Xột nghiệm dịch màng phổi rất cú giỏ trị trong chẩn đoỏn lao màng phổi. Theo Antony V.B (2004), màu sắc của DMP bước đầu định hướng nguyờn nhõn TDMP. TDMP do lao thường cú màu vàng chanh hoặc màu huyết thanh. Tràn dịch màng phổi mỏu thường gặp do cỏc nguyờn nhõn chấn thương, TDMP ỏc tớnh. Dịch màng phổi màu đen gặp trong nấm Aspergillus hoặc ỏp xe gan do a mớp. Dịch màng phổi màu vàng xanh gặp trong TDMP do thấp. Dịch màng phổi quỏnh gặp trong u trung biểu mụ ỏc tớnh do chứa nhiều a xớt hyaluronic. Dịch màng phổi lẫn thức ăn gặp trong vỡ thực quản...[41].
Dịch màng phổi trong TDMP do lao là dịch màng phổi tiết, lượng dịch chủ yếu là trung bỡnh và ớt. Tỷ lệ tràn dịch màng phổi lượng lớn ớt gặp. Hầu hết cỏc trường hợp là dịch trong màu vàng chanh, khụng mựi. Dịch mỏu gặp khoảng 10% trường hợp. Dịch mủ đục rất ớt gặp, chỉ gặp trong cỏc trường hợp mủ màng phổi do lao.
Tràn dịch màng phổi cú thể xuất hiện khi lao tiờn phỏt tiến triển do lao lan tràn từ cỏc hạch bạch huyết trong lồng ngực hoặc do lao lan tràn theo
đường mỏu dẫn đến ổ cặn màng phổi. Ở những trường hợp ổ cặn màng phổi thỡ quỏ trỡnh viờm ớt nhưng cú thể tồn tại trong nhiều năm và cú thể dẫn đến hỡnh thành mủ màng phổi hoặc ổ cặn màng phổi [41].
1.4.2.1. Xột nghiệm tế bào
Xột nghiệm tế bào học cho thấy hầu hết cỏc trường hợp cú từ vài trăm bạch cầu đến mức xấp xỉ năm nghỡn trong một mi li một khối [34],[106]. Bệnh nhõn HIV, tỷ lệ bạch cầu trong dịch thấp hơn, trung bỡnh khoảng 720 bạch cầu/mm3.
Vỡ tràn dịch màng phổi do lao là quỏ trỡnh viờm mạn tớnh nờn tế bào trong dịch màng phổi hầu hết là tế bào lymphocyte. Qua cỏc nghiờn cứu trờn thực nghiệm và trờn lõm sàng cho thấy, khởi đầu dịch màng phổi cú thể bạch cầu đa nhõn trung tớnh chiếm ưu thế, nhưng sau đú qua cỏc lần chọc dịch màng phổi sẽ thấy sự thay đổi về tỷ lệ bạch cầu và cuối cựng thỡ lymphocyte chiếm ưu thế. Theo cỏc nghiờn cứu, tỷ lệ bạch cầu lympho chiếm ưu thế, thường gặp tỷ lệ 90 đến 95%, ớt khi tỷ lệ này dưới 50% [18],[21],[23]. Theo Trần Văn Sỏu, tỷ lệ tế bào lympho/DMP trờn 90%. Hoàng Thị Phượng cũng bỏo cỏo kết quả tương tự ở một nghiờn cứu về lao màng phổi độc lập khỏc, tỷ lệ tế bào lymphocyte/DMP trờn 90%. Theo Bựi Xuõn Tỏm, tỷ lệ lymphocyte trong dịch màng phổi trờn 50% đó cú giỏ trị để chẩn đoỏn nguyờn nhõn do lao [22].
Việc phõn biệt tế bào lymphoB hay lymphoT khụng giỳp ớch cho chẩn đoỏn.. Nếu tỷ lệ bạch cầu ỏi toan được tỡm thấy trong dịch màng phổi với tỷ lệ
lớn (>10%) cú thể loại trừ chẩn đoỏn lao màng phổi trừ khi bệnh nhõn cú tràn khớ màng phổi hoặc đó chọc dịch màng phổi trước đú.
Tỷ lệ tế bào biểu mụ trong dịch màng phổi là rất thấp, khoảng 1,2%, thụng thường thấp hơn 5% [97]. Đó cú 4 nghiờn cứu khẳng định rất hiếm khi lao
màng phổi cú tỷ lệ tế bào màng phổi cao hơn 5%. Do vậy, khi tỷ lệ tế bào biểu mụ màng phổi >5% thỡ hầu hết là căn nguyờn ngoài lao. Tuy nhiờn tỷ lệ tế bào màng phổi ở nhúm nhiễm HIV được bỏo cỏo là cao hơn.
1.4.2.2. Xột nghiệm sinh hoỏ dịch màng phổi do lao:
DMP do lao là dịch tiết với đậm độ protein cao. Hầu hết cỏc trường hợp cú trờn 50g/l. Lượng protein trong dịch màng phổi vượt quỏ một nửa lượng protein trong mỏu. Trong cỏc căn nguyờn gõy dịch màng phổi, lao màng phổi là loại TDMP cú đậm độ protein cao nhất [22],[71],[74],[106]. Chỉ số LDH trong DMP do lao cao, tỷ lệ LDH dịch /mỏu >0,6 [71].
Chỉ số pH thường cao hơn 7,3, chỉ cú khoảng 20% trường hợp cú mức pH dưới 7,3 [15]. Đậm độ glucose trong dịch màng phổi thường thấp, <40mg/dl, tuy nhiờn rất ớt gặp trường hợp cú mức glucose <20mg/dl.
Adenosine deaminase (ADA): nhiều tỏc giả coi men ADA đƣợc coi là
chuẩn vàng để chẩn đoỏn lao màng phổi [57],[56],[65]. ADA là một enzym liờn quan đến quỏ trỡnh dị hoỏ purine. ADA phõn huỷ adenosine thành inosine và deoxyinosine. Cú hai dạng ADA, là ADA1 và ADA2. ADA1 cú ở tất cả cỏc tế bào nhưng cao nhất tập trung ở tế bào lymphocyte và monocyte. ADA2 dường như chỉ được tỡm thấy ở tế bào monocyte. ADA2 chiếm ưu thế trong lao màng phổi, tỷ lệ lờn tới 88% trong tổng số ADA hoạt động, trong khi đú ADA1 tăng cao ở bệnh nhõn mủ màng phổi, tỷ lệ lờn tới 70% trong tổng số ADA hoạt động. Do vậy, người ta gợi ý rằng ADA2 hiệu quả hơn trong chẩn đoỏn lao màng phổi [65],[75]. ADA tăng cao trong dịch của bệnh nhõn lao, mủ màng phổi, lymphoma, viờm khớp dạng thấp, cỏc nhiễm trựng do căn nguyờn nội bào, và một số ung thư. Men ADA được tỡm thấy trong hầu hết cỏc tế bào, nhưng vai trũ của nú liờn quan đến sự tăng trưởng và phõn bào của tế bào lymphocyte, đặc
biệt là tế bào T -lymphocyte. Vỡ lý do này mà men ADA được coi như một chất chỉ điểm miễn dịch tế bào bao gồm phản ứng quỏ mẫn muộn. Đầu tiờn, năm 1970, men ADA được sử dụng như một chất chỉ điểm chẩn đoỏn trong ung thư. Năm 1978, Piras và cộng sự bỏo cỏo lợi ớch của men ADA trong chẩn đoỏn lao màng phổi [119]. Từ đú ADA được sử dụng rộng rói để chẩn đoỏn lao màng phổi. Theo nhiều nghiờn cứu, độ nhậy và độ đặc hiệu của ADA đạt 91-100% và 81-94% trong chẩn đoỏn TDMP do lao. Trị số dự bỏo dương tớnh và õm tớnh tương ứng là 84-93%, 89-100%. Điểm giỏ trị cắt ADA ở khoảng 40-60U/L, nếu chọn điểm cắt thấp thỡ độ nhậy cao hơn nhưng độ đặc hiệu giảm đi. Men ADA cũng đó được tiến hành nghiờn cứu ở cỏc trường hợp TDMP cú tăng lymphocyte căn nguyờn khụng do lao (ung thư, cầu mạch vành...), kết quả cho thấy hàm lượng ADA khụng vượt quỏ điểm cắt của chẩn đoỏn lao, với tỷ lệ dương tớnh giả <3%. Độ nhậy và độ đặc hiệu của men ADA cũn phụ thuộc và tỡnh hỡnh lao trong cộng đồng. Nếu tỡnh hỡnh lao màng phổi trong cộng đồng giảm, giỏ trị dự bỏo dương tớnh của ADA cũng giảm, nhưng giỏ trị dự bỏo õm tớnh vẫncao. Cỏc quần thể cú độ lưu hành bệnh lao thấp, tỷ lệ dương tớnh giả cú khả năng cao hơn, do vậy cỏc tỏc giả Mỹ khuyờn rằng khụng nờn đỏnh giỏ giỏ trị của ADA như cỏc xột nghiệm vi sinh, mụ bệnh khỏc để khỏi phải chẩn đoỏn sai, dẫn đến việc sử dụng thuốc lao khụng hợp lý. Cỏc nghiờn cứu ở cộng đồng cú tỡnh hỡnh mắc lao cao, ADA đạt độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao và chớnh điều này làm ADA khụng thể thiếu được trong cỏc chẩn đoỏn lao ở cỏc trường hợp tiết dịch giàu lymphocyte [59].
Ferrer (2001) tiến hành nghiờn cứu ở đối tượng dưới 35 tuổi, chẩn đoỏn lao màng phổi khi ADA đạt trờn 47U/L bao gồm cả loại trừ mủ màng phổi. Tỏc giả kết luận, ở lứa tuổi này, chẩn đoỏn lao cú thể được thiết lập mà khụng cần phải sinh thiết màng phổi. ở nhúm bệnh nhõn già hơn, mặc dự giỏ trị
ADA cao, rất gợi ý đến chẩn đoỏn lao vẫn phải sinh thiết màng phổi vỡ căn nguyờn ung thư rất thường gặp ở nhúm này [73]. Lượng ADA giảm sau khi điều trị lao, được giải thớch do giảm ADA2.
Nhiều nghiờn cứu đưa ra điểm cắt chẩn đoỏn lao là mức ADA trong mỏu >47U/L.
Theo Valdes L (1996), nghiờn cứu trờn 129 ca TDMP dưới 35 tuổi, nhận thấy tất cả bệnh nhõn lao đều cú mức ADA trong dịch màng phổi cao >47U/L, với mức trung bỡnh là 111,136, 6. Chỉ cú một trường hợp khụng lao duy nhất vượt qua ngưỡng này là 1/7 trường hợp mủ màng phổi [151]. Bệnh nhõn được coi là mắc lao khi men ADA >47UI/l. Khụng cú một bệnh nhõn nào ADA /dịch màng phổi <40U/L cú lao màng phổi. Tuy nhiờn ở cỏc trường hợp lao màng phổi /HIV men ADA cú thể dưới 40UI/l.
Tương tự như chỉ số LDH, DMP tiết cú tỉ lệ bilirubin toàn phần DMP/mỏu >0,6 [97]. Bilirubin trong DMP bệnh nhõn lao thường dao động quanh khoảng 0,60mg/dl. Một số nghiờn cứu thấy rằng bilirubin trong DMP cú giỏ trị nhất định trong chẩn đoỏn phõn biệt giữa lao và ung thư màng phổi [18],[95]. Trong ung thư màng phổi, đậm độ bilirubin trong dịch rất cao, cao hơn hoặc bằng huyết tương. Hiện tượng này được lý giải do tổn thương tăng sinh mao mạch, tăng tớnh thấm mao mạch, xõm lấn của tổn thương ung thư làm thoỏt nhiều hồng cầu vào khoang màng phổi. Sự giỏng hoỏ của hồng cầu làm đậm độ bilirubin trong DMP cao. Cỏc nghiờn cứu đều thấy bilirubin DMP/mỏu <1 ở nhúm lao và bilirubin DMP/mỏu ≥1 ở nhúm ung thư. Sự khỏc biệt này rất rừ rệt và cú ý nghĩa thống kờ [19].
1.4.2.3. Xột nghiệm vi sinh
Tỡm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổi là chuẩn vàng để chẩn đoỏn TDMP do lao. Do lao màng phổi là thể lao ớt vi khuẩn nờn tỷ lệ tỡm thấy vi
khuẩn lao trong dịch màng phổi cú độ nhậy rất thấp. Mặt khỏc, để cú kết quả soi kớnh tỡm AFB dương tớnh, ớt nhất phải cú từ 50-1000 vi khuẩn lao/ml dịch. Tỷ lệ soi tỡm AFB(+) trong dịch màng phổi là rất hón hữu, dưới 10%, tuy nhiờn tỷ lệ cấy dương tớnh cao hơn đạt tới 25-30%. Theo cỏc bỏo cỏo trong nước, tỷ lệ tỡm thấy AFB trong dịch màng phổi thấp <10% (Đặng Thị Hương 2,6%, Hoàng Long Phỏt 5,5%, 7,5%, Hoàng Thị Phượng 10%) [10],[16].
Tỷ lệ nuụi cấy vi khuẩn lao dương tớnh trong dịch màng phổi đạt tương đương cỏc tỏc giả nước ngoài: Nguyễn Thị Nhẫn: 13%, Hoàng Thị Phượng: 16,7%, Hà Văn Như: 20,8%, Lờ Ngọc Võn 24,3.
Hiện nay, việc sử dụng kỹ thuật PCR để chẩn đoỏn lao được ỏp dụng khỏ rộng rói. Kỹ thuật dựa trờn nguyờn lý tạo hàng triệu bản copy của một trỡnh tự ADN đó biết. Như vậy chỉ cần cú một số lượng rất ớt vi khuẩn trong khoang màng phổi từ 1-3 vi khuẩn /1ml dịch màng phổi cú thể cho kết quả dương tớnh. Do vậy PCR được coi là một xột nghiệm chẩn đoỏn mới đầy triển vọng. Trong cỏc trường hợp nuụi cấy dịch õm tớnh, tỷ lệ dương tớnh của phản ứng PCR đạt từ 30-60%. Trong những năm gần đõy, hiệu quả chẩn đoỏn của PCR được nhiều nghiờn cứu đỏnh giỏ. Theo một số tỏc giả xột nghiệm này cú độ nhậy khỏ cao khoảng trờn 70%, độ đặc hiệu đạt trờn 90%. Theo Yash P. Kataria (2001) độ nhậy của PCR là 78% [159]. Maria Virginia Villegas (2000) nghiờn cứu trờn 140 ca TDMP, cho độ nhạy là 73,8%, và độ đặc hiệu là 90%, õm tớnh giả là 26%, tỏc giả lý giải những trường hợp này cú thể do cú ớt vi khuẩn lao trong màng phổi hoặc cú sự thiếu hụt đoạn gen IS6110 ở vi khuẩn gõy bệnh [101]. Theo một tỏc giả khỏc của Brazin, nghiờn cứu trờn 45 trường hợp TDMP, PCR cho độ nhậy thấp 31,3% và độ đặc hiệu đạt 96,6%. Nadia A. (2003), nghiờn cứu trờn 33 ca TDMP, trong đú do lao là 26 bệnh nhõn, tỏc giả làm xột nghiệm
PCR ở mảnh sinh thiết màng phổi, kết quả độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 100% [101]. Hoàng Thị Phượng 1999, nghiờn cứu trờn 30 bệnh nhõn TDMP do lao, độ nhậy của PCR là 73,3%, độ đặc hiệu là 100%, trị số dự bỏo dương tớnh là 100%, trị số dự bỏo õm tớnh là 100% [16]. Nhỡn chung, PCR dương tớnh cú giỏ trị định hướng chẩn đoỏn lao rất nhiều, và càng giỏ trị trong cỏc trường hợp lao ớt vi khuẩn.
Các nghiên cứu đánh giá vai trò của PCR trong chẩn đoán lao màng phổi cho thấy độ nhậy đạt từ 20-90% và độ đặc hiệu đạt từ 78-100%. Độ nhậy của kỹ thuật phụ thuộc số l-ợng vi khuẩn, phân bố đồng nhất trong bệnh phẩm, sự có mặt của chất ức chế khuyếch đại, loại mồi, đoạn gen khuyếch đại.
Nuụi cấy vi khuẩn lao trờn mụi trường lỏng (Mycobacterium Growth Indicator Tube-MGIT): là loại mụi trường lỏng dựng để phỏt hiện nhanh vi khuẩn lao. Sử dụng kỹ thuật phỏt quang màu vàng sỏng khi vi khuẩn lao phỏt triển tiờu thụ oxy hoà tan. Đõy là kỹ thuật nuụi cấy nhận định kết quả dễ dàng, độ nhạy cao, vi khuẩn cũn sống, cú thể chuyển tiếp sang mụi trường canh thang để làm khỏng sinh đồ. Ưu điểm của phương phỏp là cho kết quả nhanh, sớm nhất là 7 ngày, độ nhạy cao tới 95,4%. Theo Nadia A 2003, nuụi cấy dịch màng phổi trờn mụi trường BACTEC cho kết quả dương tớnh 15,4%. Tuy nhiờn kết quả này tăng lờn rất nhiều nếu nuụi cấy mảnh sinh thiết màng phổi 92,3% và thời gian mọc trung bỡnh chỉ cú 13 ngày .
