Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ bằng phương pháp giảm đau đa mô thức tại Khoa Phẫu thuật Bàn tay và vi phẫu thuật - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 với phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng 60 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại Khoa B1-B được phân chia ngẫu nhiên về xương khớp và phần mềm, sử dụng phác đồ điều trị giảm đau đa mô thức trước mổ và sau mổ.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC CHO BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT CHI TRÊN Nguyễn Lệ Ngọc Ngô Thái Hưng cộng TÓM TẮT Mục tiêu Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ phương pháp giảm đau đa mô thức Khoa Phẫu thuật Bàn tay vi phẫu thuật - Bệnh viện Trung ương Quân đội108 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng 60 bệnh nhân có định phẫu thuật Khoa B1-B phân chia ngẫu nhiên xương khớp phần mềm, sử dụng phác đồ điều trị giảm đau đa mô thức trước mổ sau mổ Đánh giá hiệu giảm đau thang điểm VAS, chất lượng giấc ngủ, tác dụng phụ sau dùng thuốc Kết Phẫu thuật xương, khớp 30 bệnh nhân, phẫu thuật phần mềm 30 bệnh nhân Có 49 bệnh nhân nam, 12 bệnh nhân nữ độ tuổi trung bình từ 18 đến 72 tuổi 76.7 % nhóm xương khớp 93.3 % nhóm phần mềm có điểm đau < điểm 23,3% nhóm xương khớp 6,7% nhóm phần mềm có điểm VAS ≥ phải bổ sung thêm giảm đau Morphin 0,01mg đường tiêm bắp Có 02 bệnh nhân có buồn nơn, nơn, đau đầu sau mổ Kết luận Qua nghiên cứu nhận thấy giảm đau đa mô thức phương pháp giảm đau đạt hiệu cao, tác dụng phụ khơng đáng kể Phẫu thuật xương, khớp có vị trí phẫu thuật bệnh nhân nên bổ sung giảm đau nhóm Opioide Từ khóa Giảm đau đa mô thức MULTIMODAL ANALGESIA FOR POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT AFTER UPPER LIMBS Nguyen Le Ngoc Ngo Thai Hung et al ABSTRACT Purpose of the review We examined the analgesis of multimodal analgesia for our patients in Microsurgery and Upper limb Surgery Department in Hospital 108 Methods: 60 consecutive patients (30 patients with bone and joint surgeries, 30 patients with tissue surgery) were randomized to receive multimodal analgesia therapy before and after surgery We used the Visual Analog Score (VAS) for evaluation Results 85% of patients in our review were more likely to experience less pain in the recovery room for multimodal analgesia 76.7% of patients in group of bone and joint surgery and 93.3% of patients in group of tissue surgery reported a VAS < These patients reported a lower incidence of postoperative nausea and 232 vomiting Inadequate analgesia with a VAS score ≥ was seen in 15% patients Morphine dosage of > 0.1 mg/kg was associated Nausea and vomiting was seen in patients Conclusions the multimodal analgesia decreases postoperative pain, opioid use, postoperative nausea and vomiting, and recovery room length stay The results support the use of multimodal analgesia for upper limb surgery Keyword multimodal analgesia ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) định nghĩa: “Đau trạng thái khó chịu cảm giác cảm xúc có liên quan đến tổn thương thực thể hay tiềm tàng thể, thể tổn thương đó” Đau sau mổ ln nỗi sợ hãi ám ảnh người bệnh vấn đề phẫu thuật viên quan tâm đau ảnh hưởng lớn đến tâm sinh lý hồi phục bệnh nhân Hiện nay, đau trở thành dấu hiệu sinh tồn thứ Trong nhiều năm gần đây, phương pháp giảm đau sau mổ ngày đa dạng, phong phú, biện pháp giảm đau hiệu quả, đáp ứng với nhu cầu bệnh nhân dùng thuốc giảm đau qua đường uống, tiêm, gây tê…Thuốc giảm đau sử dụng đặn giúp phòng ngừa đau hiệu đau hình thành Nhóm Opioide đặc biệt morphin tiêu chuẩn vàng để kiểm soát đau bệnh nhân từ trung bình đến nặng gây biến chứng đường hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiêu hóa… Sử dụng phương pháp giảm đau đa mô thức sử dụng phối hợp hai hay nhiều loại thuốc giảm đau lúc, kết hợp nhiều đường dùng thuốc Phác đồ giúp bệnh nhân sau mổ hạn chế, giảm liều Opioide tác dụng phụ thuốc, cải thiện hiệu giảm đau, giảm mức độ nặng tác dụng phụ - đặc biệt nhóm bệnh nhân có nguy cao người cao tuổi, ngưng thở ngủ bệnh nhân đau mạn tính Giảm đau tốt giúp bệnh nhân vận động sớm, dinh dưỡng sớm, xuất viện sớm giảm chi phí điều trị Các nhóm thuốc sử dụng phối hợp bao gồm : Nhóm ức chế chọn lọc COX-2 ( celecoxid, enterocoxid ) thuốc chồng viêm, giảm đau ngoại vi, gây độc tính cao đường tiêu hóa Nhóm Gabapentin 300mg có định điều trị đau thần kinh Nhóm acetaminophen có định dùng giảm đau chứng đau nhẹ vừa Vì tiến hành nghiên cứu nhằm Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ phương pháp giảm đau đa mô thức, tác dụng phụ thuốc Khoa Phẫu thuật Bàn tay Vi phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 60 bệnh nhân ASA I, II có tuổi từ 18 tuổi đến 72 tuổi, có định phẫu thuật chia ngẫu nhiên thành nhóm: - Nhóm A: phẫu thuật xương – khớp : 30 bệnh nhân - Nhóm B : phẫu thuật phần mềm : 30 bệnh nhân Phương pháp nghiên cứu: - Phương pháp tiến cứu mô tả lâm sàng ca bệnh theo dõi dọc - Phác đồ điều trị: + Buổi tối trước mổ bệnh nhân sử dụng Arcoxia 90mg: viên Gabapentin 300mg x viên Seduxen 5mg x viên + Bệnh nhân sau mổ dùng thuốc theo liều lượng: Celecoxid 200mg/ lần, ngày lần, sau ăn Etoricoxid dùng 90mg ngày lần buổi sáng Gapapentine dùng 900mg/ ngày, chia lần, cách 8h dùng lần Acetaminophen dùng 1- 2g/ 24h An thần ( Seduxen 5mg dùng 1-2 viên lúc 21h) - Lập bảng theo dõi thuốc sử dụng đánh giá mức độ đau thời điểm sau mổ lúc 8h, 16h, 24h, 48h, 72h Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS ( Visual Analog Scale) Thang điểm gồm mặt gồm biểu tượng tương ứng từ mức khơng đau đến đau Một mặt đoạn thẳng 10 cm tương ứng từ đến 10 điểm Đưa cho bệnh nhân đánh dấu vị trí đau mặt có biểu tượng Người đánh giá lật mặt sau thước ghi điểm đau bệnh nhân Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 233 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Các thông số sau ghi vào tờ phiếu nghiên cứu: Đặc điểm bệnh nhân, liệu phẫu thuật Mức độ đau sau mổ vào thời điểm: 8h, 16h, 24h, 48h, 72h Liều lượng thuốc giảm đau sử dụng 24h Các tác dụng phụ sau dùng thuốc: Buồn nôn, nôn, suy hô hấp, dị ứng, đau bụng Giấc ngủ: đánh giá theo mức: Ngủ ngon/ ngủ có thức giấc/ khơng ngủ ngày sau mổ Mức độ hài lòng bệnh nhân trước viện: Rất hài lịng/ hài lịng/ khơng hài lòng KẾT QUẢ Đặc điểm Bảng 1: Các liệu bệnh nhân thông tin phẫu thuật, trình bày dạng số 234 Nhóm phẫu thuật xương khớp( n = 30) Nhóm phẫu thuật phần mềm ( n = 30) Tuổi 18 - 65 17 – 72 Nam/ nữ 25 / 23 / ASA I/ II 30 / 30 / Phẫu thuật xương, hai vị trí bệnh nhân / 30 / 30 ASA I: Tình trạng bệnh nhân sức khỏe bình thường ASA II: bệnh nhân có bệnh tồn thân nhẹ Nhận xét: Các đặc điểm bệnh nhân liệu phẫu thuật hai nhóm khơng có khác biệt Do đặc thù phẫu thuật Khoa tiêu chuẩn lựa chọn nên độ tuổi trung bình từ 18 – 72 tuổi Tỉ lệ bệnh nhân nam (80% ) cao bệnh nhân nữ (20%) Có 21.6% bệnh nhân phẫu thuật xương vị trí thể Bảng 2: Mức độ đau sau mổ sử dụng thang điểm VAS ( sử dụng PP tính trung bình độ lệch chuẩn) VAS(h) Nhóm can thiệp Nhóm can thiệp xương khớp phần mềm 8h 5.23 ± 1.19 4.03 ± 1.54 16h 4.27 ± 0.69 3.3 ± 1.06 24h 4.47 ± 0.73 3.2 ± 1.24 48h ± 0.74 2.1 ± 0.8 72h 2.27 ± 0.69 1.57 ± 0.57 Nhận xét: Sau phẫu thuật, nhìn chung điểm đau bệnh nhân giảm dần theo thời gian Số lượng bệnh nhân đánh giá điểm đau thời điểm sau mổ 8h, nhóm xương khớp có điểm đau trung bình cao hơn, có bệnh nhân điểm VAS từ – điểm phải bổ sung Morphin (chiếm 23.3%) Trong nhóm phần mềm có bệnh nhân có điểm VAS điểm ( 6.7 %) Tại thời điểm 16h – 24h, điểm đau hai nhóm mức độ đau vừa đau nhẹ Tuy nhiên điểm đau trung bình nhóm phần mềm thấp so với nhóm xương khớp Từ 48h – 72h hầu hết bệnh nhân hai nhóm cịn đau nhẹ, chí có bệnh nhân khơng cảm thấy đau Bảng 3: Tác dụng phụ, mức độ hài lòng, chất lượng giấc ngủ nhóm phẫu thuật Nhóm can thiệp xương, khớp Nhóm can thiệp phần mềm Tác dụng phụ (%) 2/ 30 / 30 Mức độ hài lịng (Rất hài lịng/ hài lịng/ khơng hài lịng) 6/24/0 9/21/0 N1 ( Ngủ ngon/ Ngủ có thức giấc/ không ngủ được) 7/23/0 10/20/0 Giấc ngủ N2 ( Ngủ ngon/ Ngủ có thức giấc/ khơng ngủ được) 23/7/0 24/6/0 N3 ( Ngủ ngon/ Ngủ có thức giấc/ khơng ngủ được) 29/1/0 29/1/0 BÀN LUẬN Nhận xét: - Về tác dụng khơng mong muốn có bệnh nhân nhóm phẫu thuật xương khớp xảy tác dụng không mong muốn, có bệnh nhân buồn nôn, nôn, trường hợp đau đầu ( chiếm 3,3 % tổng số bệnh nhân) - Về chất lượng giấc ngủ nhóm phẫu thuật phần mềm có tỉ lệ bệnh nhân ngủ ngon ngày đầu sau mổ ( 33.3%) cao so với nhóm phẫu thuật xương khớp ( 23,3%) Khơng có bệnh nhân khơng ngủ sau mổ Sang đến ngày thứ 2, hầu hết bệnh nhân ngủ được, thức dậy vào ban đêm đau - Về mức độ hài lịng: bệnh nhân nhóm phẫu thuật phần mềm mức độ hài lòng thuốc giảm đau cao so với phẫu thuật xương khớp Bảng 4: Số lượng bệnh nhân phải bổ sung Morphin sau mổ Nhóm xương khớp ( n = 30) Nhóm phần mềm ( n = 30) Số BN phải bổ sung Morphin 7/ 30 ( 30%) 3/ 30 ( 10 %) Số BN có phẫu thuật xương vị trí phải bổ sung Morphin số BN 2/ ( 57,2%) 3/3 (100%) dùng Morphin Nhận xét: - Nhóm phẫu thuật xương, khớp có tỉ lệ phải bổ sung Morphin ( 30%) cao so với nhóm phẫu thuật phần mềm (10%) Về đặc điểm bệnh nhân: số lượng bệnh nhân từ 18 – 72 tuổi tính chất phẫu thuật Khoa thường xuyên thu dung bệnh nhân độ tuổi lao động nhiều Bên cạnh đó, độ tuổi từ 18 – 72 giúp đánh giá thang điểm đau xác liều lượng sử dụng thuốc giảm đau đồng Về tác dụng không mong muốn: có bệnh nhân buồn nơn, nơn đau đầu sau mổ Tác dụng không mong muốn xảy liên quan đến phương pháp gây tê, gây mê mổ gây tê tủy sống, gây mê… Về hiệu giảm đau: Sử dụng phương pháp giảm đau liều thấp trước sau mổ có hiệu tương đối tốt Đa số bệnh nhân sau mổ 48h đầu đau mức độ vừa nhẹ Điều phù hợp với nghiên cứu Doaa Rashwan ( Ấn Độ) 120 bệnh nhân phẫu thuật chi kết luận việc bổ sung acetaminophen với tramadol liều thấp phương pháp giảm đau đa phương thức giúp kiểm soát đau thỏa đáng sử dụng loại giảm đau bệnh nhân phẫu thuật chi Và nghiên cứu Nguyễn Văn Chinh (2012) 47 bệnh nhân phối hợp giảm đau đa mô thức phẫu thuật thay khớp kết luận sử dụng phối hợp thuốc giảm đau đa mơ thức an tồn hiệu cho phẫu thuật thay khớp gối, khớp hang, dẫn đến điểm đau hơn, tác dụng phụ làm giảm nhu cầu sử dụng giảm đau bệnh nhân Tuy nhiên nhóm phẫu thuật xương khớp, đặc biệt nhóm bệnh nhân có vị trí phẫu thuật phẫu thuật xương trở lên điểm đau trung bình cao Điều khiến mức độ tiêu thụ giảm đau bệnh nhân cao so với bệnh nhân khác thời gian phẫu thuật kéo dài, can thiệp lớn xương khớp, mạch máu thần kinh ghép xương, chuyển vạt vi phẫu … - Có 38,5% bệnh nhân phẫu thuật phải sử dụng Morphin tổng số 13 trường hợp phẫu thuật vị trí Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 235 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 KẾT LUẬN Giảm đau đa mô thức với phác đồ sử dụng trước mổ sau mổ giúp bệnh nhân đạt tỉ lệ giảm đau tốt với 85% bệnh nhân có điểm VAS từ 1- điểm Tác dụng phụ Nhóm phẫu thuật xương khớp, đặc biệt bệnh nhân có vị trí phẫu thuật xương trở lên nên bổ sung nhóm Opioide để đạt hiệu giảm đau tốt Tài liệu tham khảo Nguyễn Văn Chinh Phối hợp sử dụng giảm đau đa mô thức phẫu thuật thay khớp Nguyễn Tiến Dũng cộng - Bệnh viên Việt Đức Theo dõi giảm đau sau mổ 24h bệnh nhân chấn thương chi Dương Thị Phương ThảoKhảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau để kiểm soát đau sau mổ Viện Nhi Trung ương – Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ 236 Doaa Rashwan, Ghada Fathy El-Rahmawy Multimodal analgesia after upper limb orthopedic surgeries: Patient controlled intravenous low dose tramadol analgesia with or without intravenous acetaminophen – a comparative study ... thuật chi Và nghiên cứu Nguyễn Văn Chinh (2012) 47 bệnh nhân phối hợp giảm đau đa mô thức phẫu thuật thay khớp kết luận sử dụng phối hợp thuốc giảm đau đa mô thức an toàn hiệu cho phẫu thuật. .. hiệu giảm đau tốt Tài liệu tham khảo Nguyễn Văn Chinh Phối hợp sử dụng giảm đau đa mô thức phẫu thuật thay khớp Nguyễn Tiến Dũng cộng - Bệnh viên Việt Đức Theo dõi giảm đau sau mổ 24h bệnh nhân. .. đến điểm đau hơn, tác dụng phụ làm giảm nhu cầu sử dụng giảm đau bệnh nhân Tuy nhiên nhóm phẫu thuật xương khớp, đặc biệt nhóm bệnh nhân có vị trí phẫu thuật phẫu thuật xương trở lên điểm đau trung