Bảng 3.38 đưa ra cỏc tỷ số giữa một cytokoine Th1 và một cytokine Th2. Giỏ trị của cỏc tỷ số phụ thuộc nồng độ cỏc cytokine tương ứng. Đỏnh giỏ giỏ trị thu được của tỷ số này cho thấy xu hướng đỏp ứng nghiờng về hướng Th1 hay Th2 nhiều hơn ở nhúm TDMP do lao hay ung thư.
Kết quả từ bảng này cho thấy giỏ trị cỏc tỷ số giao động rất khỏc nhau giữa cỏc cytokine. Giỏ trị thu được từ 0,7 - 284031. Xu hướng chung nhận thấy là giỏ trị ở nhúm lao cao hơn hẳn nhúm K màng phổi. Sự khỏc biệt rất lớn được thấy ở tỷ lệ IFNγ/IL4 với giỏ trị đạt được là 284031 ở nhúm lao và 2651 ở nhúm ung thư.
Cỏc nghiờn cứu về thăng bằng Th1/Th2 được tiến hành trờn cỏc đối tượng lao phổi, lao màng phổi. Nhiều nghiờn cứu nhận định rằng miễn dịch trong bệnh lao nghiờng về hướng Th1.
Barnes P (1993) định lượng IFNγ, IL2, IL4, IL5, IL10 trong DMP và huyết thanh bệnh nhõn lao nhận thấy: cỏc cytokine thuộc nhúm Th1 IFNγ và IL2 trong DMP cao hơn trong huyết thanh [50].
Doo Soo jeon (1998) nghiờn cứu về đỏp ứng miễn dịch trong lao màng phổi đó đo nồng độ IL12, IFNγ, IL4, IL10 trong DMP bệnh nhõn lao và ung thư, Kết quả nghiờn cứu cho thấy IL12 và IFNγ cao hơn cú ý nghĩa ở nhúm TDMP do lao. Tỏc giả cho rằng cỏc kết quả này đó gợi ý đỏp ứng miễn dịch qua Th1 đúng vai trũ quan trọng trong TDMP do lao [].
Yao-Ju Tan đếm tế bào Th1/Th2 trong mỏu ngoại vi ở 105 BN lao phổi nhận thấy, nồng độ TCD4 và Th1 ở nhúm BN lao phổi thấp hơn so với nhúm chứng. Nồng độ TCD4 và Th1 ở nhúm BN lao phổi nặng thấp hơn so với nhúm lao phổi trung bỡnh hoặc nhẹ, ngược lại nồng độ Th2 cao nhất ở nhúm lao nặng. Số lượng tế bào Th1 tăng lờn trong quỏ trỡnh điều trị, trong khi đú số lượng Th2 giảm đi [158].
He Q (2005) nghiờn cứu đỏp ứng miễn dịch lao màng phổi trờn chuột nhận thấy, sau khi tiờm vi khuẩn lao vào màng phổi chuột, bạch cầu đa nhõn trung tớnh chiếm ưu thế trong 24 giờ đầu, sau đú là lymphocyte, IFNγ đo được từ ngày thứ nhất, tăng lờn và duy trỡ mức cao suốt nghiờn cứu [86].
Chen YM (2001) nghiờn cứu IFNγ và IL10 trờn 26 bệnh nhõn lao và 202 ca ung thư phổi nhận thấy: nồng độ IFNγ, IL10 trong dịch màng phổi cao hơn trong mỏu. Nồng độ IFNγ trong dịch và mỏu ở bệnh nhõn lao màng phổi cao hơn cú ý nghĩa so với nhúm K phổi. Cỏc chỉ số IFNγ dịch màng phổi/IFNγ mỏu, IFNγ dịch màng phổi/IL10 dịch màng phổi, và IL10 dịch màng phổi/IL10 mỏu cao hơn cú ý nghĩa ở nhúm bn lao. Tỏc giả cho rằng đỏp ứng miễn dịch ở bệnh nhõn lao nghiờng về nhúm Th1 và ngược lại nhúm ung thư đỏp ứng của Th2 trội hơn [61].
Li YH (2004) nghiờn cứu về cỏc cytokine Th1 (IFNγ, IL2)/Th2 (IL4, IL10) trong dịch và mỏu lao màng phổi, trong mỏu BN lao phổi và người bỡnh thường cú test PPD (+) nhận thấy đỏp ứng với vi khuẩn lao là Th1. Nồng độ cỏc cytokin Th1 và Th2 trong dịch màng phổi cao hơn cú ý nghĩa trong mỏu, tỏc giả kết luận rằng cả Th1 và Th2 đều đúng vai trũ quan trọng trong bệnh sinh tràn dịch màng phổi do lao [96].
Barbosa (2006) định lượng IL10, TNFα, IFNγ trong dịch màng phổi ở BN lao nhận thấy IL10 cú liờn quan với IFNγ, TNFα, IFNγ và TNFα giảm đi khi bệnh hồi phục. Nghiờn cứu cho rằng đỏp ứng Th1 ưu tiờn ở pha sớm của lao, và IL10 cú liờn quan đến giai đoạn lui bệnh [49].
Masakazu Okamoto (2005) nghiờn cứu trờn 7 BN lao và 19 BN ung thư màng phổi nhận thấy: nồng độ IFNγ và IL12 ở nhúm BN lao cao hơn cú ý nghĩa so với nhúm ung thư phổi. Nồng độ IL4 khụng cú khỏc biệt giữa hai nhúm. Chỉ số IFNγ và IL12/Th2 cao cú ý nghĩa ở nhúm lao màng phổi. Kết quả cho thấy, tràn dịch màng phổi do ung thư đỏp ứng miễn dịch theo hướng Th2. Đỏp ứng miễn dịch trong lao màng phổi rất rừ ràng theo hướng Th1[103].
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 90 bệnh nhõn tràn dịch màng phổi do lao chỳng tụi rỳt ra kết luận sau:
1. Một số đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của TDMP do lao:
- Tuổi trung bỡnh 46,76+17,97.
- Bệnh nhõn diễn biến bỏn cấp tớnh chiếm tỷ lệ 52,22%, từ từ chiếm 47,78%.
- Triệu chứng sốt gặp 92,2%, mệt mỏi ăn kộm: 80%, gầy sỳt cõn: 44,44%. Cỏc triệu chứng tại chỗ gặp với tần suất cao: đau ngực 82,2%, ho 80%, khú thở 75,56%.
- Dịch màng phổi màu vàng chanh chiếm tỷ lệ 97,78%, màu đỏ 2,22%. Về sinh húa, DMP cú đậm độ protein cao: 50,2±7,4g/l, LDH: 644±417U/l. Về tế bào, DMP cú nhiều tế bào: 2290±1853 tế bào/mm3, chủ yếu là tế bào lymphụ 82,6±10,7%.
- Phản ứng mantoux(+) 79%.
- Tràn dịch màng phổi một bờn 95,56%, 2 bờn 4,44%, cú kốm tổn thương nhu mụ phổi trờn Xquang ngực: 54,44%, TDMP mức trung bỡnh và ớt chiếm tỷ lệ 87,78%.
2. Kết quả nghiờn cứu một số chỉ số miễn dịch
Miễn dịch dịch thể
- Nồng độ cỏc globulin miễn dịch trong huyết thanh cao hơn trong dịch màng phổi từ 1,69 đến 5,71 lần. Nồng độ cỏc Ig trong DMP do lao cao hơn cú ý nghĩa so với DMP do ung thư (p<0,05).
- Cỏc Ig miễn dịch chưa cho giỏ trị chẩn đoỏn phõn biệt tràn dịch màng phổi do lao và ung thư vỡ độ nhậy và độ đặc hiệu thấp (Se từ 42,86% đến 58,93%, Sp từ 51,53 đến 81,08%).
Miễn dịch qua trung gian tế bào
- Nồng độ IFNγ rất cao trong DMP do lao: 1060,61±1216,04pg/ml. - Nồng độ cỏc cytokine trong DMP do lao cao hơn trong huyết thanh
nhiều lần, cao nhất là IFNγ (20.121 lần), TNFα (2.349 lần).
- Trong 2 tuần đầu, nồng độ IFNγ và IL2 tăng, 2 tuần sau nồng độ TNFα, IL5, IL10 tăng. Nồng độ TNFα tăng cao ở BN cú kốm theo tổn thương nhu mụ phổi, nuụi cấy tỡm vi khuẩn lao õm tớnh, tổn thương mụ bệnh õm tớnh.
- Nồng độ IL2, IL12, IFNγ, TNFα cao hơn ở nhúm TDMP do lao. Nồng độ IL5, IL10 cao hơn ở nhúm TDMP do ung thư, p<0,05.
- Nồng độ IFNγ trong DMP do lao cao hơn rất nhiều so với DMP do ung thư: 1061±1216 so với 27±98 pg/ml, sự khỏc biệt cú ý nghĩa p<0,001. - Tại điểm cắt 149pg/ml, IFNγ rất cú ý nghĩa trong chẩn đoỏn TDMP do
lao, Se là 84,21%, Sp 96,15%.
- TNFα, IL2, IL12,IL4, GM-CSF, cú ý nghĩa thấp hơn trong chẩn đoỏn tràn dịch màng phổi do lao với Se từ 15,79-23,68%, Sp từ 88,46-92,31%, GM- CSF Se 15,79%, Sp 96,15%, IL13 Se 65,79%, Sp 92,31%.
- Cú tương quan chặt giữa IFNγ và IL2 (r=0,60), IL5 và IL10 (r=0,82). - Đỏp ứng MD trong TDMP do lao nghiờng về hướng Th1: tỷ số
IFNγ/IL4 trong DMP do lao cao hơn DMP do ung thư: 284.031 so với 2.652, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ, p<0,001.
Danh mục các công trình khoa học đã công bố
Các bài báo đã công bố có liên quan đến đề tài luận án
1. Lao màng phổi: Chẩn đoán và điều trị, Tạp chí thông tin y d-ợc, Hà Nội tháng 10/2007, trang 275-283
2. Cỏc xột nghiệm nhanh chẩn đoỏn tràn dịch màng phổi do lao; Thầy thuốc Việt Nam, số 32, 04/2009
3. Nồng độ 90 cytokine trong dịch màng phổi và huyết thanh bệnh nhân lao và ung th-, Tạp chí y học thực hành số 3(708)/2010, trang 67-69
4. Đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao, Tạp chí y học thực hành số 3(708)/2010, trang 78-79
5. Giá trị của nồng độ Interferon-Gamma và Tumor Necrosis factor-anpha trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao và ung th-, Tạp chí y học thực hành số 9(732)/2010, trang 62-64
Các bài báo và các công trình khoa học khác
6. Thay đổi chức năng thông khí, khí máu ở bệnh nhân ung th- phổi sau phẫu thuật giai đoạn sớm, Hà Nội 1998, luận án tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện
7. Thông khí phổi tr-ớc mổ ở bệnh nhân ung th- phổi phế quản, Nội san Lao và bệnh phổi, số 28/1998
8. Theo dõi sự thay đổi PEF bằng Peak flow meter trong điều trị cho bệnh nhân hen phế quản trong cộng đồng (đồng tác giả),Nội san Lao và bệnh phổi, số 29/1999 9. T-ơng quan giữa thông khí phổi và khí máu ở bệnh nhân ung th- phổi phế quản,
Nội san Lao và bệnh phổi, số 29/1999
10.Sự thay đổi thông khí phổi tr-ớc và sau mổ ở bệnh nhân ung th- phổi phế quản, Nội san Lao và bệnh phổi, số 30/1999
11.A case-control of TB risk factors in children under 5 years in Hanoi, Vietnam,
World conference in Tuberculosis and Respiratory Diseases, Paris 2004
12.Thực trạng khu vực y tế t- nhân qua điều tra y tế quốc gia, Bộ y tế – Ngân hàng thế giới, 2004
13.Ca bệnh lâm sàng: Sỏi nhỏ phế nang (các dấu hiệu trên phim chụp ngực và chụp HRCT), Tạp chí thông tin y d-ợc, Hà Nội tháng 10/2007, trang 422-426
14.Ca bệnh lâm sàng viêm phổi hít, Tạp chí thông tin y d-ợc, Hà Nội tháng 10/2007, trang 427-428
15.Tắc mạch phổi do nhiễm khuẩn, Tạp chí Y học thực hành số 601/2008, trang 93-94 16.Hội chứng Scimitar, Tạp chí Y học thực hành số 601/2008, trang 139-141
17.Ca bệnh lâm sàng: bệnh Behcet, Kỷ yếu hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc lần thứ 3, Thành phố Hồ Chí Minh, 26-27/11/2009