Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá tính ổn định huyết động trong và sau mổ, hiệu quả bảo vệ cơ tim qua tỉ lệ bệnh nhân phải sốc điện, thay đổi men tim, sử dụng thuốc vận mạch. Đánh giá kết quả sau mổ qua thời gian rút ống nội khí quản, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện cũng như các biến chứng và tỉ lệ tử vong trên những bệnh nhân phẫu thuật van tim được gây mê với sevoflurane.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BẢO VỆ CƠ TIM CỦA SEVOFLURANE TRONG PHẪU THUẬT VAN TIM Lê Hữu Đạt* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính ổn định huyết động sau mổ, hiệu bảo vệ tim qua tỉ lệ bệnh nhân phải sốc điện, thay đổi men tim, sử dụng thuốc vận mạch Đánh giá kết sau mổ qua thời gian rút ống nội khí quản, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện biến chứng tỉ lệ tử vong bệnh nhân phẫu thuật van tim gây mê với sevoflurane Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 61 bệnh nhân phẫu thuật van tim, từ tháng 10/2011 đến tháng 4/2012 Bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có tỉ lệ sốc điện, men tim thời điểm 24 sau mổ, nhu cầu sử dụng thuốc inotrope có tỉ lệ thấp có ý nghĩa so với nhóm sử dụng propofol Kết luận: Sevoflurane có hiệu bảo vệ bảo vệ tim phẫu thuật van tim Từ khóa: Sevoflurane, phẫu thuật van tim, nhồi máu tim, bảo vệ tim, men tim, thuốc tăng co bóp tim ABSTRACT EVALUATING CARDIOPROTECTIVE EFFECTS OF SEVOFLURANE IN VALVE SURGERY Le Huu Dat * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 442-446 Objective: Evaluating hemodynamic stability, cardioprotection effects based on electric shock, cardiac enzyme change, inotrope needs Evaluating postoperation results by extubation time, ICU time, hospital time, complications and mortality rate in valve surgery with sevoflurane Subjects and method: Clinical trial study on 61 patients in valve surgery, from October 2011 to April 2012 at Cho Ray hospital Results: The patient group of sevoflurane has electric shock rate, cardiac enzyme at 24 hours after surgery and inotrope needs is significantly lower than patient group received propofol Conclusion: Sevoflurane has cardioprotection effects in valve surgery Key words: Sevoflurane, valve surgery, myocardiac infarction, cardiosprotection, cardiac enzyme, inotrope lựa thuốc mê, kỹ thuật gây mê phù hợp với tình ĐẶT VẤN ĐỀ trạng bệnh lý bệnh nhân (BN) Thiếu máu cục tim (TMCBCT) nhồi biện pháp BVCT đề cập y máu tim (NMCT) chu phẫu văn Năm 1986 Murry (7) mơ tả chế tiền thích biến chứng (BC) phức tạp gây hậu nghi với TMCT, sau có nhiều tác giả nặng nề, chúng góp phần gia tăng tỉ lệ tử trung tâm giới nghiên cứu tác dụng vong ngày đầu sau phẫu thuật Vì BVCT thơng qua chế tiền thích nghi thuốc có nhiều cơng trình nghiên cứu tìm biện mê hô hấp Với đặc điểm BVCT, sevoflurane pháp bảo vệ tim (BVCT), nhằm phần hạn nghiên cứu sử dụng phẫu thuật chế BC tử vong sau phẫu thuật Chọn van tim ngày nhiều Mục tiêu nghiên * Khoa Phẫu thuật-Gây mê hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS CKII Lê Hữu Đạt, ĐT: 0913134497, Email: dhtp4961@yahoo.com 442 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 cứu chúng tơi nhằm đánh giá tính ổn định huyết động sau phẫu thuật, hiệu BVCT qua đặc điểm tim tự đập lại sau tháo kẹp động mạch chủ (ĐMC), thay đổi men tim, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thời gian ngừng thuốc vận mạch, đánh giá kết sau mổ qua thời gian rút ống nội khí quản (NKQ), thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện BC tỉ lệ tử vong BN phẫu thuật van tim ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Đối tượng nghiên cứu BN mổ chương trình bệnh lý van lá, van ĐMC, van bệnh lý đa van, NYHA: I –IV, ASA: I – IV Loại trừ: chống định với: sevoflurane, propofol, tiền sử mổ tim, có tai biến lúc gây mê, tuần hồn ngồi thể (THNCT) phẫu thuật, tiền gia đình có người tăng thân nhiệt ác tính phẫu thuật Cỡ mẫu phương pháp lấy mẫu Theo nghiên cứu Landoni G.và cs (5), sevofluranelàm giảm tỉ lệ BN bị NMCT sau phẫu thuật 2,4% so với 5,1% nhóm chứng khơng sử dụng sevoflurane Để có 95% tin tưởng nhằm xác định tỉ lệ với sai số cho phép 10%, cỡ mẫu tối thiểu 28 trường hợp cho nhóm Phân nhóm BN theo phương pháp mở phong bì, nhóm P: BN sử dụng propofol fentanyl, nhóm S: BN sử dụng sevoflurane fentanyl Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/ 2011 đến tháng 4/2012 Bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp thực Phương pháp vô cảm gây mê đặt NKQ, hai nhóm P S tiền mê giống với midazolam, dẫn mê giống với propofol fentanyl, vecuronium để đặt NKQ Sau dẫn mê, nhóm P tiếp tục dùng propofol suốt mổ, nhóm S ngừng propofol chuyển sang trì sevoflurane đến cuối Nghiên cứu Y học mổ Cả nhóm giảm đau fentanyl dãn vecuronium để trì tác dụng Heparine cho vào đường TM trung tâm, THNCT bắt đầu hoạt động thời gian đơng máu hoạt hóa (ACT) 420 giây Trong lúc THNCT, sevoflurane trì bình bốc máy THNCT, hạ thân nhiệt 320C - 340 C Sau ngừng THNCT, dùng protamine trung hòa heparine theo tỉ lệ 1:1,2 Trong sau mổ: ổn định huyết động thuốc vận mạch inotrope, điều chỉnh lượng máu yếu tố đông máu, cân điện giải lượng dịch xuất nhập Theo dõi sau mổ: mạch (M) huyết áp (HA), CVP ECG monitor, theo dõi đặc điểm tim đập lại sau tháo kẹp ĐMC, đo men tim sau dẫn đầu, kết thúc mổ tính từ thời điểm nhập hồi sức Đo ECG 12 chuyển đạo đến phòng hồi sức sáng hơm sau để phát dấu hiệu TMCT, NMCT Tỉ lệ sử dụng thời gian ngừng thuốc vận mạch, thuốc inotrope, ghi nhận thời gian rút ống NKQ, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện BC tỉ lệ tử vong Phân tích xử lý số liệu Các số liệu xử lý phần mềm SPSS 11.5 Các biến số định tính mơ tả tần số tỉ lệ phần trăm Các biến số định lượng mơ tả trung bình độ lệch chuẩn biến số có phân phối bình thường trung vị, giá trị nhỏ nhất, lớn biến số khơng có phân phối bình thường So sánh trung bình phép kiểm t (nếu biến số có phân phối bình thường) phép kiểm Mann Whitney (nếu biến số khơng có phân phối bình thường) So sánh tỉ lệ phép kiểm χ2 phép kiểm xác Fisher Các phép kiểm tiến hành với khoảng tin cậy 95%, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu có 61 BN chia làm nhóm: 30 BN nhóm P 31 BN nhóm S Khơng có Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 443 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 khác biệt đặc điểm tuổi, giới tính, BMI, ASA, EUROSCORE, NYHA, bệnh lý nội khoa kèm theo, xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đốn hình ảnh trước mổ, số lượng van tim loại van tim phẫu thuật, thời gian gây mê, thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC thời gian phẫu thuật, liều lượng thuốc giảm đau dãn sử dụng phẫu thuật biện pháp BVCT Huyết động sau phẫu thuật nhóm BN ghi nhận thời điểm: dẫn mê, cưa xương ức, sau tháo kẹp ĐMC, kết thúc mổ, nhập hồi sức, cai máy thở, rút NKQ 24 sau phẫu thuật Kết khác biệt M, HA CVP hai nhóm Bảng 1: Đặc điểm tim đập lại sau tháo kẹp động mạch chủ Đặc điểm Nhóm P Nhóm S Tỉ lệ BN có tim đập lại 12 (40,0) 21 (67,7) tự nhiên Sốc điện sau mở kẹp 18 (60,0) 10 (32,3) động mạch chủ Thời gian tim đập lại tự 176,2 ± 100,0 ± 75,8 nhiên (giây) 104,5 p 0,02 0,03 0,01 Bảng 2: Sự thay đổi men tim troponin I troponin I (ng/ml) Nhóm P Sau đặt NKQ 0,02 ± 0,04 Kết thúc mổ 0,8 ± 0,5 sau phẫu thuật 1,2 ± 0,7 16 sau phẫu thuật 1,2 ± 0,6 24 sau phẫu thuật 0,9 ± 0,5 Nhóm S 0,05 ± 0,1 1,0 ± 1,3 0,9 ±0,9 0,9 ± 0,7 0,5 ± 0,3 p 0,29 0,60 0,08 0,18 0,00 Bảng 3: Sử dụng thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp tim sau mổ Nhóm P Nhóm S Ephedrine 20 (66,7) (12,9) Nicardipine 12 (40,0) (16,1) Thời gian ngưng inotrope 48,9 ± 41,3 29,0 ± 31,5 (giờ) p 0,00 0,03 0,04 BÀN LUẬN Nghiên cứu khác biệt đặc điểm trước mổ nhóm BN Theo dõi huyết động trình mổ, khơng có khác biệt thay đổi mạch, huyết áp CVP nhóm BN Chúng tơi nhận thấy M nhóm tăng nhẹ vào thời điểm cưa xương ức so với giá trị ban đầu lúc dẫn mê dần 444 dần ổn định lại vào giai đoạn cuối mổ, có lẽ cưa xương ức thao tác gây đau nhiều phẫu thuật mổ tim dẫn đến việc gia tăng M BN Cả nhóm có HA, CVP giảm dần vào giai đoạn cưa xương ức sau tháo kẹp ĐMC tăng vào giai đoạn kết thúc mổ Điều liên quan đến tình trạng dãn mạch tác dụng thuốc mê, thao tác bóc tách, đặt cố định đặt ống dẫn máu mạch máu lớn tim sau tháo kẹp ĐMC THNCT chấm dứt, tim hoạt động trở lại BN bồi hồn máu, dịch đầy đủ HA, CVP hồi phục dần Cũng mổ, thay đổi M, HA, CVP thời kỳ hậu phẫu nhóm cải thiện dần ổn định liên tục thời điểm cai máy thở rút NKQ 24 sau mổ Riêng M nhóm tăng vừa chuyển đến HS, có lẽ thức tỉnh chấm dứt thuốc mê, kích thích thay đổi tư di chuyển BN Chúng nhận xét thay đổi huyết động sau mổ nhóm khơng có khác biệt, tương tự nghiên cứu khác (4,3,1,2) Chúng sử dụng liều fentanyl, propofol vecuronium cho nhóm giống nhau, khơng có khác biệt hiệu tác dụng thuốc, để loại trừ yếu tố gây nhiễu nghiên cứu Phân tích đặc điểm thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian kẹp ĐMC hai nhóm khơng khác biệt, nguy cơ tim bị thiếu máu hai nhóm giống Các biện pháp BVCT lúc THNCT nhóm hồn tồn giống nhau, thành phần dung dịch liệt tim, hạ thân nhiệt liều lượng máu ấm bơm rửa MV trước tháo kẹp ĐMC Tuy nhiên, kết thu nhận tính chất, đặc điểm tim đập lại sau tháo kẹp ĐMC khác nhau, khác biệt có ý nghĩa thống kê Với kết này, nhận xét BN gây mê với sevoflurane có tim tự đập lại nhiều hơn, phải sốc điện thời gian để tim tự đập lại ngắn so với BN gây mê với propofol Điều chứng tỏ sevoflurane có vai trò BVCT Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 phẫu thuật tim THNCT Kết tương tự nghiên cứu 65 BN phẫu thuật MV (4), tỉ lệ BN cần sốc điện phá rung sau tháo kẹp ĐMC khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong thực hành lâm sàng thường triệu chứng dấu hiệu ECG điển hình, việc chẩn đoán NMCT sau phẫu thuật chủ yếu dựa vào thay đổi men troponin I Troponin I nhóm từ giá trị ban đầu tăng dần lên để đạt giá trị đỉnh vào thời điểm 16 sau mổ, khơng có khác biệt thấy phóng thích troponin I nhóm S thấp nhóm P Sau đạt giá trị đỉnh 24 sau phẫu thuật, troponin I nhóm giảm nhiều, đặc biệt troponin I nhóm S giảm đáng kể so với nhóm P (p=0,00) Điều tương ứng với xu hướng hồi phục sớm tim, hồi phục nhanh chóng chức tim sau THNCT Nó phù hợp với phục hồi mặt huyết động giảm liều lượng thuốc inotrope Ở BN phẫu thuật van tim, tác giả Cromheecke S.và cs (2) nghiên cứu năm 2006 BN thay van ĐMC THNCT nhận thấy nồng độ troponin I phóng thích thời kỳ hậu phẫu thấp đáng kể BN gây mê sevoflurane, liệu tác giả cho thấy việc sử dụng thuốc mê hô hấp thay van ĐMC có hiệu bảo vệ tim tốt giảm phóng thích troponin I thời kỳ hậu phẫu Tác giả Zangrillo A.(8) báo cáo 72 BN phẫu thuật van lá, nồng độ troponin I cao thời kỳ hậu phẫu kèm theo gia tăng nguy tử vong thời kỳ hậu phẫu ngắn hạn hậu phẫu xa Kết nghiên cứu chúng tơi, lúc phẫu thuật nhóm P sử dụng thuốc co mạch ephedrine 20 BN (66,7%) có tỉ lệ sử dụng nhiều hẳn nhóm S BN (12,9%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,00) Với thuốc nicardipine, nhóm P 12 BN (40,0%) có tỉ lệ sử dụng nhiều hẳn nhóm S BN (16,1%), khác biệt có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu Y học (p=0,03) Thời gian ngừng inotrope nhóm S 29,08 ± 31,55 sớm so với nhóm P 43,58 ± 23,60 giờ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0.04) Kết tương tự với nghiên cứu Ndoko S.K cs (6) 280 BN phẫu thuật van tim, bắc cầu MV phối hợp, tác giả nhận xét nhóm thuốc mê hơ hấp có thời gian ngừng inotrope sớm nhóm thuốc mê tĩnh mạch Với chứng trên, cho thấy nhóm S cải thiện, hồi phục ổn định huyết động nhanh nhiều so với nhóm P, nhu cầu cần hỗ trợ inotrope hơn, mà thời gian ngừng inotrope sớm Như vậy, sevoflurane làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch thuốc inotrope, cải thiện sớm chức co bóp tim tốt so với propofol Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt nhóm thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức thời gian nằm Các BC loạn nhịp tim, viêm phổi, suy thận, nhiễm trùng huyết, truyền máu chế phẩm chảy máu nhóm P có tỉ lệ nhiều so với nhóm S, khơng có BN bị NMCT tử vong nghiên cứu Tuy nhóm P có tỉ lệ BC nhiều so với nhóm S, số liệu nhóm khơng có khác biệt Các BC sau phẫu thuật nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ thấp nhóm khơng có khác biệt cở mẫu nghiên cứu không lớn, theo dõi BC thời gian ngắn, thời gian nằm viện KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy Sevoflurane có ưu điểm tỷ lệ bệnh nhân có tim tự đập lại sau tháo kẹp ĐMC cao hơn, nồng độ tropomin I vào thời điểm 24 sau mổ thấp có ý nghĩa so với nhóm propofol BN nhóm sevoflurane có tỉ lệ sử dụng thuốc vận mạch thấp thời gian ngừng thuốc inotrope sớm đáng kể so với BN sử dụng propofol Kết nghiên cứu tương tự với nhiều tác giả giới, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 445 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 sevoflurane nên lựa chọn sử dụng phẫu thuật van tim phẫu thuật tim mạch với đặc điểm bảo vệ tim TÀI LIỆU THAM KHẢO Bharti N., Chari P., Thingnam S.K.S., et al (2008) "Comparison of Cromheecke S., Pepermans V., Hendrickx E., et al (2006) "Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing aortic valve replacement with cardiopulmonary bypass" Anesth Analg, 103(2), pp.292-295 De Hert S.G., Cromheecke S., Broecke P.W.T., et al (2003) "Effects of propofol, desflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after coronary surgery in elderly high-risk patients" Anesthesiology, 99 (2), pp.316-322 Hồ Thị Xuân Nga (2011) "Đánh giá hiệu bảo vệ tim sevoflurane phẫu thuật bắc cầu động mạch vành" Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tr.60-71 Landoni G., Biondi-Zoccai G.G.L., Zangrillo A., et al (2007) "Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery: A meta-analysis 446 of randomized clinical trials" J Cardiothorac Vasc Anesth, 21 (4), pp.502-511 Ndoko S.K., Tual L., Mamar B.A., et al (2007) "Isoflurane, 0.5 minimum alveolar concentration administered through the precardiopulmonary bypass period, reduces posoperative dobutamine requirements of cardiac surgery patients: A randomized study" J Cardiothorac Vasc Anesth, 21 (5), pp.683698 Nguyễn Thị Quý (2011) "Bảo vệ tim: thuốc thuốc mê hô hấp", Chuyên đề tim mạch học tháng 5/2011 Nxb Y Học, chi nhánh TP.Hồ Chí Minh, tr.9-20 Zangrillo A., Crescenzi G., Landoni G., et al (2005) "The effect of concomitant radiofrequency ablation and surgical technique (repair versus replacement) on release of cardiac biomarkers during mitral valve surgery" Anesth Analg, 101, pp.24-29 Ngày nhận bài: 12/03/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 20/08/2013 Ngày báo đăng: 30/05/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 ... Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 445 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 sevoflurane nên lựa chọn sử dụng phẫu thuật van tim phẫu thuật tim mạch với đặc điểm bảo vệ tim TÀI... lượng van tim loại van tim phẫu thuật, thời gian gây mê, thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC thời gian phẫu thuật, liều lượng thuốc giảm đau dãn sử dụng phẫu thuật biện pháp BVCT Huyết động sau phẫu. .. thời kỳ hậu phẫu thấp đáng kể BN gây mê sevoflurane, liệu tác giả cho thấy việc sử dụng thuốc mê hơ hấp thay van ĐMC có hiệu bảo vệ tim tốt giảm phóng thích troponin I thời kỳ hậu phẫu Tác giả