So sánh tác dụng GTTS một bên với GTTS hai bên bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật chi dưới

1 Đặt vấn đề Trong phẫu thuật chi dưới, người ta có thể tiến hành các phương pháp vô cảm như gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch, gây tê ngoài màng cứng, gây tê thân thần kinh nhưng GTTS thường được các bác sỹ gây mê hồi sức lựa chọn. GTTS là phương pháp gây tê vùng được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khoang dưới màng nhện. Tại đây thuốc tê được hòa lẫn vào dịch não tủy, ngấm trực tiếp vào các rễ thần kinh, cắt đứt tạm thời đường dẫn truyền vận động, cảm giác, thần kinh thực vật ngang mức đốt sống tuỷ chi phối và có thể tác động đến trung tâm cao hơn [19], [50]. GTTS là phương pháp vô cảm đã được nghiên cứu áp dụng từ cuối thế kỷ XIX. Phương pháp này ngày càng được hoàn thiện và áp dụng một cách có hiệu quả nhằm mục đích giảm đau trong và sau khi mổ. Bên cạnh những ưu điểm như kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, tác dụng giảm đau tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng cho bệnh nhân, GTTS cũng có các nhược điểm như tụt huyết áp, mạch chậm do ức chế chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống [19]. GTTS một bên, về lý thuyết, chỉ ức chế chuỗi hạch giao cảm một bên (bên phẫu thuật) đã phần nào khắc phục được nhược điểm này [31], [32], [38], [60], [79]. Mặt khác, vì GTTS một bên chỉ có tác dụng tê ở bên chân cần mổ nên phù hợp với hoàn cảnh phẫu thuật chấn thương chỉnh hình thường chỉ mổ một bên chân [35], [75]. GTTS một bên trong phẫu thuật chi dưới không những hội tụ được các ưu điểm của GTTS mà còn giảm tối thiểu các biến chứng và tác dụng phụ khác trong đó tụt huyết áp là biến chứng hay gặp nhất [76]. 2 Kỹ thuật tiêm chậm liều thấp thuốc tê có tỷ trọng cao hơn tỷ trọng của dịch não tủy kết hợp với tư thế nằm nghiêng bên mổ giúp cho thuốc tê phân bố sang một bên của tủy sống, tạo nên GTTS một bên [39], [62], [76]. Phối hợp thuốc tê với thuốc dòng họ morphin có tác dụng tăng chất lượng tê, kéo dài thời gian tác dụng giảm đau và cho phép giảm liều thuốc tê [1], [5], [52], [62], [69]. Việc sử dụng liều thấp bupivacain tỷ trọng cao để GTTS một bên đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, áp dụng và thu được kết quả tốt [27], [29], [37], [38], [42], [45], [57], [63], [69], [74]. Ở Việt nam, GTTS một bên còn Ýt người nghiên cứu. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “So sánh tác dụng GTTS một bên với GTTS hai bên bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật chi dưới” nhằm mục tiêu: 1. So sánh tác dụng vô cảm của GTTS một bên với GTTS hai bên bằng bupivacain kết hợp với fentanyl trong phẫu thuật chi dưới. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp GTTS một bên. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống 1.1.1. Thế giới Năm 1885, J. Leonard Corning, nhà thần kinh học ở NewYork do tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó và nhận thấy chó bị liệt và mất cảm giác ở hai chân. Từ đó ông đề nghị đưa cocain vào khoang dưới màng nhện của người để mổ chi dưới [11]. Năm 1898, August Bier, phẫu thuật viên người Đức, là người đầu tiên báo cáo GTTS thành công. Ông đã tiêm cocain vào khoang dưới màng nhện của mình, các bạn đồng nghiệp và 6 bệnh nhân để mổ chi dưới cho kết quả tốt. Sau đó, một số tác giả như Tuffier người Pháp, Malas, Tail, Caglier người Mỹ đã áp dụng GTTS bằng cocain để mổ và đã phát hiện ra độc tính của thuốc này. Năm 1900, Alfred Backer ở London đã nhận thấy trọng lượng của thuốc tê và chiều cong của cột sống ảnh hưởng đến kết quả của GTTS. Đồng thời ông cũng nêu lên mối liên hệ giữa liều lượng thuốc tê và mức tê [50]. Năm 1906, Morton D ở San Francsisco đã tiến hành ca mổ đầu tiên với GTTS tại bệnh viện new Pauahi Wing. Năm 1938, Luis Maxon xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS. GTTS đã có lúc bị lãng quên do tỷ lệ biến chứng cao. Để hạn chế các tác dụng phụ, người ta đã tiến hành nghiên cứu GTTS liên tục. Tuy nhiên việc đặt catheter vào khoang dưới màng nhện cũng gây nên tác dụng phụ như hội chứng đuôi ngựa, hội chứng nhiễm độc thần kinh thoáng qua (transient neurologic syndrome) và đau đầu sau gây tê [19], [34]. 4 Năm 1970 – 1980, với sự phát hiện ra các ổ cảm thụ morphin ở sừng sau tủy sống, việc phối hợp thuốc tê và các thuốc dòng họ morphin trong GTTS đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu áp dụng [26], [48], [53]. Sù ra đời của các thuốc tê mới tinh khiết hơn, Ýt độc hơn cùng với việc ra đời của kim GTTS có kích thước nhỏ (25 G – 29 G) đã hạn chế một cách đáng kể các biến chứng cũng như tác dụng phụ cho bệnh nhân. Năm 1957, bupivacain được sản xuất và đến năm 1966, Wildman và Ekborn mới đưa vào sử dụng để GTTS và thấy tác dụng tốt. Hiện nay bupivacain là thuốc tê được dùng nhiều trên thế giới [17]. Những năm gần đây, nhờ hiểu biết sâu về sinh lý GTTS cùng với sự hoàn thiện của kỹ thuật gây tê và sự ra đời của các thuốc tê có tỷ trọng cao, tỷ trọng thấp, nhiều tác giả đã nghiên cứu GTTS một bên và nhận thấy phương pháp này có nhiều ưu điểm. Đó là GTTS một bên có tác dụng vô cảm tốt, Ýt ảnh hưởng đến huyết động, hạn chế các tác dụng phụ và cho phép giảm được liều lượng thuốc tê. Năm 1947, Lund PC đã mô tả việc sử dụng thuốc tê tỷ trọng cao kết hợp tư thế nằm nghiêng để GTTS một bên [57]. Năm 1961, Tanasichuk đã dùng liều thấp tetracain tỷ trọng cao để GTTS một bên, tỷ lệ thành công 33% [73]. Năm 1985, Grenne NM đã nhận thấy tư thế bệnh nhân có ảnh hưởng đến sự phân bố của thuốc tê tỷ trọng cao trong dịch não tủy [50]. Năm 1989, Armstrong nghiên cứu về GTTS một bên [25]. Năm 1992, Kim KC và cộng sự đã GTTS một bên với liều 6 mg bupivacain tỷ trọng cao cho bệnh nhân mổ khớp gối đạt kết quả tốt [54]. Năm 1995, Pittoni G cũng đã nhận thấy 4 yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố sang một bên của thuốc tê tỷ trọng cao là tư thế nằm nghiêng, liều thấp thuốc tê, tốc độ tiêm chậm và hướng vát của kim gây tê [64]. 5 Năm 1996, Fanelli G và cộng sự đã nghiên cứu và nhận thấy rằng GTTS một bên Ýt ảnh hưởng đến huyết động hơn GTTS hai bên [44], [45]. Năm 2000, Casati A đã GTTS một bên bằng bupivacain tỷ trọng cao để mổ nội soi khớp gối đạt kết quả tốt 94% [31], [32], [33], [34]. Năm 2001, Enk D đã nhận thấy kỹ thuật “liều thấp, thể tích nhỏ, tiêm chậm và duy trì nghiêng 5 – 30 phút” là mấu chốt để GTTS một bên thành công [40]. Năm 2001, Valanne JV dùng liều 4 – 6 mg bupivacain tỷ trọng cao để GTTS một bên mổ khớp gối ngoại trú đạt kết quả tốt 95% [74]. Năm 2004 Shashi đã phối hợp bupivacain, lidocain và fentanyl trong GTTS một bên để mổ nội soi khớp gối và nhận thấy kết quả giảm đau tốt, không có thay đổi huyết động, không nôn, không buồn nôn, phẫu thuật viên và bệnh nhân hài lòng với phương pháp này [55], [69]. Năm 2006, Kagalac L đã phối hợp 5 mg bupivacain tỷ trọng thấp với 25 g fentanyl để GTTS một bên trong mổ ngoại trú đạt kết quả tốt, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân đi bộ được sau gây tê 227 ± 90 phót [52]. Năm 2007, Nicolas D đã sử dụng 5 mg bupivacain tỷ trọng cao kết hợp 2,5 g sufentanil GTTS một bên trong mổ ngoại trú cũng cho kết quả giảm đau tốt [62]. 1.1.2. Việt Nam GTTS được áp dụng từ năm 50 của thế kỷ XX. Năm 1982, Gs Tôn Đức Lang đã tiến hành GTTS bằng pethidin [11]. Năm 1984, Công Quyết Thắng đã báo cáo 313 trường hợp GTTS bằng pethidin để mổ bụng dưới và chi dưới [18]. 6 Năm 1986, Bùi Ých Kim đã báo cáo 46 trường hợp GTTS bằng bupivacain thấy thời gian tác dụng giảm đau kéo dài [7]. Từ năm 1994, bupivacain mới được đưa vào sử dụng rộng rãi ở Việt nam. Năm 1988, hội nghị chuyên đề toàn quốc thảo luận về cách sử dụng pethidin trong GTTS . Sau đó GTTS bằng pethidin được áp dụng rộng rãi để mổ vùng đáy chậu và chi dưới trong những năm 90 của thế kỷ XX [6]. Phối hợp các thuốc dòng họ morphin và thuốc tê trong GTTS đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Năm 2001, Hoàng Văn Bách đã kết hợp 5 mg bupivacain tỷ trọng cao với 25 g fentanyl để GTTS trong mổ nội soi u xơ tiền liệt tuyến cho kết quả giảm đau tốt 95% [1]. Năm 2001 Nguyễn Trọng Kính sử dụng 5 mg bupivacain đồng tỷ trọng kết hợp 50 g fentanyl để GTTS mổ vùng bụng dưới và chi dưới ở người cao tuổi cho kết quả giảm đau tốt, thời gian tiềm tàng ngắn, Ýt ảnh hưởng đến huyết động, hô hấp và Ýt tác dụng phô [9]. Năm 2003, Bùi Quốc Công sử dụng liều 7,5 mg bupivacain tỷ trọng cao kết hợp 50 g fentanyl GTTS để mổ lấy thai còng cho kết quả tốt [2]. Năm 2005, Hoàng Mạnh Hồng đã nghiên cứu kết hợp bupivacain với fentanyl theo tư thế trong mổ sỏi thận đạt kết quả tốt 97% [5]. Năm 2006, Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí chọc kim và tư thế bệnh nhân trong GTTS và đưa ra nhận xét rằng GTTS bằng thuốc tê tỷ trọng cao ở tư thế nghiêng về bên mổ trong 10 phút tạo ra GTTS một bên, tác dụng ức chÕ vận động, cảm giác kéo dài đồng thời hạn chế được tác dụng phụ [4]. 1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến gây tê tủy sống 1.2.1. Cột sống [15], [19], [81] 7 Cột sống hình chữ S, được cấu tạo bởi 32 đốt hợp lại từ lỗ chẩm đến mỏm cụt (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt). Cột sống có 4 đường cong sinh lý. Chiều cong của cột sống ảnh hưởng nhiều đến sự phân phối và lan toả của thuốc tê trong dịch não tủy. Khi bệnh nhân nằm ngang trên mặt bàn, đốt sống cao nhất là L 3 – L 4 . Vì vậy trong GTTS dùng thuốc tê có tỷ trọng cao, khi để đầu cao thuốc lan xuống phía chân và khi để đầu thấp thuốc lan lên phía đầu. Khi nằm nghiêng trên mặt bàn phẳng, cột sống song song với mặt bàn. Ở phụ nữ có khung chậu to, vai nhỏ cột sống dốc về phía đầu. Ở nam giới vai rộng, vạm vỡ thì cột sống dốc về phía chân. Dựa vào các đặc điểm trên, người gây mê hồi sức sử dụng thuốc tê có tỷ trọng cao kết hợp tư thế bệnh nhân nằm nghiêng về bên mổ trong và sau gây tê để tạo nên tê tuỷ sống một bên. Đồng thời đối với phụ nữ nhất là phụ nữ có thai, thuốc lan lên cao hơn nam giới, vì vậy nên giảm liều thuốc tê. 8 Hình 1.1: Ảnh hưởng của tư thế đến sự phân bố thuốc tê tỷ trọng cao trong khoang dưới màng nhện [81] (1. Tư thế nằm ngang; 2. Tư thế đầu cao; 3. Tư thế đầu thấp) Khe liên đốt là khoảng giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm kề nhau. Đoạn thắt lưng các gai sau gần như nằm ngang nên các khe liên đốt rộng, dễ xác định và dễ đưa kim vào khoang dưới màng nhện. 1.2.2. Các dây chằng và màng [15] , [19], [81] Từ ngoài da vào đến khoang dưới màng nhện có các thành phần sau: - Da, tổ chức dưới da. - Dây chằng trên gai: Là dây chằng bám vào tất cả các gai sau. Việc chọc qua dây chằng này thường dễ dàng và Ýt có sức cản. - Dây chằng liên gai: Là dây chằng mỏng liên kết tất cả các gai sau của đốt sống trên và dưới, phía trước nối liền với dây chằng vàng, phía sau liền với dây chằng trên gai. - Dây chằng vàng: Nằm ngay trong dây chằng liên gai, là dây chằng vững chắc nhất, có sức cản lớn nhất. - Màng cứng: Là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng 2, màng cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dài theo các rễ thần kinh tới tận các lỗ chia. 9 - Màng nhện: Là màng rất mỏng, áp sát phía trong màng cứng. Giữa màng cứng và màng nhện có khoang ảo liên kết với nhau bằng các vách tua máng. - Màng nuôi: Là màng trong cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh, bao bọc các rễ thần kinh khi chúng từ tủy sống chạy ra ngoài. 1.2.3. Các khoang [19] - Khoang ngoài màng cứng: Là khoang ảo được giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, phía trên là lỗ chẩm. Ở người trưởng thành, khoang này kết thúc ở S 2 . Khoang ngoài màng cứng có áp lực âm tính. - Khoang dưới màng nhện: Là khoang bao quanh tuỷ sống, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi, phía trên thông với các bể não thất. Nằm trong khoang này là tủy sống, các rễ thần kinh và dịch não tủy. Khoang dưới màng nhện có áp lực dương tính vì vậy dịch não tủy có xu hướng theo lỗ thủng màng cứng thoát ra khoang ngoài màng cứng. 10 Hỡnh 1.2: S ct ngang ct sng (ngang mc L 3 - 4 ) [81] Dây TK và hạch tuỷ sống Lỗ tiếp hợp Dây chằng dọc sau Rễ đuôi ngựa Khoang d-ới màng nhện Nhánh ĐM tuỷ sống Rễ thần kinh TM liên đốt Màng nhện Màng cứng Dây chằng liên đốt Khoang ngoài màng cứng Dây chằng vàng Mỏm ngang [...]... Fentanyl tác dụng tại chỗ ở mức tủy sống được tiêm thuốc Nhiều công trình nghiên cứu đo được nồng độ fentanyl trong huyết tương sau khi tiêm vào khoang dưới màng nhện là rất thấp 1.4.3 Dược lực học [12], [19] - Trên thần kinh trung ương : Fentanyl có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 lần Thuốc có tác dụng làm dịu, thờ ơ, tác dụng hiệp đồng với các thuốc mê khác Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm... 28,8 Fentanyl citrat 336 8,5 813 Sufentanil citrat 386 8 1778 Các opioids Như vậy trọng lượng phân tử, pKa của bupivacain và fentanyl là tương đương nhau nhưng hệ số phân bố thì khác nhau Tác dụng của các opioids là chọn lọc trên các receptor còn các thuốc tê tác dụng chủ yếu lên các rễ thần kinh tủy sống Trên cơ sở đó người ta phối hợp fentanyl và bupivacain trong GTTS 27 Tỷ trọng của hỗn hợp bupivacain. .. Nhóm I: Nhóm nghiên cứu (GTTS một bên)  Quay đầu vát kim về phía thấp (bên phẫu thuật) Tiêm hỗn hợp thuốc gồm Marcain heavy 0,5% (6 mg = 1,2 ml) + Fentanyl (25 g = 0,5 ml)  Tốc độ tiêm: 0,05 ml/s (khoảng > 30 s), không pha với dịch não tủy  Sau khi tiêm thuốc vào tủy sống, để bệnh nhân nằm nghiêng trong 10 phót sau đó đưa về tư thế nằm ngửa Nhóm II: Nhóm chứng (GTTS hai bên)  Quay đầu vát kim về... thông thường - Tác dụng phụ : Nôn, buồn nôn, tăng trương lực phế quản, tăng áp lực đường mật, bí đái, 26 1.5 Tác dụng của hỗn hợp bupivacain và fentanyl trong gây tê tuỷ sống So sánh các đặc điểm lý hoá của opioid với các thuốc tê tại chỗ [17], [19] Thuốc Trọng lượng phân tử pKa ở 150C Hệ số phân bố Các thuốc tê tại chỗ Procain hydroclorid 236 8,9 0,02 Lidocain hydroclorid 234 7,9 2,9 Bupivacain hydroclorid... chế kiểm so t cổng) - Là thuốc tê có hiệu lực mạnh hơn lidocain 4 lần Mặc dù thông thường với các thuốc tê độ mạnh và thời gian tác dụng không đi cùng nhau, nhưng bupivacain lại có tác dụng dài hơn lidocain gấp 5 lần Khi có pha thêm adrenalin thì khả năng ức chế vận động tăng lên và kéo dài thời gian tác dụng đặc biệt khi gây tê thần kinh ngoại vi Thời gian xuất hiện tác dụng (onset time) của bupivacain. .. nhân nằm nghiêng về bên mổ đối với thuốc tê tỷ trọng cao và đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên đối diện đối với thuốc tê có tỷ trọng thấp [24], [47] + Tốc độ tiêm thuốc: Khi tiêm thuốc tê với tốc độ nhanh sẽ tạo thành dòng xoáy, thuốc sẽ lan rộng ra xa và sang hai bên, tạo nên tê tuỷ sống hai bên Nếu tiêm với tốc độ quá chậm thuốc tê sẽ bị hoà tan nhanh vào dịch não tuỷ, mất tác dụng tỷ trọng của thuốc... giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phót Khi tiêm vào tuỷ sống thuốc có tác dụng tối đa sau 5 phót - Trên tim mạch: Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao (50 g/kg), điều này cho phép dùng fentanyl thay cho morphin liều cao trong mổ tim Sự ổn định này được giải thích do fentanyl không gây tiết histamin, dù dùng ở liều lượng nào Tuy nhiên fentanyl gây ức chế... phòng mổ xương khoa Gây mê hồi sức và khoa Phẫu thuật chấn thương Bệnh viện Việt - Đức Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3 năm 2007 đến tháng 5 năm 2007 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, mù đơn Nhóm nghiên cứu GTTS một bên Hiệu quả So sánh Nhóm chứng GTTS hai bên Hiệu quả Các bệnh nhân được tiến hành GTTS ở khe đốt sống L3 - 4, đường giữa cột... gian tác dụng của thuốc - Cơ chế tác dụng của fentanyl trong dịch não tủy: Sau khi tiêm vào dịch não tủy, fentanyl tác dụng chọn lọc trên các receptor đặc hiệu của morphin ở lớp I và lớp II của sừng sau tủy sống (receptor ,  , ) Vì vậy thuốc không gây ức chế giao cảm, không gây tụt huyết áp, không gây truỵ mạch và co giật như thuốc tê nhưng lại gây ức chế hô hấp, ngứa, buồn nôn, đái khó Fentanyl tác. .. mất vận động ở mức M2 bên chân mổ - Xác định thời gian hồi phục vận động: Là thời gian (tính bằng phút) từ khi xuất hiện mất vận động đến khi hồi phục vận động một độ ở bên chân mổ - Đánh giá tỷ lệ ức chế vận động chỉ một bên của nhóm GTTS một bên 2.2.3.3 Đánh giá mức độ an thần Đánh giá mức độ an thần theo thang điểm Ramsay: + Độ 1: Lo âu, kích động + Độ 2: Nằm yên tĩnh, hợp tác + Độ 3: Trả lời theo . sánh tác dụng GTTS một bên với GTTS hai bên bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật chi dưới nhằm mục tiêu: 1. So sánh tác dụng vô cảm của GTTS một bên với GTTS hai bên bằng bupivacain. một bên chỉ có tác dụng tê ở bên chân cần mổ nên phù hợp với hoàn cảnh phẫu thuật chấn thương chỉnh hình thường chỉ mổ một bên chân [35], [75]. GTTS một bên trong phẫu thuật chi dưới không những. một bên với GTTS hai bên bằng bupivacain kết hợp với fentanyl trong phẫu thuật chi dưới. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp GTTS một bên. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Lịch