So sánh tác dụng của marcain phối hợp fentanyl với marcain đơn thuần trong gây mê ngoài màng cứng để mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIÊN QUÂN Y TRẦN NGỌC TUẤN SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA MARCAIN PHỚI HỢP FENTANYL VỚI MARCAIN ĐƠN THUẦN TRONG GÂY TÊ NGỒI MÀNG CÚNG ĐE M ổ THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG CHUYÊN NGÀNH : GÂY MÊ - Hối M Ã SỐ sức : 3.01.22 LUẬN ÁN THẠC SỶ KHOA HỌC Y DƯỢC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS : ĐOÀN BÁ TIIẢ HẢ NỘI -2001 MỞ ĐẦU , ■ •í /V •i Sự phát triển ngành gây mê hồi sức tạo điều kiện thuận lợi cho phát triển ngành ngoại khoa, nhiều trường hợp người gây mê hồi sức có vai trị góp phần cho thành cồng phẫu thuật Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thể đặc biệt bệnh lý thoái hoá đĩa đệm, nằm bệnh cảnh chung chứng hư xương sụn cột sống, bệnh gặp nhiều lứa tuổi, nhiều lứa tuổi lao động Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý này, tuỳ thuộc vào thể, giai đoạn, biến chứng mà có phương pháp điều trị khác bảo tồn hay ngoại khoa Việc điều trị phẫu thuật đem lại kết tốt, để tiến hành phẫu thuật, gây mê, gây tê tuỷ sống phương thức vô cảm thường áp dụng [24] Tuy nhiên, phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống, thao tác nhiều tác động trực tiếp lên rễ thần kinh, với phương pháp gây tê màng cứng (NMC), bệnh nhân cộng tác với phẫu thuật viên, tránh biến cố tổn thương thần kinh hay xảy phẫu thuật Nếu gây mê nội khí quản, gây tê tuỷ sống khơng cộng tác với bệnh nhan Gây tê NMC bệnh nhân TVĐĐ có khó khăn cần phải khắc phục : kỹ thuật chọc NMC cần hợp tác bệnh nhân Tác giả Đặng Văn Hợi [21] thành công việc áp dụng gay tê NMC với lidocain để mổ TVĐĐ Nhờ hiểu biết chế đau thể cảm thụ chế phẩm thuốc phiện, người ta dùng chai để đạt mức giảm đau tăng cường giảm đau thuốc tê giảm độc tính loại cách cho chế phẩm thuốc phiện kết hợp với thuốc tê để gây tê NMC Nhiều tác giả nghiên cứu việc kết hợp lidocain, bupivacaine, etidocaine với chế phẩm thuốc phiện [1, 2, 4, 6, 22 ] kết hợp lidocain với bupivacaine gay tê NMC [23] phẫu thuật bụng, sản phụ khoa, chỉnh hình chi dưới, tiết niệu Theo hiểu biết chúng tơi chưa có cơng trình nghiên cứu đề câp tới việc sử dụng Marcain đơn kết hợp Marcain với chế phẩm thuốc phiện gây tê NMC để mổ TVĐĐ Do chúng tơi đặt vấn đề nghiên cúu “ Tác dụng Marcain phối hợp với fentanyl so sánh với Marcain đơn gây tê NMC để phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống thắt lưng Mục đích nghiên cứu gồm : 1- So sánh tác dụng ức ch ế cảm giác d a ily bảo đảm cho phẫu thuật giảm đau 24 đầu sau m ổ hai phưong pháp - So sánh ảnh hưởng hai phương pháp hệ tuần hoàn, hệ hô hấp tác dụng phụ 3- Xây dụng quy trình sử dụng phơi hợp hai loại thuốc Marcain fentanyl gây tê NM C m ổ TVĐĐ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG 1.1.1 Lịch sử phát triển gây tê NMC: - Từ hình thành ngành gây mê, có ý định đưa thuốc tơ vào ống sống để làm cảm giác đau vùng phẫu thuật [39, 43] N.l Pyrogov (1847) Lần thực nghiệm chó cách dưa dung dịch thuốc tê vào khoang màng nhện gAy dược giảm đau [43] - Tuffier (1890) thông báo 252 bệnh nhân sử dựng tê màng nhện để phẫu thuật, tác giả nhận thấy gây nhiều biến chứng cho bệnh nhân sau phẫu thuật Do để tránh biến chứng người ta nghĩ đến việc đưa thuốc tê vào khoang NMC[43, 55] - Hai người Pháp Sicard Cathelin thực có báo cáo gây tê NMC [30] - Năm 1909 Stoeckel [32] sử dụng phương pháp gây tê khoang để giảm đau sản khoa - Lewen (1911) có nghiên cứu chi tiết hon phương pháp gây tê khoang để sử dụng vào lâm sàng, ông vạch kỹ thuật “Tê NMC qua khoang cùng” [28, 43] - Albercht, Schlimpert (1911) báo cáo cơng trình kết luận “Đây phương pháp mà kết vô cảm giống gây tê màng nhện khơng có tác dụng phụ thay gây tê màng nhện” - Năm 1921 nhà phẫu thuật viên Tây Ban Nha Fidel pages [30] người đưa thuốc tê vào khoang NMC vùng cột sống thắt lưng ông đặt tên “gây tê phân đốt” (Segmental block ) - 1931 Dogliotti Aburel nghiên cứu chi tiết vé giải phẫu sinh lý vùng I NMC, từ đề nội dung, kỹ thuật tiến hành an tồn, Dogliotti mơ tả kỹ thuật sức cản để tìm khoang NMC [28] - Massey Daw Kins Anh công bố rộng rãi kỹ thuật - Giordanenko (1932) báo nêu nên số định gây tê NMC phẫu thuật - Năm 1933 Guttienez [32] dùng giọt nước treo đốc kim để xác định áp lực Am tính khoang NMC Nó rõ rệt vùng ngực Macintosh 1933 [32] dùng bóng cao su nhỏ lắp vào đốc kim chứa nước, kim vào khoang NMC túi ncày xẹp - B.N Khon xob, A.I Damsky, K.D Gadjieb (1935) 1A người áp dụng gây tê NMC Nga để phẫu thuật vùng chậu hông bổ táng sinh môn Các tác giả kết luận “ gây tê NMC phương pháp vô cảm tốt mức độ thời gian” Damsky, 1938 [39, 41] - Bapstini (1939) bơm chất mầu vào khoang NMC cột sống thi thể phụ nữ chết khơng thấy thấm vào dịch não tuỷ Ơng cho tê NMC đặc biệt tốt cho phẫu thuật âm đạo, trực tràng, bàng quang áp dụng cho cắt cổ tử cung, mổ bụng [43, 28] - Để gây tê thời gian dài, Edward Hingson (1941) sau chọc kim vào khoang NMC, giữ nguyên vị trí bơm thuốc liên tục trình mổ - Southwort Hingson (1943) lần dùng Catheter niệu quản luồn vào khoang NMC qua kim chọc khoang cùng, cách Manalar, Seldon (1943) lấy Catheter niệu quản số luồn tới đốt - Dawis Lee (1946) để tránh gãy kim khoang NMC dùng loại kim mềm 15 phút tiêm thuốc tê lần cho phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiến liệt [37, 43, 28], - 1949 với đời kim Touhy năm Curbelo Cu Ba làm cơng trình nghiên cứu luồn Catheter vào khoangNMC, phương pháp gây tê NMC vùng thắt lưng có bước tiến lớn tính hiệu độ an tồn [43, 28] I.N palonsky 1949 nhận x é t: “ưu việt phương pháp vô cảm tốt, không ức chế trung khu hô hấp, không gây nôn đau đầu kéo dài, khơng gây liệt vận động Ngồi cịn có tác dụng làm mềm thành bụng” [43,28], - Sự hoàn hảo kỹ thuật (kim chọc dị, ống thơng ) thuốc gây tê hiểu biết sinh lý, giải phẫu gây tê NMC, cho phép phát triển tốt phương pháp từ năm 60 Các cơng trình lâm sàng thực nghiệm Bonica, Bromage, Crawford, Moore Lund [321 chứng minh gây tê NMC kỹ thuật chắn dỗ làm, cho phép thực điểu kiện tốt gây tê phân đoạn liên tục - Các cơng trình sâu nghiên cứu dược động học thuốc tê sử dụng cho gây tê NMC, đánh giá so sánh nồng độ thuốc gây độc máu người đóng vai trò quan trọng việc xác định tỷ lệ gây độc loại thuốc tê khác việc sử dụng chúng vào lam sàng - Các nghiên cứu tác động gây tê NMC lên hệ thống đường hô hấp, tim mạch, nội tiết quan nội tạng khác (bàng quang, tử cung, ruột thận ) cung cấp thông tin cần thiết cho kỹ thuật Do gây tê NMC đảm bảo an toàn hơn, hơcàn thiện kỹ thuật định [55, 32] Năm 1983 ModigJ cộng nghiên cứu vai trò gây tê NMC gAy mê toàn thân tiêu Fibrin đơng máu tồn bệnh nhân mổ thay khớp háng thây gây tê NMC liên tục có vai trị ức chế hoạt động tiêu Fibrin Plasminogen nhóm gây mê giai đoạn sau mổ khả hoạt động yếu tố VIII thấp sau mổ nhóm gây tê NMC [58], Những bệnh nhản mổ thay khớp háng biến chứng nghẽn mạch chi gặp nhiều dùng phương pháp vơ cảm gay mê tồn thân với (N20-02 , fentanyl pancuronium bromide) cịn gặp dùng phương pháp vô cảm với gây tê NMC bupivacaine 0,5% giảm đau sau mổ 24 dùng bupivacaine 0,25% có adrenalin gier /1 lần bơm vào khoang NMC [59] - Ở Việt Nam, từ đầu năm 1960, Trương Công Trung áp dụng gay tê vùng thắt lưng Dicaine, Viện Quan Y 103, phương pháp gây tê phổ biến rộng rãi bệnh viện lớn Bệnh viện Việt Đức, Viện Quân Y 108 [13] Từ đến kỹ thuật gây tê NMC phổ biến rộng rãi nước ta để phẫu thuật hai chi dưới, sản khoa, vùng đáy chậu Sự phát mô tả thụ cảm thể đặc hiệu với chế phẩm thuốc phiện vùng tuỷ sống từ năm 1979 mở giới hạn rộng gây tơ NMC lợi ích nó, đặc biệt thực gAy tê kéo dài giảm đau sau phẫu thuật [13, 28] Nhiều cơng trình gây tê NMC nghiên cứu ứng dụng áp dụng cho phẫu thuật TVĐĐ cột sống thắt lưng qua y văn tham khảo, chưa có cơng trình nghiên cứu tác dụng Marcain phối hợp với fentanyl Marcain đơn gây tê NMC để phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống thắt lưng Gracia (J999) [60] thông báo trường hợp tai biến gûy tê NMC với kỹ thuật giảm sức cản dùng huyết sinh lý khơng có bóng khí với bupivacaine gây đau rễ thần kinh cấp 1.1.2 So lược lịch sử sử dụng Marcaiĩiy c h ế phẩm thuốc phiện gây tê NM C gây tê tuỷ sống 1.1.2.1 Các thuốc phiện gây tê NMC gay tê tuỷ sống : - Hughes (1975) cộng [30], cơng bố tìm Met-Enkephalin Leu- Enkephalin chất xám xung quanh não thất động vật, có cấu trúc hố học giống với mocphin ngoại sinh Cũng thời kỳ này, người ta chứng minh tác dụng trực tiếp chất thuốc phiện thụ cảm thể sùng sau tuỷ sống (lớp Rexed 1, 5) Sự khám phá ổ cảm thụ đặc hiệu thuốc phiện sừng sau tuỷ sống cho phép thực cắt đứt có chọn lọc luồng cảm thụ tổn thương nóng, đau trước đến hệ thần kinh trung ương, cách cho trực tiếp chất thuốc phiện vào đường nhện hay NMC Shirasaka (1997) thấy gây tê NMC dùng bupivacaine kết hợp với fentanyl để tiêm vào khoang NMC mức phóng kế cảm giác lạnh lan rộng so với việc dùng bupivacain đơn thời điểm 20 phút sau gay tê [66], - Năm 1976 Yaksh.T.L Rudy T.A báo cáo mocphin cho vào đường nhện súc vật gây nên giảm đaư mạnh kéo dài, mà không ức chế hô hấp Wang.F.K (1977) xác minh kết [29] - Năm 1979 Wang Behar [29] người thông báo kết qủa người tác dụng giảm đau kéo dài chat thuốc phiện cho đường nhện đường NMC Các kết nêu lôn không 111ỘI lác dụng phụ ghi nhận, đặc biệt khơng có dâu hiệu ức chế giao cảm, giảm trương lực nha't không ức chế hô hấp - Năm 1980 F.Decastro cộng [31] báo cáo sử dụng thuốc phiện gây tê vừng kết luân việc phối hợp thuốc dùng liều tối thiểu thuốc dựa vào tính chất giảm đau quan trọng cho phép dùng đậm độ thuốc tê không độc với hệ thần kinh trung ương Cùng năm 1980 L.Lecron cộng [33] cho thay : giảm đau phẫu thuật đường NMC, fentanyl phối hợp với thuốc tê định tốt mocphin, tác dụng nhanh mạnh Còn giảm đau sau mổ mocphin định tốt - Ở Việt Nam năm 1980 Tôn Đức Lang [4] báo cáo kết gay tê NMC với hỗn hợp mocphin + lidocain cho 75 bệnh nhan Dương Thị Thanh, Lê Thị Mãu Đơn [6] năm 1981 thông báo 40 trường hợp gay tê NMC lidocain phối hợp với fentanyl 1988 Lê Minh Đại [1] nghiên cứu tác dụng gay tê NMC với mocphin để điều trị chứng đau khác Gần : Haughton 1999 Australia thông báo trường hợp liệt thần ki nil vận nhãn vận nhãn tai biến gay tê màng nhện ma ban đầu gay tê NMC vơí bupivacaine 0,125% + fentanyl pg/ml [61] Desprats (1983)và cộng [62] , so sánh Marcain đơn với hỗn hợp fentanyl kết hợp Marcain tròng gây tê NMC để giảm đau đẻ thấy khác có ý nghĩa nhóm tần sô' tim, nhịp thở thai nhi người mẹ 1.1.2.2 Ilupivacaine HCI (Marcaine, Sensorcaine) Được tổng hợp Ekenstam (1957) Mã số CAS bupivacaine hydrochloride monohydrate : 14252-80-3 tên hoá học bupivacaine hydrochloride : (RS)-l butyl-2-pipedyl fonno-2’, ’-xylidide hydrochloride monohydrate Bupivacaine có pka = 8,1 tan lipit nhiều lignocaine Hệ số tan mỡ 28 Trọng lượng phân tỉr 288 gắn với protit huyết tương 95% Tên xác nhạn ú c bupivacaine hydrochloride, cấu trúc hoá học bupivacaine hydrochloride : - Bupivacaine xếp loại tác nhân ổn định màng tế bào thuốc gây tê thuộc nhóm amide Dung dịch Marcain dung dịch vô khuẩn, đẳng trương gồm bupivacaine hydrochloride nước dùng để tiêm theo tiêu chuẩn dược điển Anh Độ pH dung dịch điều chỉnh sodium hydroxide hydrochloric acid để ổn định khoảng 4,5-6,0 thời hạn sử dụng Dung dịch có chứa chất chống oxi hố - Dung dịch tiêm Marcain có adrenaline dung dịch vơ khuẩn mã số CAS adrenalin 51-43-4 Tên hoá học adrenalin (R)-l (3,4 Dihydroxyphenyl)-2 methylaminoethanol Tên xác định ú c adrenalin cấu trúc hoá học adrenalin H HCH3 HO/ Độ pH dung dịch tiêm Marcain có adrenalin diều chỉnh sodium hydroxide hydrochloride acid để ổn định khoảng 3,5-5,5 thời hạn sử dụng Dung dịch Marcain khơng có chứa thuốc kháng khuẩn nôn sử dụng lần bỏ phần thuốc thừa J 2.2.1 Tác dụng dược lý Marcain : - Bupivacaine thuốc gây tê khác, gây ức chế có hổi phục dãn truyền xung động dọc theo sợi thần kinh cách ngăn cản dòng ion natri vào qua màng tế bào thần kinh Thuốc gây tê nhóm amide dược nghĩ có tác động kênh natri màng tế bào thần kinh Thuốc gây tê có tác động tương tự màng tế bào có tính kích thích não tim Nếu lượng thuốc mức vào hệ tuần hoàn nhanh, triệu chứng vầ dấu hiệu nhiễm độc xuất hiện, xuất phát chủ yếu từ hệ thần kinh trung ương hệ tim mạch Nhiễm độc hệ thần kinh trưng ương thường xuất trước tác động tim mạch xảy nồng độ huyết tương thấp Tác động trực tiếp thuốc gây tê tim bao gồm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp tim cuối ngừng tim Tác động gián tiếp tim mạch, ví dụ tụt huyết áp rối loạn nhịp tim chậm, xẩy sau tiêm NMC tiêm tuỷ sống tuỳ theo mức độ ức chế giao cảm Marcain có tác dụng ức chế cảm giác mạnh sợi A(Xcó cỡ lớn bao bọc bao rộng myelin nên làm cho thuốc qua Cịn sợi cảm giác A§ sợi c có cỡ nhỏ có hoạc khơng bao bọc myelin nên tạo điều kiện cho thuốc tê vào dễ dàng 62 dụng hiệp đồng giảm đau, làm giảm đau tốt giảm độc tính loại Chúng pha Marcain với fentanyl trộn lẫn trước chọc NMC cho vào dụng dịch giọt adrenalin % để làm co mạch giảm hấp thu vào mạch máu, tăng cường thời gian tê giảm đau nhóm - Việc phối hợp thuốc tê với fentanyl để gây tê NMC số tác Đồn Phú Cương [22] dùng ỈOOpg fentanyl cho tất bệnh nhân nghiên cứu, có tác giả dùng kết hợp 50pg 75pg 150pg 200ug fentanyl với thuốc tê để tiêm NMC [62, 66 , 67, 68 , 84, 86 ] nhung nghiên dùng lpg X kg'1 fentanyl kết hợp với thuốc tê, theo Michail F.Mulroy [87] yếu tố ảnh hưởng đến kết gây tê NMC tuổi, chiều cao, nồng độ thuốc tê cân nặng bệnh nhân Vì dùng thuốc theo cân nặng bệnh nhân Với nồng độ bupivacaine từ 0,25% đến 0,375% kết hợp với fentanyl lp g X kg '1 để gây tê NMC phẫu thuật đĩa đệm cột sống thắt lưng, chưa thấy biểu ức chế vận động chi Điều quan trọng qua mổ, kíp mổ kiểm tra chức phận rễ thần kinh, tránh gây tổn thương thần kinh lúc mổ với cách phối hợp sử dụng cho phẫu thuật không cần mềm Với liều lượng 1,25mg X kg '1 marcain đơn gây tê NMC có tác dụng giảm đau tốt không gây ức chế vận động hai chi Do đặc điểm phẫu thuật TVĐĐ không cần làm liệt mà chủ yếu cần giảm đau, đảm bảo mổ được, nên dùng thuốc liều lượng tối thiểu, thấp tác giả khác (Shirasaka- T, Gracia J sử dụng Marcain ,5 %) [66 60] đạt kết giảm đau tốt cho bệnh nhân phẫu thuật, hạn chế tác dụng phụ thuốc Tuỳ bệnh nhân, thể tích dung dịch thuốc tê sử dụng từ 16 đến 20 ml ( 1,5 - 1,6 ml/đoạn tuỷ ), đạt mức vô cảm cho phẫu thuật TVĐĐ vùng cột sống thắt lưng Thể tích thuốc tê chúng tơi dùng tương đương với thể tích thuốc tê tác giả nước: Bromage (1962): l,5ml/đoạn tuỷ chọc L3 ,[81, 82] Schult, Steimberg , R a h lf: l, 6ml/đoạn tuỷ [82] Rovan Molnar and May C.M.Pian - Smith tối đa dùng l , 6ml/đoạn tuỷ [83] 63 Đặng Văn Hợi (1995)[21] dùng từ 1,5 - l,6m l/ đoạn tuỷ 4.2 NI-lữNG YẾU Tố LIÊN QUAN ĐẾN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu - Yêu cầu đặt nghiên cứu so sánh nhóm cần phải có đồng cách tương đối cần phải lựa chọn ngẫu nhiên theo cách Ị'ú t thăm Điều thể tính khách quan cách chọn người bệnh nhóm I nhóm II Mặt khác số liệu bảng 1, cho thấy : - Về tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao: Trung bình nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) - Vị trí đĩa đệm vị phẫu thuật phẫu thuật có khác khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) Kêt qủa phản ánh cách khách quan lựa chọn bệnh nhận cách ngẫu nhiên, số cho thấy hai nhóm tương tự nên việc so sánh tác dụng hai nhóm hợp lý, khách quan Bệnh nhân chọn nghiên cứu đủ điều kiện tiêu chuẩn thể trạng mức ASAI - ASA1Ĩ, độ tuổi trưởng thành cân nặng phù hợp điều kiện tốt cho kết nghiên cứu tính chất ổn định thần kinh, thể dịch tố chất khác thể Vì hai nhóm bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nghiên cứu phù hợp với trình gây tê NMC Trong phẫu thuật, đáp ứng đầy đủ yêu cầu đặt thể trạng bệnh nhân đảm bảo cho trình nghiên cứu Như hạn chế yếu tố "nhiễu" trình nghiên cứu - hai nhóm thấy nam mắc bệnh nhiều nữ tỷ lệ phù hợp với tính chất đặc điểm bệnh lý đĩa đệm - Theo thống kê bệnh nhân bị bệnh TVĐĐ cột sống thắt lưng tập trung chủ yếu L4-L5 Đường mổ để lấy đĩa đệm dài khoảng - 8cm (tương đương với khoảng đốt sống), phần cao đường rạch da L2, phần thấp S| Do mức tê đạt từ DX1 - DX|, (đối chiếu theo đốt sống lumg) trở lên đảm bảo vô cảm cho phẫu thuật - hai nhóm chúng tơi chọc kim gây tê NMC chủ yếu khe L3 L4 , đường sống Kỹ thuật chọc kim vào khoang NMC theo đường sống dễ dàng so với đường bên Chọc kim vào khoang NMC qua khe L3-L4 có tỷ lệ thành cơng cao khoang NMC rộng - Thời gian phẫu thuật TVĐĐ nhóm II 58,7 ± 16,5 phút Ở nhóm I 58,5 ± phút thời gian phẫu thuật hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) Theo Đặng Văn Hợi [21] thời gian phẫu thuật 64 TVĐĐ 81,6 ± 8,3 phút Theo Ngô Việt Trung [24] thời gian phẫu thuật 85,64 ± 21,68 phút, kết ngắn kỹ thuật mổ TVĐĐ có nhiều tiến so với trước thời gian mổ ngắn trước Thời gian tác dụng Marcain gây tê NMC 263 ± 36 phút thời gian tác dụng Marcain kết hợp với fentanyl 330 ± 70 phút Thời gian tác dụng gây tô dài đảm bảo cho phẫu thuật giảm đau sau mổ - Trên nguyên tắc, TVĐĐ phản định tương đối gây tê NMC [32] Đặng Văn Hợi [21] thành công gây tê NMC mổ TVĐĐ, bệnh nhân có biến dạng cột sống nhiều thời gian bị bệnh năm sẵn sàng chủ động chuyển phương pháp vơ cảm Trong nhóm nghiên cứu , số bệnh nhan phẫu thuật lẩn đàu 100%, với bệnh nhân tiến hành gây tê NMC có nhiều thuận lợi tăm lý, thể lực, chỗ - Tất bệnh nhân tối hôm trước phẫu thuật, uống Seduxen 0,1- ,15mg X k g '1 lúc 21h yà buổi sáng trước mổ 30 phút tiêm bắp thịt hai thuốc ATropin sulphat 0,01mg X kg"1 Seduxen 0,lm g X kg'1 Kết bệnh nhân trạng thái trấn tĩnh nhẹ, không ngủ sâu, không thay đổi nhịp thở dễ dàng kết hợp gây tê, đồng thời bệnh nhân yên tâm tin tưởng vào kết phẫu thuật - T bệnh nhân phcãu thuật TVĐĐ cột sống thắt lưng thực kỹ thuật gây tê NMC nằm nghiêng Theo chúng tơi tư thích hợp, lý bệnh lý, mức gấp cột sống hạn chế, đau nên bệnh nhân ngồi lâu để gây tê tránh tình trạng chống tâm lý đau sợ 4.3 KẾT QUẢ VÔ CẢM 4.31T hòi gian tiềm tàng Kết bảng 6: so sánh thời gian tiềm tàng hai nhóm thấy thời gian tiềm tàng Marcain phối hợp với fentanyl nhóm I : (7,5 ± 1,8 phút) ngắn so với nhóm H dùng đơn Marcain (10,6+3,3 phút) Về thời gian tiềm tàng gầy tê NMC dùng thuốc Marcain đơn gần tương tự Shirasaka - T [66] 9,3 ± ,9 phút hay Johnson c [84] cảm giác D7 thời gian 13,1 ± 3,8 phút phù hợp với tài liệu 1995 "The Anesthesia Drugs hand book" [85] từ 4-17 phút : _ 65 - Về thời gian tiềm tàng kill dùng Marcain phối hợp với fentannyl gần phù hợp với tác giả Shirasaka - T [66] 6,8 ± 1,9 phút Johnson C[84] cảm giác D7 8,1 ± 0,9 phút Kết phù hợp với Đoàn Phú Cương [22] : - Thời gian tiềm tàng lidocain đơn : 17,19 ± 2,35 phút - Thời gian tiềm tàng lidocain kết hợp fentanyl: 12,28±3,03 phút Kết thời gian tiềm tàng chúng tơi nhóm Marcain phổi hợp với fentanyl rút ngắn 7,5 ±1,8 phút Như giúp cho phẫu thuật viên đỡ phải chờ đợi lâu , giúp cho phối hợp tốt người làm gây mê với phẫu thuật viên làm giảm thời gian giành cho ca mổ số lượng bệnh nhân mổ ngày tcăng lên T h ò i gian tác d ụ n g Kết bảng 7: thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau thuốc nhóm 1, Marcain kết hợp với fentanyl (330 ± 70 phút) dài so với nhóm dùng Marcain đơn (263 ± 36 phút) c ả hai nhóm dùng phối hợp với adrenalin làm thời gian tác dụng giảm đau tăng lên Về thời gian tác dụng Marcain đơn chúng tơi phù hợp với giáo trình gây mê hồi sức, thời gian kéo dài tác dụng nhóm Marcain kết hợp với fentanyl dài nhóm đơn Marcain 67 phút Kết phù hợp với kết Halonen PM [68] sau gây tê NMC mổ lấy thai thấy yêu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ nhóm dùng kết hợp Marcain fentanyl dài so với nhóm dùng Marcain đơn Với thời gian tác dụng kéo dài vây làm giảm bớt đau đớn cho bệnh nhân sau mổ làm hạn chế việc tiêm thuốc giảm đau sau mổ đảm bảo cho phẫu thuật giảm đau sau mổ tốt 3 G iả m đau qua cáck ỳ m ổ Kết bảng - Ở nhóm dùng Marcain đơn có bệnh nhân rạch da kêu đau dát thuốc tác dụng chưa đủ thời gian mà phẫu thuật viên rạch da chúng tơi phải dùng biện pháp giảm đau hỗ trợ, có bệnh nhân nhóm II ò giai đoạn phẫu thuật viên vén màng nhện bệnh nhãn có cảm giác giạt chân Như chứng tỏ nhóm có kết hợp với fentanyl giảm đau tơt Tất bệnh nhân ị nhóm I mổ khơng kêu ca phàn nàn Kết ! 66 phù hợp với tác giải : Halonen [68] , Wang CY [67], Desprats R [62] 4 M ức lan to ả ức ch ê c ả m g iá c đ a u Kết qủa bảng 9: so sánh mức lan toả ức chế cảm giác đau hai nhóm tất mức từ DVIl đến Dxu chưa thấy có khác biệt (P > 0,05) Mức tê cao Dvn - DVIU, nhóm I có bệnh nhân, nhóm II có bệnh nhan đĩa đêm thoát vị chèn ép vào khoang NMC L4- Lj phim chụp X quang bao rễ ta thấy tắc hoàn toàn ỏ L4-L5 Mức tê phổ biến hai nhóm DX|-DX|| (74,2% - 78,7%) thấp Dxn Như vây mức tê hai nhóm đối chiếu theo đốt sống lưng đảm bảo cho phẫu thuật mổ tốt, vị trí cao đường rạch mổ lấy TVĐĐ L3-L4 L4-Lj L2 Theo chúng tơi, hai nhóm có mức tê khác khơng có ý nghĩa thống kê, dùng thể tích thuốc tê Kết phù hợp với nghiên cứu Đặng Văn Hợi [21] mức tê D XI - DXI| 78,4% Nông Thị Thu [23] Đ n h g iá c h u n g tác d ụ n g g iả m đ a u tr o n g p h ẫ u th u ậ t - Sự vô cảm đánh giá theo tiêu chuẩn Bromage Nếu sử dụng Marcain đơn (nhóm II) vơ cảm tốt 77,4% ; 9,7% ; trung bình 12,9% kết b nhóm Marcain kết hợp với fentanyl loại tốt đạt 100%, khác biệt có ý nghĩa rõ rệt Điều cho thấy phối hợp loại thuốc đạt tỷ lệ cao vơ cảm loại thuốc có tác dụng hiệp đồng tăng tác dụng giảm đau phẫu thuật Qua so sánh kết nhóm cho thấy kết hợp thuốc Marcain fentanyl mang lại giảm đau nhanh thời gian tác dụng giảm đau kéo dài mức độ giảm đau mạnh hơn, cho phép giảm liều lượng thuốc tê Măt khác thời gian giảm sau mổ kéo dài hơn, tiết kiệm thuốc đỡ hại cho bệnh nhân 4.4 TÁC DỤNG TRÊN MỘT s ố CHỨC NÁNG SINH LÝ - Theo dõi tác dụng cuả loại thuốc gây tê chức sinh lý viêc cần thiết trình phẫu thuật Số liệu đánh giá Mornitoring theo dõi suốt mổ 4 Vê' ả n h h n g 4.41.1.H uyết áp (H A ) tuần h o n 67 Một SỐ tác giả cho lằng gây tê NMC HA tụt, ta chò đợi HA tụt gặp [32]” Tác dụng tim mạch gây tê NMC ức chế giao cảm (e) Khi mức tê vượt D4 sợi (s) chi phối tim bị tê, chúng Di - D4 [20, 38] Bên cạnh tác dụng trực tiếp hệ tim mạch cách ngăn chặn xung động thần kinh dẫn đến hệ thần kinh trung ương số tác động hệ tim mạch thay đổi trương lực hệ phó giao cảm (s'), lúc với hệ giao cảm bị tê, cịn tác dụng tồn thàn thuốc tê hấp thụ từ khoang NMC vào máu - hai nhóm nghiên cứu chúng tơi chưa có bệnh nhân có mức tê vượt qua D4 Sau gây tê NMC thuốc tê đạt nồng độ đỉnh huyết tương sau 30' - 45', Marcain có độc tính tim mạch cao lidocain 15 20 lần dẫn truyền thần kinh tim, làm giảm sức co bóp tim Kết bảng 11: trước gây tê HATB hai nhóm khơng có khác với p > 0,05: Nhóm I: HATB = 88,5 ± ll.lm m H g Nhóm II: HATB = 90,1 ± 10,9mmHg Kết phù hợp với số sinh học người Việt Nam Chúng chọn thời điểm 30 phút sau gây tê thời điểm nồng độ đỉnh thuốc tê huyết tương tác động thuốc tê NMC quan : thần kinh, hô hấp, tuần hoàn mạnh Sau gãy tê 30 phút, HATB nhóm II thấp nhóm I (78 ± 14,1 mm Hg so với 87,5 ± 15,2mmHg) với p < 0,05 Tuy vậy, so sánh HATB suốt mổ nhóm II nhóm I (86,5 ± 12,8 ram Hg so với 86,9 ± 13,1 ram Hg), khác khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) Qua bảng (12 - 13): So sánh HATB trước gây tê với sau gây tê 30 phút sau gây tê tồn mổ nhóm I khơng thấy có khác nhau, có ý nghĩa (P > 0,05) Như nhóm I huyết áp ổn định suốt mổ Kết : nhóm II chúng tơi thấy HATB trước gây tê 90,1 ± 10,9 rara Hg, sau gây tê 30 phút HATB 78 ± 14,1 mm Hg sau gây tê toàn mổ HATB : 86,5 ± 12,8mmHg Như nhóm II sau gây tê 30 phút HATB giảm có ý nghĩa thống kê (P < 0,001) HATB sau gây tê toàn mổ giảm so với HATB 68 trước gây tê khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) Theo HATB sau gây tê 30 phút nhóm II giảm nồng độ đỉnh Marcain huyết tương, cịn HATB tồn mổ so với HATB trước mơ nhóm II giảm khơng có ý nghĩa HA tâm thu giảm 20% chúng tơi phải xử trí nâng HA lên Thông thường 30 phút đầu sau gay tê, chúng tơi chưa xử trí tác dụng thuốc tê ảnh hưởng rõ hệ tuần hoàn Phương pháp xử trí trường hợp HA giảm gfty tê NMC để mô TVĐĐ cột sống thắt lưng tương tự tác già Habere (1988), Ward (1990), Pettie truyền dịch trước gây lê để dự phòng, cần thiết dùng thêm thuốc co mạch [55, 28] Kết bảng 14: cho thấy số bệnh nhân phải dùng ephedrin nhóm 11 nhiều nhóm I (7/31 « 22,58% so với 1/33 « 3,03%) có ý nghĩa thống kô (P < 0,05) 4.4.1.2 M ạch Qua bảng 15 cho thấy: tán số mạch trước gây tê nhóm I : 90,3 ± 7,6 lần/phút nhóm II tần số mạch: 89,8 ± 8,1 lần/phút Khác khơng có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05) Như trước gây tê mạch hai nhóm I II gần cách chọn bệnh nhãn khách quan Sau gây tê 30 phút lúc nồng độ đích thuốc tê huyết tương tác động đến hệ tim mạch làm mạch nhóm I I : 84,5 ± ,8 lần/phút giảm có ý nghĩa so với mạch nhóm I (88,7 ± 6,5) lần/phút ( p < 0,05) Kết bảng 16 mạch sau gây tê 30 phút nhóm II giảm có ý nghĩa so với mạch trước gây tê nhóm I ( p < 0,05) Kết bảng 17: nhóm II, tần số mạch trung bình tồn mổ so với tần số mạch trước gây tê (88,2 ± 5,3 so với 89,8 + 8,3) thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) chúng tơi xử trí biện pháp làm mạch tăng mach bệnh nhân giảm 20% so vối ban đầu Trong 30 phút đầu sau gây tê theo dõi sát Momitoring chưa thật nguy hiểm khơng xử lý để đánh giá tác dụng thuốc gay tê NMC Kết phù hợp với kết nghiên cứu Ngô Việt Trung [24] mức giảm mạch so với trước gây tê 7,85 ± 2,63 nhịp thời điểm sau găy tê 30 phút 69 Ü nhóm I tân sơ mạch thời điểm trước gây tê, sau gây tê 30 phut sau gây tê tồn mổ khác khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) Kêt bảng 18 thể số bệnh nhân nhóm II phải dùng thuốc atropin Sulfat làm tăng mạch 4/31 (12,9%) Trong nhóm I khơng có bệnh nhân phải dùng thuốc Sự khác biệt tần số mạch, HATB nhóm I II thời điểm sau gây tê 30 phút lúc nồng độ đỉnh thuốc tê huyết tương nhóm II cao nhóm I, liên quan đến liều thuốc tê nhóm II (l,25m g X kg'1) dùng cao nhóm I (lm g X kg'1) Mạch , HATB nhóm II giảm nhóm I nồng độ cao thuốc tê tác động lên thần kinh tim: làm giảm dẫn truyền, giảm co bóp tim ức chế thẩn kinh giao cảm Cịn nhóm I với liều lượng thuốc tê lmg X kg'1 (giảm di l/51ần) so với nhóm II thuốc có tác động lên hệ tuần hồn liều khơng cao nên thể bù trừ mạch, HATB nhóm I không thấy thay đổi rõ rệt liều lượng fentanyl lp g X kg '1 không ảnh hưởng đến hệ tuần hồn Khơng làm thay đổi mạch huyết áp điều khẳng định kết nghiên cứu từ bảng 11-18 Như vậy, kết hợp Marcain/Fentanyl làm giảm liều sử dụng giảm ảnh hưởng tuần hoàn thuốc tê Marcain, kết tần số mạch huyết áp ổn dịnh 4.4.2 Đánh giá ảnh hưởng ti ên hô h ấ p - Khi mức tê mức D4 mà trước bệnh nhân khơng có bệnh lý đường hơ hấp hay dị dạng lồng ngực hơ hấp không bị ảnh hưởng Gãy tê NMC vùng thắt lưng làm liệt thần kinh hoành chúng C3 - C5 Như gây tê NMC mà bệnh nhân suy hô hấp thường hâu trực tiếp mât cảm giác liệt vận động, mức tê không vượt q D4 Ngun nhân suy hơ hấp, ngừng thở liệt giao cảm rộng làm giảm cung lượng tim giảm máu đến não Khi vùng cảm giác lộng bệnh nhan bị tri giác giảm đột ngột thơng tin kích thích từ ngoại vi vào hệ thần kinh trung ương Một yếu tố quan trọng có liên quan tới suy hơ hâp la hut áp động mạch tụt làm dòng máu đến than não giảm gay rối loạn nhịp thở ngừng thở Chứng không gặp trường hợp tụt HA động mạch mức độ nhiểu có lẽ chúng tơi khơng gặp trường hợp có suy hơ hấp 70 rối loạn nhịp thở 2 I Tần số hơ hấp Kết bảng 19 : - Ở nhóm I : Tần số hô hấp trước gây tê 17,5 ± l,51ần/phút Tần số hô hấp sau gây tê 30 phút : 19, ± l,61ần/phút Tần số hơ hấp tiling bình tồn mổ là: 20,7 ± 1,3 lần/phút - Ở nhóm II : Tần số hô hấp trước gây tê 17,6 ± 1,6 lần/phút Tần sô hô hấp sau gây tê 30 phút : 19, ± 1,7 lần/phút Tần số hơ hấp tiling bình tồn mổ là: 20,3 ± 1,8 lần/phút ■ Như so sánh nhóm I với nhóm II thời điểm trước gây tê, sau gây tê 30 phút sau gây tê toàn mổ khơng thấy có khác biệt (P > 0,05) Nhóm I có dùng fentanyl, nhóm II khơng có fentanyl, với liều lpg Xkg'1 fentanyl không ảnh hưởng tới tần sô thở - Kết bảng 20: so sánh trước gây tê với sau gây tê 30 phút tần số hơ hấp tăng có ỷ nghĩa (P < 0,001) hai nhóm I I I - Kết bảng 21: so sánh trước gây tê với sau gây tê tồn mổ tần số hơ hấp tăng có ý nghĩa thống kê (P < 0,001) hai nhóm Như qua bảng 19, 20, 21 sau gây tê tần số hơ hấp hai nhóm tăng, chúng tơi nghĩ phản ứng thể bệnh nhân phải nằm mổ tư nằm sấp phản ứng tâm lý lo sợ bệnh nhân tỉnh táo mổ Không phải tần số hô hấp tăng dùng fentanyl Kết ' phù hơp với kết nghiên cứu Đồn Phú Cương [22], Ngơ Việt Trung [24], Đặng Vân Hợi [21], Nông Thị Thu [23] • ' \ ■ ;• • i ‘i * \ \ • ỉ ‘ \ ĩ ■ ■■.}' ' \ 'v * • ■ * * ' 'Ẻ' '* 4.4.2.2 Độ bão hoà máu động mạch (S p 2) : Được theo dõi liên tục trước mổ mổ đến kết thúc mổ Mornitoring Qua kết bảng 22 : - nhóm I : Sp02 trước gây tê 96,1 ± 2,3 71 Sp02 sau gây tê 30 phút 95,7 ± 2,1 Sp02 sau gây tê suốt mổ 96,2 ± 2,2 - Ở nhóm I I : Sp02 trước gây tê 95,8 ± 2,6 Sp02 sau gây tê 30 phút 96,1 ± 2,2 ' Sp02 sau gây tê suốt mổ 95,9 ± 2,1 Khi so sánh Sp02 nhóm I nhóm II: - Tại thời điểm: trước gây tê, sau gây tê 30 phút trung bình sau gây tê tồn mổ Sp02 thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) Kết bảng 23: so sánh Sp02 trước gây tê với Sp02 trung bình sau gAy tê suốt mổ khơng có khác có ý nghĩa (P > 0,05) hai nhóm I II Kết bảng 24: Sp02 trước gây tê với Sp02 sau gãy tê 30 phút nhóm khơng thấy khác biệt với (P > 0,05) Kết phù hợp với nhận xét Ngô Việt Trung [24] Berti.M (1998) [65], 4.2.2.3 Đánh giá chức thơng khí phổi Dùng máy hơ hấp kí kiểu MERA-EV- SPIROMETER hãng SENKO Nhật Bản sản xuất Đo CNHH cho toàn bệnh nhân kể trên, cán có kinh nghiệm khoa sinh lý - HVQY sử dụng máy Trước đo thơng khí, máy kiểm tra kỹ thuật chuẩn xác - Bệnh nhân hướng dẫn cách thở đo CNHH tư năm sấp bàn mổ Bệnh nhân lấy miệng ngậm kín ống thở, thở thật nhanh, mạnh vào túi Douglas máy Khi thở vào máy làm thay đổi thể tích túi Douglas ghi lại giấy Tốc độ chạy giây cua máy 20mm/giây - K ết dung tích hơ hấp đo được, điều chỉnh điều kiện BTPS (Body temperatura pressure Saturated with watei vapor ) [44] Trước đánh giá kết q u ả nghiên cứu cần lưu ý rằng: nghiên cứu đối tượng thời điểm : trước sau gây tê, nên co thể coi đồng khả so sánh số tuyệt đối hô hấp v c FEVj chung cho nam nữ giơi Riêng số Tiffeneau v c % đương nhiên đồng khả 72 so sánh thống kê quy tỷ lệ phần trăm (% ) * Kết bảng 25 thơng số hơ hấp nhóm II cho thấy : v c trước gây tê 3,0 ± 0,7 (lít) sau gây tê M arcain đơn 2,88 ± 0,9 (lít), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05) Tương tự v c % : trước gây tê 92,0 ± 7,9 (%) sau gây tê 89,9 ± 8,2(%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05) FEV,: trước gây tê 2,7 ± 0,6 (lít); sau gây tê 2,6 ± 0,7(lít) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa (P > 0,05) Chỉ số Tiffeneau trước sau gây tê tương đương (88,90% 89,3%) Sau gây tê sở đĩ thông số hô hấp v c , v c % , FEVj có thấp chút so với trước gây tê tư bệnh nhân nằm sấp lâu trước gãy tẻ 30 phút ảnh hưởng tới co giãn hô hấp, đặc biệt bụng [27], m ặt khác mổ, tay bệnh nhân tư cố định (cố định tay để truyền dịch đo huyết áp ), khả chủ động mổ hạn chế Kết dung tích thở bị giảm Sự giảm v c , FEVị, v c % nguyên nhân nêu Vậy cho Marcain gây tê NMC khơng ảnh hưởng tới chức hô hấp Sở dĩ số Tiffeneau trước sau gây tê tương đương sau gây tê v c FEV, giảm song song kết thương số không thay đổi Kết bảng 26 cho thấy thơng số hơ hấp nhóm I: v c trước tê 3,2 ± 0,6 (lít) , sau gãy tê Marcain phối hợp fentanyl 30 phút v c 3,1 ± 0,6 (lít), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) - v c % trước tê : 92,4 ± 8,5 ; sau gây tê Marcain phối hợp fentanyl 30 phút 91,5±9,2 có thấp song chưa có ý nghĩa thống kê với (P> 0,05) - FEVj : trước gây tê 2,9 ± 0,6 (lít) sau gây tê 30 phút 2,8 ± 0,6 (lít) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) - Chỉ số Tiffeneau trước sau gây tê tương đương 89% Sở dĩ thông số hô hấp : v c , v c% , FEV„ Tiffeneau có khác đơi chút hoăc ngang trước sau gây tê NMC Marcain/Fentanyl, lý giải thích phần bảng 25 Vì có thê cho gây tê NMC băng Marcain phối hợp fentanyl khơng ảnh hưởng tới chức thơng khí phổi cụ thể khơng ảnh hưởng tới chức hô hâp Từ kết bảng 26 so sánh thông số hơ hấp số liên quan nhóm I với nhóm II thời điểm trước gây tê cho thấy; Trước 73 gây tê v c nhóm II 3,0 ± 0,71ít; nhóm I có vc= ,2 ± 0,61ít (P > 05)" FEV , nhóm II 2,7 ± 0,6 lít; FEV, nhóm I là: 2,9 ± 0,61ít (P > 0,05), song so sán h thơng số tương đối tương đương cụ thể v c% 92,0 ±7 so với 92,4±8,5; số Tiffeneau 88,9 ± 4,0% so với 89,2 ± 7% (P > 05)V Trong bảng 25 bảng 26 so sánh thông số hơ hấp trước sau gây tê nhóm có kết luận Vấn để xem thông số hô hấp sau gây tê 30 phút nhóm có khác biệt khơng ? Kết bảng 27 cho thấy v c nhóm II 2,88 ± 0,9 (lít) so với nhóm I 3,1 ± 0,6 (lít) (P > 0,05) ; FEV, nhóm II 2,6 ± 0,7 (lít) so với nhóm I 2,8 ± 0,6 (lít) ( p > 0,05) Trước gãy tê v c FEV, nhóm I cao nhóm II, sau gủy tê thơng số nhóm I cao nhóm II đương nhiên, song khác biệt khơng có ý nghĩa ( p > 0,05) Nếu so sánh thông số v c % số Tiffeneau tương đương: v c (%) 89,9 ± 8,2 91,5 ± 92; Tiffeneau 89,3 ± 3,3% 89,1 ± 3,4% Do khẳng định dùng thuốc Marcain Marcain phối hợp với fentanyl gây tê NMC để phẫu thuật TVĐĐ tương đương không ảnh hưởng đến chức hô hấp Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Đặng Văn Hợi [21] Chúng xin lưu ý kết qủa đo thông số hô hấp đo tư bệnh nhân nằm sấp trước gây tê sau gây tê Theo Đặng Văn Hợi [21] so sánh thông số hô hấp trước gây tê tư bệnh nhân nằm ngửa sau gây tê tư nằm sấp thơng số hơ hấp (VC, FEVị, Tiffeneau, thơng phí phút) giảm thể hội chứng rối loạn thơng khí hạn chế bệnh nhân phẫu thuât tư nằm sấp hạn chế vận động liên sườn, vùng bụng Để hạn chế tình trạng giảm thơng khí thời gian phẫu thuật bệnh nhãn phải nằm sấp để mổ hạn chế tì ép ngực, bụng bệnh nhân lên bàn mổ cách kê cao gối hai vai, đâu, hai cánh chậu; Khi cần cho bệnh nhân thở thêm xy q trình phẫu thuật Và với bệnh nhân có biểu suy hơ hấp trước phẫu thuật không chi định gây tê NMC để mổ tư nằm sấp 2 A C ác tác dụng p h ụ 2 Các tác dụng phụ Buồn nơn nhóm II chúng tơi gặp 2/31 trường hợp bệnh nhan (6,45%), nhóm I chúng tơi khơng gặp trường hợp 74 Theo Đoàn Phú Cường [22] tỷ lệ buồn nơn 7,5% ị nhóm dùng đơn thu ân hdocain gây tê NMC cịn nhóm dùng phối hợp lidocain kết hợp với fentanyl không gặp bệnh nhân buồn nôn Trong gây tê tuỷ sống tỷ lệ buồn nôn Ngô Việt Trung [24] 8,8%, Bùi ích Kim 6,25% ; Nguyễn Anh Tuấn 2,5% Những trường hợp liên quan đến tụt HA Nguyên nhân thường giảm tuần hồn não, chúng tơi xử trí cách tăng cường truyền dịch, nâng huyết áp cho thở - Ngứa mũi mặt nhóm II chúng tơi khơng gặp trường hợp Ở nhóm I chúng tơi gặp trường hợp (1/33) * 3.03% cịn Đồn Phú Cường [22] gặp 10%, theo Bromage [5] ngứa tác dụng chất thuốc phiện tiêm bắp có thấy, qua đường NMC đường nhện hay gặp Còn theo M.Chauvin , K.Saniu, p.viars [29] qua cơng trình nghiên cứu cho thấy thuốc phiện cho đường NMC nhện ngứa thường thấy với mocphin 30% chất thuốc phiện khác Ngứa chịu tác dụng kháng histamine hoàn toàn naloxon [29, 47] *’ trường hợp bệnh nhân ngứa chúng tơi khơng xử lý tự hết 2A.2.Các Liều lượng íentanyl dùng cho bênh nhân nhóm I lịig X kg‘‘, cịn Đồn Phú Cường [22] dùng (lOOpg/bệnh nhân) có lẽ liều lượng dùng thấp nên kết gặp bệnh nhân ngứa - Rét run : nhóm chúng tơi khơng gặp Theo Đồn Phú Cương [22] rét run gặp 6,3% ; Ngô Việt Trung gây tê tuỷ sống [24] gặp 13% Kết khác với kết tác giả làm tốt công tác tiển mê bệnh nhân an tâm tin tưởng , đảm bảo ấm cho bệnh nhân lên bàn mổ không xảy phản ứng dịch truyền nhóm bệnh nhân - Buồn ngủ ngủ lơ mơ: nhóm chúng tơi gặp nhóm I gặp (2/33) » 6,06%, nhóm II (5/31) » 16,1% Theo M.Chauvin [26] làm dịu ngủ mơ cắt đau tác dụng trung tâm thuốc phiện nhóm II, găp chủ yếu bệnh nhân phai cho thuôc bô tiợ sau gây tê tácdụng phụ sau - Bí đ i : Cả nhóm gặp tỷ lệ bí đái cao Nhóm : 18,18% ; nhóm I I : 25,8% Theo Đồn Phú Cương [22] tỷ lệ bí đái nhóm dùng đơn lidocain để gây tê NMC 5%, nhóm dùng kết họp Lidocain/Fentanyl 12,5% m 75 Ngô Việt Trung [24] tỷ lệ bí đái sau gây tê tuỷ sống m ổ T V Đ Đ 84% Tỷ lệ bí đái chúng tơi cao Đồn Phú Cương có lẽ có yếu tố mổ vùng cột sống thắt lưng nên nhiều có ảnh hưởng đến đám rối d o ảnh hưởng đến điều tiết vòng cổ bàng quang dãn tới bí đái Tỷ lệ bí đái Ngơ Việt Trung cao phần gay tê tuỷ sống gây ức chế thần kinh chi phối bàng quang mạnh gay tê NMC - Nhức đầu sau mổ: hai nhóm chúng tơi khơng gặp trường hợp Khi gây tê tuỷ sống Ngô Việt Trung [24] gặp 8,8% , Bùi ích Kim tỷ lệ 10,86%, Nguyễn Thanh Đức 12,5% theo Rusell cộng gặp 23% tác giả Harrison cộng gặp 24% Một nguyên nhan quan trọng gảy đau đầu kim gây tê chọc thủng màng cứng màng nhện gay thoát dịch não tuỷ NMC làm giảm áp lực dịch não tuỷ, gây cân áp lực động mạch áp lực nội sọ, mạch máu não bị giãn phản xạ sau có dịch não tuỷ qua lỗ chọc kim làm tăng dòng máu tới não gây đau đầu phù não Chúng gây tê NMC khơng chọc thủng màng cứng khơng gặp bệnh nhân đau đầu sau mổ 4.2.2.5 Đ ánh giá tác dụng ức chế vận động - Đánh giá tác dụng ức chế vận động khơng nghiên cứu bệnh nhân TVĐĐ thường có dấu hiệu tổn thương thần kinh vận động mức độ khác đĩa đệm thoát vị chèn ép vào tuỷ sống việc đánh giá vân động ảnh hưởng gay tê NMC khó khăn, chúng tơi khơng đặt vấn đề nghiên cứu tác dụng ức chế vận động 76 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hai phương pháp gây tê NMC Marcain đom Marcain phối hợp với fentanyl để mổ TVĐĐ cột sống thắt lưng cho 64 bệnh nhân khoa PTTK - Viện quân y-103, nhận thấy: - Hai phương pháp gây tê NMC Marcain đơn l,2 m g X k g '1 Marcain lm g X kg phối hợp với fentanyl Ipg X k g '1 với thể tích thuốc 1,5 - l,6ml/đoạn tuỷ đảm bảo tốt cho phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng giảm đau sau mổ - Hai phương pháp không ảnh hưởng tởi chức thơng khí phổi (VC, v c %, FEVị, Tiffeneau thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê) Sau gây tê, tần số hô hấp tăng tư bệnh nhân nằm sấp để mổ, tác dụng thuốc - Gây tê NMC Marcain phối hợp với fentanyl phương pháp vô cảm tốt, có nhiều ưu điểm so với gây tê NMC Marcain đơn mặt sau : Thời gian tiềm tàng rút ngắn hơn, thời gian tác dụng giảm đau kéo dài hơn, mức độ giảm đau sau mổ tốt Giảm liều lượng thuốc tê mổ thuốc giảm đau sau mổ Tác dụng phụ biểu (Mạch, HA ổn định hơn) - Gây tê NMC để phẫu thuật TVĐĐ cột sống thắt lưng phương pháp vô cảm đơn giản, hiệu quả, thuận tiện cho việc chăm sóc bệnh nhân mơ sau mổ ... việc sử dụng Marcain đơn kết hợp Marcain với chế phẩm thuốc phiện gây tê NMC để mổ TVĐĐ Do chúng tơi đặt vấn đề nghiên cúu “ Tác dụng Marcain phối hợp với fentanyl so sánh với Marcain đơn gây tê... trình gây tê NMC nghiên cứu ứng dụng áp dụng cho phẫu thuật TVĐĐ cột sống thắt lưng qua y văn tham khảo, chưa có cơng trình nghiên cứu tác dụng Marcain phối hợp với fentanyl Marcain đơn gây tê... NMC để phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống thắt lưng Mục đích nghiên cứu gồm : 1- So sánh tác dụng ức ch ế cảm giác d a ily bảo đảm cho phẫu thuật giảm đau 24 đầu sau m ổ hai phưong pháp - So sánh