Đánh giá hiệu quả và an toàn của phối hợp gây tê xương cùng bằng levobupivacaine và morphine với gây mê tổng quát trong phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh ở trẻ em

Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn của phối hợp tê xương cùng bằng levobupivacaine (chirocaine) và morphine với gây mê tổng quát trong phẫu thuật tim mạch trên các trẻ em bệnh tim bẩm sinh. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA PHỐI HỢP GÂY TÊ XƯƠNG CÙNG BẰNG LEVOBUPIVACAINE VÀ MORPHINE VỚI GÂY MÊ TỔNG QUÁT TRONG PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM Nguyễn Thị Quý* TÓM TẮT Phối hợp gây tê xương với gây mê tổng quát làm giảm đáp ứng stress q trình mổ tim Hơn góp phần cải thiện chức hơ hấp, tuần hồn ổn định hơn, giảm thang điểm đau rút nội khí quản sớm sau mổ Điều dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu an toàn phối hợp tê xương Levobupivacaine (Chirocaine) Morphine với gây mê tổng quát phẫu thuật tim mạch trẻ em bệnh tim bẩm sinh Phương pháp nghiên cứu: thực tê xương với Levobupivacaine nồng độ 0,2 – 0,25% với morphine không chứa chất bảo quản với liều lượng 80 – 100 g/kg 103 trẻ em phẫu thuật sữa chữa tim bẩm sinh, gồm 51 nam 52 nữ Tất bệnh nhi gây mê tổng quát, thơng khí kiểm sốt trì mê với Sevoflurane Kết quả: Huyết động ổn định sau mổ Thời gian trung bình từ tê xương đến rạch da (phút) 38,66 ± 12,68 (30 – 60).Thời gian thức tỉnh trung bình sau mổ (giờ) 3,05 ± 2,35 (1 – 5,03) Thời gian rút nội khí quản trung bình sau mổ (giờ) 6,17 ± 2,33 (4 – 9) Thời gian giảm đau sau mổ từ 12 – 16 Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ với kết tốt 93,4%, 12 trường hợp (TH) cần cho thêm thuốc giảm đau (Prodafalgan đặt hậu mơn, morphine chích tĩnh mạch); trường hợp nơn buồn nơn; trường hợp bí tiểu Tất bệnh nhân chuyển trại vòng 24 sau mổ Kết luận: Phối hợp tê xương Levobupivacaine morphine với gây mê toàn thân thực an toàn hiệu trẻ em phẫu thuật tim bẩm sinh Từ khoá: tê xương cùng, phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em, levobupivacaine, morphine không chứa chất bảo quản ABSTRACT EVALUATE THE EFFICACY AND SAFETY OF THE COMBINATION OF CAUDAL BLOCKADE BY ASSOCIATION OF LEVOBUPIVACAINE WITH MORPHINE AND GENERAL ANESTHESIA FOR CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE UNDERGOING CARDIAC SURGICAL REPAIR Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 65 - 74 The combination of caudal blockade with general anesthesia in cardiac surgery can attenuate the stress responses Additional benefits that may be attributed to neuroaxial anesthesia include improved pulmonary function, greater circulatory stability, reduced pain scores and early extubation That lead to reduce the mortality and morbidity in postoperative The aim of this study is to evaluate the efficacy and safety of the combination of caudal blockade by association of Levobupivacaine (Chirocaine) with morphine without preservative and general anesthesia for * Khoa Gây Mê hồi sức Viện Tim TP HCM Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Thị Quý, Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 0913674254 Email: drngtquy@yahoo.com 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 chidren with congenital heart disease undergoing cardiac surgery Methods: We performed caudal blockage with Levobupivacaine 0.2 – 0.25% associated with morphine at the dose of 80 – 100g/kg in 103 children underwent cardiac surgical repair There were 51 males and 52 females All these children was general anesthetized and intubation with control ventilation and maintenance of anesthesia by Sevoflurane Result: Stable hemodynamic during and post-operative The mean time from caudal insertion to incision (minutes) is 38.66 ± 12.68 (30 – 60) The mean of awake time in postoperative (hour) is 3.05 ± 2.35 (1 – 5.03) The mean of extubation time (hour) is 6.17 ± 2.33 (4 – 9) The duration of analgesia post-operative is 12 – 16 hours Evaluation anagesia in postoperative includes 93.4% with good result, 12 cases needed giving more analgesic (Prodafalgan or morphine intravenous), cases of nausea and vomiting, case of retention of urine All of these patients was going to hospitalisation in 24 hour postoperative Conclusion: The combination of caudal blockage by association of Levopubivacaine with morphine and general anesthesia was performed effectiveness and safety in children with congenital heart disease undergoing cardiac surgery Key words: caudal anesthesia, Levobupivacaine, general anesthesia, congenital heart disease, cardiac surgical repair, morphine without preservative xương với levobupivacaine morphine MỞ ĐẦU bệnh nhi phẫu thuật sửa chữa tim bẩm Những ích lợi từ việc sử dụng kỹ thuật gây sinh với/hoặc khơng với tuần hồn ngồi thể tê màng cứng (TNMC) với thuốc phiện Viện Tim TP Hồ Chí Minh phẫu thuật tim mạch lồng ngực trẻ em PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU nghiên cứu Rosen(12) năm 1980 Nghiên cứu chứng minh việc Nhóm nghiên cứu gồm bệnh nhi tim gây tê xương với liều bẩm sinh tím khơng tím, phẫu thuật morphine (single –shot caudal block) vào cuối sửa chữa tim tuần hoàn thể mổ đạt hiệu giảm đau (THNCT) khơng THNCT (tim kín) Viện trì thoải mái cho trẻ em Tim TP Hồ Chí Minh Khi đến phòng mổ, tất giai đoạn sau mổ phẫu thuật lồng ngực bệnh nhân thiết lập phương tiện kiểm Càng ngày kỹ thuật gây tê vùng phổ báo gắn điện cực monitoring ECG với biến có nhiều cơng trình báo cáo ích lợi chuyển đạo, gắn capteur đo Sp02, đo huyết áp việc phối hợp gây tê vùng với gây mê tồn khơng xâm lấn liên tục, đặt đường truyền tĩnh thân phẫu thuật tim mạch người mạch Dẫn mê với midazolam (15 - 30g/kg) lớn trẻ em Sự phối hợp cho phép giảm sevoflurane qua mask (đối với trẻ nhỏ đáp ứng thể stress ngoại chưa đặt đường truyền tĩnh mạch), khoa, trì huyết động ổn định lúc sufentanil g/kg Esmeron 1mg/kg mổ, cải thiện chức hơ hấp, rút nội khí quản Chúng thực tê xương (TXC) sớm hơn, kiểm sốt đau sau mổ tốt Do Levobupivacaine (Chirocaine®) phối hợp rút ngắn thời gian thở máy sau mổ, giảm thấp tỷ với morphine không chứa chất bảo quản để lệ tử vong, biến chứng, chi phí điều trị so giảm đau sau mổ Sau đặt nội khí với gây mê tồn thân đơn giảm đau quản (NKQ), đặt trẻ tư nằm nghiêng sau mổ chích morphine qua đường tĩnh gây tê xương kim luồn 24G 22G mạch Khi kim đưa vào vị trí khoang ngồi màng Mục đích nghiên cứu chúng tơi nhằm đánh giá hiệu an tồn phối hợp tê 66 cứng, hút kiểm tra máu dịch trong, bơm liều test lidocaine 1% với Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 epinephrine 1: 200.000 Nếu Mạch (M), huyết áp (HA) không thay đổi, tiêm chậm phối hợp thuốc tê Levobupivacaine nồng độ 0,2 - 0,25% morphine không chứa chất bảo quản (opiphine) 80 - 100g/kg với liều ml/kg không 20 ml trẻ > 20kg Kế đến đặt catheter động mạch để theo dõi HA động mạch catheter nòng vào tĩnh mạch cổ để theo dõi CVP Trong suốt trình mổ, bệnh nhi trì mê với Fi02 từ 60 – 100% sevoflurane nồng độ (0,8 – 2% end tidal) tiêm thêm sufentanil (khi cần) tùy theo tình trạng huyết động bệnh nhân thuốc dãn Hình 1: Hình tư bệnh nhân thực tê xương Đánh giá hiệu giảm đau độ sâu gây mê lúc mổ theo thang điểm PRST (huyết áp, mạch, đổ mồ hôi, chảy nước mắt) Ghi nhận mạch, huyết áp vào thời điểm trước sau rạch da, trước sau cưa xương ức suốt mổ, liều sufentanil cần tiêm thêm nồng độ sevoflurane cần tăng cao hơn, tỷ lệ thuốc vận mạch cần dùng lúc mổ (ephedrine, dãn mạch…) Sau chấm dứt mổ, trẻ lớn chúng tơi trì an thần với propofol truyền liên tục phòng mổ kể từ cắt thuốc mê bay tiếp tục trì hồi sức khoảng với liều lượng 50g/kg/giờ Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học midazolam 0,10mg/kg trước chuyển đến hồi sức Tại hồi sức, bệnh nhân theo dõi ghi nhận mạch, HA, đánh giá đau thang điểm VAS (1 – 10) trẻ lớn hợp tác (> tuổi).Trẻ > tuổi thang điểm đánh giá đau qua nhìn vẻ mặt Wong-Baker Faces Rating Scale, thang điểm OPS (đối với trẻ < 5tuổi) điều dưỡng trực xử trí cho thêm thuốc giảm đau BS trực Hình 2: Thang điểm đánh giá đau VAS (visual analogue scale) Hình 3: Đánh giá đau thang điểm Wong-Baker (Wong-Baker FACES pain rating scale) Đánh giá hiệu giảm đau sau: Không đau = 0; đau nhẹ (1- 3); đau trung bình (4 – 6) đau nhiều (7 – 10) Cho thêm thuốc giảm đau VAS >4 Trẻ < 5tuổi đánh giá đau theo thang điểm OPS (objective Pain Scale) cho thêm thuốc giảm đau > điểm Khi bệnh nhân (BN) tự thở, mở mắt, đủ trương lực vận động tiến hành cai máy thở cách chuyển máy thở qua chế độ hỗ trợ với mức áp lực (PS =6) để bệnh nhân tự thở chế độ CPAP Sau kiểm tra thấy khí máu động mạch chấp nhận được, huyết động ổn định định rút nội khí quản Chúng tơi ghi nhận thời điểm rút NKQ, tác dụng phụ tê xương (nôn, buồn nơn, tụt HA, bí tiểu, máu tụ màng cứng…) Ghi nhận thời điểm cần cho thêm thuốc giảm đau khác (morphine tiêm tĩnh mạch, paracetamol nhét hậu môn…) Bảng 1: Thang điểm đánh giá đau OPS (Objective Pain Scale) thích hợp trẻ em < tuổi (cần điều trị giảm đau hiệu > điểm) Thông số HA ± 10 trước mổ Điểm 67 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 10 – 20% trước mổ Điểm Khóc 20 – 30% trước mổ Không Cử động Có dổ Có khơng thể dổ Khơng Thỉnh thoảng, trung bình Thường xuyên Trẻ nằm yên ngủ Dãy dụa trung bình, khơng nằm chổ Dãy dụa khơng ngủ dội, nguy bị đau Thông số Dãy dụa Đánh giá Ngủ nằm yên giọng nói Biểu đau trung bình, khơng khu thể trú, khơng hồn tồn thoải mái, chân gập theo thân người, cánh tay xếp chéo thân người Đau trú diễn tả bàn tay tư chân gập theo thể, nắm chặt tay cửa bàn tay hướng chổ đau, tìm che chở Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân mổ tim Đặc điểm BN Phái tính (nam/nữ) Tuổi (năm) Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) Trung bình ± ĐLC 51/52 5,92 ± 3,35 (1 – 15) 16,07 ± 3,64 (4,5 – 26) 92,75 ±13,61 (70 – 126) Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm PT Thời gian gây mê (phút) Thời gian mổ (phút) Thời gian THNCT (phút) Thời gian kẹp ĐMC (phút) Trung bình ± ĐLC 230 ± 33,91 (180 – 260) 183,17 ± 29,05 (135 – 220) 67,86 ± 17,60 (43 – 96) 39,57 ± 23,13 (6 – 76) Bảng 3: Đặc điểm gây tê thức tỉnh sau mổ Phương pháp thống kê dựa phần mềm SPSS, biến số liên tục trình bày dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn So sánh khác biệt mạch, HA thời điểm phẫu thuật (PT) khác Kết p< 0,05 coi có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Nhóm nghiên cứu gồm 103 trẻ em với 51 nam 52 nữ; 17 TH mổ tim kín 86 TH mổ tim hở; với loại bệnh lý tim bẩm sinh tím khơng tím: TH ống động mạch, TH thông liên nhĩ, 52 TH thông liên thất, TH thiểu sản van động mạch phổi kèm thông liên thất (APSO), 18 TH tứ chứng Fallot, TH kênh nhĩ thất, TH chuyển vị đại động mạch, 11 trường hợp tim bẩm sinh tím phức tạp (phẫu thuật Fontan, cavopulmonary anastomosis, Blalock) Để trì huyết động ổn định suốt mổ có 14 TH cần dùng thuốc co mạch (Ephedrine); 57 TH cần hỗ trợ inotrope sau cai THNCT (dobutamine, milrinone, epinephrine) 12 TH cần phải cho thêm thuốc giảm đau prodafalgan nhét hậu môn, TH cần chích thêm liều nhỏ morphine sau mổ Các tác 68 dụng phụ TXC ghi nhận được: TH bí tiểu TH nơn buồn nôn Đặc điểm gây tê vả thức tỉnh sau Trung bình ± ĐLC mổ Thời gian từ chích tê đến rạch 38,66 ± 12,68 (30 – da (phút) 60) Thời gian thức tỉnh (giờ) 3,05 ± 2,35 (1 – 5,03) Thời gian cai thở máy (giờ) 4,54 ± 2,10 (3 – 6) Thời gian rút NKQ (giờ) 6,17 ± 2,33 (4 – 9) Bảng 4: Hiệu giảm đau sau mổ Hiệu giảm đau Thêm sufentanil rạch da Liều sufentanil (g) Hiệu quản giảm đau sau mổ Trường hợp (%) 22/103 TH (21,1%) 9,07 ± 5,30 (2,5 – 22) Trung bình Tốt : 6,6% : 93,4% BÀN LUẬN Đau sau mổ thách thức lớn lãnh vực y khoa, có nhiều tiến việc hiểu biết sinh lý bệnh đau cấp phát triển nhiều loại thuốc kỹ thuật cho thuốc mới, số lượng đáng kể bệnh nhân tiếp tục chịu đựng đau sau mổ điều trị đau không đủ hiệu Điều dẫn đến nhiều hậu nghiêm trọng tác dụng hư hại chức thần kinh nội tiết, hô hấp, dày-ruột, tuần hoàn hoạt động hệ thần kinh tự động… PT lồng ngực bụng… Ngồi ra, đau nghiêm trọng khơng điều trị tốt dẫn đến nguy phát triển đau mạn tính sau mổ Việc kiểm sốt đau sau mổ khơng đủ hiệu dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện, chậm hồi phục kết sau mổ không tốt Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tê trục thần kinh (neuroaxial block) bao gồm tê tuỷ sống (TTS) tê màng cứng (TNMC) thuốc tê có /hoặc khơng có phối hợp với thuốc phiện kỹ thuật để an thần giảm đau sau mổ tim trẻ em Gây tê vùng cung cấp hiệu giảm đau sau mổ tuyệt vời, thời gian tác dụng kéo dài chất lượng giảm đau sau mổ tốt so với điều trị giảm đau qua đường tĩnh mạch Vì vậy, ngày sử dụng rộng rãi người lớn trẻ em Tê xương kỹ thuật thường sử dụng trẻ em nhiều lý do: - Về phương diện thể học, kỹ thuật TXC đơn giản, mốc chích tê xương, lớp mỡ da – tuổi, nên việc xác định mốc dễ dàng nhiều so với người lớn Hơn nữa, thành phần khoang màng cứng trẻ em gồm mỡ lỏng, đậm đặc, khơng có mơ xơ, nên tiêm vào khoang màng cứng thuốc khuyếch tán tốt Cột sống trẻ sơ sanh trẻ em thẳng mỡ đậm đặc, mơ xơ nên luồn catheter từ lỗ xương thẳng đến khoang màng cứng ngực Điều cho phép cung cấp tác dụng giảm đau đến đoạn ngực, tránh mối nguy hiểm chích trực tiếp kim vào khoang ngồi màng cứng ngực - Duy trì huyết động ổn định nguy tụt HA chẹn thần kinh giao cảm sau TNMC tê tuỷ sống thường xảy trẻ em so với người lớn thể tích hồnh trẻ em nhỏ kháng lực mạch máu ngoại biên thấp nên tình trạng dãn mạch quan trọng Bromage người chứng minh tê trục thần kinh làm giảm đáp ứng thể stress PT lớn lồng ngực bụng(1) Tê trục thần kinh với loại thuốc tê với có/hoặc khơng có kết hợp với thuốc phiện dường hiệu việc ức chế đáp ứng thể stress ngoại khoa dùng morphine qua đường chích tĩnh mạch Việc sử dụng giảm đau trục thần kinh kết hợp với gây mê tổng quát PT tim mạch Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học làm giảm đáp ứng stress dễ dàng rút NKQ sớm sau mổ báo cáo Đáp ứng thể stress tập hợp đáp ứng sinh lý kích thích ngoại khoa bao gồm hư hại tuần hoàn, biến dưỡng, miễn dịch hệ thống huyết học dẫn đến tử vong biến chứng Các hư hại sinh lý nhịp tim nhanh, co mạch, tăng thoái dưỡng, hư hại đáp ứng miễn dịch kích hoạt tiểu cầu Sự đáp ứng stress gây tăng nồng độ epinephrine, norepinephrine, cortisol, glucagon, -endorphine, glucose acid lactic Ngồi ra, ảnh hưởng đến chức tuyết giáp kết làm giảm T3 (triiodothyroxine) Thuốc mê tĩnh mạch dường khơng hồn tồn huỷ bỏ đáp ứng stress ngoại khoa THNCT Nghiên cứu Gruber cs nhóm trẻ em mổ tim gây tê vùng gây mê tĩnh mạch đơn nhận thấy nồng độ epinephrine, norepinephrine, cortisol glucose lactate huyết tương thời điểm khác suốt q trình mổ cao có ý nghĩa nhóm mê tĩnh mạch Tác giả kết luận gây mê tĩnh mạch đơn với fentanyl với có/hoặc khơng có kết hợp với midazolam dường không làm giảm đáp ứng stress hormon biến dưỡng trẻ em mổ tim Một nghiên cứu khác xác định TNMC giảm đau thuốc tê làm giảm đáp ứng stress tốt sử dụng fentanyl chích tĩnh mạch PT tim bẩm sinh trẻ em Các báo cáo khác chứng minh gây tê vùng bệnh nhân mổ tim cho phép cải thiện chức học phổi, nhanh chóng có lại hoạt động dày ruột, tăng ổn định tim mạch tăng giảm đau sau mổ Hơn nữa, cho phép rút NKQ sớm giảm chi phí điều trị biến chứng thở máy kéo dài sau mổ Hai nghiên cứu lớn gây tê vùng trẻ em mổ tim Hammer cs(5,6) giảm đáp ứng stress, cải thiện chức phổi dày ruột kết giảm chi phí điều trị sử dụng gây tê vùng Nghiên cứu Rodgers cs cho thấy giảm có ý nghĩa tử vong biến chứng với kỹ thuật gây tê vùng 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TXC kết hợp với morphine tiêm liều bolus ưa chuộng PT tim mạch Thuốc tê kết hợp với morphine có khuynh hướng lan lên đốt sống ngực Liều morphine qua khoang xương từ 0,05 – 0,1 mg/kg cho sau dẫn mê toàn thân Khi tiêm thuốc phiện qua khoang ngồi màng cứng phải thận trọng có tác dụng đồng vận với thuốc mê qua đường tĩnh mạch, làm tăng tác dụng morphine chích tĩnh mạch làm tăng nguy ức chế hô hấp nên phải giảm liều dùng morphine tĩnh mạch phải theo dõi sát bệnh nhân sau mổ Rosen Rosen’s(12) mô tả chích TXC với morphine khơng chứa chất bảo quản vào giai đoạn cuối PT tim tình trạng đơng máu trở bình thường sau trung hoà heparin Nghiên cứu ban đầu cho thấy tiêm thuốc phiện qua khoang ngồi màng cứng xương cung cấp giảm đau cho PT lồng ngực Chất lượng giảm đau tuyệt vời thời gian giảm đau kéo dài từ – 24 Tiêm morphine vào khoang NMC loại bỏ gốc tự theo lý thuyết cung cấp tác dụng bảo vệ thần kinh Việc chích vào khoang ngồi màng cứng xem chống định bệnh nhân hẹp eo ĐMC làm tăng có ý nghĩa biến chứng thần kinh lúc phẫu thuật sửa chữa Tuy nhiên, nghiên cứu đại học West Virginia, tác giả theo dõi 60 bệnh nhân sau PT sửa chữa hẹp ep ĐMC Khơng có biến chứng tổn thương thần kinh ghi nhận có BN bị chảy máu quanh màng cứng Điều hỗ trợ cho giả thuyết bảo vệ thần kinh TNMC với thuốc phiện Nồng độ thuốc tê thường pha loãng sử dụng Bupivacaine 0,25%, Ropivacaine 0,2%, Levobupivacaine từ 0,2 – 0,25% Thuốc tê nồng độ có thuận lợi thời gian tác dụng tương đối dài giảm tác dụng ức chế vận động Tác dụng ngộ độc thuốc tê tim não thường hậu việc vô ý bơm thuốc tê vào mạch máu 70 liều bolus Ở trẻ sơ sanh trẻ nhỏ, nồng độ albumine 1 acid glycoprotein huyết tương, nồng độ bicarbonate dự trữ thấp hơn, có nguy cao ngộ độc bupivacaine loạn nhịp ngưng thở thường xảy co giật Ropivacaine có độc tính tim so với Bupivacaine Ropivacaine có nhiều thuận lợi trẻ sơ sanh, bao gồm độc tính tim thấp với nồng độ bupivacaine ngưỡng gây độc cho hệ thần kinh trung ương nồng độ thuốc tê khơng gắn kết cao Ropivacaine thường sử dụng rộng rãi trẻ em mà đặc biệt trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Các tác giả ưa thích sử dụng ropivacaine bupivacaine cho trẻ nhỏ tháng tuổi giới hạn an tồn rộng Levobupivacaine thuốc tê đưa sử dụng lâm sàng với độc tính tim thần kinh so với Bupivacaine Nghiên cứu Chalkiadis cs(2) dùng 2mg/kg Levobupivacaine trẻ nhỏ cho thấy có kết nối trực tiếp P450 CYP3A4 chưa trưởng thành enzyme đồng dạng CYP1A2 mà biến dưỡng thuốc tê trẻ em độ thải thấp người lớn Do đó, thời gian để đạt nồng độ đỉnh huyết tương lâu hơn, gần 50 phút sau gây tê xương levobupivacaine Do độc tính nội sinh thấp, nên Levobupivacaine trở thành thuốc gây tê lý tưởng sử dụng cho trẻ em, chưa có nhiều thơng số mơ tả dược động học Levobupivacaine trẻ em sau tê xương Khuynh hướng cố gắng rút NKQ sớm trẻ em sau mổ tim ngày gia tăng nhằm rút ngắn thời gian nằm hồi sức tránh biến chứng hô hấp thở máy kéo dài Kỹ thuật tê trục thần kinh giúp tránh việc sử dụng morphine liều cao qua đường tĩnh mạch, nên cho phép rút NKQ sớm phòng mổ vài sau mổ Vì vậy, tê trục thần kinh biện pháp kiểm soát đau sau mổ mà không gây tác dụng phụ ức chế HH Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ưa chuộng sử dụng Rút NKQ sớm yếu tố quan trọng để giảm thời gian ICU thời gian nằm viện Đặc biệt trẻ em với thất độc (sau PT tạo miệng nối tĩnh mạch chủ với động mạch phổi (bilateral cavopulmonary anastomosis) PT Fontan cải biên (modified Fontan operations) thở tự nhiên giúp cho cải thiện huyết động giảm áp lực lồng ngực làm tăng lưu lượng máu phổi Rút NKQ sớm cho phép giảm bớt tai biến thở máy kéo dài chấn thương phổi đường thở, xẹp phổi di lệch ống NKQ đặt qua sâu qua bên phổi ảnh hưởng khơng tốt huyết động hút khí quản Nghiên cứu rút NKQ sớm phòng mổ cho phép giảm bớt chi phí thở máy Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rút NKQ sớm vòng – sau PT sửa chữa hồn tồn tim bẩm sinh trẻ em an tồn Nghiên cứu hồi cứu kiểm sốt đau sau mổ 91 trẻ em PT tim bẩm sinh, Shayevitz cs so sánh TNMC liên tục morphine với gây mê thuốc phiện qua đường tĩnh mạch cho thấy bệnh nhân nhóm TNMC có thang điểm đau sau mổ thấp nhu cầu cần thêm thuốc giảm đau chích tĩnh mạch sau mổ thấp so với nhóm gây mê tĩnh mạch Nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, có nhóm chứng, Rosen Rosen(12) đánh giá hiệu TXC với morphine so với morphine chích tĩnh mạch 32 bệnh nhân phẫu thuật tim hở Tác giả ghi nhận thấy bệnh nhân nhóm TXC có thang điểm đau thấp nhu cầu cần thêm morphine chích tĩnh mạch thấp có ý nghĩa Thời gian giảm đau hồn tồn trung bình (trong khoảng – 12 giờ) giảm nhu cầu thuốc giảm đau ghi nhận kéo dài 24 Một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, có nhóm chứng Hammer(7) so sánh giảm đau sau mổ nhóm trẻ em gây mê với remifentanil với có khơng có TTS để mổ tim hở Tác giả nhận thấy nhóm có kết hợp Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học với TTS nhận fentanyl so với nhóm chứng vòng đầu 24 theo dõi sau mổ so với nhóm chứng khơng làm TTS Hơn nữa, thuận lợi khác cải thiện chức hơ hấp kiểm sốt đau sau mổ tốt Bệnh nhân có phối hợp với gây tê vùng, tác dụng phụ liên quan đến thuốc phiện so với nhóm điều trị morphine chích tĩnh mạch Nhóm bệnh nhân gây mê tồn thân kết hợp với TNMC hồi phục chức đường ruột sau mổ sớm so với nhóm nhận thuốc giảm đau qua đường tĩnh mạch Một tổng quan đánh giá 16 nghiên cứu so sánh TNMC giảm đau qua đường tĩnh mạch việc hồi phục chức dày – ruột sau mổ Trong nghiên cứu thực TNMC ngực với đặt catheter đến T12 nhận thấy chức ruột hồi phục sớm Họ kết luận việc sử dụng TNMC ngực với bupivacaine morphine cho phép hồi phục chức dày ruột sớm giảm chi phí nằm viện rút ngắn thời gian nằm viện so với nhóm bệnh nhân tự kiểm sốt đau morphine chích tĩnh mạch Một nghiên cứu hồi cứu, có nhóm chứng Levy cs(10) 117 bệnh nhân phẫu thuật sửa chữa thông liên nhĩ, thơng liên thất, tứ chứng Fallot (T4F) Có 46 bệnh nhân thực TXC với bupivacaine 0,25% với morphine từ 70 – 110 g/kg Tác giả ghi nhận trường hợp T4F có làm TXC có tỷ lệ cao rút NKQ khoảng sau mổ (65% so với 30%), khơng có khác biệt thời gian nằm ICU biến chứng TXC để giảm đau thực để dễ dàng rút NKQ bệnh nhân có nguy cao Heinle cs(8) báo cáo 56 trẻ mổ tim với THNCT, 90 ngày tuổi, tất thực TXC với liều morphine 50 - 70g/kg, 45% rút NKQ phòng mổ sau mổ ICU Như biết, việc rút nội khí quản sau mổ phẫu thuật Fontan cần thiết ảnh hưởng thở máy gây cản trở hồi lưu máu tĩnh mạch tim Theo Jaquiss cs(9) thực 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TXC với phối hợp bupivacaine morphine 68 bệnh nhân PT Fontan từ lúc bắt đầu mổ sau dẫn mê kết 85% bệnh nhân rút NKQ phòng mổ Mặc dù kỹ thuật gây tê vùng có thuận lợi chứng minh tác dụng phụ xảy Các biến chứng nghiêm trọng tụt HA, ức chế hô hấp hình thành máu tụ ngồi màng cứng Nguy tụt HA hệ thống chẹn thần kinh giao cảm sau TNMC, TTS dường xảy trẻ em Cho dù mức chẹn giao cảm cao đến T3 – T5 huyết động ổn định khơng bù thêm thể tích.Điều giải thích giảm phân bố thần kinh giao cảm cho chi và/hoặc non nớt hệ thống thần kinh giao cảm trẻ nhỏ Hai nghiên cứu gần thực TTS cao bệnh nhân mổ tim huyết động ổn định tất bệnh nhân Bảng 5: Tăng tác dụng phụ theo liều dùng morphine(3) Liều morphine (g/kg) < 100 100 – 150 > 150 Thời gian giảm Tần suất tác dụng đau (giờ) phụ (%) 12,1 10,1 2,9 11,2 5,4 Phối hợp thuốc tê nồng độ thấp với nhóm thuốc phiện (morphine fentanyl) đảm bảo giảm đau đủ hiệu với tác dụng phụ Tác dụng phụ thường xảy TNMC với nhóm thuốc phiện ngứa, buồn nơn ói mữa, an thần bí tiểu Glensky cs(3) ghi nhận việc gia tăng liều thuốc phiện TNMC không cải thiện hiệu giảm đau lại gây tăng tác dụng phụ (bảng 5) Ức chế hơ hấp xảy trẻ em với TNMC với morphine liều 0,05 mg/kg Nhiều NC cho thấy morphine TNMC có hiệu giảm đau tốt không gây ức chế hô hấp nều liều morphine không 0,05mg/kg Nguy ức chế hô hấp tăng với TTS TNMC với morphine, đặc biệt dùng liều cao Bí tiểu xảy 50 – 80% trẻ em, 72 dường thường xảy 24 đầu sau gây tê, nhiên thời gian này, đa số bệnh nhân sau mổ tim có đặt thơng tiểu Kỹ thuật chích liều hiệu an toàn Tỷ lệ biến chứng thấp (0,7/1000 TH) so với kỹ thuật tê trung ương Tiêm morphine qua ngả xương thuận lợi độ hồ tan mỡ thấp có khuynh hướng lan lên đến đốt sống ngực (thoracic dermatomes), thời gian tác dụng kéo dài hơn, thời gian để đạt tác dụng chậm hơn, lan rộng thường có tác dụng an thần ức chế hơ hấp Nhóm phiện mở (fentanyl, sufentanil), không gây ức chế HH, tác dụng giảm đau ngắn hiệu đạt chích vào khoang ngồi màng cứng khơng có ích lợi so với chích vào đường tĩnh mạch Fentanyl không kéo dài thời gian giảm đau tiêm vào khoang xương với liều nhất, làm tăng có ý nghĩa tác dụng phụ buồn nơn ói mửa Chảy máu vấn đề bàn cải chống lại việc gây tê vùng PT tim mạch Bệnh nhân điều trị lâu ngày với thuốc kháng đơng, theo lý thuyết xác định có mối liên quan kỹ thuật TTS với tổn thương thần kinh Nếu bệnh nhân không điều trị thuốc kháng đơng trước mổ, biến chứng máu tụ khơng có ý nghĩa báo cáo bệnh nhân mổ tim Báo cáo trường hợp biến chứng Ho cs(4) đánh giá tần suất máu tụ 1/150.000 đến 1/1.500 Nghiên cứu TNMC 24.000 trẻ em mổ tim có biến chứng nghiêm trọng ghi nhận liên quan đến việc đặt catheter màng cứng Trong tất TH này, xác định khoang ngồi màng cứng kỹ thuật bơm khí Do kết luận việc bơm khí vào khoang NMC gây vấn đề Từ lâu, qua theo dõi siêu âm người ta ghi nhận có diện khí hệ thống tĩnh mạch bơm khí vào khoang ngồi màng cứng Tuy nhiên khơng kết luận ngưng thực TNMC mà khuyến cáo nên dùng dung Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 dịch nước muối sinh lý để xác định khoang màng cứng Một nghiên cứu 961 trẻ em phẫu thuật tim mạch lồng ngực có đặt catheter ngồi màng cứng qua ngã xương cùng, thắt lưng ngực, có trường hợp có sử dụng heparine có trường hợp khơng sử dụng heparine, bao gồm phẫu thuật sửa chữa hẹp eo động mạch chủ (coartation of aorta) Có 7,9% trường hợp quan sát thấy có máu kim chích catheter lúc thực thủ thuật, 88% tai biến xảy đặt catheter qua ngã xương Cuộc mổ dường khơng bị trì hỗn trường hợp này, thời gian từ đặt catheter chích heparine 90 phút đặt catheter màng cứng qua xương 183 phút với catheter ngồi màng cứng ngực Khơng có tai biến thần kinh ghi nhận, bao gồm 60 trường hợp mổ sửa chữa hẹp eo động mạch chủ mà có TH chảy máu luồn catheter Hammer cs(5) báo cáo khơng có tần suất chảy máu 50 trẻ em phẫu thuật sửa chửa tim bẩm sinh Peterson cs(11) nghiên cứu 220 bệnh nhân ghi nhận có trường hợp chảy máu khơng có biến chứng Tại bệnh viện Nhi West Virginia, thông số tiền cứu thu thập trẻ em mổ tim mạch lồng ngực với gây tê vùng (n=1109) có tần suất chảy máu 8% thực tê Tần suất chảy máu làm TNMC ngực thấp so với tê xương Theo dõi bệnh nhân có chảy máu sau năm khơng có tai biến thần kinh xảy việc đặt catheter Chảy máu đặt cahteter qua xương thắt lưng có di chứng cấu trúc sinh tồn bị hư hại Tuy nhiên, tác giả khuyến cáo nên thực gây tê vùng trước cho heparin khoang xương đối khoang ngực để giảm thấp nguy tình trạng chảy máu xảy (5, 11) Ở trẻ nhỏ, tiến hành gây tê vùng thức tỉnh làm tăng nguy chảy máu thoát dịch não tuỷ trình thực Khoảng cách tối đa từ thực gây tê đến cho kháng đông Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học xa tốt nên cẩn thận kiểm tra tình trạng đơng máu bình thường trước mổ Sự thành cơng kỹ thuật đơi bị hạn chế khiếm khuyết vế cấu trúc Ngoài phải kể đến tai biến làm thủng màng cứng gây dịch não tuỷ q trình thực TNMC Theo nghiên cứu đại học Virginia (1109 bệnh nhân), tần suất hút dịch não tuỷ 1% trường hợp Do phải kiểm tra catheter cho dù đặt từ xương trước chích thuốc cho tất trường hợp liều thuốc phiện TNMC gây ức chế hơ hấp chích vào tuỷ sống Khơng có trường hợp suy hơ hấp ghi nhận nhóm nghiên cứu Báo cáo Hammer(5) việc dùng kỹ thuật TTS PT tim mạch lồng ngực trẻ em nhận thấy hiệu TTS lúc mổ tốt nhiên thời gian giảm đau kéo dài sau mổ ngắn so với TNMC KẾT LUẬN Phối hợp TXC Levobupivacaine morphine với gây mê toàn thân để phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh trẻ em an tồn mang lại nhiều lợi ích lâm sàng, cho phép giảm đáp ứng thể stress, làm giảm tỷ lệ tử vong biến chứng Nó cho phép cải thiện chức hơ hấp, trì huyết động ổn định, kiểm sốt đau sau mổ tốt cho phép rút NKQ sau mổ sớm so với gây mê toàn thân giảm đau sau mổ với morphine chích tĩnh mạch Mặc dù tai biến máu tụ màng cứng xảy nghiêm trọng vĩnh viễn Để hạn chế tối đa xảy tai biến nên tôn trọng khoảng cách thời gian từ thực thủ thuật chích tê chích heparin 60 phút TXC phải cẩn thận chọn lựa bệnh nhân có tình trạng đơng máu bình thường trước mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bromage PR, Shibata HR, Willoughby HW (1971): Influence of prolonged epidural blockade on blood sugar and cortisol responses to operation upon the upper part of the abdomen and thorax Surg Gynecol Obstet 1971: 132: 1051 – 1056 Chalkiadis GA, Anderson BJ, Tay M et al (2005) 73 Nghiên cứu Y học 74 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Pharmacokinetics of levobupivacaine after caudal epidural administration in infants less than months of age Br j Anaesth 95: 524 – 529 Glenski JA, Warner MA, Dawson B, Kaufman B (1984) Postoperative use of epidurally administered morphine in children and adolescents Mayo Clinic Proc 59: 530 – 533 Ho AM, chung DC, Joynt GM (2000): Neuraxial blockade and hematoma in cardiac surgery: Estimating the risk of a rare adverse event that has not (yet) occurred Chest 117; 551 – 555 Hammer GB, Ngo K, Macario A (2000): A retrospective examination of regional plus general anesthesia in children undergoing open hert surgery Anesth Analg; 90: 1020 – 1024 Hammer GB (1999): Regional anesthesia for pediatric cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 13: 210 Hammer GB, Drover D, Jackson E, et al (2002) Comparision of remifentanil with or without spinal anesthesia for children 10 11 12 undergoing open heart surgery Anesthesiology 96: A1222 Heinle JS, Diaz LK, Fox LS (1997) Early extubation after cardiac operations in neonates and young infants J Thorac Cardiovasc Surg 114: 413 - 418 Jaquiss RD, Siehr SL, Ghanayem NS et al (2006) Early cavopulmonary anastomosis after Norwood procedure results in excellent Fontan outcome Ann Thorac Surg 82: 1260 – 1265 Leyvi G, taylor DG, Reich E, et al (2005) Caudal anesthesia in pediatric cardiqac surgery: does it affect outcome? J Cardiothorac Vasc Anesth 19: 734 – 738 Peterson KL, DeCampli WM, Pike NA, et al (2000): Regional anesthesia in pediatric cardiac surgery Report of 220 cases Anesth Analg; 90: 1014 – 1019 Rosen KR, Rosen DA (1989): Caudal morphine for control of postoperative pain following open heart surgery in children Anesthesiology 70: 418 – 421 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... bệnh nhi tim gây tê xương với liều bẩm sinh tím khơng tím, phẫu thuật morphine (single –shot caudal block) vào cuối sửa chữa tim tuần hồn ngồi thể mổ đạt hiệu giảm đau (THNCT) không THNCT (tim kín)... huyết áp việc phối hợp gây tê vùng với gây mê tồn khơng xâm lấn liên tục, đặt đường truyền tĩnh thân phẫu thuật tim mạch người mạch Dẫn mê với midazolam (15 - 30g/kg) lớn trẻ em Sự phối hợp cho phép... đau sau mổ nhóm trẻ em gây mê với remifentanil với có khơng có TTS để mổ tim hở Tác giả nhận thấy nhóm có kết hợp Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học với TTS nhận fentanyl so với nhóm chứng