Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp phối hợp giảm đau đa mô thức trong phẫu thuật vùng ngực. Phương pháp giảm đau với gây tê ngoài màng cứng sử dụng thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl mang lại hiệu quả chắc chắn, giúp bệnh nhân mau hồi phục và bệnh nhân hài lòng hơn. Giảm đau đa phương thức an toàn và hiệu quả cho phẫu thuật vùng ngực.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học PHỐI HỢP GIẢM ĐAU ĐA MƠ THỨC TRONG PHẪU THUẬT VÙNG NGỰC Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Văn Chinh* TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp phối hợp giảm đau đa mơ thức trong phẫu thuật vùng ngực. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng trên 46 bệnh nhân (BN). Các BN được áp dụng phương pháp giảm đau đa phương thức với sự phối hợp các loại thuốc giảm đau, phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trong kỹ thuật gây mê kết hợp gây tê ngồi màng cứng để giảm đau liên tục trong và sau phẫu thuật vùng ngực. Mạch, huyết áp, nhịp thở và tình trạng sức khỏe của BN được theo dõi trước và sau khi tiêm thuốc giảm đau. Xác định tỷ lệ các tai biến biến chứng trong và sau mổ. Kết quả: Thời gian từ tháng 3/2010 đến 3/2014 tại bệnh viện Đại học Y Dược và bệnh viện Quận Thủ Đức TPHCM. Thực hiện giảm đau trong và sau mổ cho 46 bệnh nhân được phẫu thuật vùng ngực, với thuốc tê Bupivacaine 0,1% phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl 4 mcg/ml truyền 2‐ 6ml/giờ; theo dõi 72 giờ sau mổ. Tất cả bệnh nhân đều đáp ứng tốt, bệnh nhân cảm thấy hài lòng, rất ít phản ứng khơng thuận lợi. Đây là phương pháp giảm đau hiệu quả, nên áp dụng phương pháp giảm đau này rộng rãi cho người bệnh. Kết luận: Phương pháp giảm đau với gây tê ngồi màng cứng sử dụng thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl mang lại hiệu quả chắc chắn, giúp bệnh nhân mau hồi phục và bệnh nhân hài lòng hơn. Giảm đau đa phương thức an tồn và hiệu quả cho phẫu thuật vùng ngực. Từ khóa: Đa mơ thức, giảm đau, giảm đau ngồi màng cứng, biến chứng sau mổ. ABSTRACT COMBINED MULTIMODALITY IN PAIN RELIEF FOR THORACIC SURGERY Nguyen Van Chung, Nguyen Van Chinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 39 ‐ 46 Objective: To evaluate the effects of combined multimodality in pain relief for thoracic surgery. Methods: Prospective, clinical intervention study on 46 patients. All of them have undergone combined multimodality in pain relief, combined general anesthesia ‐ epidural anesthesia for thoracic surgery. Pulse, blood presure, resspiratory rate and health status of the patients were monitored right before and after analgesic injection. Todetermine the proportion of complications during and after the operation. Results: From March 2010 to March 2014 at UMC and Thu Duc hospital, HoChiMinh city, 46 Patients were evaluated with epidural analgesia with Bupivacaine 0.1% + Fentanyl 0.004%, 2‐ 6 ml/h. Patients were assessed with pain score and pain score recorded by nurses, vital signs and side effects during the first 72 hours. All patients achieved good analgesia with pain score low at rest and during cough. However, patients were more satisfied with epidural analgesia. The side effects were in acceptable range. The application of techniques depends on human and equipment resources. Conclusions: Epidural analgesia and general anesthesia to provide good analgesia, patient satisfaction and recovery. Bupivacaine‐Fentanyl with epidural analgesia provides superior analgesia, reduced opioid requirement. Combined multimodality in pain relief for thoracic surgery is safe and effective. Keywords: Multimodality, pain relief, Epidural analgesia, postoperative complications. * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chi Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Văn Chinh , ĐT: 0903885497 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học , Email: chinhnghiem2006@yahoo.com 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 phương pháp giảm đau đa phương thức. MỞ ĐẦU Đối với các phẫu thuật vùng ngực, thời gian mổ kéo dài, trên các đối tượng có các bệnh lý tim mạch, hơ hấp kèm theo… với nhiều nguy cơ trong và sau phẫu thuật, ngồi các vấn đề về ngoại khoa, đau được ví như một dấu hiệu sinh tồn cần phải được quan tâm đúng mức. Những trường hợp như vậy, việc đặt một ống thông nhỏ (catheter) vào khoang ngoài màng cứng (NMC) vừa là phương pháp vô cảm và giảm đau trong mổ, vừa giảm đau sau mổ liên tục rất tiện lợi. Đau đớn trong thời gian phẫu thuật và sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật vùng ngực rất dữ dội, gây cho bệnh nhân nhiều hệ lụy; nên giảm bớt đau trong và sau mổ ln là vấn đề quan trong mà người làm cơng tác Gây Mê Hồi Sức ln tìm cách can thiệp; chúng tơi thực hiện nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng trên những bệnh nhân phẫu thuật chương trình can thiệp vùng ngực. Sau khi được tư vấn, giới thiệu về những phương pháp giảm đau trong và sau mổ, bệnh nhân đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu sẽ được thực hiện gây tê ngồi màng cứng để giảm đau. Phương pháp giảm đau đa mơ thức với thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương nhóm morphinique, giảm thời gian chăm sóc BN của điều dưỡng, nhất là các phẫu thuật lớn. Phương pháp giảm đau này áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, nhưng tại Việt Nam hiện chưa được chú ý nhiều(9) và chưa có nhiều nghiên cứu về phương pháp giảm đau NMC. Vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu là đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm đau đường NMC cho phẫu thuật vùng ngực. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: ‐ ‐ 40 Đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm đau đa phương thức trong và sau phẫu thuật vùng ngực. Phân tích những thuận lợi, khó khăn và tác dụng khơng mong muốn của của ‐ Đánh giá các tai biến, biến chứng và xác định tỉ lệ an toàn của phương pháp giảm đau đa phương thức trong phẫu thuật vùng ngực. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu Những BN có chỉ định phẫu thuật vùng ngực tại bệnh viện Đại học Y Dược và Bệnh viện Quận Thủ Đức TP Hồ Chí Minh, thời gian từ 03/2010 đến 03/2014. Kỹ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận ASA I, II, III. Khơng có chống chỉ định gây mê tổng qt, GTNMC và có chỉ định phẫu thuật vùng ngực. Tiêu chuẩn loại BN đang nhiễm trùng tồn thân, tình trạng sốc, hay thiếu khối lượng tuần hồn. Khơng thực hiện chọc dò NMC được. Có chống chỉ định GTNMC. BN khơng giao tiếp được. Phương tiện và trang thiết bị Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… máy monitor theo dõi. Dụng cụ gây mê tổng quát và GTNMC: bộ đặt nội khí quản, bộ GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay vô trùng. Thuốc và dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml, Fentanyl 100 mcg (2ml). Thuốc sát trùng, cấp cứu, dịch truyền… Phương thức tiến hành Chọn bệnh theo u cầu tiêu chuẩn nhận và tiêu chuẩn loại. Thăm khám, giải thích và chuẩn bị BN như một cuộc gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 chức năng vận động… kiểm tra các xét nghiệm thường qui, các yếu tố đơng máu, điện tâm đồ… Phương pháp vơ cảm Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên bằng kim luồn 20G hay 18G, dung dịch NaCl 0,9% hay Lactate Ringer. Gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho BN thở oxy 2‐3 lít/ phút. Tiền mê: Midazolam, Fentanyl. Khởi mê: Thuốc mê tĩnh mạch Propofol, dãn cơ Rocuronium. Đặt nội khí quản; hơ hấp kiểm sốt với máy thở Omeda. Duy trì: Thuốc mê hơ hấp Isoflurane hay Sevoflurane. Kiểm báo đa mơ thức: mạch, điện tim, huyết áp, độ bão hòa SpO2. Thực hiện phương pháp GTNMC Đặt BN nằm nghiêng tư thế cong lưng tơm. Mốc chọc dò GTNMC và luồn catheter là khoảng liên đốt sống T7 – T8. Người thực hiện rửa tay, mang găng, sát trùng vùng chọc bằng Betadin, trải khăn lỗ. Tê tại chỗ ngực T7 – T8 với Lidocaine 2% 2ml hay Marcain 0,5% 1ml (5mg). GTNMC ở T7 – T8, xác định khoang NMC bằng phương pháp mất sức cản. Luồn catheter vào khoang NMC hướng lên phía đầu khoảng 3cm, tối đa 5cm. Bơm liều test Lidocaine 2% 2ml có Adrenaline 1/400.000. Cố định catheter bằng băng keo trong, cho BN nằm ngữa và bắt đầu chuẩn bị phẫu thuật. Trước rạch da: bơm liều bolus 10ml Lidocain 1% chia làm 2 lần, bơm chậm ngoài màng cứng cách nhau mỗi 5 phút. Trong khi mổ, chúng tơi duy trì liên tục giảm đau ngồi màng cứng với dung dịch gồm: Bupivacain 0,1% + Fentanyl 4 mcg/ml bằng dụng cụ bơm tiêm điện với vận tốc 2‐6 ml/giờ liên tục trong 72 giờ, kết hợp với nhóm thuốc AINS (2 lần/ngày) và Paracetamol 1g x 3 lần/ngày. Sau 72 giờ, rút catheter ngoài màng cứng và tiếp tục duy trì 2 nhóm thuốc còn lại cho đến khi BN hết Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học đau. Đồng thời, những ngày sau mổ cho BN vừa tập vật lý trị liệu vừa kết hợp cho BN chườm lạnh 20 phút/1 lần x 6 lần/ ngày. Sau mổ, ghi nhận sinh hiệu, điểm an thần, mức độ đau, điểm vận động, và các dấu hiệu tác dụng phụ như buồn nơn, nơn, run, ngứa hoặc bí tiểu vào các thời điểm sau mổ: 0 – 2 – 4 – 6 – 12 – 18 – 24 (giờ). Ngồi các thời điểm trên, bất cứ khi nào bệnh nhân có các diễn biến bất thường đều được ghi nhận và xử trí. Khi kết thúc cuộc mổ, bệnh nhân được rút ống nội khí quản. Đánh giá kết quả Ghi nhận những khó khăn, thuận lợi của phương pháp GTNMC giảm đau trong và sau mổ. Đánh giá tỉ lệ % của các yếu tố cần khảo sát theo mẫu nghiên cứu. Đánh giá tính hiệu quả, tính an tồn của GTNMC trong và sau mổ. Đánh giá mức độ mất cảm giác, thang điểm đau (VAS), hiệu quả trong cuộc mổ… theo phiếu thu thập số liệu. Thang điểm đau (VAS = Visual Analog Scale). Mức A: từ 8 đến 10 điểm đau (đau nhiều nhất). Mức B: từ 5 đến nhỏ hơn 8 điểm. Mức C: từ 3 đến nhỏ hơn 5 điểm. Mức D: từ 1đến nhỏ hơn 3 điểm. Mức E: từ 0 đến nhỏ hơn 1 điểm (khơng đau hồn tồn). Tiêu chuẩn đánh giá giảm đau sau mổ Giảm đau tốt: tương ứng mức độ 0 ‐ 2 (VAS). Giảm đau trung bình: tương ứng mức độ 3 ‐ 4 (VAS). 41 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Lạnh run. Giảm đau kém: tương ứng 5 ‐ 10 (VAS). Đánh giá phong bế vận động: đánh giá theo thang điểm Bromage Độ IV: cử động các khớp háng, gối và bàn chân bình thường. Độ III: khơng thể nhấc cẳng chân lên, cử động được khớp gối và bàn chân. Độ II: không gấp được khớp gối, chỉ cử động được bàn chân. Độ I: khơng thể cử động được các khớp háng, gối và bàn chân. Phát hiện và xử trí những rối loạn khi cần Ghi nhận các tác dụng ngoại ý, các tai biến Về hơ hấp Thở bình thường, tấn số thở > 10 lần/phút. Thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút. Thở khơng đều, nơng, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở 50% trên thang độ VAS. Một nhóm dùng Ropivacaine 0,2% – Fentanyl 2mcg/ml với tốc độ truyền cơ bản là 4 ml/giờ, bolus 2 ml/ lần, thời gian khóa 15 phút; nhóm này có mức độ đau khi ho rất tốt ln ở mức đau ít. Nếu như BN có đủ điều kiện để thực hiện cả 2 phương pháp điều trị đau, khơng có chống chỉ định gây tê NMC và đồng ý áp dụng phương pháp giảm đau nào cũng được. Phương pháp gây tê NMC và gây mê toàn diện kết hợp được chọn trong việc áp dụng vô cảm cho BN. Phương pháp vô cảm cân bằng này mang lại nhiều lợi ích cho BN trong cả trong và sau mổ, nhất là chất lượng giảm đau sau mổ(2,3,5). Lượng Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học thuốc giảm đau họ morphine cũng giảm nhiều khi dùng thuốc đường NMC. lại, vận động và những vấn đề khác như vệ sinh cá nhân, ăn uống(4). Tác giả Francois JS, Jean‐Marie AG(3) thực hiện giảm đau sau phẫu thuật khớp háng nhận thấy những bệnh nhân sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng với hiệu quả giảm đau tốt hơn và bệnh nhân hài lòng cao hơn những bệnh nhân dùng phương pháp giảm đau qua đường tĩnh mạch, bệnh nhân tham gia tập vật lý trị liệu sau mổ tích cực hơn nên tránh được hầu hết những tai biến do nằm lâu, ít vận động đối với người lớn tuổi, như loét da, viêm phổi, viêm nhiễm đường tiết niệu và nhất là viêm tắc do huyết khối. Khác với bệnh viện Đại học Y Dược, tại bệnh viện Quận Thủ Đức đã thực hiện những phẫu thuật vùng ngực, nhưng mới bước đầu thực hiện loại phẫu thuật khơng đơn giản này nên chưa có nhiều kinh nghiệm và chưa được thực hiện thường xuyên; về phương diện vô cảm giảm đau trong và sau phẫu thuật, sử dụng thuốc tê phối hợp thuốc giảm đau trung ương đường ngoài màng cứng do mới thực hiện phương pháp giảm đau NMC, nên còn hạn chế về việc theo dõi BN cũng như việc huấn luyện nhân viên y tế trong việc theo dõi, chăm sóc BN, nên chúng tơi mới chỉ thực hiện phương pháp giảm đau này trước khi bắt đầu mổ và kéo dài trong một thời gian ngắn sau mổ, trong thời gian tới sẽ thường xun sử dụng phương pháp giảm đau có nhiều ưu điểm này để BN được hưởng những tính chất ưu việt của sự tiến bộ của khoa học giảm đau. BN được theo dõi chặt chẽ 24 giờ sau khi rút bỏ catheter NMC, và được săn sóc theo chế độ thường quy cho đến khi xuất viện(10). Thay đổi sinh hiệu bệnh nhân, chúng tơi cho thấy các chỉ số về mạch, huyết áp, nhịp thở ở các thời điểm trước gây tê, sau gây tê, trong lúc mổ, sau mổ đều khác nhau khơng có ý nghĩa về mặt thống kê với p> 0,05. Đây cũng là ưu điểm của phương pháp gây tê tủy sống kết hợp GTNMC vì giảm được liều thuốc tê vào khoang tuỷ sống và cả khoang ngồi màng cứng(7,8).Tuy nhiên trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi hầu hết khơng có dấu hiệu mất máu đến mức cần phải truyền máu. Hơn nữa, chúng tôi sử dụng liều thuốc Bupivacaine và Fentanyl thấp nên hầu như không ảnh hưởng đến huyết động học, lượng dung dịch tinh thể chúng tôi truyền cho bệnh nhân chỉ là đủ nhu cầu sinh lý bình thường. Triển khai phương pháp giảm đau đa mơ thức ở khoa phòng điều trị là một vấn đề được bàn luận nhiều(9,14). Qua khảo sát, người ta thấy việc điều trị đau được thực hiện ở phòng săn sóc đặc biệt, phòng hồi tỉnh sau mổ, phòng theo dõi sát ở tại khoa phòng và thậm chí ở cả phòng bệnh bình thường. Điều này đặt ra nhiều vấn đề tranh cãi và cũng là một trong những khuyết điểm của phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau (BNTKSĐ). Phương pháp BNTKSĐ rất cần được theo dõi sát trong trong quá trình điều trị đau cho BN; mặt khác, máy móc sử dụng để thực hiện phương pháp BNTKSĐ cũng gây một số cản trở khiến BN không thể tập vận động nhiều hơn như đứng, đi Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân sau phẫu thuật vùng ngực, với phương pháp giảm đau đa mơ thức: phối hợp các kỹ thuật vơ cảm gây mê tồn diện và GTNMC, phối hợp các loại thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương trong thời gian phẫu thuật, cùng với việc giảm đau bằng chườm lạnh sau mổ tại Đại học Y Dược và bệnh viện Quận Thủ Đức. Kết quả cho thấy đây là phương pháp an toàn, hiệu quả và khơng có những tai biến, biến chứng quan trọng. Hơn nữa, hiệu quả giảm đau liên tục trong và sau mổ của phương pháp giảm đau đa mô thức giúp cho BN vận động sớm sau mổ, thực hiện tốt các bài tập vật lý trị liệu, rút ngắn thời gian nằm viện và hạn chế các tai biến về hơ hấp, tuần hồn ở BN lớn tuổi, nhiều bệnh kèm theo. Do đó, phương pháp này nên được áp dụng rộng rãi cho các bệnh viện có phẫu thuật vùng ngực. 45 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học Chúng tôi khuyến cáo khi áp dụng phương pháp này, phải chuẩn bị đầy đủ nhân lực và trang thiết bị, nhất là phải có quy trình và phác đồ thống nhất với các bộ phận liên quan. TÀI LIỆU THAM KHẢO Albright GA. (1979), “Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine.ʺ.Anesthesiology, 51: 285 – 287; Chazalon P., Tourtier JP., Giraud D., Saissy JM. (2003), “Ropivacaine‐induced cardiac arrest after periperal nerve block: Successfully resuscitationʺ. Anesthesiology. 99: 1449 ‐ 1451; Francois JS, Jean‐Marie AG (1999), “Postoperative analgesia after total hip arthroplasty: IV PCA with morphine, patient‐ controlled epidural analgesia, or continuos “3‐in‐1” block?: A prospective evaluation by our acute pain service in more than 1,300 patients”. Journal of clinical anesthesia, 11: p 550‐554; Graf BM., Abraham I., Martin E. (2002), “Differences in cardiotoxicity of Bupivacaine and Ropivacaine are the result of physicochemical and stereoelective propertiesʺ. Anesthesiology. 96 : 1427 ‐ 1434; Marco B., et al. (2000) “0,2% ropivacaine with or without fentanyl for patient‐controlled epidural analgesia after major abdominal surgery: A double‐blind study”. Journal of clinical anesthesia, 12: pp 292‐297; Nguyễn Văn Chừng, Bùi Ngọc Uyên Chi, Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Thị Hồng Vân, (2007), ʺSo sánh hiệu quả phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với Bupivacaine‐Fentanyl đường ngoài màng cứng và Morphine đường tĩnh mạch sau phẫu thuật lớn vùng bụngʺ, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11 (1)tr. 01 – 09; Nguyễn Văn Chừng (2011), ʺNhững thuốc thường dùng trong Gây mê Hồi sứcʺ, Trong Gây Mê Hồi Sức Căn Bản. Nhà 10 11 12 13 14 xuất bản Y Học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 259 – 289; Nguyễn Văn Chừng, Lê Văn Chung (2008), “Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống phối hợp trong phẫu thuật chỉnh hình chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1), tr. 78 ‐ 83. Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Thị Phương Dung (2010). “Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngồi màng cứng trong phẫu thuật chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14 (1), tr. 211 ‐ 216. Nguyễn Thị Ngọc Đào, Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Anh Tuấn, (2007), ʺTai biến, biến chứng sau gây tê thần kinh trung ươngʺ, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 15 (1)tr. 319 – 326. Phan Thị Hồ Hải, Lê Quốc Hải, (2005), ʺGây tê ngồi màng cứng liên tục trên bệnh nhân ung thư vú có bệnh COPDʺ, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9 (1)tr. 111 – 113. Robert BS, et al. (2002), “Comparison of ropivacaine‐fentanyl patient‐controlled epidural analgesia with morphine intravenous patient‐controlled analgesia and recovery after open colon surgery”. Journal of clinical anesthesia, 14: pp 571‐ 577. Trần Ngọc Mỹ. Nguyễn Văn Chừng. (2007), ʺHiệu quả của gây tê ngồi màng cứng bằng Bupivacaine và Fentanyl trong phẫu thuật lồng ngựcʺ, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11 (1)tr. 57 – 62. Weinberg G, Ripper R, Hoffman W. (2003), “Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine – induced cardiac toxicity.ʺ. Reg Anesth Pain Med, 28: 198 – 202. Ngày nhận bài báo: Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 18/8/2014 29/9/2014 20/10/2014 46 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học ... phương pháp vô cảm và giảm đau trong mổ, vừa giảm đau sau mổ liên tục rất tiện lợi. Đau đớn trong thời gian phẫu thuật và sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật vùng ngực rất dữ dội, gây cho bệnh nhân nhiều hệ lụy; nên ... Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân sau phẫu thuật vùng ngực, với phương pháp giảm đau đa mô thức: phối hợp các kỹ thuật vô cảm gây mê toàn diện và GTNMC, phối hợp các loại thuốc tê ... cứng để giảm đau. Phương pháp giảm đau đa mô thức với thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương nhóm morphinique, giảm thời gian chăm sóc BN của điều dưỡng, nhất là các phẫu thuật lớn. Phương