So sánh giá trị của các phương pháp chẩn đoán không xâm hại trong bệnh sỏi đường mật chính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VIỆT THÀNH SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN KHÔNG XÂM HẠI TRONG BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VIỆT THÀNH SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN KHÔNG XÂM HẠI TRONG BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH Chuyên ngành: NGOẠI GAN MẬT Mã số: 62.72.07.03 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1.PGS NGUYỄN THẾ HIỆP 2.PGS TS NGUYỄN TẤN CƯỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2009 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác NGUYỄN VIỆT THÀNH DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHTĐM: chụp cộng hưởng từ đường mật CLVT: chụp cắt lớp vi tính CMQD: chụp đường mật xuyên gan qua da NSMTND: nội soi mật tụy ngược dòng OMC: ống mật chủ PT: phân thùy SA: siêu âm SG: sỏi đường mật gan DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH FSE: fast-spin echo GE: gradient echo HASTE: half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo MIP: maxium intensity projection postprocessing RARE: rapid acquisition with relaxation enhancement SSFSE: single-shot fast spin echo SS-RARE: single-shot rapid acquisition with relaxation enhancement sequences single-shot rapid acquisition with refocus echoes sequences TSE: turbo spin-echo DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Conventional body coil: phận thu tín hiệu qui ước Coronal oblique scan: cắt chếch theo mặt phẳng trán Gradient echo sequences: chuỗi xung dội có khuynh độ Heavily T2-weighted MR sequences: chuỗi xung thiên T2 Heavily T1-weighted MR sequences: chuỗi xung thiên T1 Heavily T1-weighted images: hình thiên T1 Heavily T2-weighted images: hình thiên T2 Multislices thin-slab MRCP: kỹ thuật CHTĐM nhiều lớp cắt mỏng Radiofrequency pulse: sóng có tần số riô Single-shot thick slab MRCP: kỹ thuật CHTĐM lát cắt dầy Single-shot RARE: xung đơn phát RARE Volume-averaging effects: hiệu ứng trung bình thể tích DANH MỤC CÁC BẢNG Số Bảng Tên Bảng Trang 3.1 3.2 Nhóm sỏi đường mật theo vò trí So sánh kết chẩn đoán sỏi đường mật SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trò SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi đường mật So sánh kết chẩn đoán sỏi OMC SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trò SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi OMC So sánh kết chẩn đoán sỏi gan SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trò SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán SG So sánh kết chẩn đoán sỏi gan phải SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trò SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi gan phải So sánh kết chẩn đoán sỏi gan trái SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trò SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi gan trái So sánh kết chẩn đoán sỏi ống gan SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trò SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi ống gan So sánh kết chẩn đoán sỏi phân thùy gan SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trò SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi phân thùy So sánh kết chẩn đoán sỏi phân thùy trước SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trò SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi phân thùy trước So sánh kết chẩn đoán sỏi phân thùy sau SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng 49 51 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 61 62 62 63 64 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 Giá trò SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi phân thùy sau So sánh kết chẩn đoán sỏi phân thùy bên SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trò SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi phân thùy bên So sánh kết chẩn đoán sỏi phân thùy SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trò SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi phân thùy So sánh tỷ lệ vò trí sỏi gan SA, CLVT, CHTĐM tiêu chuẩn vàng So sánh tỷ lệ vò trí sỏi đường mật SA, CLVT, CHTĐM tiêu chuẩn vàng Sự đồng thuận bác só hình ảnh chẩn đoán sỏi đường mật So sánh kết SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi OMC với tiêu chuẩn vàng nhóm có tiền sử mổ tiền sử mổ Giá trò SA, CLTV, CHTĐM chẩn đoán sỏi OMC nhóm có tiền sử mổ tiền sử mổ So sánh kết SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi OMC đoạn cuối với tiêu chuẩn vàng Giá trò SA chẩn đoán sỏi OMC sỏi OMC đoạn cuối Các trường hợp âm giả sỏi đường mật SA Các trường hợp dương giả sỏi đường mật SA Các trường hợp âm giả sỏi đường mật CLVT Các trường hợp dương giả sỏi đường mật CLVT Các trường hợp dương giả sỏi đường mật CHTĐM So sánh kết chẩn đoán sỏi OMC mô hình kết hợp hai lần SA, SA với CLVT, SA với CHTĐM với tiêu chuẩn vàng So sánh kết chẩn đoán SG mô hình kết hợp hai lần SA, SA CLVT, SA CHTĐM với tiêu chuẩn vàng 65 65 66 67 68 68 69 71 72 73 74 75 76 77 77 78 78 79 80 3.38 Giá trò mô hình kết hợp hai lần SA, SA với CLVT, SA với CHTĐM chẩn đoán sỏi đường mật So sánh kết CHTĐM chẩn đoán hẹp đường mật gan với tiêu chuẩn vàng Giá trò CHTĐM chẩn đoán hẹp đường mật gan So sánh kết CHTĐM chẩn đoán hẹp ống mật phân thùy với tiêu chuẩn vàng Giá trò CHTĐM chẩn đoán hẹp ống mật phân thùy Tỷ lệ loại hẹp đường mật theo phân loại Matsumoto So sánh kết SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán dãn đường mật gan với tiêu chuẩn vàng Giá trò SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán dãn đường mật gan Tỷ lệ loại hình thái đường mật SG theo phân lọai Tsunoda Đối chiếu việc điều trò thật với hướng dẫn điều trò theo kết chẩn đoán sỏi đường mật SA, CLVT, CHTĐM So sánh giá trò chẩn đoán sỏi phân thùy CHTĐM với Park Giá trò chẩn đoán hẹp đường mật CHTĐM qua nghiên cứu So sánh giá trò chẩn đoán hẹp ống mật phân thùy CHTĐM Tỷ lệ hẹp đường mật gan theo vò trí 3.39 3.40 3.41 3.42 3.43 3.44 3.45 3.46 3.47 4.48 4.49 4.50 4.51 81 82 83 84 85 86 87 87 88 92 115 117 117 125 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Số Biểu đồ Tên Biểu đồ Trang 3.1 Biểu đồ phân bố theo tuổi nhóm nghiên cứu 48 3.2 Biểu đồ phân bố giới tính nhóm nghiên cứu 48 DANH MỤC CÁC HÌNH Số Hình 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Tên Hình Trang 23 23 24 24 25 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 2.12 2.13 2.14 Hình thiên T1 qui ước - cắt ngang qua gan Hình thiên T2 qui ước - cắt ngang qua gan Hình ảnh đường mật với lát cắt dầy Hình đường mật với lớp cắt mỏng So sánh hình chụp đường mật lát cắt dầy đường mật tạo hình kỹ thuật MIP Sơ đồ loại hẹp đường mật theo Matsumoto Phân chia gan theo Healey Schroy Phân chia gan theo Couinaud Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Sơ đồ giải phẫu đường mật bình thường Mẫu gan cho thấy hình đường mật bình thường Hình khuyết tín hiệu viên sỏi CHTĐM Hình hẹp đường mật gan CHTĐM Hình sỏi đường mật SA 2.15 Hình sỏi đường mật CLVT 42 4.16 Hình sỏi OMC SA 94 4.17 Ung thư đường mật gan 99 4.18 Hơi đường mật gan CLVT 101 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.25 4.26 4.27 4.28 Vò trí sỏi phân thùy gan trái CLVT Vò trí sỏi phân thùy gan phải CLVT Hình cắt dầy cho thấy toàn thể đường mật Hình cắt mỏng cho thấy phần đường mật Hình cắt ngang cộng hưởng từ qui ước Hình cắt đứng ngang cộng hưởng từ qui ước Sỏi nhỏ CHTĐM Sỏi nhỏ stent OMC CHTĐM Sỏi bùn OMC CHTĐM Hình khuyết nhiều cạnh sỏi đường mật 103 104 107 107 108 108 109 110 111 112 28 30 30 31 34 35 40 40 41 4.29 4.30 4.31 4.32 4.33 4.34 4.35 4.36 4.37 4.38 4.39 4.40 CHTĐM Chẩn đoán vò trí sỏi ống mật phân thùy gan CHTĐM Hình hẹp giả ống gan phải CHTĐM Hẹp độ III gốc ống gan trái không phát CHTĐM Hẹp loại I theo Matsumoto Hẹp loại I theo Matsumoto- đối chiếu với nội soi Hẹp loại II, III theo Matsumoto Hẹp loại IVa, IVb, IVc theo Matsumoto Các loại hẹp phân loại Matsumoto SA phát dãn đường mật gan Lấy sỏi OMC qua NSMTND CHTĐM hướng dẫn chiến lược lấy sỏi gan CHTĐM phát xơ teo sỏi phân thùy bên 116 118 119 121 122 123 124 126 132 133 134 137 PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA HỌA A B Hình Ung thư đường mật gan (mũi tên): lầm với sỏi gan tăng đậm độ CLVT (A) có hình khuyết tín hiệu ống mật gan CHTĐM (B) (BN Đào Văn Th., số 81) A B Hình Hơi đường mật gan: có hình mực nước ngang (mũi tên trắng) hình CHTĐM (A) CLVT (B) Nhưng CLVT (B) phân biệt sỏi đường mật tốt CHTĐM (A) đường mật gan (mũi tên trắng) CLVT có đậm độ tương phản với sỏi gan (mũi tên đen) (BN Trần Xuân L., số 56) A C B E Hình Hơi OMC CHTĐM A Hình cắt mỏng: khuyết tín hiệu hình tròn (mũi tên) OMC lầm với sỏi B Hình cắt ngang cho thấy hình mức nước-hơi (đầu mũi tên) OMC lên dòch mật nằm thấp (BN Lê Đức M., số 17) A C B C Hình Hơi đường mật: Hơi (mũi tên) đường mật diện khắp nơi với hình giảm tín hiệu tròn nhỏ li ti nằm ống mật gan (A) túi mật (B) Hơi tụ thành hình mực nước (đầu mũi tên) túi mật (C) (BN Lê Đức M., số 17) A B Hình Phân biệt sỏi với OMC A.Trên lát cắt ngang, sỏi (mũi tên) hình mực nước-hơi mà thường chìm xuống thấp OMC (BN Võ Thò H., số 77) B Trên hình T1, sỏi sắc tố tăng tín hiệu (mũi tên) giúp phân biệt với đường mật (không tăng tín hiệu) (BN Nguyễn Thò S., số 67) A B Hình Ung thư nhú Vater: có hình ảnh khuyết tín hiệu nham nhở đoạn cuối OMC (mũi tên) lầm với sỏi đoạn cuối OMC Hình nham nhở thấy rõ lát cắt mỏng (B) hình lát cắt dầy (A) (BN Nguyễn Ngọc Th., số 35) Nguyễn Ngọc Thận K đọan cuối ống mật chủ A B Hình Ảnh giả sỏi gan A nh giả với hình khuyết tín hiệu tạo thành hình đứt đoạn (mũi tên) ống mật phân thùy sau hình CHTĐM B Trên hình X quang đường mật thấy hình cắt cụt (mũi tên) tương tự ống mật phân thùy sau (BN Nguyễn Đức Tr., số 3) A B Hình Ảnh giả hiệu ứng trung bình thể tích A Trên hình cắt dầy CHTĐM, có hình giảm tín hiệu đoạn cuối OMC (mũi tên) B Trên hình cắt mỏng CHTĐM, không thấy hình khuyết tín hiệu (BN Nguyễn Thò Ngh., số 129) B A C Hình Hình ảnh dương giả sỏi gan: sỏi nhỏ (mũi tên) khu trú ống mật phân thùy sau thấy SA (A), CLVT (B) CHTĐM (C) không tìm thấy mổ (BN Trần Văn H., số 65) A B Hình 10 Sỏi gan loại II theo Tsunoda: có hẹp đoạn cuối OMC (mũi tên) A CHTĐM B Hình chụp Kehr sau mổ (BN Trần văn Đ, số 27) A B Hình 11 (A) Sỏi gan loại III theo Tsunoda: Dãn to thành nang đường mật gan trái (mũi tên) kèm với sỏi (mũi tên đen) (BN Nguyễn Thò Th., số 57) (B) Loại IV theo Tsunoda: Dãn (mũi tên lớn) đường mật gan hai bên Hẹp (mũi tên nhỏ) ống gan trái ống gan phân thùy V, VIII (BN Nguyễn C., số 89) A B OPTS OPTS Hình 12 Sỏi gan loại II theo Tsunoda thay đổi giải phẫu ống gan phân thùy sau: Sỏi khắp ống mật gan (mũi tên nhỏ) Dãn đường mật gan lan tỏa kèm với hẹp OMC (mũi tên lớn) Ống mật phân thùy sau (OPTS) đổ vào ống gan trái gây khó khăn cho việc tiếp cận vào ống mật để lấy sỏi A Hình CHTĐM B X quang đường mật (BN Trần Bích L., số 14) A OGP OGT OGC B OGT OGC Hình 13 Dạng thường gặp hợp lưu ống gan: Ống gan phân thùy sau (mũi tên lớn) đổ vào bên ống phân thùy trước (mũi tên nhỏ) tạo thành ống gan phải (OGP) OGP hợp với ống gan trái (OGT) tạo thành hợp lưu tiếp nối bên ống gan chung (OGC) A CHTĐM B X quang đường mật (BN Võ Thò H., số 77) A B Hình14 Dạng hợp lưu ba nhánh Ống phân thùy sau (mũi tên lớn), ống phân thùy trước (mũi tên nhỏ), ống gan trái (đầu mũi tên) hợp với tạo thành hợp lưu ba nhánh A CHTĐM B X quang đường mật (BN Trần Thò M., số 1) A B Hình 15 Ống phân thùy sau (mũi tên lớn) trượt xuống thấp đổ vào ống gan chung (mũi tên nhỏ) A CHTĐM B X quang đường mật (BN Võ Văn S., số 94) [...]... đường mật trong gan 82 3.7 Chẩn đoán sỏi đường mật chính của SA, CLVT, CHTĐM theo khả năng có sỏi của các nhóm bệnh nhân 89 3.8 Điều trò sỏi đường mật chính 91 Chương 4: BÀN LUẬN 94 4.1 Giá trò chẩn đoán sỏi đường mật chính của SA 94 4.2 Giá trò chẩn đoán sỏi đường mật chính của CLVT 98 4.3 Giá trò chẩn đoán sỏi đường mật chính của CHTĐM 105 4.4 Giá trò chẩn đoán. .. trong và ngoài gan, trong việc chẩn đoán hẹp đường mật trong gan do sỏi 2 So sánh các giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong việc trong việc phát hiện sỏi, chẩn đoán vò trí của sỏi đường mật trong và ngoài gan, chẩn đoán hẹp đường mật trong gan do sỏi 3 Đề xuất chỉ đònh của SA, CLVT, CHTĐM trong việc chẩn đoán và điều trò sỏi đường mật trong và ngoài gan 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các phương pháp. .. điểm của nhóm nghiên cứu 46 3.2 Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong phát hiện sỏi đường mật chính 51 3.3 Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán vò trí sỏi phân thùy gan 60 3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán sỏi đường mật chính của SA, CLVT, CHTĐM .71 3.5 Mô hình kết hợp các phương pháp hình ảnh trong chẩn đoán sỏi đường mật chính 79 3.6 Chẩn đoán hẹp và dãn đường. .. có sỏi Trong những năm gần đây, đã có báo cáo nghiên cứu ứng dụng chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ đường mật (CHTĐM) trong chẩn đoán sỏi đường mật [4],[16],[17],[26] Phương tiện chẩn đoán nào giữa CLVT và CHTĐM nên được dùng khi SA không phát hiện sỏi thay vì sử dụng các phương pháp xâm hại sẵn có hiện nay (chụp mật tụy nội soi ngược dòng, chụp mật xuyên gan qua da…)? Các phương pháp xâm. .. 1.1 Các phương pháp chẩn đoán sỏi đường mật chính Chẩn đoán hình ảnh đường mật đã có sự thay đổi ngoạn mục trong hơn hai thập kỷ qua Với sự tiến bộ của các phương pháp không xâm hại, SA và CLVT đã trở thành các phương tiện chẩn đoán phổ biến được dùng để phát hiện và theo dõi bệnh đường mật [35][70],[75],[89],[97] 1.1.1 Siêu âm Từ khi được ứng dụng trong y khoa vào thập niên 70 của thế kỷ XX, SA đã... nhất của CHTĐM so với X quang đường mật là không xâm hại, an toàn, không phụ thuộc vào người thực hiện và không cần nội soi cũng như không tạo nhiễm trùng đường mật [85],[87],[119] Do làm hiện hình đường mật tốt hơn nên CHTĐM có độ nhạy (97%-98%) cao hơn hẳn độ nhạy (45%-57%) của NSMTND trong chẩn đoán SG [99],[132] (p < 0.01) Tóm lại, qua các nghiên cứu trong y văn về các phương tiện chẩn đoán sỏi đường. .. đường mật chính chúng ta thấy: - Các công trình ở nước ngoài nghiên cứu tập trung vào sỏi OMC Ít các công trình nghiên cứu về SG - Các công trình nghiên cứu trong nước về sỏi đường mật chính chỉ nghiên cứu riêng lẻ về SA, CLVT hoặc CHTĐM - Chưa có công trình trong và ngoài nước nào so sánh cả ba phương pháp chẩn đoán không xâm hại là SA, CLVT và CHTĐM Do đó nghiên cứu so sánh cả ba phương pháp không xâm. .. biệt giữa sỏi và hơi đường mật tốt hơn SA Tóm lại, hiện nay SA, CLVT đã dần dần thay thế X quang đường mật trong vai trò phát hiện sỏi đường mật chính X quang đường mật được dùng khi SA hoặc CLVT không phát hiện sỏi [45] hoặc khi cần chẩn chính xác vò trí sỏi trong gan và phát hiện hẹp đường mật để chọn phương pháp điều trò thích hợp [89],[113] 9 1.1.3 X quang đường mật 1.1.3.1 Chụp mật tụy nội soi ngược... số các tác giả đồng ý cần phải giảm sử dụng NSMTND trong chẩn đoán [122],[153] Như vậy cần môït phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác để chọn lọc các BN có sỏi OMC cần thực hiện NSMTND và qua đó hạn chế các tai biến của NSMTND [103] Các phương tiệân không xâm hại sẵn có như SA, CLVT không đáp ứng được vì độ nhạy thấp và thay đổi nhiều [35],[63],[153] CHTĐM là phương pháp chẩn đoán không xâm hại. .. hợp [119] Trong hơn hai thập kỷ qua, các phương pháp chẩn đoán mới không ngừng ra đời và thay thế dần vai trò của X quang đường mật Hiện các kỹ thuật không xâm hại được nghiên cứu nhiều và ưa thích hơn Tuy nhiên, việc chọn lựa phương pháp chẩn đoán sỏi đường mật tối ưu vẫn còn bàn cãi Ở Việt Nam, siêu âm (SA) là phương tiện được sử dụng chủ yếu để chẩn đoán sỏi mật và được nghiên cứu rất nhiều [14],[17],[19],[21],[23],[24].[31] ... chẩn đoán vò trí sỏi đường mật gan, việc chẩn đoán hẹp đường mật gan sỏi So sánh giá trò SA, CLVT, CHTĐM việc việc phát sỏi, chẩn đoán vò trí sỏi đường mật gan, chẩn đoán hẹp đường mật gan sỏi. .. kết chẩn đoán sỏi đường mật SA, CLVT, CHTĐM So sánh giá trò chẩn đoán sỏi phân thùy CHTĐM với Park Giá trò chẩn đoán hẹp đường mật CHTĐM qua nghiên cứu So sánh giá trò chẩn đoán hẹp ống mật phân... Điều trò sỏi đường mật 91 Chương 4: BÀN LUẬN 94 4.1 Giá trò chẩn đoán sỏi đường mật SA 94 4.2 Giá trò chẩn đoán sỏi đường mật CLVT 98 4.3 Giá trò chẩn đoán sỏi đường mật CHTĐM