Nội dung của bài viết Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc gây mê Ketamin phối hợp với Atropin trong thủ thuật bơm hóa chất nội tủy và chọc tủy trẻ em tại Bệnh viện Trung ương Huế nhằm mục đích đánh giá hiệu quả và tính an toàn của việc sử dụng Ketamine phối hợp với Atropin như là chất gây mê trong thủ thuật gây đau ở trẻ em. Từ đó, đề ra phác đồ gây mê áp dụng cho bệnh nhi.
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC GÂY MÊ KETAMIN PHỐI HỢP VỚI ATROPIN TRONG THỦ THUẬT BƠM HÓA CHẤT NỘI TỦY VÀ CHỌC TỦY TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ TÓM TẮT: Tại nước phát triển, Ketamine với Atropin ngày sử dụng hình thức hiệu an thần, gây mê sâu trẻ em Mục tiêu: Đánh giá hiệu tính an tồn việc sử dụng Ketamine phối hợp với Atropin chất gây mê thủ thuật gây đau trẻ em Từ đó, đề phác đồ gây mê áp dụng cho bệnh nhi.Đối tượng: 32 bệnh nhi nghiên cứu từ tháng 1/2015 đến tháng 7/2015.Phương pháp: Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả Kết quả: Tổng số thủ thuật 60 Tất thủ thuật tiến hành thành cơng.Thời gian tỉnh lại nhanh, trung bình 16.1 ± 15.1 phút.Chỉ có 1.7% lượt tiến hành thủ thuật chúng tơi có biểu ngưng thở; 3.3% lượt có co giật, run giật nhãn cầu, tăng động; 5% tăng tiết nước bọt, có giấc mơ; 11.6% lượt có biểu nơn; khơng có co thắt quản hay ban Và 100% gia đình người bệnh cảm thấy hài lòng với việc sử dụng thuốc gây mê.Kết luận:Với liều 0.25mg ketamine tiêm tĩnh mạch phối hợp với atropine 0.1mg, cho thấy hiệu phù hợp trẻ em đòi hỏi an thần sâu thủ thuật gây đau, tác dụng phụ Vì thế, đề xuất phác đồ với liều tiếp tục nghiên cứu với số lượng lớn Từ khóa: Ketamine atropine, thủ thuật nhi khoa ABSTRACT EVALUATION OF EFFECTIVE KETAMINE PLUS ATROPINE ANESTHESIA FOR INTRATHECAL CHEMOTHERAPY AND BONE MARROW ASPIRATION IN PEDIATRIC HEMATOLOGY-ONCOLOGY PROCEDURES AT HUE CENTRAL HOSPITAL Ketamine and atropine has been increasingly used in recent years as an effective form of deep sedation/anesthesia in children Objective: To evaluate the effectiveness of using ketamine plus atropine as anesthetic agents for pediatric oncology procedures Thereby, we establish anesthetic protocol for Pediatric Oncology Procedures.Subject:32 pediatric patients were studied from 1/2015 to 7/2015.Methods: Perspective, descriptive.Result:The total number of procedures was 60 All procedures were successfully completed The time that patients woke up was short: 16.1 ± 15.1 minutes Only 1.7% of our procedures experienced apnea; 3.3% convulsion, nystagmus, hyperactivity;5% excess salivation, dream ; 11.6% vomiting; none of the patients had laryngospasm or transient rash And 100% their parents were satisfied with the use of anesthetics.Conclusions: 0.25mg/kg intravenous ketamine and 0.1mg atropine were found effective and suitable dose in children requiring deep sedation for painful procedures with minimal side effects Thereby, we establish protocol with the above doses and continue to apply with more pediatric patients Key words: Ketamine and atropine, pediatric procedures Tác giả liên hệ: Bs, ĐT:,Email: Trung Tâm Nhi - Ngày nhận (received): 15/7/2015 Khoa – Bệnh Viện - Ngày phản biện (revised): 15/8/2015 Trung Ương Huế - Ngày đăng (Accepted): 23/8/2015 - Người phản biện: Ts Trần Kiêm Hảo - Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Thị Kim Hoa - Email:kimhoa.fmi@yahoo.com; ĐT: 01662828108 I ĐẶT VẤN ĐỀ: Ketamine dẫn xuất phencyclidine cyclohexamine Đây thuốc số thuốc an thần, tạo tình trạng tách biệt hệ thống đồi não hệ thống đường biên não, đặc trưng bốn tính năng: an thần, giảm đau, quên chứng giữ nguyên Ketamine không dẫn đến phản xạ bảo vệ.Tại nước phát triển, Ketamine với Atropin ngày sử dụng hình thức hiệu an thần, gây mê sâu trẻ em Tại Việt Nam, trẻ em bị bệnh máu, đặc biệt bệnh ung thư máu, thường tiến hành làm thủ thuật gây đau chọc tủy đồ, bơm hóa chất nội tủy, để chẩn đốn, điều trị bệnh Vì thế, việc sử dụng thuốc gây mê hạn chế đau đớn, sợ hãi cho bệnh nhi cần thiết, giảm thiểu tối đa chấn thương tinh thần cho em Tuy nhiên, việc thiết lập nên phác đồ gây mê chưa thực Vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu sử dụng Ketamine phối hợp atropine tạiKhoa Huyết Học- Ung thư NhiBệnh Viện Trung Ương Huế, nhằm mục đích: Đánh giá hiệu tính an tồn việc sử dụng Ketamine phối hợp với Atropin chất gây mê thủ thuật gây đau trẻ em Đề xuất phác đồ sử dụng gây mê áp dụng cho bệnh nhi II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng:Gồm 32 bệnh nhi: 21 nam 11 nữ nghiên cứu từ tháng 1/2015 đến tháng 7/2015 Các tiêu chuẩn loại trừ: • Bệnh nhân≤ tháng.Bệnh lý phổi hoạt động.Dị ứng với Ketamine • Tiền sử đường hơ hấp khơng ổn định, phẫu thuật khí quản hay hẹp khí quản • Những bệnh lý tim mạch đau thắt ngực, suy tim, tăng huyết áp chưa kiểm soát được.Tăng áp lực nội sọ.Bệnh lý Glaucoma • Có rối loạn tâm thần.Ăn no vòng trước cho thuốc Phương pháp nghiên cứu: • Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mơ tả • Xử lý số liệu theo chương trình Medcalc Chuẩn bị bệnh nhân Có máy theo dõi SpO2, mạch huyết áp trình làm Bước Tiêm tĩnh mạch chậm Atropine 0.1- 0.2 mg Bước Tiêm tĩnh mạch chậm Ketamine 0.25mg/kg Bước Bác sĩ theo dõi tri giác bệnh nhân, đáp ứng đau để dừng tiêm Ketamine Tiến hành làm thủ thuật Bước Hướng dẫn người nhà theo dõi bệnh nhân Kết thúc thủ thuật cho bệnh nhân lại giường Sơ đồ 2.1: Quy trình tiêm thuốc gây mê III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN LU Phân bố giới tính: 34.400% Nam 65.600% Nữ Biểu ểu đồ 3.1: Phân bố giới tính Tỷ lệ nam nhiều nữ, nam/n nam/nữ = 1,9/1 Kết nghiên cứu ày phù hhợp với kết nghiên cứu A Sheikh:: nam/nữ nam/n = 2.1/1 [8] Heinz : nam/nữ ữ = 1.9/1 [2] Phân bố tuổi, cân nặng ặng, số lượt thủ thuật: Tuổi ổi dao động từ 12 tháng đến 14 năm, trung bbình 4.6 ± 3.3 tuổi ổi Cân nặng dao động từ 7.5-39 kg, trung bình 16.4 ± 6.5 kg.Theo nhóm nghiên cứu ứu Sheikh: Tuổi từ 18 tháng đến 14 tuổi Cân nặng ặng từ - 46kg [8] Theo Heinz: tuổi ổi từ 13 tháng đến 14.5 tuổi [2] Tổng số thủ thuật ợc thực 60 lượt, l ợt, chọc tủy đồ 28 llượt (2 lượt vừa chọc tủy vừa bơm hóa chất ất dịch nnão tủy), chọc tủy sống bơm hóa chất ất 32 llượt (24 lượt bơm hóa chất ất nội tủy thuốc vvà lượt bơm hóa chất ất nội tủy thuốc) Liều Ketamine vàà Atropin ssử dụng: Bảng 3.1: Hàm lượng ợng Ketamine vvà Atropine sử dụng Hàm lượng lư ketamine(mg) Hàm lượng ợng atropine (mg) Hàm lượng thấp 0.15 0.000 Hàm lượng cao 1.00 0.200 0.26 ± 0.14 0.098 ± 0.033 Hàm lượng trung bình Qua nghiên cứu, nh nhận thấy hàm lượng ợng ketamine sử dụng thấp h so với nghiên cứu ứu tác giả Heinz, Marcia, Sheikhvà Furqan 2mg/kg [2], [3], [6], [9].Hàm lượng ợng atropine trung bbình sử dụng 0.098 ± 0.033 mg, phù hợp ợp với ttài liệu tác giả Marcia, Heinz: liều ều tối thiểu 0.1mg, liều sử dụng: 0.01mg/kg [2], 2], [5 [5] Thời gian tiến hành th thủ thuật, thời gian tỉnh lại Bảng 3.2: Thời gian tiến hành thủ thuật, thời gian tỉnh lại Thời gian làm thủ thuật (phút) Thời gian tỉnh lại (phút) Thời gian nhanh Thời gian lâu 10 60 7.1 ± 1.0 16.1 ± 15.1 Thời gian trung bình Thời gian bệnh nhân tỉnh lại trung bình 16.1 ± 15.1 phút, nhanh so với nghiên cứu Sheikh 27.8 phút, nguyên hàm lượng Ketamine nhóm nghiên cứu sử dụng với liều thấp nên bệnh nhân mau tỉnh lại [10] Tỷ lệ thành công thủ thuật Qua nghiên cứu nhận sau sử dụng thuốc gây mê, Ketamine tạo gây cảm giác phân ly [11], bệnh nhân khơng kêu la, giãy giụa, khơng cảm giác đau Vì thế, việc lấy tủy dễ dàng hơn, khơng xảy tình trạng lấy thiếu tủy, khơng xảy tình trạng chạm máu chọc tủy sống, hạn chế nguy tế bào blast thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương[8].Đồng thời, giảm stress cho bệnh nhân[1], [9] So sánh giá trị Sp02, mạch huyết áp trước sau dùng thuốc: Bảng 3.3: So sánh giá trị Sp02, mạch huyết áp trước sau dùng thuốc Giá trị trung bình Giá trị trung P trước tiêm bình sau tiêm Giá trị Sp02 trung bình (%) 97.5 ± 2.7 96.3 ± 5.6 0.25 Mạch trung bình (nhịp/phút) 116.6 ± 23.3 125.7 ± 24.3 0.13 Huyết áp tâm thu (mmHg) 90.6 ± 7.4 90.3 ± 10.7 0.92 Huyết áp tâm trương (mmHg) 58.7 ± 11.9 57.9 ± 11.2 0.83 Kết nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt nồng độ Sp02 trước sau sử dụng thuốc gây mê (p=0.25), ngoại trừ trường hợp bệnh nhân có biến chứng ngưng thở Mạch huyết áp trước sau tiêm thuốc khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0.5) Các biến chứng sử dụng thuốc: a Ngưng thở: Bảng 3.4: Tỷ lệ ngưng thở dùng thuốc gây mê Triệu chứng Số lượng % Không ngưng thở 59 98.3 Ngưng thở 1.7 Trong 60 lượt sử dụng thuốc gây mê, có lần bệnh nhân bị ngưng thở.Đây ca tiến hành sử dụng thuốc gây mê, chưa có kinh nghiệm sử dụng hàm lượng thuốc, chúng tơi sử dụng hàm lượng Ketamine 1mg/kg.Bên cạnh đó, tiêm tĩnh mạch Ketamin nhanh nên gây tác dụng phụ ngưng thở [10].Tình trạng ngưng thở gặp nghiên cứu Michael [7] b Tăng tiết đờm giải, gây nôn: Bảng 3.5: Tỷ lệ tăng tiết đờm giải, gây nôn Triệu chứng Số lượt % Không tăng tiết đờm giải 57 95.0 Tăng tiết đờm giải 5.0 Gây nôn 11.6 Không gây nôn 53 88.4 Qua nghiên cứu, nhận thấy tăng tiết đờm giải xảy tác dụng phụ Ketamine [4], [10], chiếm tỷ lệ 5%, tăng so với nghiên cứu A Sheikh: 2% [8], Yu Chan Kye: 1.5% [11], thấp so với tác giả Heinz: 11.4% [2], Marica: 12% [5] Việc sử dụng phối hợp Atropine làm giảm tác dụng phụ tăng tiết [2], [5], [11] Tác dụng phụ thuốc gây nôn gặp 11.6% lượt sử dụng Tỷ lệ cao so với nghiên cứu Sheikh (1%) [8], Yu Chan Kye (4.4%) [11], thấp so với kết Michael [7] c Nổi ban, co thắt quản: Khơng có trường hợp ban hay xảy tình trạng co thắt quản sau dùng thuốc gây mê.Tương tự kết nghiên cứu Sheikh [8] Theo kết Heinz: ban chiếm tỷ lệ 22.7%; co thắt quản: 9.1% [2] d Co giật, xuất giấc mơ: Bảng 3.6: Tỷ lệ co giật, xuất giấc mơ Triệu chứng Số lượt % Không co giật 58 96.7 Co giật 3.3 Xuất giấc mơ 5.0 Không xuất giấc mơ 57 95.0 Có2bệnh nhân xuất triệu chứng co giật nhẹ tứ chi tự hết, lượt bệnh nhân xuất giấc mơ e Run giật nhãn cầu, tăng động: Run giật nhãn cầu tăng động xảy tác dụng phụ ketamine [11], chiếm tỷ lệ 3.30%, thấp so với nghiên cứu Heinz (20.5%) [2] Sự hài lòng gia đình người bệnh: 100% cha mẹ trẻ hài lòng sử dụng thuốc gây mê để làm thủ thuật, trẻ khơng sợ hãi khơng cảm thấy đau đớn can thiệp thủ thuật Theo Heinz: tỷ lệ ba mẹ cảm thấy sử dụng thuốc an thần tuyệt vời 74.4%, tốt: 18.6%, được: 2.3%, khơng thích: 4.7% IV.KẾT LUẬN: Ketamine phối hợp với Atropine cho thấy hiệu phù hợp trẻ em đòi hỏi an thần sâu thủ thuật gây đau đớn Với liều Ketamine 0.25mg/kg, phối hợp với liều tối thiểu Atropine 0.1mg cho thấy hiệu Ketamin tĩnh mạch dung nạp tốt, thời gian tỉnh lại nhanh Chỉ có 1.7% lượt tiến hành thủ thuật có biểu ngưng thở; 3.3% lượt có co giật, run giật nhãn cầu, tăng động; 5% tăng tiết nước bọt, có giấc mơ; 11.6% lượt có biểu nơn; khơng có co thắt quản hay ban 100% gia đình người bệnh cảm thấy hài lòng với việc sử dụng thuốc gây mê.Vì thế, tiến hành áp dụng liều tiếp tục theo dõi nghiên cứu với số lượng lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO Furqan Shalkh, Kalid Asrat, and Chifumbe (2014), “Chapter 15: Procedures in Pediatric Oncology: Practical Guidelines”, Pediatric hematology-oncology in countries with limited resources, pp 207-224 Heinz P, Geelhoed et al (2006).“Is atropine needed with ketamine sedation? A prospective, randomized, double blind study” Emerg Med J 2006;23:206-209 KcNg, S.Yang (2002).“Sedation with ketamine for pediatric procedures in the emergency department A review of 500 cases” Singapore Med.J 2002; Madati, Baruch et al (2011).“Ketamin: Pediatric procedural sedation in the emergency department” Pediatric emergency medicine practice, January 2011, volume 8, number Marcia(2014) “Use of Atropine in infants and children” Pediatric pharmacotherapy, volume 20, number Mason.P.Keira et al(2002) “Evolution of a protocol for ketamine induced sedation as an alternative to general anesthesia for interventional radiological procedures in pediatric patients” Radiology 2002; 225; 457-465 Michael(2004) “Pediatric sedation” Continuing education in anaesthesia, critical care and pain, volum 4, number Sheikh (2003), “Ketamine Anesthesia For Intrathecal Chemotherapy And Bone Marrow Aspiration In Pediatric Oncology Procedures”, The Internet Journal of Anesthesiology 2003 Volume Number Smith (2007) “The use of ketamine in cancer palliation” SAJAA 2007; 13(2):37-41 10 Starovero(2010).“ Ketamine” Medical journal of Zambia, volume 37, no 11 Yu Chan Kye, Joong Eui Rhee et al (2012).“Clinical effects of adjunctive atropine during ketamine sedation in pediatric emergency patients” American journal of emergency medicine 2012 Kim Hoa -FMI (bài chia sẻ) ... mục đích: Đánh giá hiệu tính an tồn việc sử dụng Ketamine phối hợp với Atropin chất gây mê thủ thuật gây đau trẻ em Đề xuất phác đồ sử dụng gây mê áp dụng cho bệnh nhi II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP... ợt, chọc tủy đồ 28 llượt (2 lượt vừa chọc tủy vừa bơm hóa chất ất dịch nnão tủy) , chọc tủy sống bơm hóa chất ất 32 llượt (24 lượt bơm hóa chất ất nội tủy thuốc vvà lượt bơm hóa chất ất nội tủy thuốc) ... LUẬN: Ketamine phối hợp với Atropine cho thấy hiệu phù hợp trẻ em đòi hỏi an thần sâu thủ thuật gây đau đớn Với liều Ketamine 0.25mg/kg, phối hợp với liều tối thiểu Atropine 0.1mg cho thấy hiệu Ketamin