Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật tuyến giáp khi sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron. Đối tượng và phương pháp: 80 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật tuyến giáp (TG) dưới gây tê đám rối thần kinh cổ, chia thành 2 nhóm, mỗi nhóm 40 BN.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 NGHIÊN CỨU GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP BẰNG PCA TĨNH MẠCH FENTANYL KẾT HỢP ONDANSETRON Nguyễn Ngọc Thạch* CS TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật tuyến giáp sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron Đối tượng phương pháp: 80 bệnh nhân (BN) phẫu thuật tuyến giáp (TG) gây tê đám rối thần kinh cổ, chia thành nhóm, nhóm 40 BN Nhóm (nhóm PCA): sau phẫu thuật điểm đau VAS (visual analogue scores) > 4, chuẩn độ sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron giảm đau cho BN đến 48 sau phẫu thuật Nhóm (nhóm chứng): sau phẫu thuật điểm VAS > 4, tiêm tĩnh mạch chậm 15 mg ketogesic/lần cách giảm đau cho BN đến 48 sau phẫu thuật “Giải cứu đau” hai nhóm dolcontral tiêm tĩnh mạch 25 mg Kết quả: số lần chuẩn độ fentanyl 1,2 ± 0,1 lần; liều chuẩn độ fentanyl 24 ± 0,2 mcg; số lần tiêm dolcontral nhóm PCA nhóm chứng tương ứng 1,4 ± 0,1 lần 2,7± 0,1 lần (p < 0,05); liều dolcontral nhóm PCA nhóm chứng tương ứng 35 ± 0,2 mg 66,7 ± 0,2 mg (p < 0,05); điểm ddau VAS nghỉ nuốt nhóm PCA thấp nhóm chứng từ phút thứ 15 đến thứ 48 sau phẫu thuật (p < 0,05) Kết luận: sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron có hiệu giảm đau tốt sau phẫu thuật TG với điểm đau VAS nghỉ nuốt nhóm PCA thấp nhóm chứng 48 sau phẫu thuật * Từ khoá: Phẫu thuật tuyến giáp; PCA tĩnh mạch Study of Postoperative Intravenous Patients-controlled Analgesia in Thyroidectomy: Fentany Combined with Ondasetrone Summary Objective: To evaluate pain relief efficiency after thyroidectomy when using intravenous patient controlled analgesia (PCA) by fentanyl combined with ondansetrone Subject and methods: 80 thyroidectomy patients under cervical plexus block were divided into two groups, 40 patients for each group: group (PCA group): when postoperative VAS > 4, titration and using intravenous PCA by fentanyl combined with ondansetrone for pain relief during 48 hours after the operation Group (controlled group): when postoperative VAS > 4, ketogesic intravenous injection 15 mg per six hours for pain relief during 48 hours after the operation Rescue analgesia for both groups was dolcontral intravenous injection 25 mg Results: Fentanyl titration times was 1.2 ± 0.1 and fentanyl titration dosage was 24 ± 0.2 mcg Dolcontral intravenous injection times in the PCA group and the controlled group were 1.4 ± 0.1 and 2.7 ± 0.1 (p < 0.05), respectively Dolcontral intravenous injection dosages in the PCA group and the controlled group was 35 ± 0.2 mg and 66.7 ± 0.2 mg (p < 0.05), respectively * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com) Ngày nhận bài: 11/11/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 23/12/2014 Ngày báo đăng: 29/12/2014 130 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Visual analogue scores (VAS) in rest and swallowing in the PCA group lower than the controlled th th group from 15 minute to 48 hour after the operation (p < 0.05) Conclusion: The postoperative intravenous PCA by fentanyl combined with ondansetrone had got excellent pain relief efficiency after thyroidectomy with VAS in rest and swallowing in the PCA group were lower than the controlled group during 48 hours after operation * Key words: Thyroidectomy; Intravenous PCA ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật TG, phương pháp giảm đau BN tự điều khiển (PCA-Patient Controlled Analgesia) qua đường tĩnh mạch thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid phương pháp áp dụng ngày phổ biến hiệu giảm đau tốt giảm đáng kể tác dụng khơng mong muốn thuốc giảm đau nhóm opioid ức chế hô hấp… [2] Fentanyl thuốc giảm đau mạnh thuộc nhóm opioid, có tác dụng không mong muốn gây buồn nôn nôn sử dụng Ondansetron thuốc dự phòng buồn nơn, nơn hiệu sau phẫu thuật [1] Y.E.Moon (2012) sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron để giảm đau sau phẫu thuật TG gây mê nội khí quản nhận thấy điểm đau sau mổ từ - 3,7 điểm; từ - 24 2,2 điểm [3] Tuy nhiên, nước chưa có nghiên cứu cơng bố việc sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron để giảm đau sau phẫu thuật TG gây tê đám rối thần kinh cổ Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật TG sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron 131 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 80 BN phẫu thuật TG vô cảm gây tê đám rối thần kinh cổ Bệnh viện Quân y 103 từ tháng đến 12 - 2013 * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đồng ý thực kỹ thuật PCA, biết sử dụng máy PCA sau hướng dẫn, khơng có chống định sử dụng fentanyl, ketogesic, ondansetron, tuổi > 16 Tất BN xếp loại sức khỏe theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASAAmerican Society of Anesthesiologists) I II Trong ASA I: BN khoẻ mạnh, khơng có bệnh thực thể kèm ASA II: BN có bệnh hệ thống mức độ nhẹ vừa, không ảnh hưởng đến chức * Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối thực kỹ thuật PCA, có chống định sử dụng fentanyl, ketogesic, ondansetron BN có tai biến biến chứng vơ cảm phẫu thuật, có loạn thần sau mổ Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, có so sánh Chia nhóm nghiên cứu: nhóm, nhóm 40 BN: TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 - Nhóm (nhóm PCA): sau phẫu thuật điểm đau VAS > (tương ứng đau từ mức trung bình trở lên), chuẩn độ sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron giảm đau cho BN đến 48 sau phẫu thuật - Nhóm (nhóm chứng): sau phẫu thuật điểm VAS > 4, tiêm tĩnh mạch chậm 15 mg ketogesic/lần cách giảm đau cho BN đến 48 sau phẫu thuật * Chuẩn bị BN, thuốc, phương tiện: - Chuẩn bị BN: trước mổ, BN giải thích phương pháp vơ cảm mổ hướng dẫn sử dụng máy PCA Hướng dẫn BN sử dụng thước VAS lượng giá mức độ đau sau mổ Tại phòng mổ, BN theo dõi số sinh tồn máy theo dõi, đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dung dịch natriclorua 0,9% Tiêm tĩnh mạch trước gây tê 15 phút seduxen 0,1 mg/kg fentanyl 50 mcg Gây tê đám rối thần kinh cổ theo quy trình gây tê Khoa Gây mê, Bệnh viện Quân y 103 hỗn hợp lidocain mg/kg bupivacain 0,8 mg/kg Theo dõi số sinh tồn phút/lần phẫu thuật kết thúc, BN ổn định chuyển Khoa Ngoại Dã chiến bắt đầu tiến hành đánh giá mức độ đau BN sau phẫu thuật theo thước VAS - Chuẩn bị thuốc, phương tiện: Fentanyl ống 500 mcg/10 ml (hãng Rotex Medica, CHLB Đức), ketogesic ống 30 mg/1 ml (Hãng DexaMedica, Indonexia), ondansetron (biệt dược prezinton) ống mg/4 ml (Hãng DexaMedica, Indonexia), dolcontral ống 100 mg/2 ml (Hãng Polfa, 132 Ba Lan) Bơm tiêm điện PCA Perfusor Space (Hãng B.Braun, CHLB Đức), thước đo điểm đau VAS (Hãng B.Braun, CHLB Đức), máy theo dõi Life Scope 10i (Hãng Nihon Kohden, Nhật Bản) * Tiến hành giảm đau sau mổ: - Các thời điểm đánh giá: thu thập số liệu thời điểm sau phẫu thuật: H0: trước giảm đau với VAS > 4; H0,25 H0,5 H1 H6 H12 H24 H36 H48 tương ứng sau 15 phút, 30 phút, giờ, giờ, 12 giờ, 24 giờ, 36 48 chạy PCA tiêm tĩnh mạch ketogesic - Nhóm (nhóm PCA): chuẩn độ sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron Pha dung dịch chạy máy PCA: lấy 1.000 mcg fentanyl 12 mg ondansetron pha với nước muối sinh lý 0,9% để tổng thể tích 100 ml Như vậy, dung dịch này, fentanyl có nồng độ 10 mcg/ml Chuẩn độ máy PCA: sau phẫu thuật điểm VAS > 4, tiêm tĩnh mạch liều khởi đầu 20 mcg fentanyl, đánh giá lại sau phút, VAS > điểm, tiếp tục tiêm thêm 20 mcg fentanyl phút… để đạt điểm VAS < Tổng liều fentanyl chuẩn độ ≤ 100 mcg/BN Cài đặt thông số máy PCA sau chuẩn độ: liều bolus 10 mcg, thời gian khóa 15 phút, liều truyền liên tục 10 mcg/giờ (1 ml/giờ), tổng liều giới hạn 20 ml (200 mcg), ngừng chạy máy PCA sau 48 tính từ bắt đầu thực giảm đau Tiêm dolcontral bổ sung đường tĩnh mạch “giải cứu đau” Trong trình nghiên cứu, BN có điểm VAS > 4, sau lần bấm liên tiếp PCA không đáp ứng, tiêm bổ sung tĩnh mạch dolcontral TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 25 mg/lần Các thông số máy PCA giữ nguyên - Nhóm (nhóm chứng): VAS > điểm, tiêm tĩnh mạch chậm ketogesic 15 mg/lần sau phẫu thuật Giữa thời điểm tiêm tĩnh mạch ketogesic mà điểm VAS > 4, tiêm bổ sung dolcontral tĩnh mạch 25 mg/lần * Các tiêu nghiên cứu: - Đặc điểm BN: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao - Các tiêu đánh giá giảm đau sau phẫu thuật: số lần liều lượng chuẩn độ fentanyl nhóm PCA, tổng lượng fentanyl ketogesic sử dụng 48 sau phẫu thuật, mức độ đau BN thời điểm sau phẫu thuật nghỉ nuốt dựa điểm VAS, số lần tiêm liều lượng dolcontral tiêm tĩnh mạch bổ sung “giải cứu” đau * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 17.0; p < 0,05 coi lµ khác biệt có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN Bảng 1: Tui, gii, cõn nng, chiu cao p Nhóm đặc ®iĨm BN Nhóm (n = 40) Nhóm (n = 40) Nam (5%) (0%) Nữ 38 (95%) 40 (100%) 44,9 ± 12,6 42,8 ± 12,4 > 0,05 Cân nặng (kg) 51 ± 5,8 52 ± 8,9 > 0,05 Chiều cao (cm) 157 ± 0,07 156 ± 0,05 > 0,05 Giới Tuổi (năm) > 0,05 Khác biệt ý nghĩa thống kê nhóm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng (p > 0,05) Tiến hành giảm đau sau mổ Chúng lựa chọn fentanyl fentanyl có thời gian khởi phát tác dụng ngắn, hoạt tính giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin [1] Phẫu thuật TG phẫu thuật vùng cổ thường thực BN nữ nên nguy buồn nôn nôn sau mổ cao, sử dụng PCA fentanyl [3] Do đó, nhằm giảm tác dụng không mong muốn này, hỗn hợp thuốc sử dụng 133 chạy PCA, ngồi thuốc giảm đau fentanyl, chúng tơi có sử dụng thêm thuốc dự phòng buồn nơn nôn ondansetron (thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3) [1] Các thông số cài đặt chạy máy PCA nghiên cứu tương tự So Yeon Kim (2008) sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron để giảm đau sau phẫu thuật TG gây mê nội khí quản [2] TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Bảng 2: Số lần chuẩn độ liều chuẩn độ fentanyl nhóm PCA ChØ tiêu Trung bình S ln chun fentanyl (ln) 1,2 ± 0,1 Liều chuẩn độ fentanyl (mcg) 24 ± 0,2 Mỗi BN nhóm PCA thường cần chuẩn độ fentanyl - lần liều chuẩn độ fentanyl cao 40 mcg Bảng 3: Liều lượng fentanyl ketogesic sử dụng 48 sau mổ Thêi gian LiÒu l-ợng fentanyl trung bình (mcg) Liều l-ợng ketogesic trung bình (mg) < 24 353,3 ± 45,2 72,3 ± 8,2 24 - 48 143,3 ± 34,4 56,2 ± 2,9 Liều lượng fentanyl sử dụng 24 đầu cao 24 - 48 sau phẫu thuật Như vậy, 24 đầu sau phẫu thuật TG, BN đau sau 48 giờ, mức độ đau giảm Y E Moon CS (2012) sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl để giảm đau sau phẫu thuật TG gây mê nội khí quản nhận thấy tổng liều fentanyl tiêu thụ 24 sau mổ 195 ± 22,9 mcg [3] Bảng 4: Số lần tiêm liều dolcontral tiêm tĩnh mạch “giải cứu đau” Nhãm Nhãm Nhãm (n = 40) (n = 40) Số lần tiêm dolcontral trung bình (lần) 1,4 ± 0,1 2,7 ± 0,1 < 0,05 Liều dolcontral trung bình (mg) 35 ± 0,2 66,7 ± 0,2 < 0,05 ChØ tiªu p Số lần liều lượng dolcontral tiêm tĩnh mạch “giải cứu đau” nhóm PCA thấp nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Như vậy, giảm đau sau mổ phương pháp PCA sử dụng fentanyl kết hợp ondansetron đường tĩnh mạch ưu việt hơn, nên lượng thuốc dolcontral tiêm tĩnh mạch “giải cứu đau” giảm đáng kể Kết giảm đau Biểu đồ 1: Điểm VAS nghỉ nhóm 134 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Biểu đồ 2: Điểm VAS nuốt nhóm Điểm VAS nghỉ nuốt nhóm tê đám rối thần kinh cổ, rút PCA thấp nhóm chứng kết luận: sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl thời điểm tương ứng từ phút thứ 15 đến kết hợp ondansetron có hiệu giảm thứ 48 sau mổ, khác biệt có ý nghĩa đau tốt sau phẫu thuật TG với điểm VAS thống kê với p < 0,05 Điều cho thấy, nghỉ nuốt nhóm PCA thấp PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron có hiệu giảm đau tốt nhóm chứng suốt 48 sau phẫu thuật (p < 0,05) tiêm ngắt quãng ketogesic (thuốc giảm đau non-steroid), PCA cho phép cung cấp liều tối thiểu hiệu thuốc giảm đau [2] Y E Moon CS TÀI LIỆU THAM KHẢO B Y tế Dược Thư Quốc gia Việt Nam Nhà xuất Y học Hà Nội 2011 (2012) nghiên cứu giảm đau sau phẫu So Yeon Kim Postoperative intravenous thuật TG gây mê nội khí quản patient - controlled analgesia in thyroid surgery: PCA tĩnh mạch fentanyl nhận thấy comparision of fentanyl and ondansetron điểm VAS 24 sau mổ 2,2 ± 2,1 [3] regimens with and without the nonsteriodal anti-inflammatory drug ketorolac Thyroid 2008, KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 40 BN giảm đau theo phương pháp BN tự điều khiển 18 (12), pp.1285-1289 Y.E.Moon, J Joo, J.E.Kim, Y.Lee Antiemetic effect of ondansetron and palonosetron in thyroidectomy: a prospective, randomized, đường tĩnh mạch fentanyl kết hợp double-blindstudy British Journal of Anaesthesia ondansetron sau phẫu thuật TG gây 2012, 108 (3), pp.417-422 135 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 135 ... dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron giảm đau cho BN đến 48 sau phẫu thuật - Nhóm (nhóm chứng): sau phẫu thuật điểm VAS > 4, tiêm tĩnh mạch chậm 15 mg ketogesic/lần cách giảm đau cho... lượng fentanyl sử dụng 24 đầu cao 24 - 48 sau phẫu thuật Như vậy, 24 đầu sau phẫu thuật TG, BN đau sau 48 giờ, mức độ đau giảm Y E Moon CS (2012) sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl để giảm đau sau phẫu. .. tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật TG sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron 131 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 80 BN phẫu thuật TG vô cảm gây tê