Gây tê vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt

Gây tê vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt

GÂY TÊ VÙNG TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DA VÙNG MẶT

TÓM TẮT

Mở đầu: Gây tê vùng trong phẫu thuật các mô mềm vùng mặt có một số ưu điểm so

với gây mê toàn thể như: hồi phục nhẹ nhàng hơn, ít tác dụng phụ, giảm đau kéo dài ở giai đoạn hậu phẫu, thời gian lưu ở phòng hoi sức ngắn và chi phí thấp So với gây tê tại chỗ thì gây tê vùng sử dụng ít thuốc tê hơn, ít gây phù nề vùng phẫu thuật, ít có nguy cơ gây biến dạng và tổn thương mô

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của gây tê vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da

vùng mặt

Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả

Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được phẫu

thuật cắt rộng tạo hình để điều trị ung thư da vùng mặt tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ tháng 7 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008

Kết quả: 75 bệnh nhân 28 nam 47 nữ, tuổi trung bình là 68,1 tuổi Với tổng cộng

190 lần phong bế, liều thuốc tê Bupivacaine 0,25% sử dụng trung bình cho mỗi bệnh nhân là 18,4mg, liều sử dụng trung bình cho một phong bế là 7,3 mg 20 bệnh nhân (26,7%) cần phải gây tê tại chỗ thêm trong quá trình phẫu thuật, không có bệnh nhân nào phải chuyển sang gây mê nội khí quản Thời gian mất cảm giác trung

bình là 10,3 phút, thời gian phẫu thuật trung bình là 47,3 phút, thời gian phục hồi cảm giác đau trung bình là 163,2 phút 86,7% bệnh nhân hợp tác tốt và rất tốt trong phẫu thuật, hơn 90% bệnh nhân hài lòng về phương pháp vô cảm gây tê vùng để phẫu thuật

Kết luận: Gây tê vùng có thể được sử dụng một cách an toàn, dễ thực hiện và tạo

được một tình trạng huyết động ổn định trong phẫu thuật cắt rộng tạo hình để điều trị ung thư da vùng mặt

ABSTRACT

EVALUATE THE EFFECTS OF REGIONAL ANESTHESIA IN SURGICAL TREATMENT OF FACIAL SKIN CANCER Nguyen Van Chung, Nguyen Dinh Phong

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 447 - 454

Introduction: Regional anesthesia for facial surgery presents several advantages over

general anesthesia including smoother recovery, less side-effects, residual analgesia into the postoperative period, earlier discharge from the recovery room and reduced costs Regional anesthesia has advantages over local anesthesia because there is less tissue swelling at the operative site, decreases the risk of distortion and damage of tissue

Objectives: to evaluate the effects of regional anesthesia in surgical treatment of

facial skin cancer

Study design: Prospective, descriptive study

Subjects and methods: We analysed patients undergoing regional anesthesia for

wide excision and reconstruction in treatment of facial skin cancer in Oncology Hospital from July 2007 to April 2008

Results: 75 patients were studied (28 males, 47 females); mean age was 68.1

year-old; 190 blocks were performed; mean dose of Bupivacaine 0.25% per patient was 18.4mg, mean dose per block was 7.3mg No patient received general anesthesia but additional infiltration of local anesthetics was necessary in 20 patients (26.7%) Mean time to full sensory loss was 10.3 min; mean duration of block before recovery of pain sensory was 163.2 min Tolerance of the surgical procedure was considered as good or excellent in 65 patients (86.7%); 70 patients (93.3%) were very satisfied or satisfied with regional anesthesia for surgery

Conclusions: Technically, facial regional blocks are safe and easy to perform, they

provide a stable hemodynamic during perioperative period in surgical treatment of facial skin cancer

MỞ ĐẦU

Ung thư da, chủ yếu là ung thư biểu mô loại tế bào đáy và tế bào gai, là 1 trong 10 nhóm ung thư thường gặp(Error! Reference source not found.) Tần xuất và tỷ lệ tử vong đang có chiều hướng gia tăng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Tại Việt Nam, ung thư da đứng vị trí thứ 8 trong 10 vị trí ung thư thường gặp tại TPHCM năm 1997 cho cả 2 giới nam và nữ(Error! Reference source not found.) và phẫu thuật cắt rộng tạo hình là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả nhất

Tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM, phẫu thuật cắt rộng tạo hình thường được thực hiện với phương pháp vô cảm là gây mê toàn thể có đặt nội khí quản hoặc gây tê tại chỗ đối với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp với một lượng thuốc tê lớn do vùng phẫu thuật thường rộng, làm thay đổi rìa diện cắt do bơm thuốc tê gây phù nề vùng mổ

Trong khi đó, gây tê vùng có một số ưu điểm so với gây mê toàn thể như: hồi phục nhẹ nhàng, ít tác dụng phụ, giảm đau kéo dài ở giai đoạn hậu phẫu, thời gian lưu ở phòng hồi sức ngắn và chi phí thấp(Error! Reference source not found.)

So với gây tê tại chỗ thì gây tê vùng sử dụng ít thuốc tê hơn, ít gây phù nề vùng phẫu thuật, ít có nguy cơ gây biến dạng và tổn thương mô đối với vết thương dơ, dập nát(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.)

Tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Ung Bướu TPHCM nói riêng, chúng tôi chưa ghi nhận được nghiên cứu nào về lợi ích của gây tê vùng trong phẫu thuật các mô mềm vùng mặt

Chính vì điều đó, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu "Đánh giá hiệu quả của gây tê vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt" với mục tiêu:

1 Xác định liều lượng thuốc tê sử dụng trong gây tê vùng để phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt

2 Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt

3 Khảo sát các tai biến, biến chứng của gây tê vùng trong và sau phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt rộng tạo hình vùng mặt để điều trị ung thư da theo chương trình tại khoa Phẫu Thuật – Gây Mê Hồi Sức, bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ tháng 7 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008

Xếp loại ASA 1,2,3

Được sự đồng ý của bệnh nhân và ký cam kết

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không hợp tác hoặc rối loạn tâm thần Tiền căn dị ứng thuốc tê

Nhiễm trùng nơi gây tê Rối loạn đông máu

Bệnh nhân ung thư da đã được phẫu thuật cắt rộng tạo hình bị tái phát Bệnh nhân có tổn thương nằm trên điểm mốc để gây tê vùng

Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả

Cỡ mẫu

Với khoảng tin cậy 95% ta có  = 0,05; Z = 1,96; P = 0,78 (dựa vào nghiên cứu có

trước trong y văn(Error! Reference source not found.)); d = 0,1 (sai số cho phép)

Máy gây mê, đèn soi thanh quản, mặt nạ, ống nội khí quản, máy hút, ống hút, máy theo dõi dấu hiệu sinh tồn, ống nghe, ống chích 5ml, 10ml, kim tiêm 25G…

Thuốc

Thuốc tê: Bupivacaine (Marcain) 0,25%, Lidocaine 1-2%

Thuốc khác: Midazolam, Fentanyl, Thiopentone, Propofol, Rocuronium, Atropine, Ephedrine, Adrenaline, Hydrocortisone…

Dịch truyền: Lactat Ringer, Natri Chlorua 0,9%, Glucose 5%, Gelafundin…

Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu như: huyết đồ, nhóm máu, chức năng đông máu, đường huyết, ion đồ, chức năng gan, thận, ECG, X quang tim phổi… Bệnh nhân được khám lâm sàng và cận lâm sàng để xếp loại ASA và đánh giá những vị trí định gây tê vùng

Kỹ thuật tiến hành Trước phẫu thuật

Bệnh nhân được đặt đường truyền tĩnh mạch ở tay với kim luồn 20G hoặc 18G, theo dõi và ghi nhận mạch, huyết áp, SpO2, nhịp tim, ECG từ lúc vào phòng mổ

Bệnh nhân được phẫu thuật viên đánh dấu vùng dự kiến phẫu thuật và vùng dự kiến xoay, chuyển vạt da

Dựa vào các điều trên chúng ta chọn các điểm mốc tê vùng thích hợp

Bệnh nhân được tiền mê với Midazolam 0,03mg/kg và Fentanyl 1g/kg

Sau đó bệnh nhân được sát trùng các điểm mốc cần làm tê và tiến hành gây tê vùng bằng Bupivacaine 0,25% với thể tích từ 2 – 4ml tùy vùng gây tê(Error! Reference source not

Đối với gây tê thần kinh trên ròng rọc thể tích thuốc tê sử dụng là 3ml mỗi bên

Đối với gây tê thần kinh trên ổ mắt + thần kinh trên ròng rọc thể tích thuốc tê sử dụng là 5ml mỗi bên

Đối với gây tê thần kinh mũi mi thể tích thuốc tê sử dụng là 2ml mỗi bên Đối với gây tê thần kinh dưới ổ mắt thể tích thuốc tê sử dụng là 4ml mỗi bên Đối với gây tê thần kinh cằm thể tích thuốc tê sử dụng là 2ml mỗi bên

- Ghi nhận thời gian mất cảm giác (cảm giác sờ và cảm giác đau – đánh giá cảm giác sờ bằng que gòn và cảm giác đau bằng kim đầu tù, so sánh với bên đối diện hoặc vùng da không bị mất cảm giác)

Trong phẫu thuật

- Bệnh nhân sẽ được đánh giá mức độ an thần theo 5 mức độ: 0: Bệnh nhân thức hoàn toàn

1: Mơ màng hay thiu thiu ngủ

2: Ngủ nhưng dễ thức tỉnh bằng lời nói 3: Ngủ sâu hơn, chỉ thức khi phải lay dậy 4: Rất khó đánh thức

- Bệnh nhân sẽ được đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê vùng khi rạch da và trong phẫu thuật bằng thang điểm đau VAS (Visual Analog Scale):

0 – 2: Không đau 3 – 4: Đau ít 5 – 6: Đau vừa 7 – 8: Đau nhiều 9 – 10: Đau dữ dội

Trong nghiên cứu này khi VAS > 4 chúng tôi hỗ trợ điều trị đau bằng cách thêm Midazolam 0,02mg/kg và Fentanyl 1g/kg Nếu tình trạng đau không cải thiện (VAS vẫn > 4) thì cần hỗ trợ thêm bằng gây tê tại chỗ (sử dụng Lidocaine 1-2%) hoặc gây mê toàn thể có đặt nội khí quản

Theo dõi, ghi nhận dấu hiệu sinh tồn trong lúc phẫu thuật cũng như ghi nhận và xử trí kịp thời các tai biến, biến chứng xảy ra (nếu có)

Đánh giá mức độ hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật dưới gây tê vùng bằng 4 mức độ: rất tốt, tốt, được và kém (do phẫu thuật viên đánh giá)

Sau khi phẫu thuật

Bệnh nhân được theo dõi và ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, thời gian phục hồi cảm giác đau cũng như các tai biến, biến chứng do gây tê hoặc do phẫu thuật (nếu có)

Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân về phương pháp vô cảm bằng 4 mức độ: rất hài lòng, hài lòng, ít hài lòng và không hài lòng

Xử lý số liệu

Các số liệu cần thu thập được ghi nhận vào bảng thu thập số liệu Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0 For Windows Mối tương quan giữa hai biến được kiểm định bằng test 2 hoặc test t Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%

KẾT QUẢ

Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Từ tháng 07/2007 đến tháng 04/2008 có 75 bệnh nhân tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM được gây tê vùng để phẫu thuật cắt rộng tạo hình với kết quả như sau

Đặc điểmSố trường hợp (%)

Đặc điểmSố trường hợp (%)

Nghề nghiệp thường tiếp xúc nhiều với ánh sáng mặt trời

51 (68)

ASA 1 / 2 / 3

21 (28) / 40 (53,3) / 14 (18,7)

Kích thước bướu

1,9  0,9cm 5cm)*

TK trên ròng rọc

TK mũi mi

TK dưới ổ mắt

TK cằm

Tổng cộng

Số lần

Số lần phong bế trên một bệnh nhân

Số lần

Số TH (%)

12 (16)

31 (41,3)

17 (22,7)

12 (16)

1 (1,3)

2 (2,7)

Liều thuốc tê Bupivacaine 0,25% sử dụng trung bình cho mỗi bệnh nhân là 18,4 mg Liều sử dụng trung bình cho một phong bế là 7,3 mg

20 bệnh nhân (26,7%) cần phải gây tê tại chỗ thêm

Mức độ giảm đau trong phẫu thuật

Mức độ giảm đau Số trường hợp (%)

Không đau (VAS 0-2) 37 (49,3)

Đau nhiều (VAS 7-8) 5 (6,7)

Đau dữ dội (VAS 9-10) 0 (0)

Khảo sát trên 55 trường hợp không phải hỗ trợ gây tê tại chỗ thêm

- Thời gian mất cảm giác trung bình là 10,3  3,9 phút

- Thời gian phẫu thuật trung bình là 47,3  20,0 phút (15-100 phút)

- Thời gian phục hồi cảm giác đau trung bình là 163,2  48,5 phút (90-300 phút)

Thay đổi huyết động học qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi sức Thay đổi huyết động học qua các thời điểm

Thời điểm

Mạch (lần/phút)

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

T2: ngay sau khi gây tê T3: ngay sau khi rạch da

T5p: sau khi rạch da được 5 phút T10p: sau khi rạch da được 10 phút T15p: sau khi rạch da được 15 phút T30p: sau khi rạch da được 30 phút T1g: sau khi phẫu thuật được 1 giờ T2g: sau khi phẫu thuật được 2 giờ T3g: sau khi phẫu thuật được 3 giờ T4g: sau khi phẫu thuật được 4 giờ T5g: sau khi phẫu thuật được 5 giờ T6g: sau khi phẫu thuật được 6 giờ

Kết quả gây tê

Mức độ hợp tác của bệnh nhân

Mức độ Số trường hợp (%)

Tai biến do gây tê vùng

02 trường hợp phù + tím nhẹ mi trên do phong bế thần kinh trên ổ mắt 06 trường hợp phù mi trên do phong bế thần kinh mũi mi

04 trường hợp liệt vận động mắt và phục hồi khi phong bế thần kinh mũi mi hết tác dụng

BÀN LUẬN Kết quả gây tê

Qua 75 bệnh nhân trong nghiên cứu

20 bệnh nhân (26,7%) gây tê vùng thất bại (cần phải gây tê tại chỗ thêm) được thống kê như sau:

Vị trí TK trên ổ mắt

TK trên ròng rọc

TK mũi mi

TK dưới ổ mắt

TK cằm

Thất bại

Trong 19 trường hợp phong bế thần kinh dưới ổ mắt thất bại có 10 trường hợp khó phân biet rõ ràng thất bại là do phong bế thần kinh mũi mi thất bại hay do phong bế thần kinh dưới ổ mắt thất bại hay do cả 2 phong bế đều thất bại vì vùng phân bố khó

xác định chính xác của thần kinh nào nhất là phẫu thuật ở vùng mũi – má, do đó chúng tôi xem như là thất bại cả 2

1 bệnh nhân được gây tê vùng thần kinh trên ổ mắt thất bại liên quan đến phẫu thuật vùng mi mắt trên do diện phẫu thuật lan ra đến bờ trên phía ngoài ổ mắt

Theo Eaton JS(Error! Reference source not found.), và Moore KL(Error! Reference source not found.): diện ngoài mi mắt trên và cung mày được chi phối cảm giác bởi thần kinh lệ và phẫu thuật ở những vùng này cần phải gây tê tại chỗ thêm hoặc phong bế thêm thần kinh lệ (tại bờ trên ổ mắt ngang góc mắt ngoài)

10 bệnh nhân gây tê vùng thất bại liên quan đến phong bế thần kinh mũi mi

Theo Molliex S(Error! Reference source not found.): 4/24 (16%) trường hợp thất bại trong gây tê vùng của tác giả bao gồm phong bế thần kinh mũi mi kèm thêm phong bế khu trú nhánh mũi của thần kinh bướm khẩu cái và sự thất bại rất khó xác định liên quan đến loại phong bế nào vì vùng chi phối cảm giác của thần kinh mũi mi và thần kinh bướm khẩu cái thì trùng lắp nhau

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thất bại trong phong bế thần kinh mũi mi còn cao: 10/75 bệnh nhân (13,3%) Điều này được lý giải là do kinh nghiệm trong việc thực hiện phong bế thần kinh mũi mi còn hạn chế vì đây là lần đầu chúng tôi áp dụng phong bế vùng trong phẫu thuật vùng mặt và điểm mốc trong phong bế thần kinh mũi mi khó xác định hơn so với các điểm mốc còn lại (những điểm mốc này có thể sờ thấy)

19 bệnh nhân được gây tê vùng thất bại liên quan đến phong bế thần kinh dưới ổ mắt được thống kê như sau:

7 bệnh nhân được gây tê vùng thần kinh dưới ổ mắt thất bại do vùng phẫu thuật vượt quá phạm vi chi phối cảm giác của thần kinh dưới ổ mắt, được chia thành 2 nhóm như sau:

5 trường hợp thất bại do vùng phẫu thuật mở rộng đến vùng má dưới ngoài, đây là vùng được chi phối cảm giác bởi thần kinh má (nhánh của thần kinh hàm dưới – V3) Muốn phẫu thuật vùng này cần gây tê tại chỗ thêm hoặc phong bế thần kinh má 2 trường hợp thất bại do vùng phẫu thuật mở rộng đến vùng má trên ngoài, đây là vùng được chi phối cảm giác bởi thần kinh tai thái dương (nhánh của thần kinh hàm dưới – V3) và muốn phẫu thuật vùng này cần phong bế thêm thần kinh tai thái dương hoặc gây tê tại chỗ thêm

12 trường hợp phong bế thần kinh dưới ổ mắt thất bại còn lại liên quan đến việc phong bế thần kinh không đầy đủ do không làm mất cảm giác đầy đủ của 4 vùng da được chi phối bởi thần kinh dưới ổ mắt: da của bờ ngoài mũi, da mi mắt dưới, da má (vùng trên trong và một phần vùng dưới trong) và da môi trên Điều này có thể được giải thích bởi một số nguyên nhân sau:

Do đặt kim không đúng nên chỉ phong bế được một phần của thần kinh

Theo Pascal J(Error! Reference source not found.): do thường đặt kim có khuynh hướng tiếp tuyến với da khi áp dụng phong bế thần kinh dưới ổ mắt nên kim cũng dễ có khuynh hướng tiếp tuyến với thần kinh nên dễ bị phong bế chỉ một phần thần kinh