Parsonnet, bernstein-parsonnet và euro-score trong phẫu thuật van tim

Parsonnet, bernstein-parsonnet và euro-score trong phẫu thuật van tim

PARSONNET, BERNSTEIN-PARSONNET VÀ EURO-SCORE TRONG PHẪU THUẬT VAN TIM

TÓM TẮT

Mục tiêu: Tiên lượng sống còn trước một đại phẫu như phẫu thuật tim là rất quan

trọng Chúng tôi nghiên cứu tính ứng dụng của 3 thang điểm Parsonnet, Bernstein- Parsonnet và Euro-score để tiên luợng tử vong sớm trên người Việt Nam trưởng thành phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành

Đối tượng phương pháp: Hồi cứu Đánh giá tiên lượng tử vong sớm cho tất cả các

ca phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành trong năm 2007 tại khoa Phẫu thuật tim hở-bệnh viện Chợ Rẫy bằng 3 thang điểm Độ lặp lại được xác định qua Hosmer-Lemeshow test Độ chính xác được xác định bằng diện tích dưới đường cong ROC

Kết quả: Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tử vong sớm là 4,7% Giá trị p khi đánh

giá độ lặp lại của các thang điểm Parsonnet, Bernstein- Parsonnet và Euro-score lần lượt là 0,03; 0,10; 0,16 Diện tích dưới đường cong ROC của 3 thang điểm lần lượt là 0,63; 0,73; 0,85

Kết luận: Thang điểm Euro-score có độ lặp lại tốt và độ chính xác cao nhất trên cả 2

loại phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành

ABSTRACT

COMPARISON OF THREE SCORES PREDICTING EARLY DEATH PARSONNET, BERNSTEIN-

PARSONNET, EURO-SCORE IN VALVE SURGERY AND AORTIC CORONARY BYPASS

Phan Quoc Huy, Dang Van Phuoc

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 72 - 78

Background-Objective: Survival prognosis in such great operation as cardiac

surgery is very important problem We study the applicability of three scores Parsonnet, Bernstein- Parsonnet and Euro-score to predict early death in Vietnamese adults who underwent valve surgery and aortic coronary bypass

Method: Retrospective Predict early death for all of valve surgery and aortic

coronary bypass in 2007 done at Open Heart Surgery Department-Cho Ray Hospital Use Hosmer-Lemeshow to assess calibration Use area under curve ROC to assess discrimination Results: Our research has early death rate 4.7% P-value in calibration assessment of three scores Parsonnet, Bernstein- Parsonnet and Euro-score are 0.03; 0.10; 0.16, respectively Area under curve ROC (AUC) of three scores are 0.63; 0.73; 0.85, respectively

Conclusion: Euro-score has the best calibration and discrimination in both types of

surgery, valve surgery and aortic coronary bypass

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vấn đề tiên lượng sống còn trước một cuộc phẫu thuật mang ý nghĩa rất quan trọng đối với bệnh nhân, thân nhân và các thầy thuốc liên quan(3) Đặc biệt trong phẫu thuật tim hở, một đại phẫu dùng đến máy tim phổi nhân tạo, thì vấn đề này càng quan trọng hơn(9) Hiện tại đã có hơn 15 thang điểm tiên lượng tử vong trong phẫu thuật tim(9) Song vấn đề này còn khá mới tại Tp Hồ Chí Minh và chưa có nghiên cứu nào đánh giá tính ứng dụng của các thang điểm Đó là lý do thúc đẩy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

Mục tiêu nghiên cứu

Xác định độ lặp lại của các thang điểm

Xác định và so sánh độ chính xác của 3 thang điểm

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đã phẫu thuật tại khoa phẫu thuật Tim bệnh viện Chợ Rẫy thỏa các tiêu chuẩn sau:

Tuổi từ 18 trở lên

Thời gian phẫu thuật từ tháng 01/2007 đến tháng 12/2007

Có phẫu thuật van tim, hoặc thay van, hoặc sửa van, bao gồm van 2 lá, van 3 lá và

van động mạch chủ

Có phẫu thuật bắc cầu chủ vành

Có phẫu thuật van tim hoặc phẫu thuật bắc cầu kết hợp với phẫu thuật khác như vá thông liên nhĩ, thông liên thất, cắt khâu ống động mạch, thay đoạn phình động mạch chủ…

Phẫu thuật van tim kết hợp với phẫu thuật bắc cầu chủ vành

Tất cả các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào được đánh giá tiên lượng tử vong sớm bằng 3 thang điểm Tử vong sớm được định nghĩa là tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

Sau đây là 3 thang điểm dùng trong nghiên cứu, thang điểm Parsonnet và Score có phần mềm máy tính để tính toán tử vong dự đoán(2,15,18)

Thang điểm Parsonnet

Thang điểm EURO-Score

Thang điểm Bernstein-Parsonnet

Giả thuyết không là thang điểm phù hợp, có nghĩa là không có sự khác biệt giữa giá trị dự đoán và thực tế Giá trị p <0,05 sẽ bác bỏ giả thuyết không, có nghĩa là có sự khác biệt giữa giá trị dự đoán và điều chứng tỏ thang điểm không có giá trị dự đoán Thang điểm có độ lặp lại tốt được mong đợi có p>0,05 Độ chính xác được xác định bằng đường cong ROC (Relative Operating Characteristic) là đường cong tương quan giữa dương tính thật và âm tính thật(6) Diện tích dưới đường cong thay đổi từ 0 đến 1 Một thang điểm có diện tích dưới đường cong 0,5 không có giá trị dự đoán Diện tích càng gần 1 thang điểm càng có độ chính xác cao Diện tích 0,5-0,7 được cho là có giá trị dự đoán kém và từ 0,7-0,9 là tốt(4) Chúng tôi sử dụng phần mềm MedCalc 5.0 để so sánh các diện tích dưới đường cong với nhau theo phương pháp mà Hanley và McNeil đã mô tả(7)

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng cộng 384 bệnh nhân phẫu thuật đã được đánh giá trong nghiên cứu

Bảng 1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhóm vành

Parsonnet 0,003 0,29 0,18

Parsonnet

Bernstein-0,10 0,00 0,08

Euro-Score 0,16 0,81 0,45

Bảng 3 Diện tích dưới đường cong của các thang điểm

95%

Parsonnet 0,63 0,58-0,68

Parsonnet

Bernstein-0,73 0,68-0,77

Euro-Score 0,85 0,81-0,88

* AUC: (Area Under Curve): diện tích dưới đường cong ROC

Bảng 4 So sánh diện tích dưới đường cong của các thang điểm

biệt

Giá trị p

Bernstein-Parsonnet > Parsonnet

0,098 0,14

EURO-Score > Parsonnet 0,220 0,000

EURO-Score > Parsonnet

thang điểm đã ra đời khá lâu, chúng tôi vẫn chọn vào nghiên cứu

Bảng điểm Parsonnet, như trình bày ở trên, bao gồm 16 nhóm yếu tố nguy cơ nhỏ, trong đó các yếu tố nguy cơ: giới nữ, tuổi ≥ 70, đái tháo đường, tăng huyết áp, phân suất tống máu thất trái… có định nghĩa rõ ràng Tuy nhiên, 2 nhóm yếu tố nguy cơ cuối cùng là tình trạng nặng nề (catastrophic states) và hoàn cảnh hiếm gặp (rare circumstances), được đánh giá mức độ nặng từ 0-5, thì hoàn toàn không có định nghĩa, chỉ dựa trên quyết định của phẫu thuật viên Trong bài báo nguồn, tác giả cũng không đề cập rõ ràng vấn đề này Đây là điểm yếu của thang điểm Parsonnet, mà các tác giả khác gọi là tính chủ quan của người đánh giá Tuy hai yếu tố nguy cơ này làm tăng con số tử vong dự đoán lên nhiều nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 yếu tố này rất ít gặp

Tử vong trong nghiên cứu của Parsonnet là tử vong sớm, tức là tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, cũng được áp dụng làm định nghĩa kết cục cho nghiên cứu của chúng tôi Tiêu chí này có ưu điểm là dễ đánh giá, ít sai lệch và có thể lấy từ nhiều nguồn thông tin Điều này đặc biệt quan trọng trong các nghiên cứu hồi cứu như của chúng tôi Mặc dù tiêu chí này không phản ánh chi phí điều trị, thời gian nằm viện hay chất lượng điều trị nói chung nhưng đây là vấn đề quan trọng nhất và cũng là vấn đề được nghiên cứu rộng rãi nhất(9) Tiêu chí bệnh mắc phải có tương quan với chi phí điều trị, thời gian nằm viện và chất lượng điều trị nhưng rất khó khăn trong việc đánh giá, do phổ bệnh mắc phải sau phẫu thuật tim hở là rất rộng và chưa thể thống nhất định nghĩa của các bệnh mắc phải(9) Cho nên, chúng tôi chọn tiêu chí tử vong là kết

cục của nghiên cứu

Để khắc phục các yếu điểm của thang điểm Parsonnet, thang điểm Parsonnet với cơ sở dữ liệu rất lớn (10.703 bệnh nhân) là hiệu chỉnh mới nhất của thang điểm Parsonnet(2) Một số yếu tố nguy cơ đã được lược bỏ và định nghĩa các yếu tố nguy cơ rõ ràng hơn Để đáp ứng mục tiêu đơn giản, nhanh chóng cung cấp thông tin tại giường bệnh, thang điểm Bernstein-Parsonnet đã được thiết kế thành một tấm thiệp nhỏ 2 mặt, bao gồm các yếu tố nguy cơ, điểm số và biểu đồ ước đoán tử vong phẫu thuật dựa trên tổng điểm số Năm 2006 đã có một nghiên cứu cho rằng thang điểm Bernstein-Parsonnet có giá trị tốt hơn thang điểm EURO-Score(1) Về thang điểm EURO-Score cũng được xây dựng trên cơ sở dữ liệu rất lớn (13.302 bệnh nhân) Điểm đặc biệt của nghiên cứu là đa trung tâm, đa quốc gia và định nghĩa tất cả các yếu tố nguy cơ rất rõ ràng(15) Thang điểm EURO-Score đang được nghiên cứu rất rộng rãi và những kết quả cho thấy có giá trị dự đoán tốt(4,5,12,13,20) Thang điểm EURO-Score, do đó, cũng được chúng tôi đưa vào nghiên cứu

Bernstein-Như đã trình bày, mỗi thang điểm cần được xem xét độ lặp lại và độ chính xác Độ chính xác được xác định chủ yếu bằng diện tích dưới đường cong ROC Diện tích này từ 50-70% thì thang điểm có ít giá trị để dự đoán Những thang điểm có diện tích dưới đường cong ROC từ 70% trở lên được xem là có giá trị dự đoán tốt Diện tích càng gần 1 thì thang điểm càng có giá trị

Theo bảng 2, khi thực hiện Hosmer-Lemeshow test, giá trị p của thang điểm

Parsonnet, Bernstein-Parsonnet và EURO-Score lần lượt là 0,003; 0,10; 0,16 Vì giả thuyết Ho của test này là không có sự khác biệt giữa giá trị dự đoán và giá trị quan sát được nên giá trị p>0,05 giúp chấp nhận giả thuyết Ho, có nghĩa là thang điểm có giá trị dự đoán Áp dụng điều này, trong các thang điểm có thể thấy thang Parsonnet có độ lặp lại kém, trong khi 2 thang điểm Bernstein-Parsonnet và EURO-Score đều có độ lặp lại tốt Điều này bộc lộ điểm yếu của thang điểm Parsonnet là mang tính chủ quan của người đánh giá

Xét về độ chính xác, giá trị diện tích dưới đường cong ROC ứng với thang điểm Parsonnet, Bernstein-Parsonnet, EURO-Score lần lượt là 0,63; 0,73; và 0,85 (bảng 3) Sự khác biệt giữa 2 giá trị AUC của thang điểm Parsonnet và Bernstein-Parsonnet là không có ý nghĩa thống kê (p=0,14 theo bảng 4) Như vậy, tuy thang điểm Bernstein-Parsonnet đã hiệu chỉnh thang điểm Parsonnet nên có độ lặp lại tốt hơn nhưng độ chính xác không tốt hơn thang điểm Parsonnet Riêng thang điểm EURO-Score có giá trị AUC cao hơn 2 thang điểm còn lại có ý nghĩa thống kê với p<0,05 theo bảng 4 Từ những so sánh này, có thể kết luận thang điểm EURO-Score có giá trị dự đoán tử vong sớm tốt nhất Bảng 6 so sánh kết quả của chúng tôi với những tác giả khác

Bảng 6 So sánh diện tích dưới đường cong ROC của các thang điểm

Năm Parsonnet

Bernstein- Parsonnet

Score

EURO-Chúng tôi 2007 0,63 0,73 0,85

vong ngay tại giường bệnh với độ chính xác đáng tin cậy Cũng cần nói thêm, kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp hơn của tác giả Berman là 0,83 Có lẽ, trong tương lai sẽ có nhiều nghiên cứu về thang điểm này

Về thang điểm Euro-score, bảng 6 cho thấy thang điểm này có giá trị dự đoán cao nhất, và điều này được chứng minh qua nhiều nghiên cứu Tác giả Kawachi nghiên cứu trên người châu Á và tác giả Geissler trên người châu Âu so sánh trực tiếp 2 thang điểm Parsonnet và EURO-Score đều công bố EURO-Score có giá trị hơn Các tác giả khác ứng dụng thang điểm EURO-Score cho trung tâm phẫu thuật tim của mình đều cho giá trị dự đoán tử vong sớm cao Giá trị diện tích dưới đường cong ROC qua các nghiên cứu trên dao động trong khoảng hẹp (0,78-0,82), ngoại trừ nghiên cứu của Berman Một số nghiên cứu khác của EURO-Score xin trình bày trong bảng 7

Bảng 7 Giá trị diện tích dưới đường cong ROC trong một số nghiên cứu về

EURO-Score

Tác giả

Nashef(14) Nilsson(16)

Roques(19) (các nước tham gia nghiên cứu EURO-Score)

Nước Bắc Mỹ

Thụy Điển

Đức Pháp Ý Anh Phần Lan

Tây Ban Nha

Diện tích

0,77 0,84 0,83 0,85 0,88 0,760,85 0,78

Như vậy, EURO-Score là thang điểm có giá trị dự đoán tử vong sớm cao qua nhiều nghiên cứu trên nhiều dân số khác nhau (bảng 6, 7) Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự Độ chính xác là cao nhất cho thang điểm EURO-Score (0,85 theo bảng 3, 4)

Nếu xét riêng từng loại phẫu thuật, trong phẫu thuật van tim, thang điểm Parsonnet có thể dùng để dự đoán tử vong (giá trị p= 0,29, bảng 2) nhưng giá trị dự đoán không cao với diện tích dưới đường cong ROC là 0,55 (bảng 5) Trong nhóm phẫu thuật bắc cầu mạch vành thì thang điểm Parsonnet có giá trị dự đoán tốt với giá trị p= 0,18 (bảng 2) và diện tích dưới đường cong ROC là 0,73 (bảng 3)

Trong nhóm phẫu thuật van tim,thang điểm Bernstein-Parsonnet có độ lặp lại kém (giá trị p = 0,00, bảng 2) nhưng diện tích dưới đường cong ROC lại rất cao 0,95 (bảng 5) cho thấy thang điểm này vẫn có giá trị dự đoán và có thể ứng dụng được nếu nâng cao độ lặp lại bằng cách điều chỉnh một số yếu tố nguy cơ thích hợp Trong nhóm phẫu thuật bắc cầu mạch vành, thang điểm Bernstein-Parsonnet có giá trị dự đoán tốt với p = 0,08 (bảng 2) và diện tích dưới đường cong ROC 0,74 (bảng 5) Hai thang điểm Parsonnet và Bernstein-Parsonnet đều có giá trị dự đoán kém trên nhóm phẫu thuật van và tốt trên nhóm phẫu thuật vành là do ngay từ đầu, các thang điểm này đã được xây dựng trên cơ sở dữ liệu gồm chủ yếu là phẫu thuật vành - đây là nhóm bệnh phổ biến ở Âu, Mỹ

Khác với 2 thang điểm trên, thang điểm EURO-Score có giá trị dự đoán tốt với cả 2 loại phẫu thuật Giá trị p luôn lớn hơn 0,05 (theo bảng 2) và diện tích dưới đường cong ROC luôn cao, dao động trong khoảng hẹp (0,83-0,86, theo bảng 5) Điều này cho thấy thang điểm EURO-Score có tính ứng dụng tốt nhất

KẾT LUẬN

Đây là một trong những nghiên cứu tiên phong tại Việt Nam, bước đầu ứng dụng các thang điểm tiên lượng trong phẫu thuật tim nói chung và sự ứng dụng các thang điểm tiên lượng tử vong sớm nói riêng Nghiên cứu chúng tôi cho thấy các thang điểm trên có thể ứng dụng được trên người Việt Nam phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành Tuy nhiên, với mục tiêu so sánh tính ứng dụng của 3 thang điểm Parsonnet, Bernstein-Parsonnet và EURO-Score để dự đoán tỷ lệ tử vong sớm, chúng tôi kết luận thang điểm EURO-Score có độ lặp lại và độ chính xác cao nhất Thang điểm này có giá trị dự đoán tốt trên cả hai nhóm phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành Chúng tôi kiến nghị ứng dụng thang điểm EURO-SCORE để tiên lượng tử vong sớm cho bệnh nhân Việt Nam được phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành Bước đầu là để thông tin chính xác cho bệnh nhân và gia đình, về sau chúng tôi hy vọng có thể ứng dụng thang điểm để so sánh chất lượng điều trị giữa các phẫu thuật viên, giữa các trung tâm phẫu thuật tim Về tương lai, chúng tôi mong sẽ có những nghiên cứu tiền cứu, có thể kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ, với qui mô lớn và mở rộng cho nhiều loại phẫu thuật tim khác Các nghiên cứu này sẽ giúp đưa ra những điều chỉnh thích hợp nhất cho bệnh nhân Việt Nam