Phối hợp giảm đau đa mô thức trong phẫu thuật vùng ngực

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp phối hợp giảm đau đa mô thức trong phẫu thuật vùng ngực. Phương pháp giảm đau với gây tê ngoài màng cứng sử dụng thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl mang lại hiệu quả chắc chắn, giúp bệnh nhân mau hồi phục và bệnh nhân hài lòng hơn. Giảm đau đa phương thức an toàn và hiệu quả cho phẫu thuật vùng ngực.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học PHỐI HỢP GIẢM ĐAU ĐA MƠ THỨC TRONG PHẪU THUẬT   VÙNG NGỰC   Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Văn Chinh*   TĨM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp phối hợp giảm đau đa mơ thức trong  phẫu thuật vùng ngực.  Phương  pháp:  Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng trên 46 bệnh nhân (BN). Các BN được áp dụng  phương pháp giảm đau đa phương thức với sự phối hợp các loại thuốc giảm đau, phối hợp thuốc tê và thuốc giảm  đau trong kỹ thuật gây mê kết hợp gây tê ngồi màng cứng để giảm đau liên tục trong và sau phẫu thuật vùng  ngực. Mạch, huyết áp, nhịp thở và tình trạng sức khỏe của BN được theo dõi trước và sau khi tiêm thuốc giảm  đau. Xác định tỷ lệ các tai biến biến chứng trong và sau mổ.  Kết quả: Thời gian từ tháng 3/2010 đến 3/2014 tại bệnh viện Đại học Y Dược và bệnh viện Quận Thủ Đức  TPHCM.  Thực  hiện  giảm  đau  trong  và  sau  mổ  cho  46  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  vùng  ngực,  với  thuốc  tê  Bupivacaine 0,1% phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl 4 mcg/ml truyền 2‐ 6ml/giờ; theo dõi 72 giờ sau mổ. Tất cả  bệnh nhân đều đáp ứng tốt, bệnh nhân cảm thấy hài lòng, rất ít phản ứng khơng thuận lợi. Đây là phương pháp  giảm đau hiệu quả, nên áp dụng phương pháp giảm đau này rộng rãi cho người bệnh.   Kết luận: Phương pháp giảm đau với gây tê ngồi màng cứng sử dụng thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc  giảm đau Fentanyl mang lại hiệu quả chắc chắn, giúp bệnh nhân mau hồi phục và bệnh nhân hài lòng hơn. Giảm  đau đa phương thức an tồn và hiệu quả cho phẫu thuật vùng ngực.  Từ khóa: Đa mơ thức, giảm đau, giảm đau ngồi màng cứng, biến chứng sau mổ.   ABSTRACT  COMBINED MULTIMODALITY IN PAIN RELIEF FOR THORACIC SURGERY   Nguyen Van Chung, Nguyen Van Chinh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 39 ‐ 46  Objective: To evaluate the effects of combined multimodality in pain relief for thoracic surgery.  Methods:  Prospective,  clinical  intervention  study  on  46  patients.  All  of  them  have  undergone  combined  multimodality in pain relief, combined general anesthesia ‐ epidural anesthesia for thoracic surgery. Pulse, blood  presure,  resspiratory  rate  and  health  status  of  the  patients  were  monitored  right  before  and  after  analgesic  injection. Todetermine the proportion of complications during and after the operation.  Results: From March 2010 to March 2014 at UMC and Thu Duc hospital, HoChiMinh city, 46 Patients  were  evaluated  with  epidural  analgesia  with  Bupivacaine  0.1%  +  Fentanyl  0.004%,  2‐  6  ml/h.  Patients  were  assessed with pain score and pain score recorded by nurses, vital signs and side effects during the first 72 hours.  All patients achieved good analgesia with pain score low at rest and during cough. However, patients were more  satisfied with epidural analgesia. The side effects were in acceptable range. The application of techniques depends  on human and equipment resources.  Conclusions: Epidural analgesia and general anesthesia to provide good analgesia, patient satisfaction and  recovery. Bupivacaine‐Fentanyl with epidural analgesia provides superior analgesia, reduced opioid requirement.  Combined multimodality in pain relief for thoracic surgery is safe and effective.  Keywords: Multimodality, pain relief, Epidural analgesia, postoperative complications.   * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chi Minh  Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Văn Chinh  , ĐT: 0903885497  Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học , Email: chinhnghiem2006@yahoo.com  39 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 phương  pháp  giảm  đau  đa  phương  thức.   MỞ ĐẦU   Đối với các phẫu thuật vùng ngực, thời gian  mổ kéo dài, trên các đối tượng có các bệnh lý tim  mạch,  hơ  hấp  kèm  theo…  với  nhiều  nguy  cơ  trong  và  sau  phẫu  thuật,  ngồi  các  vấn  đề  về  ngoại khoa, đau được ví như một dấu hiệu sinh  tồn cần phải được quan tâm đúng mức. Những  trường  hợp  như  vậy,  việc  đặt  một  ống  thông  nhỏ  (catheter)  vào  khoang  ngoài  màng  cứng  (NMC)  vừa  là  phương  pháp  vô  cảm  và  giảm  đau trong mổ, vừa giảm đau sau mổ liên tục rất  tiện lợi. Đau đớn trong thời gian phẫu thuật và  sau  phẫu  thuật,  nhất  là  phẫu  thuật  vùng  ngực  rất dữ dội, gây cho bệnh nhân nhiều hệ lụy; nên  giảm  bớt  đau  trong  và  sau  mổ  ln  là  vấn  đề  quan trong mà người làm cơng tác Gây Mê Hồi  Sức ln tìm cách can thiệp; chúng tơi thực hiện  nghiên  cứu  tiền  cứu,  can  thiệp  lâm  sàng  trên  những bệnh nhân phẫu thuật chương trình can  thiệp vùng ngực. Sau khi được tư vấn, giới thiệu  về những phương pháp giảm đau trong và sau  mổ,  bệnh  nhân  đồng  ý  tham  gia  vào  nhóm  nghiên cứu sẽ được thực hiện gây tê ngồi màng  cứng để giảm đau.  Phương  pháp  giảm  đau  đa  mơ  thức  với  thuốc  tê  và  thuốc  giảm  đau  trung  ương  nhóm  morphinique,  giảm  thời  gian  chăm  sóc  BN  của  điều dưỡng, nhất là các phẫu thuật lớn. Phương  pháp  giảm  đau  này  áp  dụng  rộng  rãi  ở  nhiều  nước  trên  thế  giới,  nhưng  tại  Việt  Nam  hiện  chưa  được  chú  ý  nhiều(9)  và  chưa  có  nhiều  nghiên cứu về phương pháp giảm đau NMC. Vì  vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu này với mục  tiêu là đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm  đau đường NMC cho phẫu thuật vùng ngực.  Mục tiêu nghiên cứu  Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục  tiêu:  ‐ ‐ 40 Đánh  giá  hiệu  quả  của  phương  pháp  giảm đau đa phương thức trong và sau  phẫu thuật vùng ngực.  Phân tích những thuận lợi, khó khăn và  tác  dụng  khơng  mong  muốn  của  của  ‐ Đánh giá các tai biến, biến chứng và xác  định  tỉ  lệ  an  toàn  của  phương  pháp  giảm  đau  đa  phương  thức  trong  phẫu  thuật vùng ngực.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng.  Đối tượng nghiên cứu  Những  BN  có  chỉ  định  phẫu  thuật  vùng  ngực tại bệnh viện Đại học Y Dược và Bệnh viện  Quận  Thủ  Đức  TP  Hồ  Chí  Minh,  thời  gian  từ  03/2010 đến 03/2014.  Kỹ thuật chọn mẫu  Tiêu chuẩn nhận  ASA  I,  II,  III.  Khơng  có  chống  chỉ  định  gây  mê  tổng  qt,  GTNMC  và  có  chỉ  định  phẫu  thuật vùng ngực.  Tiêu chuẩn loại  BN  đang  nhiễm  trùng  tồn  thân,  tình  trạng  sốc, hay thiếu khối lượng tuần hồn.  Khơng thực hiện chọc dò NMC được.   Có chống chỉ định GTNMC.  BN khơng giao tiếp được.  Phương tiện và trang thiết bị  Phương  tiện  theo  dõi  và  hồi  sức:  nguồn  dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động  mạch,  nhiệt  độ,  kim  luồn  20G,  18G…  máy  monitor theo dõi. Dụng cụ gây mê tổng quát và  GTNMC: bộ đặt nội khí quản, bộ GTNMC, hộp  đựng  dụng  cụ  gây  tê  đã  vô  khuẩn,  bơm  tiêm  điện  liên tục, găng tay  vô trùng.  Thuốc  và dịch  truyền: Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain)  0,5%,  20ml,  Fentanyl  100  mcg  (2ml).  Thuốc  sát  trùng, cấp cứu, dịch truyền…  Phương thức tiến hành  Chọn bệnh theo u cầu tiêu chuẩn nhận và  tiêu chuẩn loại. Thăm khám, giải thích và chuẩn  bị BN như một cuộc gây mê bình thường: thăm  khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các  Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  chức năng vận động… kiểm tra các xét nghiệm  thường qui, các yếu tố đơng máu, điện tâm đồ…   Phương pháp vơ cảm  Đặt  đường  truyền  tĩnh  mạch  ngoại  biên  bằng  kim  luồn  20G  hay  18G,  dung  dịch  NaCl  0,9%  hay  Lactate  Ringer.  Gắn  monitor  theo  dõi  sinh hiệu, cho BN thở oxy 2‐3 lít/ phút.   Tiền mê: Midazolam, Fentanyl.   Khởi mê: Thuốc mê tĩnh mạch Propofol, dãn  cơ Rocuronium.  Đặt nội khí quản; hơ hấp kiểm sốt với máy  thở Omeda.  Duy  trì:  Thuốc  mê  hơ  hấp  Isoflurane  hay  Sevoflurane.  Kiểm báo đa mơ thức: mạch, điện tim, huyết  áp, độ bão hòa SpO2.   Thực hiện phương pháp GTNMC  Đặt BN nằm nghiêng tư thế cong lưng tơm.  Mốc  chọc  dò  GTNMC  và  luồn  catheter  là  khoảng  liên đốt  sống  T7  –  T8.  Người  thực hiện  rửa  tay,  mang  găng,  sát  trùng  vùng  chọc  bằng  Betadin, trải khăn lỗ.   Tê tại chỗ ngực T7 – T8 với Lidocaine 2% 2ml  hay Marcain 0,5% 1ml (5mg). GTNMC ở T7 – T8,  xác định khoang NMC bằng phương pháp mất  sức cản. Luồn catheter vào khoang NMC hướng  lên phía đầu khoảng 3cm, tối đa 5cm.  Bơm  liều  test  Lidocaine  2%  2ml  có  Adrenaline 1/400.000.   Cố  định  catheter  bằng  băng  keo  trong,  cho  BN nằm ngữa và bắt đầu chuẩn bị phẫu thuật.  Trước rạch da: bơm liều bolus 10ml Lidocain  1% chia làm 2 lần, bơm chậm ngoài màng cứng  cách nhau mỗi 5 phút.  Trong khi mổ, chúng tơi duy trì liên tục giảm  đau  ngồi  màng  cứng  với  dung  dịch  gồm:  Bupivacain 0,1% + Fentanyl 4 mcg/ml bằng dụng  cụ bơm tiêm điện với vận tốc 2‐6 ml/giờ liên tục  trong  72  giờ,  kết  hợp  với  nhóm  thuốc  AINS  (2  lần/ngày) và Paracetamol 1g x 3 lần/ngày. Sau 72  giờ,  rút  catheter  ngoài  màng  cứng  và  tiếp  tục  duy trì 2 nhóm thuốc còn lại cho đến khi BN hết  Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học đau. Đồng thời, những ngày sau mổ cho BN vừa  tập  vật  lý  trị  liệu  vừa  kết  hợp  cho  BN  chườm  lạnh 20 phút/1 lần x 6 lần/ ngày.   Sau  mổ,  ghi  nhận  sinh  hiệu,  điểm  an  thần,  mức độ đau, điểm vận động, và các dấu hiệu tác  dụng phụ như buồn nơn, nơn, run, ngứa hoặc bí  tiểu vào các thời điểm sau mổ: 0 – 2 – 4 – 6 – 12 –  18 – 24 (giờ). Ngồi các thời điểm trên, bất cứ khi  nào bệnh nhân có các diễn biến bất thường đều  được ghi nhận và xử trí.   Khi  kết  thúc  cuộc  mổ,  bệnh  nhân  được  rút  ống nội khí quản.  Đánh giá kết quả  Ghi  nhận  những  khó  khăn,  thuận  lợi  của  phương pháp GTNMC giảm đau trong và sau  mổ.  Đánh giá tỉ lệ % của các yếu tố cần khảo sát  theo mẫu nghiên cứu.  Đánh  giá  tính  hiệu  quả,  tính  an  tồn  của  GTNMC trong và sau mổ.  Đánh giá mức độ mất cảm giác, thang điểm  đau (VAS), hiệu quả trong cuộc mổ… theo phiếu  thu thập số liệu.  Thang  điểm  đau  (VAS  =  Visual  Analog  Scale).    Mức  A:  từ  8  đến  10  điểm  đau  (đau  nhiều  nhất).  Mức B: từ 5 đến nhỏ hơn 8 điểm.   Mức C: từ 3 đến nhỏ hơn 5 điểm.  Mức D: từ 1đến nhỏ hơn 3 điểm.   Mức E: từ 0 đến nhỏ hơn 1 điểm (khơng đau  hồn tồn).    Tiêu chuẩn đánh giá giảm đau sau mổ  Giảm  đau  tốt:  tương  ứng  mức  độ  0  ‐  2  (VAS).   Giảm đau trung bình: tương ứng mức độ  3 ‐ 4 (VAS).   41 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Lạnh run.  Giảm đau kém: tương ứng 5 ‐ 10 (VAS).  Đánh  giá  phong  bế  vận  động:  đánh  giá  theo  thang điểm Bromage  Độ  IV:  cử  động  các  khớp  háng,  gối  và  bàn  chân bình thường.  Độ  III:  khơng  thể  nhấc  cẳng  chân  lên,  cử  động được khớp gối và bàn chân.  Độ II: không gấp được khớp gối, chỉ cử động  được bàn chân.  Độ  I:  khơng  thể  cử  động  được  các  khớp  háng, gối và bàn chân.  Phát hiện và xử trí những rối loạn khi cần  Ghi nhận các tác dụng ngoại ý, các tai biến  Về hơ hấp  Thở bình thường, tấn số thở > 10 lần/phút.  Thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút.  Thở khơng đều, nơng, tắc nghẽn, co kéo hoặc  tần số thở  50%  trên  thang  độ  VAS.  Một  nhóm  dùng  Ropivacaine 0,2% – Fentanyl 2mcg/ml với tốc độ  truyền  cơ  bản  là  4  ml/giờ,  bolus  2  ml/  lần,  thời  gian khóa 15 phút; nhóm này có mức độ đau khi  ho rất tốt ln ở mức đau ít.   Nếu như BN có đủ điều kiện để thực hiện cả  2 phương pháp điều trị đau, khơng có chống chỉ  định  gây  tê  NMC  và  đồng  ý  áp  dụng  phương  pháp  giảm  đau  nào  cũng  được.  Phương  pháp  gây tê NMC và gây mê toàn diện kết hợp được  chọn  trong  việc  áp  dụng  vô  cảm  cho  BN.  Phương  pháp  vô  cảm  cân  bằng  này  mang  lại  nhiều lợi ích cho BN trong cả trong và sau mổ,  nhất là chất lượng giảm đau sau mổ(2,3,5). Lượng  Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học thuốc  giảm  đau  họ  morphine  cũng  giảm  nhiều  khi dùng thuốc đường NMC.  lại, vận động và những vấn đề khác như vệ sinh  cá nhân, ăn uống(4).  Tác  giả  Francois  JS,  Jean‐Marie  AG(3)  thực  hiện giảm đau sau phẫu thuật khớp háng nhận  thấy  những  bệnh  nhân  sử  dụng  phương  pháp  giảm  đau  ngoài  màng  cứng  với  hiệu  quả  giảm  đau  tốt  hơn  và  bệnh  nhân  hài  lòng  cao  hơn  những bệnh nhân dùng phương pháp giảm đau  qua  đường  tĩnh  mạch,  bệnh  nhân  tham  gia  tập  vật  lý  trị  liệu  sau  mổ  tích  cực  hơn  nên  tránh  được hầu hết những tai biến do nằm lâu, ít vận  động  đối  với  người  lớn  tuổi,  như  loét  da,  viêm  phổi,  viêm  nhiễm  đường  tiết  niệu  và  nhất  là  viêm tắc do huyết khối.  Khác với bệnh viện Đại học Y Dược, tại bệnh  viện  Quận  Thủ  Đức  đã  thực  hiện  những  phẫu  thuật vùng ngực, nhưng mới bước đầu thực hiện  loại phẫu thuật khơng đơn giản này nên chưa có  nhiều  kinh  nghiệm  và  chưa  được  thực  hiện  thường  xuyên;  về  phương  diện  vô  cảm  giảm  đau  trong  và  sau  phẫu  thuật,  sử  dụng  thuốc  tê  phối  hợp  thuốc  giảm  đau  trung  ương  đường  ngoài  màng  cứng  do  mới  thực  hiện  phương  pháp  giảm  đau  NMC,  nên  còn  hạn  chế  về  việc  theo  dõi  BN  cũng  như  việc  huấn  luyện  nhân  viên y tế trong việc theo dõi, chăm sóc BN, nên  chúng tơi mới chỉ thực hiện phương pháp giảm  đau này trước khi bắt đầu mổ và kéo dài trong  một thời gian ngắn sau mổ, trong thời gian tới sẽ  thường xun sử dụng phương pháp giảm đau  có nhiều ưu điểm này để BN được hưởng những  tính  chất  ưu  việt  của  sự  tiến  bộ  của  khoa  học  giảm đau. BN được theo dõi chặt chẽ 24 giờ sau  khi  rút  bỏ  catheter  NMC,  và  được  săn  sóc  theo  chế độ thường quy cho đến khi xuất viện(10).   Thay đổi sinh hiệu bệnh nhân, chúng tơi cho  thấy các chỉ số về mạch, huyết áp, nhịp thở ở các  thời điểm trước gây tê, sau gây tê, trong lúc mổ,  sau mổ đều khác nhau khơng có ý nghĩa về mặt  thống kê với p> 0,05. Đây cũng là ưu điểm của  phương pháp gây tê tủy sống kết hợp GTNMC  vì giảm được liều thuốc tê vào khoang tuỷ sống  và  cả  khoang  ngồi  màng  cứng(7,8).Tuy  nhiên  trong  nhóm  nghiên  cứu  của  chúng  tơi  hầu  hết  khơng  có  dấu  hiệu mất máu  đến  mức  cần  phải  truyền  máu.  Hơn  nữa,  chúng  tôi  sử  dụng  liều  thuốc  Bupivacaine  và  Fentanyl  thấp  nên  hầu  như  không  ảnh  hưởng  đến  huyết  động  học,  lượng  dung  dịch  tinh  thể  chúng  tôi  truyền  cho  bệnh  nhân  chỉ  là  đủ  nhu  cầu  sinh  lý  bình  thường.  Triển  khai  phương  pháp  giảm  đau  đa  mơ  thức  ở  khoa  phòng  điều  trị  là  một  vấn  đề  được bàn luận nhiều(9,14). Qua khảo sát, người ta  thấy  việc  điều  trị  đau  được  thực  hiện  ở  phòng  săn sóc đặc biệt, phòng hồi tỉnh sau mổ, phòng  theo  dõi  sát  ở  tại  khoa  phòng  và  thậm  chí  ở  cả  phòng bệnh bình thường. Điều này đặt ra nhiều  vấn  đề  tranh  cãi  và  cũng  là  một  trong  những  khuyết  điểm  của  phương  pháp  bệnh  nhân  tự  kiểm  soát  đau  (BNTKSĐ).  Phương  pháp  BNTKSĐ  rất  cần  được  theo  dõi  sát  trong  trong  quá  trình  điều  trị  đau  cho  BN;  mặt  khác,  máy  móc  sử  dụng  để  thực  hiện  phương  pháp  BNTKSĐ  cũng  gây  một  số  cản  trở  khiến  BN  không thể tập vận động nhiều hơn như đứng, đi  Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học KẾT LUẬN  Qua  nghiên  cứu  46  bệnh  nhân  sau  phẫu  thuật vùng ngực, với phương pháp giảm đau đa  mơ thức: phối hợp các kỹ thuật vơ cảm gây mê  tồn diện và GTNMC, phối hợp các loại thuốc tê  và  thuốc  giảm  đau  trung  ương  trong  thời  gian  phẫu thuật, cùng với việc giảm đau bằng chườm  lạnh  sau  mổ  tại  Đại  học  Y  Dược  và  bệnh  viện  Quận Thủ Đức. Kết quả cho thấy đây là phương  pháp  an  toàn,  hiệu  quả  và  khơng  có  những  tai  biến, biến chứng quan trọng. Hơn nữa, hiệu quả  giảm đau liên tục trong và sau mổ của phương  pháp  giảm  đau  đa  mô  thức  giúp  cho  BN  vận  động sớm sau mổ, thực hiện tốt các bài tập vật lý  trị liệu, rút ngắn thời gian nằm viện và hạn chế  các tai biến về hơ hấp, tuần hồn ở BN lớn tuổi,  nhiều bệnh kèm theo.   Do đó, phương pháp này nên được áp dụng  rộng  rãi  cho  các  bệnh  viện  có  phẫu  thuật  vùng  ngực.   45 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học  Chúng tôi khuyến cáo khi áp dụng phương  pháp  này,  phải  chuẩn  bị  đầy  đủ  nhân  lực  và  trang thiết bị, nhất là phải có quy trình và phác  đồ thống nhất với các bộ phận liên quan.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Albright  GA.  (1979),  “Cardiac  arrest  following  regional  anesthesia  with  etidocaine  or  bupivacaine.ʺ.Anesthesiology,  51: 285 – 287;  Chazalon  P.,  Tourtier  JP.,  Giraud  D.,  Saissy  JM.  (2003),  “Ropivacaine‐induced  cardiac  arrest  after  periperal  nerve  block:  Successfully  resuscitationʺ.  Anesthesiology.  99:  1449  ‐  1451;   Francois  JS,  Jean‐Marie  AG  (1999),  “Postoperative  analgesia  after  total  hip  arthroplasty:  IV  PCA  with  morphine,  patient‐ controlled epidural analgesia, or continuos “3‐in‐1” block?: A  prospective evaluation by our acute pain service in more than  1,300 patients”. Journal of clinical anesthesia, 11: p 550‐554;   Graf  BM.,  Abraham  I.,  Martin  E.  (2002),  “Differences  in  cardiotoxicity  of  Bupivacaine  and  Ropivacaine  are  the  result  of  physicochemical  and  stereoelective  propertiesʺ.  Anesthesiology. 96 : 1427 ‐ 1434;   Marco  B.,  et  al.  (2000)  “0,2%  ropivacaine  with  or  without  fentanyl for patient‐controlled epidural analgesia after major  abdominal  surgery:  A  double‐blind  study”.  Journal of clinical  anesthesia, 12: pp 292‐297;   Nguyễn Văn Chừng, Bùi Ngọc Uyên Chi, Phan Tôn Ngọc Vũ,  Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Thị Hồng Vân, (2007), ʺSo sánh  hiệu  quả  phương  pháp  bệnh  nhân  tự  kiểm  soát  đau  với  Bupivacaine‐Fentanyl đường ngoài màng cứng và Morphine  đường  tĩnh  mạch  sau  phẫu  thuật  lớn  vùng  bụngʺ,  Y  Học  Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11 (1)tr. 01 – 09;   Nguyễn  Văn  Chừng  (2011),  ʺNhững  thuốc  thường  dùng  trong Gây mê Hồi sứcʺ, Trong Gây Mê Hồi Sức Căn Bản. Nhà     10 11 12 13 14 xuất bản Y Học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 259 –  289;   Nguyễn  Văn  Chừng,  Lê  Văn  Chung  (2008),  “Gây  tê  ngoài  màng  cứng  và  gây  tê  tủy  sống  phối  hợp  trong  phẫu  thuật  chỉnh hình chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1), tr. 78 ‐  83.  Nguyễn  Văn  Chừng,  Nguyễn  Thị  Phương  Dung  (2010).  “Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngồi  màng cứng trong phẫu thuật chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh,  tập 14 (1), tr. 211 ‐ 216.  Nguyễn  Thị  Ngọc  Đào,  Võ  Thị  Nhật  Khuyên,  Nguyễn  Văn  Chừng, Nguyễn Anh Tuấn, (2007), ʺTai biến, biến chứng sau  gây  tê  thần  kinh  trung  ươngʺ,  Y  Học  Thành  phố  Hồ  Chí  Minh, Tập 15 (1)tr. 319 – 326.  Phan  Thị  Hồ  Hải,  Lê  Quốc  Hải,  (2005),  ʺGây  tê  ngồi  màng  cứng liên tục trên bệnh nhân ung thư vú có bệnh COPDʺ, Y  Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9 (1)tr. 111 – 113.  Robert BS, et al. (2002), “Comparison of ropivacaine‐fentanyl  patient‐controlled  epidural  analgesia  with  morphine  intravenous  patient‐controlled  analgesia  and  recovery  after  open  colon  surgery”.  Journal of clinical anesthesia,  14:  pp  571‐ 577.  Trần  Ngọc  Mỹ.  Nguyễn  Văn  Chừng.  (2007),  ʺHiệu  quả  của  gây tê ngồi màng cứng bằng Bupivacaine và Fentanyl trong  phẫu thuật lồng ngựcʺ, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập  11 (1)tr. 57 – 62.  Weinberg G, Ripper R, Hoffman W. (2003), “Lipid emulsion  infusion  rescues  dogs  from  bupivacaine  –  induced  cardiac  toxicity.ʺ. Reg Anesth Pain Med, 28: 198 – 202.     Ngày nhận bài báo:      Ngày phản biện nhận xét bài báo:  Ngày bài báo được đăng:    18/8/2014    29/9/2014  20/10/2014    46 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  ... phương  pháp  vô  cảm  và  giảm đau trong mổ, vừa giảm đau sau mổ liên tục rất  tiện lợi. Đau đớn trong thời gian phẫu thuật và  sau  phẫu thuật,   nhất  là  phẫu thuật vùng ngực rất dữ dội, gây cho bệnh nhân nhiều hệ lụy; nên ... Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học KẾT LUẬN  Qua  nghiên  cứu  46  bệnh  nhân  sau  phẫu thuật vùng ngực,  với phương pháp giảm đau đa mô thức: phối hợp các kỹ thuật vô cảm gây mê  toàn diện và GTNMC, phối hợp các loại thuốc tê ... cứng để giảm đau.   Phương  pháp  giảm đau đa mô thức với  thuốc  tê  và  thuốc  giảm đau trung  ương  nhóm  morphinique,  giảm thời  gian  chăm  sóc  BN  của  điều dưỡng, nhất là các phẫu thuật lớn. Phương