4.2.2.1. Cỏc cytokine trong DMP và huyết thanh bệnh nhõn TDMP do lao
Cytokine là cỏc protein cú trong lượng phõn tử thấp được bài tiết bởi cỏc tế bào khi đỏp ứng lại cỏc tỏc nhõn kớch thớch khỏc nhau. Cytokine đúng vai trũ quan trọng của cơ thể trong việc đỏp ứng lại nhiễm trựng, viờm, bệnh lý miễn dịch.
Cỏc tế bào tiết cytokine và cytokine được thấy trong DMP do K, lao, mủ màng phổi…
Kết quả từ bảng 3.17 cho thấy tất cả cỏc cytokine trong DMP đều cú nồng độ cao hơn trong huyết thanh trừ IL12. Nồng độ IFNγ, TNFα, IL10, IL13 trong DMP khỏc biệt rất lớn so với trong huyết thanh.
Barnes nghiờn cứu vai trũ của cỏc tế bào trong DMP và mỏu để đỏnh giỏ vai trũ đỏp ứng miễn dịch trong bệnh lao màng phổi nhận bằng cỏch định lượng nồng độ cỏc cytokine IFNγ, IL2, IL4, IL5, IL10 sau khi kớch thớch cỏc tế bào trong DMP và bạch cầu đơn nhõn trong mỏu với vi khuẩn lao. Kết quả cho thấy cỏc tế bào trong DMP tiết nhiều IL2 và IFNγ hơn cỏc tế bào đơn nhõn trong huyết thanh. Nồng độ IL10 từ cỏc tế bào trong DMP cao hơn trong huyết thanh. Tỏc giả kết luận phức bộ cytokine Th1 và IL10 đúng vai trũ quan trọng trong đỏp ứng miễn dịch tại chỗ để tiờu diệt vi khuẩn lao [49]. Bảng 3.18 so sỏnh nồng độ cytokine trong DMP và trong huyết thanh trờn cựng một người nhận thấy nồng độ cytokine trong DMP cao gấp nhiều lần từ 2 cho tới
trờn 20 ngàn lần. Sự khỏc biệt rừ nhất thể hiện ở IFNγ trong DMP cao gấp 20121,72 lần trong huyết thanh, TNFαtrong DMP cao gấp 2348,98 lần.
Khỏc với kết quả thu được về miễn dịch dịch thể, nồng độ cỏc globulin miễn dịch trong huyết thanh cao hơn nhiều trong DMP thể hiện sự đỏp ứng toàn thể. Trong khi đú nồng độ cỏc cytokine trong DMP cao hơn rất nhiều trong mỏu thể hiện sự đỏp ứng tại chỗ. Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng cho kết quả tương tự như cỏc nghiờn cứu trước đõy khẳng định đỏp ứng miễn dịch tại chỗ đúng vai trũ quan trọng trong hàn gắn vết thương trong sinh bệnh học bệnh lao.
Theo Light R.W (1995) đỏp ứng viờm tại chỗ rừ rệt của TDMP do lao một phần qua trung gian bởi nhiều yếu tố viờm và kớch thớch miễn dịch bao gồm bổ thể và cỏc sản phẩm giỏng cấp IFNγ, dihydroxy vitamin D 1,25, IL2. Cỏc yếu tố này hấp dẫn và kớch hoạt đại thực bào, lymphocyte do đú cú thể tăng cường thải loại vi khuẩn lao [95],[96].
Cỏc nghiờn cứu về nồng độ cỏc cytokine trong TDMP do lao đó được nhiều tỏc giả cụng bố. Tuy nhiờn cỏc kết quả nghiờn cứu khỏ khỏc nhau về đơn vị nồng độ và kỹ thuật định lượng. Cú 3 kỹ thuật định lượng chủ yếu là ELISA, miễn dịch phúng xạ, Flow cytometry assited immuno assay. Bảng 4.1 cung cấp một số kết quả nghiờn cứu mà nồng độ cỏc cytokine được tớnh bằng đơn vị pg/ml. Tuy cỏc kết quả khỏc nhau do sử dụng cỏc kỹ thuật khỏc nhau nhưng cỏc nghiờn cứu đều chỉ ra rằng nồng độ cỏc cytokine trong dịch màng phổi cao hơn trong huyết thanh. Nồng độ cytokine ở nhúm bệnh cao hơn nhúm chứng và nhúm người khoẻ mạnh.
Bảng 4.1. Nồng độ cỏc cytokine trong cỏc nghiờn cứu TDMP do lao Tỏc giả Cytokine DMP lao pg/ml H/thanh lao DMP khụng lao DMP thấm H/thanh người khoẻ mạnh Barnes 1990 TNFα* 545 102 62 Barnes 1993 IFNγ 1178 0 IL10 155 16 IL2 0 22 IL5 0 0 IL4 0 0 Soderblom 1996 IFNγ** 1800 0 TNFα** 198 165*** 121 Nektaria 2002 TNFα* 901 511 1,13 Tahhan M 2003 TNFα 65,4 DMP/HT=2,55 54,5 Zhou J 2000 TNFα 29,4 16,4 11,7 11 Naito T 1997 IFNα 795,0 TNFα 31,7 69,5**** Sharma SK 2005 IFNγ** 1480 3 Tian RX 2004 IFNγ** 112,1 24,8 IL2** 104,3 61,8 Somkiat 1999 IFNγ 1493,3 80,1 [49], [138],[113],[141],[159],[112],[130],[143],[137] * Kỹ thuật miễn dịch phúng xạ (radio immuno assay-RIA) ** Kỹ thuật ELISA
*** DMP bệnh nhõn K
Bảng 3.19 so sỏnh nồng độ cytokine theo giai đoạn bệnh nhận thấy trong hai tuần đầu tăng cao IFNγ và IL2, 2 tuần sau tăng cao nồng độ TNFα, IL5, IL10. Điều này gợi ý rằng ở pha sớm, cỏc tế bào trong DMP tăng tiết cỏc cytokine Th1 để khuyếch đại phản ứng miễn dịch, hạn chế sự phỏt triển và tiờu diệt vi khuẩn lao, và TNFα, IL5, IL10 tăng cao ở pha muộn khi bệnh thoỏi triển.
Barbosa 2006 nghiờn cứu nồng độ cỏc cytokine IFNγ, TNFα, IL10 trong DMP bệnh nhõn lao ở cỏc giai đoạn khỏc nhau nhận thấy cỏc cytokine Th1 tăng ở pha sớm của bệnh nhõn TDMP do lao và IL10 tăng ở pha muộn liờn quan tới quỏ trỡnh hàn gắn bệnh [49].
Kết quả từ bảng này phự hợp với bảng 3.8 về nồng độ cỏc Ig trong DMP theo giai đoạn bệnh. Ở thời điểm sau 2 tuần, nồng độ cỏc IL5, IL10 cao hơn và nồng độ cỏc Ig trong DMP cũng cao hơn so với trước đú. Trong bệnh lao, khỏng nguyờn của vi khuẩn lao khụng phải là khỏng nguyờn hoà tan nờn đỏp ứng miễn dịch dịch thể trong bệnh lao giỏn tiếp thụng qua tế bào T hỗ trợ chứ khụng phải lympho bào B tự nhận biết và trỡnh diện khỏng nguyờn và kớch thớch plasma sản xuất khỏng thể. Khi khỏng nguyờn của vi khuẩn lao được xử lý và trỡnh diện với Th, Th sẽ tiết ra cytokine IL5, IL10. IL5, IL10 cú tỏc dụng kớch thớch biệt hoỏ plasma sản xuất ra cỏc khỏng thể đặc hiệu. Do vậy nồng độ cỏc Ig sẽ liờn quan đến việc tiết cỏc IL5, IL10 từ tế bào Th. Điều này đồng nghĩa với nồng độ cỏc Ig tăng giảm tương ứng với nồng độ IL5, IL10.
Bảng 3.20 thể hiện mối liờn quan giữa cytokine trong DMP và phản ứng mantoux. Kết quả cho thấy cỏc trường hợp mantoux dương tớnh cú nồng độ cytokin trong DMP cao hơn hẳn cỏc trường hợp mantoux (-). Tuy sự khỏc biệt khụng đạt được ý nghĩa thống kờ nhưng vẫn thể hiện được xu hướng đỏp ứng khỏc nhau giữa trường hợp cú phản ứng mantoux dương và õm tớnh.
Hiện tượng Koch, phản ứng da với PPD được ghi nhận là kết quả của phản ứng quỏ mẫn muộn là một hỡnh thỏi của quỏ trỡnh đỏp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Kết quả từ bảng cho thấy ở cỏc bệnh nhõn cú phản ứng mantoux dương tớnh nồng độ cỏc cytokine Th1 IFNγ, TNFα, IL2 cao hơn nhiều lần so với nồng độ nhúm mantoux õm tớnh.
Bảng 3.21 thể hiện sự tương quan giữa tổn thương lao phổi phối hợp và cỏc cytokine trong DMP. Từ bảng này cho thấy ở cỏc trường hợp cú tổn thương lao phổi phối hợp tăng cao nồng độ IFNγ, TNFα, IL5, IL10 so với nhúm TDMP đơn thuần.
Một số nghiờn cứu về nồng độ cytokine trong huyết thanh bệnh nhõn lao phổi tại Việt Nam cho biết nồng độ IFNγ ở nhúm cú tổn thương phổi rộng cú xu hướng cao hơn so với nhúm cú tổn thương phổi hẹp.
Nguyễn Đạo Tiến (2009) nghiờn cứu về nồng độ cytokine ở bệnh nhõn lao phổi người già cho kết quả nồng độ IFNγ ở nhúm tổn thương phổi rộng là 2,55pg/ml cao hơn nhúm tổn thương phổi hẹp là 0,8pg/ml, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ [27].
Đặng Văn Khoa (2010) cũng định lượng nồng độ IFNγ trong huyết thanh bệnh nhõn lao phổi cho thấy nồng độ IFNγ ở bệnh nhõn cú tổn thương phổi rộng cao hơn bệnh nhõn cú tổn thương phổi trung bỡnh, tuy nhiờn sự khỏc biệt chưa cú ý nghĩa thống kờ (21,21pg/ml so với 17,29pg/ml) [11].
Tuy nhiờn một số nghiờn cứu khỏc chỉ ra rằng nồng độ IFNγ trong huyết thanh bệnh nhõn lao phổi tỷ lệ nghịch với diện tớch tổn thương.
Sahiratmadja E (2007), từ kết quả nghiờn cứu của mỡnh cho thấy nồng độ IFNγ ở những bệnh nhõn cú tổn thương phổi hẹp và trung bỡnh cao hơn hẳn so với bệnh nhõn cú tổn thương phổi rộng (370pg/ml so với 30pg/ml) [126].
Winek J. (2008) định lượng IFNγ trong huyết thanh bệnh nhõn lao phổi cũng cho nhận xột tương tự nồng độ IFNγ cao nhất ở tổn thương nhỏ và thấp nhất ở tổn thương phổi rộng [154].
Nồng độ TNFα đo được trong huyết thanh nhúm bệnh nhõn TDMP do lao trung bỡnh là 23,22+62,42, trong DMP là 135,28+568,78 pg/ml. Nồng độ TNFα trong DMP bệnh nhõn cú kốm tổn thương trờn Xquang ngực trung bỡnh là 185,11+671,59 cao hơn nhúm khụng cú tổn thương trờn Xquang là 12,99+34,06pg/ml. Kết quả của chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của Sahiratmadja E (2007). Tỏc giả đỏnh giỏ sự thay đổi một số cytokine ở bệnh nhõn lao phổi cho thấy nồng độ TNFα tương quan với mức độ nặng của bệnh [126].
Buyukolan H (2007) nghiờn cứu nồng độ TNFα ở bệnh nhõn lao phổi nhận thấy, nồng độ TNFα cao nhất ở nhúm bệnh nhõn cú diện tớch tổn thương rộng (25,54pg/ml), sau đú là tổn thương vừa (22,44pg/ml) và thấp nhất ở nhúm diện tớch tổn thương hẹp (22,07pg/ml) [58].
Một số nghiờn cứu khỏc về nồng độ TNFα ở bệnh nhõn lao phổi cho thấy sự khụng cú sự khỏc biệt giữa nhúm tổn thương rộng và hẹp trờn Xquang. Nguyễn Đạo Tiến (2009) nghiờn cứu nồng độ một số cytokine ở bệnh nhõn lao phổi người già cho kết quả nồng độ TNFα ở nhúm cú tổn thương phổi rộng là 16,60pg/ml, trung bỡnh là 9,63pg/ml và hẹp là 33,39pg/ml. Đặng Văn Khoa (2010) nghiờn cứu nồng độ cytokine ở bệnh nhõn lao phổi cho thấy nồng độ TNFα ở nhúm tổn thương phổi rộng là 936,77pg/ml, tổn thương phổi trung bỡnh là 875,79pg/ml, tổn thương phổi hẹp là 988,93pg/ml [11],[27].
Từ cỏc nghiờn cứu trờn nhận thấy nồng độ TNFα đo được từ cỏc nghiờn cứu dao động lớn, độ lệch chuẩn lớn nờn khú tỡm thấy sự khỏc biệt cú ý nghĩa khi tớnh toỏn trong nghiờn cứu.
Nồng độ IL5, IL10 ở nhúm cú tổn thương phổi là 40,09pg/ml và 8,6pg/ml cao hơn so với nhúm khụng cú tổn thương nhu mụ phổi 18,16pg/ml và 4,49pg/ml. Kết quả này cú xu hướng tương tự nồng độ cỏc Ig trong DMP cao hơn ở bệnh nhõn cú tổn thương phổi phối hợp.
Bảng 3.22 trỡnh bày mối tương quan giữa nồng độ cytokine và kết quả nuụi cấy vi khuẩn lao trong DMP. Cỏc trường hợp cấy VK lao dương tớnh nồng độ cytokine trong DMP cú xu hướng thấp hơn so với cỏc trường hợp cấy VK lao õm tớnh, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ. Kết quả này dường như trỏi ngược lại nếu so sỏnh với kết quả định lượng Ig trong DMP (bảng 3.10). Đỏp ứng miễn dịch của cỏc tế bào T hỗ trợ được chia làm 2 nhúm Th1 và Th2, Th1 nghiờng về miễn dịch qua trung gian tế bào, Th2 nghiờng về miễn dịch dịch thể. Trong trường hợp bỡnh thường, Th1 và Th2 là cõn bằng. Khi miễn dịch nghiờng về hướng Th1 thỡ đỏp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào là chủ yếu và miễn dịch dịch thể giảm và ngược lại. Từ kết quả ở bảng 3.22 nhận thấy đỏp ứng Th2 tăng ở cỏc trường hợp cú VK lao trong DMP thỡ đỏp ứng Th1 giảm đi. Đặc biệt nồng độ TNFα rất thấp ở nhúm cấy vi khuẩn lao dương tớnh (3,32pg/ml) khi so với nhúm cấy vi khuẩn lao õm tớnh (176,24pg/ml). Cú thể TNFα bị sụt giảm để khống chế sự nhõn lờn của vi khuẩn và tạo tổ chức hạt.
Bảng 3.23 trỡnh bày kết quả mối liờn quan giữa nồng độ cỏc cytokine và tổn thương mụ bệnh là nang lao từ mảnh sinh thiết màng phổi thành. Từ bảng này cho thấy hầu hết cỏc cytokine ở nhúm cú tổn thương mụ bệnh đều tăng cao so với nhúm khụng cú tổn thương mụ bệnh. Điều đỏng chỳ ý là nồng độ TNFα đạt rất thấp ở nhúm cú tổn thương 57,61pg/ml so với nhúm khụng
cú tổn thương mụ bệnh lao 549,54, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. TNFα đúng vai trũ quan trọng trong việc hỡnh thành tổ chức hạt, cựng với IFNγ tạo đỏp ứng miễn dịch tại chỗ hàn gắn tổn thương. Kết quả này cú thể được lý giải rằng nồng độ TNFα giảm sỳt do được sử dụng để hỡnh thành tổ chức hạt ở cỏc bệnh nhõn này.