT nhập vào máy ủ 37oC, mỗi 60 phút giám sát sự tăng
dần độ phát quang một lần, phân tích độ phát quang để xác định nuôi cấy d-ơng tính.
Sinh phẩm:
ống BBL MGIT 7ml: Modified Middlebrook 7H9, chất
BACTEC MGIT Growth supplement 15ml: Bovine albumin, Dextrose, Catalase, Oleic acid, Polyoxyethylen sterate.
BBL MGIT PANTA: Polymyxin B, Amphotericin B,
Nalidixic acid, Trimethoprim, Azlocillin.
Kỹ thuật tiến hành: bệnh phẩm DMP xử lý theo ph-ơng pháp
NaLC-NaOH. Ghi thông tin xét nghiệm vào 1 ống MGIT và 1 ống cấy LJ. Pha BACTEC MGIT Growth supplement 15ml vào BBL MGIT PANTA lắc đều tạo dung dịch bảo quản sử dụng trong 5 ngày. Cho 0,8ml dung dịch Growth supplement- PANTA vào ống MGIT. Cho tiếp 0,5ml DMP đã xử lý, vặn chặt nắp ống, trộn đều, cho ống vào máy BACTEC. Cấy 0,1ml DMP đã xử lý vào ống LJ. Làm 1 tiêu bản từ DMP đã xử lý , nhuộm Ziehl-Neelsen. Tất cả thao tác cấy phải vô trùng, cho ống MGIT vào máy ngay sau khi cấy.
Đọc kết quả: Mẫu d-ơng tính máy báo bằng đèn đỏ và âm
thanh. Lấy ống d-ơng ra khỏi máy, làm tiêu bản nhuộm Ziehl-Neelsen, nếu có AFB làm tét TBc ID nếu d-ơng tính trả kết quả M.tuberculosis complex, nếu âm tính trả kết quả NTM và yêu cầu lấy thêm mẫu để khẳng định kết quả. Đồng thời
cấy chuyền vào LJ để làm định danh đối chứng. ống ngoại
nhiễm nhuộm soi thấy vi khuẩn không phải Mycobacteria, có thể xin lấy mẫu khác hoặc xử lý ống ngoại nhiễm và cấy lại. ống d-ơng tính nhuộm soi không thấy Mycobacterial, cho ống vào máy trong vòng 5 giờ tiếp tục theo dõi. Mẫu âm tính: máy báo bằng đèn xanh và âm thanh sau 6 tuần. Lấy mẫu ra khỏi máy trả kết quả âm tính, tr-ờng hợp đặc biệt có thể nhuộm soi kiểm tra tr-ớc khi trả.
o Dịch màng phổi
Nhận định màu sắc dịch màng phổi: vàng chanh, đỏ máu bằng
ph-ơng pháp mắt th-ờng, ống dịch đ-ợc đánh giá màu trên nền trắng.
Đếm số l-ợng tế bào: bạch cầu, hồng cầu, tế bào ung th-
trong DMP, tỷ lệ phần trăm BC đa nhân trung tính, lympho, ái toan trong DMP. Thực hiện tại khoa Huyết học bệnh viện Phổi TU.
Định l-ợng nồng độ protein, LDH trong DMP, LDH trong
máu tại khoa sinh hoá miễn dịch bệnh viện phổi TU.
Đánh giá DMP dịch tiết: theo tiêu chuẩn của Light R.W: dịch
màng phổi là dịch tiết nếu đáp ứng 1 trong các tiêu chuẩn sau:
o Xét nghiệm mô bệnh mảnh sinh thiết màng phổi. Học viên trực tiếp