Nghiên cứu giảm đau và dự phòng buồn nôn sau phẫu thuật tuyến giáp dưới gây tê vùng bằng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron

Tuy nhiên hiện nay,giảm đau bệnh nhân tự điều khiển PCA-Patient Controlled Analgesia quađường tĩnh mạch bằng các thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid là phương phápkhá phổ biến do phương phá

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay có rất nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật như sử dụngthuốc giảm đau nhóm non-steroid, thuốc giảm đau nhóm opioid qua các đườngtiêm dưới da, tiêm bắp thịt, tiêm tĩnh mạch [15],[13],[21] Tuy nhiên hiện nay,giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (PCA-Patient Controlled Analgesia) quađường tĩnh mạch bằng các thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid là phương phápkhá phổ biến do phương pháp PCA gia tăng sự hài lòng của bệnh nhân sauphẫu thuật cũng như giảm đáng kể các tác dụng không mong muốn của cácthuốc giảm đau nhóm opioid như suy hô hấp, ngứa … [11],[23]

Fentanyl một thuốc giảm đau mạnh, thuộc nhóm opioid và phương phápgiảm đau PCA sử dụng fentanyl đường tĩnh mạch đã được áp dụng cho cácthể loại phẫu thuật khác nhau Seokyung Shin (2014) đã sử dụng PCA đườngtĩnh mạch fentanyl giảm đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng và nhận thấytruyềnliên tục fentanyl từ 0,12 đến 0,67 g/kg/h an toàn và không gặp bất kỳ tác dụngkhông mong muốn đáng kể nào [43] Jin Hyung Kim (2012) đã so sánh hiệuquả giảm đau sau phẫu thuật mắt khi sử dụng PCA đường tĩnh mạch fentanylvới tiêm tĩnh mạch ketorolac ngắt quãng trên 82 bệnh nhân và nhận thấy PCAtĩnh mạch fentanyl có hiệu quả giảm đau ngày đầu sau mổ cao hơn rõ rệt sovới ketorolac [30]

Phẫu thuật tuyến giáp thường gây đau cấp sau mổ [18],[20] Ngày naytrên thế giới đã có một số nghiên cứu sử dụng PCA đường tĩnh mạch fentanyl

để giảm đau sau phẫu thuật tuyến giáp[35],[44],[48] So Yeon Kim (2008) sửdụng PCA tĩnh mạch fentanyl 15g/kg/h kết hợp ondansetron 12mg pha vớinước muối sinh lý 0,9% thành hỗn hợp 100ml truyền liên tục với liều nền

2ml/h; liều bolus 0,5ml; thời gian khóa 15 phút với mục đích giảm đau vàchống nôn sau phẫu thuật bướu giáp dưới gây mê nội khí quản ở 45 bệnhnhân [44 ] Y.E.Moon (2012) sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl 12g/kg kếthợp với 16mg ondansetron pha với nước muối sinh lý 0,9% được hỗn hợp100ml truyền liên tục với liều nền là 1ml/h; liều bolus 1ml/h; thời gian khóa

là 10 phút để giảm đau và chống nôn sau phẫu thuật bướu giáp dưới gây mênội khí quản Tác giả nhận thấy điểm số đau sau mổ VAS ở thời điểm 0 - 2giờ là 3,7 điểm; thời điểm 2 - 24 giờ là 2,2 điểm [48]

Tuy nhiên hiện nay trong nước chưa có nghiên cứu nào công bố về việc

sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron để giảm đau và dựphòng nôn,buồn nôn sau phẫu thuật tuyến giáp dưới gây tê đám rối thần kinh

cổ Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giảm đau và

dự phòng buồn nôn sau phẫu thuật tuyến giáp dưới gây tê vùng bằng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron” với 3 mục tiêu sau:

1 Đánh giá tác dụng giảm đau và dự phòng buồn nôn,nôn sau phẫu thuật tuyến giáp khi sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron.

2 Đánh giá các ảnh hưởng trên tuần hoàn và hô hấp khi sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron.

3 Đánh giá tác dụng không mong muốn khác sau phẫu thuật tuyến giáp khi sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP

Chỉ định vô cảm phụ thuộc vào phân độ của tuyến giáp, tình trạng bệnhnhân, điều kiện về trang thiết bị của cơ sở y tế và trình độ của nhân viên gây

mê hồi sức.Vô cảm để phẫu thuật tuyến giáp cần đảm bảogiảm đau, duy trì hôhấp và tuần hoàn ổn định, tạo thuận lợi cho phẫu thuật viên tránh gây tổnthương dây thần kinh quặt ngược

1.1.1 Gây mê

Gây mê bao gồm gây mê tĩnh mạch và gây mê nội khí quản

Hiện nay ít áp dụng gây mê tĩnh mạch vì ảnh hưởng đến hô hấp và cónguy cơ tắc nghẽn đường thở do đờm rãi, chảy máu hoặc do tư thế của bệnhnhân.Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm được áp dụng phổ biến dophương pháp này đảm bảo vô cảm tốt, an toàn nhưng cần có đầy đủ phươngtiện, tốn kém về kinh tế và bệnh nhân hay bị đau họng sau gây mê do đặt ốngnội khí quản, tỷ lệ tổn thương dây thần kinh quặt ngược cũng gặp nhiều hơn

Gây tê ĐRTKC đơn giản, dễ làm, ít tốn kém, phương tiện không nhiều

và phát huy tác dụng giảm đau của gây tê khu vực với việc an thần vừa đủcho bệnh nhân hết lo sợ mà không ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, có thểhợp tác trong khi phẫu thuật Yêu cầu này không chỉ trong phẫu thuật bướu

giáp mà cả các phẫu thuật khác, đặc biệt đối với những bệnh nhân có tìnhtrạng sức khỏe không tốt.Đáp ứng yêu cầu của người bệnh là không đau,không lo sợ, của phẫu thuật viên về tình trạng yên tĩnh với mong muốn củangười vô cảm là an toàn mà đơn giản, bệnh nhân nhanh chóng hồi phục và trả

về khoa ngoại là một điều lý tưởng

1.2.2 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau

Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não theo sơ đồ sau

Hình 1.1 Đường dẫn truyền cảm giác đau

Các receptor đau là các đầu tự do của tế bào thần kinh phân bố rộng trênlớp nông của da và các mô bên trong như màng xương, thành động mạch, mặtkhớp, màng não Khi các receptor này bị kích thích liên tục như cơ học, hóahọc hay nhiệt thì các receptor này càng hoạt hóa làm giảm ngưỡng đau gâytăng cảm giác đau Cảm giác đau từ các receptor được truyền theo dây thầnkinh hướng tâm về sừng sau tủy sống theo sợi Aδ (có ít myelin) với tốc độ 6 -10m/giây và sợi C (không có myelin) với tốc độ 0,5m/giây Các receptor đauvới hóa học và nhiệt độ nhận cảm giác đau cấp đi lên hoặc đi xuống từ 1 - 3đốt sống tủy và tận cùng ở sừng sau chất xám Ở sừng sau tủy từ các tế bàothần kinh thứ 2, các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh (chất P) chậm đượcbài tiết và chậm bị khử hoạt, đó là lí do vì sao cảm giác đau mạn có tính tăngdần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [3],[8],[9].

* Dẫn truyền từ tủy lên vỏ não: sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắtchéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy lênnão theo các đường:

• Bó gai - thị: Là bó quan trọng nhất, nằm ở cột trước bên, đi lên và tậncùng lại phức hợp bụng nền của nhóm nhân sau đồi thị

• Bó gai – lưới: Đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầunão, não giữa ở cả 2 bên

• Bó gai - cổ - đồi thị: Từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não.Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồithị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng máicủa não giữa vùng chất xám quanh ống sylvius, tại các vùng này có vai tròquan trọng trong đánh giá kiểu đau Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tácdụng hoạt hóa, đánh thức vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứngvới đau nên người bị thương thường không ngủ được [2]

* Nhận cảm ở vỏ não:

Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị vùng nền não và vùng cảm giác đau của

vỏ não Vỏ não có vai trò trong đánh giá đau về mặt chất, cảm giác đau đượcphân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng và ở vỏ não tại đây cảm giác đau lạiphân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất

Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể Cảm giác đau cấp gây ra cácđáp ứng tức thời, tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thôngbáo tính chất của cảm giác đau[3],[8],[9]

1.3 ĐAU SAU PHẪU THUẬT

1.3.1 Đại cương

- Đau sau phẫu thuật là một phản ứng sinh bệnh lý phức tạp do nhiềunguyên nhân khác nhau như viêm sau tổn thương mô (vết rạch da, vết mổ,bỏng tổ chức do dao điện) hoặc tổn thương trưc tiếp dây thần kinh (đứt dâythần kinh, căng dãn hoặc đè nén), biểu hiện lâm sàng bằng các dấu hiệu bấtthường của hệ thần kinh tự động, tình trạng rối loạn tinh thần hoặc thay đổitính nết của bệnh nhân

- Mức độ đau sau phẫu thuật phụ thuộc vị trí, tính chất phẫu thuật,phương pháp vô cảm Ngoài ra đặc điểm tâm sinh lý, tuổi, giới, nghề nghiệp,trình độ văn hóa cũng ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật

- Đau sau phẫu thuật là sự cảnh báo tổn thương mô, gây đau đớn về thểchất và tinh thần cho bệnh nhân: đau làm rối loạn giấc ngủ, tăng tiếtcathecholamin gây tăng huyết áp và nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy (nguy hiểmcho bệnh nhân hẹp động mạch vành); đau làm hạn chế thở, hạn chế vận động,tăng nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng tới tập luyện phục hồi chức năng

- Kiểm soát tốt đau sau phẫu thuật giúp bệnh nhân hồi phục nhanh, ảnhhưởng trực tiếp đến thành công của phẫu thuật, góp phần nâng cao chất lượngcuộc sống cho người bệnh và còn mang ý nghĩa nhân đạo

- Đau sau phẫu thuật chia làm hai loại: đau cấp trong vòng 7 ngày sauphẫu thuật, đau mạn tính từ sau phẫu thuật 3 tháng[13].

1.3.2 Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật

1.3.2.2 Các phương tiện đánh giá, lượng giá đau

* Thước EVA (Echelle Visuelle Analogue)

- Thước có hai mặt, mặt không số một đầu ghi không đau một đầu ghiđau không chịu nổi, mặt có số chia vạch từ 0 đến 100 Đầu 0 tương ứng với

“không đau”, đầu 100 tương ứng với “đau không chịu nổi”

- Trên thước có con trỏ để bệnh nhân di chuyển theo cảm nhận đau củamình nhưng không biết điểm số ở mặt kia Căn cứ vào vị trí con trỏ bệnhnhân di chuyển để xác định điêm đau của bệnh nhân Đây là dụng cụ đơn giản

để đánh giá độ đau, dùng thuốc giảm đau khi điểm đau >30

* Thước VAS (Visual Analogue Scale)

Thước cũng có hai mặt, bệnh nhân nhìn mặt có hình và tự di chuyểncon trỏ tới vị trí có nét mặt đau tương ứng với cảm nhận của mình, bác sỹ đốichiếu và lượng giá theo điểm ở mặt sau: 0-1: không đau; 2-3 đau nhẹ; 4-5 đau

trung bình; 6-7 đau dữ dội; 8-9 đau rất dữ dội; 10 đau không thể chịu đựngđược, dùng thuốc giảm đau khi điểm VAS ≥4[13].

1.3.3 Lựa chọn phương pháp giảm đau sau phẫu thuật

Lựa chọn phương pháp giảm đau tùy thuộc mức độ đau, vị trí tính chấtcủa phẫu thuật, chỉ định và chống chỉ định của phương pháp giảm đau đối vớitừng bệnh nhân, điều kiện tổ chức thực hiện tại phòng chăm sóc sau mổ Đặcbiệt đội ngũ nhân viên cần được huấn luyện tốt về chuyên môn nghiệp vụ đểđảm bảo theo dõi hiệu quả điều trị cũng như phát hiện sớm các tác dụngkhông mong muốn và biến chứng để xử lý kịp thời

1.3.3.1 Dùng thuốc đường uống

Thuốc lựa chọn dùng đường uống giảm đau sau mổ chủ yếu thuộcnhóm kháng viêm không steroid.Tuy có nhiều tác dụng phụ nhưng thườngđược lựa chọn cho các phẫu thuật gây đau ít hoặc đã qua giai đoạn đau cấphoặc bệnh nhân về trong ngày Thuốc làm ức chế tổng hợp PGE2α nên giảmtính cảm thụ của các ngọn dây cảm giác với các chất gây đau của phản ứngviêm như bradykinin, histamin, 1serotonin [33],[38]

1.3.3.2 Dùng thuốc ngoài đường uống

- Đường tiêm bắp: Có thể tiêm một số thuốc non-steroid hoặc thuốc họmorphin, nhưng hiện nay xu hướng ít dùng đường tiêm bắp vì gây đau khi tiêm

và gây khối máu tụ sau tiêm nếu có dùng thuốc chống đông sau mổ[25],[50]

- Đường tiêm dưới da: Tiêm các thuốc họ morphin ngắt quãng hoặcgiảm đau bệnh nhân tự điều khiển (PCA)

- Đường tĩnh mạch: Là đường dùng chủ yếu hiện nay, tiêm truyền cácthuốc non-steroid [21]; tiêm thuốc họ morphin ngắt quãng [19], truyền liên

tục qua bơm tiêm điện hoặc bệnh nhân tự kiểm soát đau (Patient ControlledAnalgesia)[26],[36].

- Đường ngoài màng cứng: Truyền liên tục ngoài màng cứng hoặc bệnhnhân tự kiểm soát đau đường ngoài màng cứng (Patient Controlled EpiduralAnalgesia)[26],[37],[51]

- Gây tê thân thần kinh hoặc đám rối thần kinh là kỹ thuật đơn giản,hiệu quả giảm đau sau mổ tốt, thường áp dụng giảm đau ở chi bằng cách lưucatheter để tiêm từng liều thuốc ngắt quãng hoặc truyền liên tục giảm đautrong và sau mổ

- Tiêm thuốc trực tiếp vào vị trí phẫu thuật: cuối cuộc mổ tiêm thuốc têtrực tiếp vào vết mổ và bơm 20-30ml bupivacain 0,5% vào ổ bụng (nếu mổbụng) và vào ổ khớp (nếu mổ khớp) có tác dụng giảm đau sau mổ 8-12 giờ,

có thể thêm 1-2mg morphin làm tăng hiệu quả và kéo dài thời gian giảmđau.Đặt catheter truyền trực tiếp thuốc tê và vết mổ cũng mang lại hiệu quảgiảm đau tốt

- Đặt thuốc đường hậu môn: paracetamol 15mg/kg mỗi 4-6 giờ đặt hậumôn, dạng viên đặt hàm lượng 80mg, 150mg, 300mg

1.4 GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN

1.4.1 Khái niệm

Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA) là phương pháp bệnh nhân

tự điều chỉnh để máy tiêm vào những liều nhỏ thuốc giảm đau khi bệnh nhâncảm thấy đau [29]

Philip Sechrer lần đầu tiên sử dụng ngắt quãng thuốc giảm đau opioidtheo đường tĩnh mạch vào năm 1968.Đến giữa năm 1970 lần đầu tiên sử dụngbơm tiêm điều khiển bằng bộ vi xử lý.Đến năm 1984, Hội nghị quốc tế đầutiên về PCA đã được tổ chức ở Leeds Castle, Anh quốc.Về lý thuyết, giảm

đau do bệnh nhân tự điều khiển đã được sử dụng cách đây nhiều thế kỷ khicon người biết sử dụng thuốc dựa trên nhu cầu giảm đau qua đường uốnghoặc dưới lưỡi Bất kỳ thuốc giảm đau nào được đưa vào bệnh nhân theođường uống, dưới da, ngoài màng cứng, catheter thần kinh ngoại vi hoặc vết

mổ đều coi là tự điều khiển nếu việc sử dụng dựa trên nhu cầu giảm đau tứcthì của bệnh nhân được đảm bảo đủ số lượng [29] Những nghiên cứu từnhững năm 1970 cho thấy có một thời gian chờ dài đáng kể từ khi bệnh nhân

có yêu cầu giảm đau tới khi được cho thuốc giảm đau Kết quả của sự chờ đợilâu khi đau làm bệnh nhân đau tăng và tăng lo lắng [32]

Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển (IV-PCA) làphương pháp tiếp cận cho phép quản lý đau cấp tính sau mổ mà không cóđỉnh và đáy của đau cũng như an thần Với việc sử dụng tiêm ngắt quãng, cónhiều thời điểm nồng độ thuốc trong huyết tương biến đổi cao hơn hoặc thấphơn phạm vi nồng độ giảm đau đích Ngược lại, giảm đau đường tĩnh mạch

do bệnh nhân tự điều khiển cho thấy nồng độ opioid huyết tương phần lớnnằm trong phạm vi nồng độ giảm đau đích [27] Cho tới nay, thiết bị giảm đau

tự điều khiển có sự cải tiến về công nghệ cho phép dễ dàng sử dụng.Ở Việtnam giảm đau tự điều khiển đường đã và đang được áp dụng tại một số bệnhviện lớn để kiểm soát đau cấp tính sau các phẫu thuật lớn

Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển có hai cách sửdụng phổ biến là sử dụng liều theo yêu cầu (cài đặt cố định một liều, bệnhnhân tự bấm cách quãng) và sử dụng liều nền truyền liên tục cộng với liềubấm theo yêu cầu(sử dụng liều nền cố định không đổi truyền liên tục, được bổsung theo liều yêu cầu của bệnh nhân) Hầu hết các thiết bị PCA hiện đại đều

có hai phương thức sử dụng trên

1.4.2 Hệ thống PCA và các thông số cơ bản

Phần lớn, hệ thống PCA được thiết lập bởi một bơm tiêm kiểm tra bằng

bộ vi xử lý và hoạt động bởi áp lực của bơm Sau khi hoạt động liều đầu tiên

sẽ được truyền vào tĩnh mạch tránh cho bệnh nhân dùng liều thuốc mới trướcthời gian trơ đặt trước Bệnh nhân có thể an toàn sử dụng thuốc giảm đauopioid theo nhu cầu cá nhân của mình.

Nguyên lý của kĩ thuật này dựa trên nguyên tắc kiểm tra ngược: khixuất hiện đau, bệnh nhân muốn giảm đau và khi không đau nữa thì bệnh nhânkhông cần giảm đau

Các thông số cơ bản của máy PCA:

- Liều nạp ban đầu (Initial loading dose):cho phép chuẩn độ thuốc khiđược kích hoạt bởi người cài đặt (không phải bệnh nhân) Liều nạp ban đầu

để chuẩn độ opioid tìm nồng độ tối thiểu có hiệu quả giảm đau

- Liều yêu cầu (Demanddose): đôi khi gọi là liều gia tăng hoặc liều bolus,

là lượng thuốc giảm đau được đưa vào bệnh nhân khi họ bấm nút yêu cầu

- Thời gian khóa(Lockout interval time):để ngăn ngừa quá liều khi bệnhnhân bấm nút yêu cầu liên tục Đó là khoảng thời gian sau khi bệnh nhân bấmmột yêu cầu thành công trong khi thiết bị sẽ không đáp ứng một liều yêu cầukhác (thậm chí cả khi bệnh nhân bấm nút yêu cầu).Thời gian khóa được thiết

kế để ngăn ngừa quá liều.Lý tưởng là nó phải đủ lâu để bệnh nhân có nhữngtrải nghiệm về hiệu quả giảm đau tối đa của một liều cho bởi một lần bấmtrước khi liều khác được thực hiện, do đó ngăn chặn sự “chồng liều”

- Tốc độ truyền nền (Background infution rate): hoặc truyền liên tụckhông đổi cho dù bệnh nhân có bấm nút điều khiển hay không

- Liều giới hạn trong 1 giờ hoặc 4 giờ:với mục đích hạn chế tổng liều tíchlũy của bệnh nhân sau mỗi khoảng thời gian 1 giờ hoặc 4 giờ ít hơn so với khi

họ kích hoạt thành công nút yêu cầu vào cuối mỗi khoảng thời gian khóa

Để giảm đau tự điều khiển đạt kết quả tốt, mỗi liều yêu cầu cần có mộttác dụng giảm đau rõ rệt mà bệnh nhân cảm nhận được.Tuy nhiên, nếu liềuyêu cầu quá lớn, nồng độ thuốc trong huyết tương có thể đạt tới ngưỡngnhiễm độc Mỗi loại opioid có một phạm vi liều tối ưu, dù phạm vi liều đủ lớn

để tạo ra sự phù hợp trong đáp ứng biến đổi dược động học của opioid vớimỗi bệnh nhân khác nhau [22].

1.4.3 Ưu điểm của PCA

- Hiệu quả giảm đau tốt hơn tiêm bắp và tiêm dưới da ngắt quãng

- Giảm khối lượng công việc cho nhân viên y tế

1.4.4 Nhược điểm của PCA

- Cần có máy PCA

- Cần đội ngũ nhân viên y tế được đào tạo bài bản về PCA

- Cần hướng dẫn bệnh nhân hiểu và biết dùng giảm đau PCA

- Không phù hợp cho trẻ nhỏ và người già lú lẫn, trường hợp cấp cứu,không có khả năng bấm nút, bệnh nhân rối loạn ngôn ngữ

- Có thể gặp quá liều thuốc do lỗi cài đặt máy, hoặc lỗi của hệ thống máy

- Suy gan thận nặng.

- Bệnh nhân không tỉnh táo hoàn toàn

1.4.7 Các nghiên cứu PCA sử dụng fentanyl đường tĩnh mạch

Khi sử dụng PCA fentanyl đường tĩnh mạch, nồng độ thuốc fentanyltrong huyết tương duy trì ở giữa nồng độ tối thiểu có hiệu quả và nồng độ tối

đa nhưng thấp hơn nồng độ có thể gây buồn ngủ hoặc ức chế hô hấp.Sử dụngPCA đòi hỏi bệnh nhân hiểu cách sử dụng máy PCA sau khi được hướng dẫn,biết bấm nút điều khiển khi đau Thời gian dùng PCA thường từ 48 - 72 giờsau mổ [43]

Jin Hyung Kim (2013) đã so sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật mắtkhi sử dụng PCA đường tĩnh mạch fentanyl với tiêm tĩnh mạch ketorolac ngắtquãng trên 82 bệnh nhân và nhận thấy PCA tĩnh mạch fentanyl có hiệu quảgiảm đau ngày đầu sau mổ cao hơn rõ rệt so với ketorolac [30]

Nguyễn Trung Kiên (2012) đã nghiên cứu giảm đau bệnh nhân tự điềukhiển đường tĩnh mạch bằng fentanyl sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổivới liều khởi đầu 30mcg, liều bolus 10 mcg, thời gian khóa 8 phút, không sửdụng liều nền truyền liên tục Tác giả nhận thấy khi nghỉ có 93,33% bệnhnhân đau ở mức độ nhẹ đến vừa (điểm VAS < 4); 28,88% bệnh nhân khôngđau (điểm VAS 0-1); 77,77% bệnh nhân có điểm VAS< 4 khi ho [12]

So Yeon Kim (2008) đã nghiên cứu sử dụng PCA đường tĩnh mạchfentanyl kết hợp với ondansetron có hoặc không sử dụng ketorolac để giảmđau, dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật tuyến giáp ở ba nhóm bệnhnhân: nhóm 1 sử dụng fentanyl 15 mcg/kg với ondansetron 12mg; nhóm 2 sửdụng fentanyl 12,5 mcg/kg; ketorolac 1,5mg/kg với ondansetron 12mg vànhóm 3 sử dụng fentanyl 10 mcg/kg; ketorolac 3mg/kg với ondansetron

12mg Tác giả nhận thấy điểm số đau tương tự giữa 3 nhóm tuy nhiên buồnnôn và nôn sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể ở nhóm 2 và nhóm 3 khi so vớinhóm 1 (p<0,05) Chóng mặt sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể ở nhóm 3 sovới nhóm 1 và 2 (p<0,05) [44].

1.5 FENTANYL

Fentanyl được Paul Janssen tổng hợp vào năm 1959 và được sử dụngvào năm 1960 [1],[6]

1.5.1 Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa

Hình 1.2 Công thức hóa học của fentanyl

Tên hóa học: N-(1-(2-phenylethyl)-4-piperidinyl)-N-phenylpropanamide

Fentanyl là một chất tổng hợp từ nhóm phenylpiperidin là piperidin, là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu lên thụ thể µ-opioid Fentanyl có trọng lượng phân tử là 336, pKa=8,4, tỷ lệ ion hoá ở pH

amilido-=7,4 là 91% Fentanyl là thuốc dễ tan trong mỡ hơn nhiều lần so với morphin(hệ số n-octan/nước = 860) Vì đặc điểm này mà fentanyl ngấm vào tổ chứcthần kinh dễ dàng hơn, thời gian chờ tác dụng ngắn hơn và thời gian tác dụngcũng ngắn hơn

1.5.2 Dược động học

1.5.2.1 Hấp thu

Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêmtĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống, tiêm ngoài màng cứng

vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.

Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây nên hiện tượng tích lũy

và tái phân phối có thể tạo ra thông khí đỉnh thứ phát, có thể dẫn đến gây ứcchế hô hấp thứ phát.Liên kết với protein huyết tương 65-80%

1.5.2.3 Chuyển hoá

Thuốc chuyển hóa ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống mono - oxygenase bằngcác phản ứng N-dealkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo ra cácchất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl

1.5.2.4 Thải trừ

Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạtđộng và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần nhỏ được đào thải qua mật

1.5.3 Dược lực học

1.5.3.1 Tác dụng trên thần kinh trung ương

Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối

đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều thấp và duy nhất Nếutiêm bắp có tác dụng giảm đau khoảng 120 phút

Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tácdụng làm dịu, thờ ơ kín đáo không gây ngủ gà Tuy nhiên fentanyl làm tăngtác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tìnhtrạng quên nhưng không thường xuyên

1.5.3.2 Tác dụng trên tim mạch

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liềucao (75mcg/kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạchnên không gây tụ huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng thay thếmorphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch

Fentanyl không gây tiết histamin Khi dùng liều cao không ảnh hưởngđến sức co bóp cơ tim nhưng khi kết hợp với các loại thuốc mê như N2O,benzodiazepin có thể làm giảm thể tích bơm tâm thu.Fentanyl làm chậm nhịpxoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin Thuốc làm giảm nhẹ lưulượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

1.5.3.3 Tác dụng trên hô hấp

- Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi

- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, cocứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

1.5.3.4 Các tác dụng khác

- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

- Tăng áp lực đường mật

-Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO2 bình thường

- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin

- Gây táo bón, bí đái

- Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốcngủ, thuốc mê, thuốc giãn cơ khi đặt nội khí quản Liều 1,2 - 2µg/kg cứ 30phút tiêm nhắc lại một lần.

- Dùng giảm đau trong gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng:fentanyl có thể kết hợp với các thuốc tê marcain hoặc chirocain với liều 1-2µg/kg

1.6 KETOGESIC

Là thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid (NSAID) điều trị ngắn hạncác trường hợp đau nhẹ đến đau vừa, kể cả đau sau phẫu thuật.Thuốc có cấutrúc giống indomethacin.[1]

* Chuyển hóa: thuốc chuyển hóa ở gan và bài tiết qua thận

* Thải trừ: thời gian bán hủy là 5 giờ (giảm ở người già, bệnh nhân suy thận)

1.6.2 Dược lực học

Thuốc tác động trên chu trình cyclooxygenase, ức chế tổng hợpprostaglandin và được xem là giảm đau mạnh cả ngoại biên và trung ươngngoài tác dụng hạ sốt và chống viêm

Ketogesic làm giảm đau từ nhẹ đến nặng trong những trường hợp cấpcứu, đau cơ xương, sau tiểu phẫu hoặc đại phẫu, đau bụng thận và đau trongung thư cả người lớn và trẻ em

Ketogesic có hiệu quả giảm đau tương đương với morphin hoặc pethidin

Khởi phát tác dụng chậm hơn nhóm opioid nhưng thời gian tác dụng kéodài hơn.

Ketogesic kết hợp nhóm thuốc opioid có thể làm giảm 25 -50% nhu cầudùng nhóm thuốc opiod Đối với một số bệnh nhân trường hợp này được dùngkèm theo bởi sự giảm tác dụng phụ do thuốc nhóm opioid gây ra, làm bìnhthường hóa chức năng đường tiêu hóa nhanh hơn

- Bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng tiến triển

- Bệnh nhân suy gan nặng

- Bệnh nhân suy thận nặng không được thẩm tách máu

- Phụ nữ có thai hay dự định có thai và cho con bú

* Liều lượng và cách dùng:

Ketogesic dùng qua đường tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch

Ở người lớn, thời gian điều trị không được kéo dài quá 5 ngày tiêm tĩnhmạch chậm từ 15 giây trở lên, tiêm bắp sâu và chậm

Tác dụng giảm đau tác dụng sau 30 phút tiêm thuốc, tác dụng mạnh nhất

là khoảng 1-2 giờ sau khi tiêm.Tác dụng giảm đau duy trì được 4-6 giờ

- Dùng một liều 0,5mg/kg, tối đa 15mg

Khi cần giảm đau mạnh hơn thì không nên tăng liều Ketogesic mà nêndùng phối hợp thêm với thuốc giảm đau opioid liều thấp nếu không có chốngchỉ định.[1]

1.7 ONDANSETRON

Ondansetron, thuốc kháng chủ vận thụ thể serotonin 5-HT3,có hiệu quảtrong việc dự phòng buồn nôn nôn sau phẫu thuật Tác động của ondansetronliên quan tới cả cơ chế trung tâm và ngoại vi trong việc kiểm soát buồn nôn

và nôn Thuốc phong bế cạnh tranh và chọn lựa với thụ thể serotonin ở vùngkích thích cảm thụ hóa học(CTZ)tại sàn não thất IV Thuốc cũng phong bế thụthể serotonin ở hệ tiêu hóa giúp ngăn ngừa tác động của serotonin và ức chếhội chứng nôn

* Công thức hóa học của ondansetron là C 18 H 19 N 3 O

Hình 1.3 Công thức hóa học của ondansetron

Ondansetron là chất đối kháng thụ thể 5-HT3(5-hydroxytryptamin 3)chọn lọc cao Cơ chế tác dụng chính xác của thuốc trong việc kiểm soát nônchưa hoàn toàn được biết rõ Hóa trị liệu và xạ trị có thể gây giải phóngserotonin hay 5HT (5-hydroxytryptamin) bằng cách hoạt hóa dây thần kinhphế vị thông qua thụ thể 5-HT3 Ondansetron có tác dụng ức chế sự khởi đầuphản xạ này Hoạt hóa dây thần kinh phế vị cũng có thể gây giải phóng 5HTtrong vùng postrema ở trên sàn não thất IV và làm thúc đẩy nôn qua cơ chếtrung tâm Như vậy tác dụng của ondansetron trong điều trị buồn nôn và nôn

do hóa trị liệu hoặc xạ trị có thể do đối kháng các thụ thể 5HT3 trên dây thầnkinh ở cả ngoại vi và hệ thần kinh trung ương Các cơ chế chống buồn nôn vànôn sau phẫu thuật chưa được biết rõ, nhưng cũng có thể theo cơ chế nhiễmđộc tế bào Thuốc không phải là chất ức chế thụ thể dopamin nên không cótác dụng phụ ngoại tháp

Ondansetron hydroclorid được dùng tiêm tĩnh mạch và uống Thuốcđược hấp thu qua đường tiêu hóa và có sinh khả dụng sinh học khoảng 60%.Thể tích phân bố là 1,9 ± 0,5 lít/kg; độ thanh thảihuyết tương là 0,35 ± 0,16lít/giờ/kg ở người lớn và có thể cao hơn ở trẻ em Thanh thải huyết tươngtrung bình giảm ở người suy gan nặng (tới 5 lần) và ở người suy gan trungbình hoặc nhẹ (2 lần)

Thuốc được chuyển hóa ở gan và bài tiết chủ yếu qua phân và nước tiểu;khoảng 10% bài tiết dưới dạng không đổi Thời gian bán thải của ondansetronkhoảng 3 - 4 giờ ở người bình thường và tăng lên ở người suy gan và ngườicao tuổi (đến 9,2 giờ khi có suy gan nhẹ và trung bình và 20 giờ khi suy gannặng) Thuốc liên kết với protein huyết tương khoảng 75 %

* Chỉ định của ondansetron

- Phòng buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ung thư

- Phòng buồn nôn và nôn do xạ trị

- Phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật

* Chống chỉ định của ondansetron

Quá mẫn với thuốc

* Tác dụng không mong muốn của ondansetron

- Thường gặp: đau đầu, sốt, an thần, táo bón, ỉa chảy

- Ít gặp: chóng mặt, khô miệng

- Hiếm gặp: quá mẫn, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, hạ huyết áp, co thắtphế quản, đau ngực, nấc

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Bệnh nhân tại khoa ngoại dã chiến có chỉ định phẫu thuật tuyến giáp,

vô cảm bằng gây tê đám rối thần kinh cổ tại phòng mổ Bệnh viện 103 - Họcviện Quân y từ tháng 5 - 12/2013

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đồng ý thực hiện kỹ thuật PCA và biết sử dụng máy PCAsau khi hướng dẫn

- Không có chống chỉ định sử dụng fentanyl, ketogesic, ondansetron

- Tuổi trên 16

- Bệnh nhân xếp loại ASA I,II

+ ASA I: Bệnh nhân khoẻ mạnh, không có bệnh thực thể đi kèm

+ ASA II: Bệnh nhân có bệnh hệ thống mức độ nhẹ hoặc vừa không ảnhhưởng đến chức năng

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân từ chối thực hiện kỹ thuật PCA

- Chống chỉ định sử dụng fentanyl, ketogesic, ondansetron

2.1.4 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân tai biến, biến chứng phẫu thuật

- Bệnh nhân không đồng ý thực hiện giảm đau tiếp

- Bệnh nhân có loạn thần sau mổ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, có so sánh

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

Trong đó: n: Số đối tượng cần nghiên cứu

µ1: Giá trị trung bình của nhóm 1

µ2: Giá trị trung bình của nhóm 2

σ1: Độ lệch chuẩn của nhóm 1C: Hằng số liên quan đến sai sót loại 1 và loại 2Chọn sác xuất thống kê sai sót loại 1 với α = 0,01

Chọn sác xuất thống kê sai sót loại 2 với β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, = 0,1 (chọn lực mẫu = 0,9)Tra bảng được C = 16,74 Căn cứ vào nghiên cứu của Jin Hyung Kim(2013) so sánh giảm đau sau mổ mắt bằng PCA tĩnh mạch fentanyl vớiketogesic tiêm tĩnh mạch tác giả nhận thấy ở nhóm ketogesic thi điểm VASngày đầu sau mổ µ1= 6,77 và độ lệch chuẩn của nhóm này σ1 = 2,42, trong khi

ở nhómPCA fentanyl điểm VAS ngày đầu sau mổ µ2= 3,59 Thay các giá trịvào công thức trên ta có n= 19,5

Trong nghiên cứu của chúng tôimỗi nhóm có 40 bệnh nhân và tổng sốbệnh nhân là 80

2.2.3 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu

80 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, mỗi nhóm 40bệnh nhân:

- Nhóm 1 (nhóm PCA): sau phẫu thuật khi điểm VAS > 4, chuẩn độ và

sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl giảm đau cho bệnh nhân đến 48 giờ sauphẫu thuật

- Nhóm 2 (nhóm chứng): sau phẫu thuật khi điểm VAS > 4, tiêm tĩnhmạch chậm 15mg ketogesic/lần cách nhau mỗi 6 giờ giảm đau cho bệnh nhânđến 48 giờ sau phẫu thuật

2.3 TIẾN HÀNH

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

2.3.1.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Bệnh nhân được khám tiền mê trước phẫu thuật một ngày, động viên đểbệnh nhân yên tâm, tin tưởng có sự hợp tác tốt với thầy thuốc trong quá trìnhnghiên cứu

Bệnh nhân được giải thích về phương pháp vô cảm trong mổ và hướngdẫn sử dụng máy PCA, cách bấm nút yêu cầu khi đau để đạt được yêu cầugiảm đau

Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước VAS thước đo lượng giá mức độđau sau mổ

Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cần thiết, phát hiện các bệnh lý kèmtheo, các tiêu chuẩn đảm bảo cho cuộc mổ và gây mê hồi sức

Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện chế độ vệ sinh cá nhân và nhịn ăn trước

mổ 6-8 giờ

2.3.1.2 Tại phòng mổ

- Bệnh nhân được theo dõi điện tim, tần số tim, huyết áp động mạchkhông xâm lấn, tần số thở, SpO2, bằng máy Life Scope 10i

- Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịchnatriclorua 0,9%.

- Tiêm tĩnh mạch trước gây tê 15 phút seduxen 0,1mg/kg và fentanyl50mcg và cho bệnh nhân thở oxy qua mũi 2 lít/phút

Gây tê đám rối thần kinh cổ theo quy trình gây tê của khoa gây mê Bệnh viện quân y 103 bằng hỗn hợp lidocain 5mg/kg và bupivacain 0,8mg/kg[5],[10]

Trong quá trình thắt cực trên của bướu nếu bệnh nhân cảm thấy khóchịu căng tức vùng phẫu thuật tiêm tĩnh mạch fentanyl 50 mcg

- Theo dõi các chỉ số sinh tồn 5 phút/lần cho tới khi phẫu thuật kết thúc,bệnh nhân ổn định chuyển về khoa ngoại dã chiến và bắt đầu tiến hành đánhgiá mức độ đau của bệnh nhân sau phẫu thuật theo thang điểm VAS

2.3.2 Chuẩn bị thuốc, dụng cụ, phương tiện nghiên cứu

2.3.2.1 Thuốc

- Fentanyl ống 500 mcg/10ml của công ty Rotex – Medica (CHLB Đức)

Hình 2.1 Fentanyl

- Ketogesic ống 30mg/1ml của công ty DexaMedica (Indonexia)

Hình 2.2 Ketogesic

- Ondansetron (biệt dược Prezinton) ống 8mg/4ml công ty DexaMedica(Indonexia)

Hình 2.3 Prezinton

- Primperanống 10mg/2ml của công ty Sanofi(Pháp)

- Dolcontral ống 100mg/2ml của công tyPolfa(Balan)

- Lidocain 2% ống 40mg/2ml của xí nghiệp dược phẩm trung ương(XNDPTƯ) 2 (Việt nam)

- Bupivacain 0,5% (biệt dược Marcain 0,5% ống 100mg/20ml) của công

ty Astra Zeneca AB (Thụy điển)

Hình 2.4 Lidocain và marcain

- Seduxen ống 10mg/2ml của XNDPTƯ 2 (Việt nam)

- Atropin ống 0,25mg/1ml của XNDPTƯ 2 (Việt nam)

- Ephedrin ống 10mg/1ml của XNDPTƯ 2 (Việt nam)

- Các thuốc hồi sức hô hấp, tuần hoàn và dịch truyền các loại

2.3.3.2 Dụng cụ, phương tiện nghiên cứu

- Bơm tiêm điện PCA Perfusor Space của hãng B.Braun (CHLB Đức)

Hình 2.5: Bơm tiêm điện PCA Perfusor Space

• Thước đo điểm đau VAS của hãng B.Braun (CHLB Đức)

Hình 2.6: Thước đo điểm VAS

- Máy theo dõi Life Scope 10i của hãng NIHON KOHDEN (NhậtBản)theo dõi liên tục điện tim (đạo trình DII), tần số tim, huyết áp động mạch khôngxâm lấn, tần số thở, SpO2

- Bóng bóp, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ

- Nguồn oxy, máy gây mê, máy hút

- Bơm tiêm nhựa 50ml, 10ml, 5ml

- Chạc ba, dây nối bơm tiêm điện

2.3.3 Tại buồng bệnh

* Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật theo thang điểm VAS

- Nếu VAS ≤ 4 điểm, chưa tiến hành giảm đau và đánh giá lại 15phút/lần

- Nếu VAS > 4 điểm, tiến hành giảm đau đến 48 giờ sau phẫu thuật như sau:

2.3.3.1 Nhóm 1 (nhóm PCA): chuẩn độ và sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl.

* Pha dung dịch chạy máy PCA: Lấy 1000 mcg fentanylvà 12mgondansetron pha với nước muối sinh lý 0,9% để được tổng thể tích 100 ml,như vậy trong dung dịch này fentanyl có nồng độ 10 mcg/ml

* Chuẩn độ máy PCA: sau phẫu thuật khi VAS > 4, tiêm tĩnh mạch liềukhởi đầu 20mcg fentanyl, đánh giá lại sau 3 phút, nếu VAS > 4 điểm, tiếptụctiêm thêm 20mcgmỗi 3 phút … để đạt được điểm VAS < 4.Tổng liềufentanyl chuẩn độ ≤ 100 mcg/bệnh nhân.

* Cài đặt các thông số trên máy PCA sau khi chuẩn độ:

- Liều bolus 10 mcg

- Thời gian khóa 15 phút

- Liều nền truyền liên tục 10mcg/giờ (1ml/h)

- Tổng liều giới hạn trong 4 giờ là 20 ml(200 mcg)

- Ngừng chạy máy PCA sau 48 giờ tính từ khi bắt đầu thực hiện giảm đau.Theo dõi và đánh giá điểm VAS trong giờ đầu tiên 15 phút / 1 lần, tiếptheo sau 3h/ 1 lần và sau 24h/ 1 lần cho đến 48 giờ

* Tiêm dolcontral bổ sung đường tĩnh mạch “giải cứu đau”: trong quátrình nghiên cứu nếu bệnh nhân có điểm VAS > 4 sau 3 lần bấm liên tiếpPCA có đáp ứng thì tiêm bổ sung tĩnh mạch dolcontral 25 mg/lần.Các thông

số trên máy PCA được giữ nguyên

2.3.3.2 Nhóm 2 (nhóm chứng): tiêm tĩnh mạch chậm ketogesic 15mg/lần mỗi

6 giờ sau phẫu thuật Giữa các thời điểm tiêm tĩnh mạch ketogesic mà điểmVAS >4 thì tiêm bổ sung dolcontral tĩnh mạch 25mg/lần

2.4 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đặc điểmchung bệnh nhân nghiên cứu

* Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, ASA, BMI

* Hình thái, tính chất, mức độ bướu cổ: bướu đơn thuần, basedow, bướunhân, bướu lan tỏa, bướu hỗn hợp, độ II, III

* Phương pháp phẫu thuật: cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, cắt nhân và mộtphần tổ chức tuyến.

* Thời gian phẫu thuật: tính từ khi rạch da cho đến khi khâu mũi chỉ cuốicùng

* Mức độ vô cảm trong phẫu thuật: theo phân độ của Martin có 3 mức:

- Tốt: bệnh nhân hoàn toàn không có cảm giác đau trong phẫu thuật

- Trung bình: bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau ở một số thì, phải dùngthêm thuốc giảm đau

- Kém: Bệnh nhân rất đau không thể tiến hành phẫu thuật được, phảichuyển sang phương pháp vô cảm khác

* Thời gian giảm đau của phương pháp gây tê: tính từ khi bệnh nhân mấtcảm giác đau sau khi gây tê đám rối thần kinh cổ có thể tiến hành phẫu thuậtđược đến khi bệnh nhân đau trở lại ở vùng phẫu thuật, yêu cầu sử dụng thuốcgiảm đau (tương ứng với điểm VAS > 4)

* Liều lượng lidocain, marcain, seduxen, fentanyl sử dụng trong mổ

* Điểm Apfel (2003) đánh giá các yếu tố nguy cơ gây buồn nôn và nônsau phẫu thuật [17]

Bảng 2.1 Thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel

Tiền sử nôn và buồn nôn sau mổ hoặc say tàu xe 1

2.4.2 Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật

* Số lần chuẩn độ fentanyl nhóm I

* Liều lượng chuẩn độ fentanyl nhóm I

* Tổng lượng fentanyl đã sử dụng trong 48h sau phẫu thuật

* Tổng lượng ketogesic đã sử dụng trong 48 giờ sau phẫu thuật

* Mức độ đau của bệnh nhân tại các thời điểm sau phẫu thuậtkhi nghỉ

và khi nuốt dựa trên thang điểm đau đồng dạng nhìn (VAS)

* Số lần tiêm và liều lượng dolcontral tiêm tĩnh mạch bổ sung “giải cứu” đau

2.4.3 Các ảnh hưởng trên tuần hoàn và hô hấp sau phẫu thuật

2.4.3.1 Ảnh hưởng trên tuần hoàn

* Tần số tim: theo dõi trên máy Lifescope 10i tại đạo trình DII Nếu tần

số tim < 60 chu kỳ/phút (huyết áp bình thường) tiêm tĩnh mạch 0,5 mg atropin

* Huyết áp: theo dõi liên tục huyết áp trên máy Lifescope 10i, tại cácthời điểm theo dõi nếu huyết áp tâm thu <90mmHg, tiêm tĩnh mạch ephedrin10mg và truyền nhanh dung dịch natriclorua 0,9%

2.4.3.2 Ảnh hưởng trên hô hấp

Theo dõi tần số thở và SpO2, bệnh nhân bị ức chế hô hấp khi tần số thở <10lần/phút và SpO2< 90%, tùy từng mức độ để có thái độ xử trí như cho thở oxy,nâng hàm, úp mask, đặt ống nội khí quản, tiêm tĩnh mạch naloxon 4mg[4]

2.4.4 Tác dụng không mong muốn (KMM) trong 48 giờ sau phẫu thuật

2.4.4.1 Buồn nôn và nôn

- Số lượng bệnh nhân buồn nôn và nôn 48 giờ sau phẫu thuật

- Số lần và liều primperan tiêm tĩnh mạch “giải cứu” nôn: khi bệnhnhân nôn từ hai lần trở lên thì tiêm tĩnh mạch primperan 10 mg/lần

2.4.4.2 Các tác dụng không mong muốn khác

OAA/S2: Chỉ đáp ứng khi gọi to và lay nhẹ

OAA/S1: Không đáp ứng với kích thích đau

2.4.5 Thời điểmnghiên cứu

Số liệu được thu thập tại các thời điểm sau phẫu thuật như sau:

H0: trước khi giảm đau với VAS > 4

H0,25: sau 15 phút khi chạy PCA hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic

H0,5: sau 30 phút khi chạy PCA hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic

H1: sau 1 giờ khi chạy PCA hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic

H6: sau 6 giờ khi chạy PCA hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic

H12: 12 giờ khi chạy PCA hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic

H24: 24 giờkhi chạy PCA hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic

H36: 36 giờ khi chạy PCA hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic

H48: 48 giờ.khi chạy PCA hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic

2.5 XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Các kết quả nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y họcbằng phần mềm SPSS 17.0

- Các số liệu được biểu diễn dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn,

tỷ lệ (%)

- So sánh các giá trị trung bình bằng kiểm định test t- Student

- Giá trị p < 0,05 được coi làkhác biệt có ý nghĩa thống kê

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu chỉ tiến hành khi được sự đồng ý của bệnh nhân và ngườinhà bệnh nhân

- Nghiên cứu đã được sự đồng ý của hội đồng khoa học Học viện Quân y

và Bệnh viện 103

Thuốc fentanyl, ondansetron, ketogesic và kỹ thuật PCA đã được phép sửdụng và đã được nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ở nhiều nước trên thế giới vàmột số bệnh viện lớn ở Việt nam nên đảm bảo tính an toàn và hiệu quả

- Các số liệu thu thập của nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa học,các thông tin liên quan tới bệnh nhân được giữ bí mật Mục đích của nghiêncứu nhằm điều trị đau sau mổ hiệu quả hơn, giảm tỷ lệ các biến chứng hô hấp

do đau, giúp bệnh nhân nhanh hồi phục, nâng cao chất lượng cuộc sống

Bệnh nhân nghiên cứu

(n=80)

Phẫu thuật tuyến giáp

Lựa chọn phương pháp giảm đau sau mổ

Nhóm 1: Giảm đau PCA fentanyl (n=40) Nhóm 2: Giảm đau ketogesic (n=40)

Kết luận

- Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật tuyến giáp khi sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron.

- Ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp khi sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron

- Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật tuyến giáp khi sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron

Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu

- Tác dụng giảm đau 48 giờ sau phẫu thuật

- Ảnh hưởng trên tuần hoàn và hô hấp 48 giờ sau phẫu thuật

- Tác dụng không mong muốn 48 giờ sau phẫu thuật

SƠ ĐỒ 2.1 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Tuổi, cân nặng, chiều cao

(n = 40)

X ± SD

Nhóm 2 (n = 40)

X ± SD

p

Tuổi (năm) 44,88 ± 12,59 42,75 ± 12,35 > 0,05Cân nặng (kg) 44,88 ± 12,59 42,75 ± 12,35 > 0,05Chiều cao (cm) 157 ± 0,07 156 ± 0,05 > 0,05

Nhận xét: Tuổi, chiều cao, cân nặng, giữa hai nhóm khác biệt không có ý

nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.2 Phân loại BMI (kg/m 2 )

Nhóm BMI

Nhóm 1 (n = 40)

Giới

Nhóm 1 (n = 40)

với p> 0,05

Bảng 3.4 Phân loại ASA

Nhóm ASA

Nhóm 1 (n = 40)

Nhận xét: Khác biệt về phân loại ASA giữa hai nhóm không có ý

nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.5 Hình thái, tính chất, mức độ bướu giáp

Chỉ tiêu

Nhóm 1 (n = 40)

Nhóm 2 (n = 40)

nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.6 Phương pháp phẫu thuật

Nhóm Phương

pháp phẫu thuật

Nhóm 1 (n = 40)

Biểu đồ 3.3 Phương pháp phẫu thuật Nhận xét: Khác biệt về phương pháp phẫu thuật giữa hai nhóm không

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật (phút)

Nhóm Thời gian

Nhóm 1 (n = 40)

Nhóm 2 (n = 40)

p

X ± SD 59,25 ± 13,66 59,88 ± 16,89

p > 0,05

Nhận xét: Khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm không có ý

nghĩa thống kê với p >0,05

Bảng 3.8 Thời gian giảm đau của phương pháp gây tê (phút)

Nhóm

Thời gian

Nhóm 1 (n = 40)

Nhận xét: Thời gian giảm đau của phương pháp gây tê giữa 2 nhóm

khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.9 Hiệu quả vô cảm

Nhóm

Hiệu quả

vô cảm

Nhóm 1 (n = 40)

Nhóm 2 (n = 40)

Các thuốc

đã dùng trong mổ

Nhóm 1 (n = 40)

Nhận xét: Sự khác biệt về liều lượng fentanyl, lidocain, marcain,

seduxen đã dùng trong mổ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.11 Điểm Apfel

Nhóm

Điểm Apfel

Nhóm 1 (n = 40)

3.2 TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP

Bảng 3.12 Số lần chuẩn độ và liều chuẩn độ fentanyl ở nhóm 1(n = 40)