Báo cáo y học: "Nghiên cứu quy trình gây mê, hồi sức trong phẫu thuật ghép tim thực nghiệm trên lợn" pot

Nghiên cứu quy trình gây mê, hồi sức phẫu thuật ghép tim thực nghiệm lợn Trần Đắc Tiệp*; Đặng Ngọc Hùng* CS Tóm tắt Nghiên cứu 35 ca mổ lấy tim để ghép cho 35 ca nhận tim lợn thực nghiệm từ tháng - 2008 đến - 2009 Học viện Quân y thu kết sau: đề xuất hoàn thiện quy trình gây mê, hồi sức phẫu thuật ghép tim thực nghiệm lợn hoàn thiện thêm chun mơn gây mê hồi sức mổ để áp dụng người * Từ khóa: Gây mê hồi sức; Ghép tim thực nghiệm; Quy trình Study of process of swine heart transplantation Summary Researching on 35 cases of experimental heart harvest in swines from May, 2008 to August, 2009 in Vietnam Military Medical University, we obtained some results as following: proposal and completion a process of swine heart harvest surgery in experimental heart transplantation and further improvement on the surgical skills to be able to apply human heart transplantation * Key words: Anesthesia; Experimental heart harvest transplantation; Process ặt vấn đề Nm 1905, ti i hc Ở nước ta, từ tháng - tổng hợp Chicago (Hoa 2005 Học viện Quân Kỳ), Carrel Guthrie y bắt đầu triển khai mở đầu cho cơng trình nghiên cứu nghiên cứu ghép tim thực cấp Bộ quốc phòng nghiệm giới “Nghiên cứu số vấn Năm 1967, Christian đề ghép tim thực Barnard thực ca nghiệm” [4] Nghiên cứu ghép tim người kết Nam Phi Cho đến nay, sơ ban đầu năm có khoảng ghép tim thực nghiệm 3.500 - 4.000 ca mổ ghép Để phẫu thuật ghép tim tim ghép tim thực nghiệm thành công, thực hàng trăm gây mê, hồi sức mổ trung tâm phẫu thuật tim đóng vai trị quan giới [1] trọng, nghiên cứu đề tài với mục tiêu: * BÖnh viÖn 103 Phản biện khoa học: GS TS Đỗ Tất C-ờng 68 - Nghiên cứu số đặc điểm lợn cho tim nhận tim, theo dõi khí máu động mạch sau thở máy ổn định 30 phút, kết thời gian hoạt hóa cục máu đơng (ACT), theo dõi tần số tim, huyết áp động mạch (HAĐM), áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) - Đề xuất quy trình gây mê, hồi sức phẫu thuật ghép tim thực nghim trờn ln ối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu 35 cặp lợn lai kinh tế, cặp lợn đàn khỏe m¹nh, phát triển bình thường, cân nặng từ 70 - 110 kg, thực Bộ môn Phẫu thuật Thực hành, Học viện Quân y từ 05 - 2008 đến 11 - 2009 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thực nghiệm mô tả, tiến cứu * Theo dõi khí máu động mạch: sau thở máy ổn định 30 phút (thể tích khí lưu thơng - 10 ml/kg; tần số 14 - 18 lần/phút; I/E = ½; FiO2 = 0,6 - 1) * Kết thời gian hoạt hóa cục máu đông (ACT) thời điểm: trước mổ, sau cho heparin 10 phút, chạy THNCT, đóng ngực sau mổ 60 phút * Theo dõi tần số tim, HAĐM, ALTTTT thời điểm: ban đầu, rạch da, trước chạy THNCT Thu thập xử lý số liệu phần mềm thống kê y học Epi.info 3.5.1 Kết nghiên cứu c im ln (bng 1) đặc điểm lợn cho tim số lợn tỷ lệ Loi Lai lợn kinh 70 tế Loại khác Đực 40 100,0 % 0,0 % 57,1 Giới % tính 42,9 Cái Quan Cùng hệ mẹ 30 70 % 100 % với lợn nhận Khác mẹ tim Cân 89,5 ± 6,4 (78 - nặng 110) trung bình Theo dõi khí máu động mạch sau thở máy ổn định 30 phút (bảng 2) pH pC02 P02 X± 7,46 ± 40,06 ± 272,4 SD 0,15 ± 100 HC03- BE 25,2 ± 1,8± Ở lợn số 1, 5, pC02 tăng cao (tõ 83 - 137 mmHg) máy thở bị lỗi không thải C02, p02 giới hạn cao Fi02 = Kết ACT (giây) (bảng 3) n X ± SD Trước mổ 67 109 ± 32 Sau cho heparin 10 phút 32 406 ± 137 Khi chạy THNCT 32 342 ± 99 Đóng ngực 25 194 ± 78 Sau mổ 60 phút 10 152 ± 39 Theo dõi tần số tim, ALTTTT, HAĐM * Tần số tim (lần/phút) (bng 4): ban đầu X 114 SD rạch da tr-íc THNCT 103 ± 45 95 ± 30 tim ®Ëp l¹i 90 ± 50 70 * Áp lực tĩnh mạch trung tõm (mmHg) (bng 5): ban đầu X SD tr-íc THNCT 2±1,5 3±1 * Huyết áp (mmHg) (bảng 6): ban đâu rạch da Huyt ỏp tr-ớc THNCT 112 50 122 ± 20 82 ± 35 92 ± 20 104 ± 29 73 ± 17 81 ± 37 94 ± 28 64 ± 24 tối đa Huyết áp trung bình Huyết áp tối thiểu Bµn ln q trình khởi mê êm dịu, trì mê ổn định Khi chạy THNCT, cần bổ sung thêm midazolam 10 - 15 mg - Sử dụng arduan: liều khởi mê 0,15 mg/kg, trì 0,1 - 0,15 mg/kg/giờ Với liều khởi mê êm, trì mê ổn định Khi chạy THNCT bổ sung 0,05 mg/kg - Sử dụng fentanyl: liều khởi mê mcg/kg, trì mê - mcg/kg/giờ Với liều khởi mê êm, trì mê ổn định Khi chạy THNCT bổ sung thêm - mcg/kg - Sử dụng foran: foran trì 1,5 - 2%, tùy thuộc vào thay đổi huyết áp mổ, foran có ưu điểm bật bảo vệ tim sau ghép tim Thơng khí nhân tạo cho lợn - Về kỹ thuật mở khí quản đặt ống nội khí quản (NKQ): nhóm nghiên cứu khơng đặt ống nội khí qua miệng lợn, khơng có ống chuyên dụng mà phải đặt ống NKQ qua mở khí quản Thời gian mở khí quản nghiên cứu ± 0,5 phút - Thơng khí nhân tạo mổ: điều chỉnh thơng khí nhằm trì EtC02 khoảng 35 mmHg khí máu theo tiêu chuẩn khí máu người Kết sau: pH: 7,46 ± 0,15; pC02: 240,06 ± 7, p02: 272,4 ± 100 BE: 1,8 ± Như vậy, tiêu thông khí chấp nhận nghiên cứu thực nghiệm lợn Sử dụng heparin Do lấy tiêu thời gian ACT người (> 400 giây chạy máy THNCT) áp dụng nghiên cứu, nên liều heparine mg/kg đáp ứng tiêu chuẩn Liều heparine mg/kg phù hợp với M Michael Swindle [6] Theo tác giả, ACT ≥ 300 giây bảo đảm an toàn cho chạy THNCT Do đó, bắt đầu chạy máy ACT cần đạt 400 giây trình chạy máy cần trì > 300 giây Với việc trì giá trị ACT vậy, trình chạy máy THNCT không gặp rối loạn đông-chảy máu Qua 70 lợn thực nghiệm, nhóm nghiên cứu nhận thấy đáp ứng lợn với heparin khác nhau: có kết ACT < 200 giây, có kết 500 giây Khi ACT chưa đạt yêu cầu, cần bổ sung heparin từ 0,5 - mg/kg kiểm tra lại ACT sau - 10 phút Sau 60 phút ngừng THNCT, ACT 152 ± 39 giây, so với giá trị trung bình lợn nghiên cứu 109 ± 32 Điều thuận lợi cho việc điều chỉnh đơng máu sau chạy máy, khơng phải tất trường hợp trung hịa heparin protamin sulfat Việc trung hòa thực huyết áp tối đa sau ghép > 90 mmHg Đánh giá thay đổi tần số tim, HAĐM, ALTTTT trình gây mê hồi sức - Thay đổi tần số tim: tần số tim ban đầu 114 lần/phút; huyết áp tối đa 112 mmHg, trung bình 92 mmHg, tối thiểu 81 mmHg ALTMTT mmHg Như vậy, nhịp tim giá trị huyết áp số lợn chuẩn bị mổ, vệ sinh bị buộc cố định bàn mổ Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu tạm coi số sinh lý tuần hoàn, làm sở để hồi sức tuần hoàn trình gây mê hồi sức sau ghép Các số tương đương với nghiên cứu thực nghiệm - Thay đổi HAĐM: huyết áp tối đa trung bình ban đầu 112 mmHg, thấp so với đề tài cấp (134 mmHg), nghiên cứu trì 90 - 110 mmHg Khi phẫu thuật trực tiếp tim, huyết động thường không ổn định Lúc này, cần hợp tác chặt chẽ bác sỹ gây mê hồi sức thao tác phẫu thuật viên để trì mạch, huyết áp giới hạn trung bình ban đầu Khi tim ghép đập lại, việc trì huyết áp kết hợp nhạy cảm người chạy máy THNCT, phẫu thuật viên bác sỹ gây mê, thơng qua điều chỉnh sức bóp tim, cân tiền gánh, hậu gánh THNCT hỗ trợ Theo chúng tôi, vấn đề quan trọng ghép tim thực nghiệm, bảo đảm cho tim ghép thực chức “bơm máu” thể lợn sau chịu tổn thương phẫu thuật, không nuôi dưỡng thời gian định * Thay đổi ALTTTT : Điều chỉnh ALTMTT nhằm bảo đảm khối lượng máu lưu hành phù hợp, nghiên cứu ALTMTT trì - mmHg Thông thường, lợn truyền 20 - 30 ml/kg trước khởi mê, tỷ lệ dung dịch 10% chiếm 1/3 số lượng dịch truyền Trong mổ, việc truyền loại dịch (tinh thể, keo hay máu), với số lượng phụ thuộc mức độ máu Hồi sức tim sau cho tim ghép đập lại Ngay mở kẹp động mạch chủ, thuốc hồi sức chuẩn bị sẵn (liều thuốc tính, bơm tiêm điện sẵn sàng chạy) Qua nghiên cứu thấy tim ghép co bóp mở kẹp động mạch chủ phụ thuộc nhiều yếu tố như: kỹ thuật lấy tim, kỹ thuật liệt tim bảo vệ tim ghép, kỹ thuật ghép tim, kỹ thuật đuổi khí tim, chạy THNCT, hoạt động máy thở cung cấp đủ oxy cho tim ghép, điều chỉnh rối loạn như: cân kiềm toan, tế bào sinh hóa máu, trì đủ khối lượng máu lưu hành Một yếu tố có vấn đề ảnh hưởng trực tiếp đến chức tim sau ghép Mặt khác, kết hợp dùng thuốc ức chế miễn dịch sớm Tăng cường sức bóp tim ghép: bắt đầu dùng dobutamin, sức bóp tim ghép chưa bảo đảm trì cung lượng tim cần phối hợp thêm với thuốc khác như: adrenalin, noradrenalin, isuprel nhằm trì huyết áp trung bình > 60 mmHg, nhịp tim 90 - 120 lần/phút (tốt nhịp xoang) nước tiểu ml/kg/giờ Các thuốc dùng theo nguyên tắc dùng người (bảng 7) Thuèc LiÒu khởi đầu Liều trì Dobutamin 2,5 2,5 - 20 mcg/kg/phút mcg/kg/phút 0,025 0,025 - 0,1 mcg/kg/phút mcg/kg/phút 0,025 0,025 - 0,1 mcg/kg/phút mcg/kg/phút 0,025 0,025 - 0,1 µg/kg/phút µg/kg/phút Adrenalin, Noradrenalin Isuprel 72 KÕt luËn Qua nghiên cứu 35 cặp lợn ghép tim thực nghiệm Học viện Quân y từ - 2008 đến - 2009, nhóm nghiên cứu hồn thiện quy trình gây mê, hồi sức mổ ghép tim thực nghiệm lợn sau: Chuẩn bị lợn cho phẫu thuật ghép tim - Cho lợn nhịn ăn 12 giờ, cạo lông, tắm xà phịng sạch, cân chun vào phịng mổ - Tư mổ: nằm ngửa, chân buộc hai bên, buộc miệng lợn Thứ tự bước bảo đảm cho gây mê, hồi sức phẫu thuật ghép tim - Đặt điện cực theo dõi điện tim đạo trình DII - Truyền tĩnh mạch ngoại vi tai - Đặt ống NKQ qua lỗ mở khí quản - Khởi mê: + Công thức khởi mê: penthotal 10 mg/kg - arduan 0,15 mg/kg - fentanyl µg/kg + Thơng khí nhân tạo: thể tích khí lưu thơng - 10 ml/kg; tần số 14 - 18 lần/phút; I/E = 1/2; FiO2 = 0,6 - 1, trì EtC02 30 - 35 mmHg Sau thở máy 30 phút, làm khí máu, điện giải điều chỉnh máy thở cho phù hợp - Đo ALĐM tĩnh mạch liên tục: + Chuẩn bị phương tiện: monitor theo dõi áp lực liên tục, catheter tĩnh mạch nòng, catheter động mạch + Đặt catheter: bộc lộ máng cảnh rãnh cổ lợn bên phải, luồn catheter động mạch vào động mạch cảnh, luồn catheter hai nòng cỡ 7F vào tĩnh mạch cảnh sâu + Nối catheter với máy đo áp lực liên tục, kiểm tra hoạt động catheter động mạch tĩnh mạch, cố định catheter - Đo nhiệt độ thực quản: đưa điện cực qua miệng lợn, đầu điện cực sau thất trái - Theo dõi nước tiểu: đặt sonde Foley dẫn lưu nước tiểu với lợn cái, mở dẫn lưu bàng quang xương mu lợn đực - Đặt sonde dày - Phòng nhiễm khuẩn: cefalozect liều 30 mg/kg - Tiêm transamine: liều 30 mg/kg thể trọng - Duy trì mê chưa chạy THNCT + Liều thuốc mê, giãn cơ, giảm đau tính theo kg, phải dựa thời gian tác dụng thuốc phẫu thuật: penthotal 10 - 30 mg/kg/giờ; arduan liều 0,1 - 0,15 mg/kg/giờ; fentanyl liều - µg/kg/giờ, kết hợp foran với liều 1,2 - 2% + Khi cưa xương ức: ngừng thở, đưa van xả máy thở không Đây giai đoạn huyết động thay đổi nhiều, cần phải hồi sức trì hut ¸p trung bình > 60 mmHg + Tiêm heparine mg/kg với lợn nhận tim, mg/kg với lợn cho tim; làm ACT sau - 10 phút Bảo đảm ACT ≥ 400/giây chạy THNCT Nếu ACT < 400 giây, bổ sung liều heparin - mg/kg - Duy trì mê bắt đầu chạy THNCT: + Ngừng thở báo THNCT đạt lưu lượng tối đa + Duy trì thuốc ngủ, thuốc giãn cơ, thuốc giảm đau trên, bổ sung midazolam - 10 mg qua THNCT - Duy trì mê chạy THNCT: + Trong q trình ghép tim, kíp phẫu thuật, gây mê, chạy máy kết hợp định kỳ bơm dung dịch cardioplegia để bảo vệ tim + Các thơng số khí máu, điện giải, Hb, HCT, ACT người chạy máy THNCT đảm nhiệm + Duy trì huyết ¸p khoảng 50 - 80 mmHg + Duy trì nước tiểu ml/kg/giờ + Khi khâu nối tim xong, nâng nhiệt độ tim hút phổi + Gây mê kết hợp với phẫu thuật viên đuổi khí tim + Bổ sung lidocaine - 1,5 mg/kg; magiê sulfat: 1,5 mg/kg; metylpresnisolon 500 mg qua THNCT + Tim tưới máu trở lại kẹp động mạch chủ tự động đập lại nhịp xoang, nhịp block rung thất Tùy trường hợp mà cho thuốc hồi sức, sốc điện dùng máy tạo nhịp kích thích tim đập trở lại Nếu trương lực tim mềm, khơng có rung tim: đặt máy tạo nhịp (trong nghiên cứu đặt tạo nhịp thất, tần số 90 - 100 lần/phút, output 10 mA) Nếu rung thất mắt lớn: sốc điện trực tiếp từ 30J Nếu rung thất mắt nhỏ, tiến hành xoa bóp trực tiếp tim, kiểm tra điều chỉnh số khí máu, điện giải, sinh hóa tế bào + Duy trì sức bóp tim: sử dụng phối hợp thuốc dobutamin, adrenalin, noradrenalin, isuprel + Thơng khí nhân tạo lại tim đập lại nhịp xoang tim đập theo máy tạo nhịp có hiệu Thường bắt đầu với oxy 100%, trì trước chạy THNCT - Duy trì mê ngừng THNCT: + Khi tim bóp có hiệu quả, huyết áp trung bình > 60 mmHg, giảm dần lưu lượng ngừng THNCT + Giai đoạn sử dụng thuốc hồi sức tim mạch + Duy trì thuốc mê, thơng khí trước ngừng THNCT + Duy trì mê ngừng THNCT: Duy trì thuốc mê, thơng khí trước ngừng THNCT Trung hòa heparine phẫu thuật viên rút canyl protamine với liều -1,5 lần heparine Thời gian trung hịa 30 phút Khơng tiêm nhanh huyết áp tụt, ngừng tim + Kiểm tra hoạt động điện cực sau đặt trước đóng xương ức Bàn giao lợn cho kớp hi sc sau ghộp tim Tài liệu tham khảo Học viện Quân y Nghiên cứu số vấn đề ghép tim thực nghiệm Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Quốc phòng 2009 D.K.C Cooper and R.P.Lanza Heart transplantation 1984 Frederick A Hensley, Jr.Donald E.Martin, Glenn P Gravlee A practical Approach to cardiac anesthesia Lippincott Williams & Wilkins 1995 Frederick A Hensley, Jr.Donald E.Martin, Glenn P Gravlee A practical approach to cardiac anesthesia Lippincott Williams & Wilkins 2003 M Michael Swindle Surgery anesthesia and experimental tecniquaae in swine 1998, pp.48-49 Bernard D Mesdicaments an anesthesie Arnette 2002 ... nghiên cứu 35 cặp lợn ghép tim thực nghiệm Học viện Quân y từ - 2008 đến - 2009, nhóm nghiên cứu hồn thiện quy trình g? ?y mê, hồi sức mổ ghép tim thực nghiệm lợn sau: Chuẩn bị lợn cho phẫu thuật ghép. .. cứu ghép tim người kết Nam Phi Cho đến nay, sơ ban đầu năm có khoảng ghép tim thực nghiệm 3.500 - 4.000 ca mổ ghép Để phẫu thuật ghép tim tim ghép tim thực nghiệm thành công, thực hàng trăm g? ?y. .. phụ thuộc nhiều y? ??u tố như: kỹ thuật l? ?y tim, kỹ thuật liệt tim bảo vệ tim ghép, kỹ thuật ghép tim, kỹ thuật đuổi khí tim, ch? ?y THNCT, hoạt động m? ?y thở cung cấp đủ oxy cho tim ghép, điều chỉnh