Bảng 3.10. Thời gian hồi phục vận động (phỳt)
Nhúm Thời gian Nhúm I (n=35) Nhúm II (n=35) X ± SD 119,63 ± 16,57 104,29 ± 20,60 Min Max 80 150 60 155 p < 0,05 60 70 80 90 100 110 120 130 Nhúm I Nhúm II Nhúm Phỳt Nhúm I Nhúm II
Biểu đồ 3.6. Thời gian hồi phục vận động (phỳt)
Nhận xột: Thời gian hồi phục vận động của nhúm GTTS một bờn dài hơn nhúm GTTS hai bờn cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
3.4. Kết quả ảnh hưởng trờn tuần hoàn
3.4.1. Tần số tim
Bảng 3.11. Tần số tim tại cỏc thời điểm nghiờn cứu (Chu kỳ/phỳt)
Thời điểm Nhúm I Nhúm II p X ± SD X ± SD T0 93,34 ± 13,12 91,23 ± 18,77 > 0,05 T1 92,37 ± 12,82 87,91 ± 17,62 T2 91,31 ± 12,66 86,69 ± 18,47 T3 91,03 ± 13,02 82,63 ± 21,43 T4 90,17 ± 12,57 84,83 ± 17,58 T5 90,89 ± 12,91 83,46 ± 16,51 T6 91,14 ± 12,65 82,80 ± 16,20 T7 91,26 ± 12,88 82,63 ± 15,72 T8 91,26 ± 12,75 83,31 ± 15,16 T9 91,46 ± 12,39 83,60 ± 14,76 p so với T0 < 0,05 < 0,05 72 76 80 84 88 92 96 100 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 Thời điểm Tần số (lần/phỳt) Nhúm I Nhúm II
Nhận xột:
So sỏnh giữa hai nhúm:
Tần số tim trung bỡnh trước gõy tờ giữa 2 nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05) và đều trong giới hạn bỡnh thường.
Tần số tim trung bỡnh sau gõy tờ giữa 2 nhúm đều giảm ở cỏc mức độ khỏc nhau nhưng khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Khụng bệnh nhõn nào cú tần số tim chậm ở cả hai nhúm.
Nhúm I: Ở phỳt thứ 20 tần số tim giảm nhiều nhất so với trước khi gõy tờ (3,4%) cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Từ phỳt thứ 30 tần số tim trở về ổn định so với ban đầu.
Nhúm II: Ở phỳt thứ 15 tần số tim giảm nhiều nhất so với trước khi gõy tờ (9,5%) cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
3.4.2. Huyết ỏp tõm thu (HATT)
Bảng 3.12. Huyết ỏp tõm thu tại cỏc thời điểm nghiờn cứu (mmHg)
Thời điểm Nhúm I Nhúm II p X ± SD X ± SD T0 124,31 ± 11,42 126,57 ± 12,34 > 0,05 T1 122,14 ± 10,01 121,49 ± 12,37 T2 120,46 ± 11,74 119,49 ± 13,51 T3 119,37 ± 12,02 119,26 ± 14,75 T4 117,91 ± 11,16 117,69 ± 13,26 T5 115,49 ± 20,11 116,60 ± 1261 T6 116,80 ± 21,05 116,60 ±11,46 T7 118,40 ± 9,48 117,77 ± 11,39 T8 120,51 ± 8,48 119,69 ± 10,48 T9 119,49 ± 7,52 120,26 ± 10,01 p so với T0 < 0,05 < 0,05
105 110 115 120 125 130 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 Thời điểm m m Hg Nhúm 1 Nhúm 2
Biều đồ 3.8. Thay đổi huyết ỏp tõm thu Nhận xột:
So sỏnh giữa hai nhúm:
HATT trung bỡnh trước gõy tờ giữa 2 nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05) và đều trong giới hạn bỡnh thường.
HATT trung bỡnh sau gõy tờ giữa 2 nhúm đều giảm ở cỏc mức độ khỏc nhau nhưng khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Nhúm I: Ở phỳt thứ 25 HATTgiảm nhiều nhất so với trước khi gõy tờ (7,6 %) cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05) nhưng khụng cú ý nghĩa trờn lõm sàng (giảm < 20% so với huyết ỏp nền). Từ phỳt thứ 30 HATT trở về ổn định so với ban đầu.
Nhúm II: Ở phỳt thứ 25 HATT giảm nhiều nhất so với trước khi gõy tờ (8,1%) cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05)) nhưng khụng cú ý nghĩa trờn lõm sàng (giảm < 20% so với huyết ỏp nền). Từ phỳt thứ 30 HATT trở về ổn định so với ban đầu.
3.4.3. Huyết ỏp tõm trương (HATTr)
Bảng 3.13. Huyết ỏp tõm trương tại cỏc thời điểm nghiờn cứu (mmHg)
Thời điểm Nhúm I Nhúm II p X ±SD X ± SD T0 76,80 ± 9,47 74,03 ± 8,58 > 0,05 T1 74,49 ± 8,27 68,49 ± 11,31 T2 71,94 ± 9,22 66,74 ± 11,23 T3 69,29 ± 7,63 67,57 ± 10,82 T4 70,71 ± 8,68 66,80 ± 10,40 T5 70,97 ± 8,90 66,63 ± 11,47 T6 70,89 ± 7,96 65,29 ± 10,07 T7 71,83 ± 8,52 66,77 ± 9,70 T8 72,63 ±7,71 68,86 ± 9,63 T9 72,94 ± 7,95 68,63 ± 10,57 p so với T0 < 0,05 < 0,05 50 55 60 65 70 75 80 85 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 Thời điểm m m Hg Nhúm I Nhúm II
Nhận xột:
So sỏnh giữa hai nhúm:
HATTr trung bỡnh trước gõy tờ giữa 2 nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05) và đều trong giới hạn bỡnh thường.
HATTr trung bỡnh sau gõy tờ giữa 2 nhúm đều giảm ở cỏc mức độ khỏc nhau nhưng khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Nhúm I: Ở phỳt thứ 15 HATTr giảm nhiều nhất so với trước khi gõy tờ (12,9%) cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Từ phỳt thứ 30 HATTr trở về ổn định so với ban đầu.
Nhúm II: Ở phỳt thứ 30 HATTr giảm nhiều nhất so với trước khi gõy tờ (15,9%) cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Từ phỳt thứ 35 HATTr trở về ổn định so với ban đầu.
3.4.4. Huyết ỏp trung bỡnh (HATB)
Bảng 3.14. Huyết ỏp trung bỡnh tại cỏc thời điểm nghiờn cứu (mmHg)
Thời điểm Nhúm I Nhúm II p X ± SD X ± SD T0 89,23 ± 7,89 86,60 ± 9,78 > 0,05 T1 87,20 ± 7,05 84,20 ± 9,87 T2 85,89 ± 6,85 82,17 ± 9,86 T3 85,06 ± 7,29 82,26 ± 10,42 T4 84,60 ± 8,50 81,71 ± 10,38 T5 84,69 ± 6,23 81,91 ± 10,31 T6 84,80 ± 7,78 82,37 ± 9,57 T7 85,17 ± 7,52 82,89 ± 9,59 T8 85,63 ± 6,01 84,46 ± 8,61 T9 85,91 ± 6,71 83,66 ± 9,00 p so với T0 < 0,05 < 0,05
75 80 85 90 95 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 Thời điểm m m Hg Nhúm I Nhúm II
Biểu đồ 3.10. Thay đổi huyết ỏp trung bỡnh Nhận xột:
So sỏnh giữa hai nhúm:
HATB trung bỡnh trước gõy tờ giữa 2 nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05) và đều trong giới hạn bỡnh thường.
HATB trung bỡnh sau gõy tờ giữa 2 nhúm đều giảm ở cỏc mức độ khỏc nhau nhưng khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Nhúm I: Ở phỳt thứ 25 HATB giảm nhiều nhất so với trước khi gõy tờ (5,8%) cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Từ phỳt thứ 30 HATB trở về ổn định so với ban đầu.
Nhúm II: Ở phỳt thứ 20 HATB giảm nhiều nhất so với trước khi gõy tờ (6,4%) cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Từ phỳt thứ 30 HATB trở về ổn định so với ban đầu.
3.4.5. Tụt huyết ỏp Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhõn tụt huyết ỏp Dấu hiệu Nhúm I n (%) Nhúm II n (%) p Cú tụt HA 1 (2,9%) 5 (14,3%) < 0,05 Khụng tụt HA 34 (93,1%) 30 (85,7%) Tổng số 35 35
Nhận xột: Sự khỏc biệt về số bệnh nhõn tụt huyết ỏp nhúm II nhiều hơn nhúm I cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
3.4.6. Số lượng dịch truyền
Bảng 3.16. Số lượng dịch truyền trước và trong mổ (ml)
Lượng dịch (ml) Nhúm I (n=35) Nhúm II (n=35) p X ± SD 917,14 ± 174,03 948,57±191,54 > 0,05 Min Max 500 1000 500 1000 Tổng số 35 35
Nhận xột: Sự khỏc biệt về số lượng dịch truyền trước và trong mổ giữa hai nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy số bệnh nhõn phải sử dụng ephedrin để nõng huyết ỏp là 2 bệnh nhõn (5,7%) ở nhúm I và 4 bệnh nhõn (11,4%) ở nhúm II với liều lượng thấp: 3 - 5 mg.
3.5. Kết quả ảnh hưởng trờn hụ hấp
3.5.1. Bóo hoà oxy trong mỏu động mạch (SpO2)
Bảng 3.17. SpO2 tại cỏc thời điểm nghiờn cứu (%)
Thời điểm Nhúm I Nhúm II p X ± SD X ± SD T0 99,94 ± 0,24 100,00 ± 0,00 > 0,05 T1 99,97 ± 0,17 100,00 ± 0,00 T2 99,97 ± 0,17 100,00 ± 0,00 T3 99,97 ± 0,17 100,00 ± 0,00 T4 99,97 ± 0,17 100,00 ± 0,00 T5 99,97 ± 0,17 100,00 ± 0,00 T6 99,97 ± 0,17 100,00 ± 0,00 T7 99,97 ± 0,17 100,00 ± 0,00 T8 99,97 ± 0,17 100,00 ± 0,00 T9 99,97 ± 0,17 100,00 ± 0,00 p so với T0 > 0,05 > 0,05
99.88% 99.92% 99.96% 100.00% T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 Thời điểm Nhúm I Nhúm II
Biểu đồ 3.11. Thay đổi SpO2
Nhận xột: Sự khỏc biệt về SpO2 giữa hai nhúm trước và sau gõy tờ khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
3.5.2.Tần số thở
Bảng 3.18. Tần số thở tại cỏc thời điểm nghiờn cứu (Chu kỳ/phỳt)
Thời điểm Nhúm I Nhúm II p X ± SD X ± SD T0 18,43 ± 1,46 18,11 ± 1,05 > 0,05 T1 18,40 ± 1,42 18,11 ± 1,05 T2 18,34 ± 1,47 18,11 ± 1,05 T3 18,06 ± 1,51 18,00 ± 1,21 T4 18,06 ± 1,51 18,00 ± 1,21 T5 18,06 ± 1,51 17,91 ± 1,10 T6 18,06 ± 1,51 17,91 ± 1,10 T7 18,11 ± 1,47 17,97 ± 0,98 T8 18,26 ± 1,31 18,03 ± 0,92 T9 18,31 ± 1,26 18,03 ± 0,92
p so với T0 > 0,05 > 0,05 17.40 17.60 17.80 18.00 18.20 18.40 18.60 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 Thời điểm Tần số (lần/phỳt) Nhúm I Nhúm II
Biểu đồ 3.12. Thay đổi tần số thở Nhận xột:
Sự khỏc biệt về tần số thở giữa hai nhúm trước và sau gõy tờ khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
3.6. Tỏc dụng khụng mong muốn
Khụng cú bệnh nhõn nào bị suy hụ hấp, đau đầu sau gõy tờ ở cả hai nhúm nghiờn cứu. Chỳng tụi chỉ gặp 1/35 bệnh nhõn (2,9%) buồn nụn ở nhúm I và 2/35 bệnh nhõn (5,7%) rột run ở nhúm II.
Chương 4 bàn luận
Từ kết quả nghiờn cứu GTTS để phẫu thuật chi dưới cho 70 bệnh nhõn được chia ngẫu nhiờn thành hai nhúm, chỳng tụi cú một số ý kiến bàn luận như sau:
4.1. Đặc điểm chung của hai nhúm nghiờn cứu
4.1.1. Tuổi
Kết quả bảng 3.1 cho thấy cả 2 nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi đồng nhất về tuổi với p > 0,05. Tuổi thấp nhất là 18, tuổi cao nhất là 65. Tuổi trung bỡnh của nhúm I là 38,17 ± 15,18 tuổi; nhúm II là 35,57 ± 16,04 tuổi. Ở lứa tuổi này, cỏc bệnh nhõn đều cú sự ổn định về tõm lý, dễ dàng hợp tỏc với thầy thuốc tạo điều kiện thuận lợi cho quỏ trỡnh thực hiện kỹ thuật gõy tờ.
4.1.2. Chiều cao
Kết quả bảng 3.1 cho thấy sự khỏc biệt về chiều cao giữa 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Chiều cao thấp nhất là 150 cm, cao nhất là 176 cm. Chiều cao trung bỡnh của nhúm I là 161,26 ± 7,27 cm; nhúm II là 162,00 ± 8,49 cm. Điều này cho thấy việc thuốc khuyếch tỏn trong dịch nóo tủy là đồng nhất giữa 2 nhúm. Chiều cao trong nghiờn cứu này tương tự với số liệu đó cụng bố của Cao Thị Bớch Hạnh [4] và Hoàng Mạnh Hồng [5] nghiờn cứu ở người Việt Nam.
4.1.3. Trọng lượng cơ thể
Trọng lượng cơ thể của bệnh nhõn ở 2 nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Trọng lượng thấp nhất là 40 kg, cao nhất là 80kg. Trọng lượng trung bỡnh của nhúm I là 56,17 ± 7,79 kg; nhúm II là 53,69 ± 8,31 kg. Trọng lượng này thuận lợi cho việc sử dụng thuốc trong GTTS bằng bupivacain. Trọng lượng trong nghiờn cứu này tương tự với số liệu đó cụng
bố của Cao Thị Bớch Hạnh [4] và Hoàng Mạnh Hồng [5] nghiờn cứu ở người Việt Nam.
4.1.4. Giới
Kết quả bảng 3.1 cho thấy sự phõn bố về giới giữa 2 nhúm nghiờn cứu là tương đương nhau với p > 0,05. Bệnh nhõn nam ở 2 nhúm đều gấp khoảng 2,5 lần bệnh nhõn nữ, điều này phự hợp với nghề nghiệp, sinh hoạt và khả năng tham gia giao thụng của nam nhiều hơn nữ.
4.1.5. Phõn loại sức khỏe
Kết quả bảng 3.1 cho thấy bệnh nhõn cả 2 nhúm nghiờn cứu đều cú sức khỏe ASA I – ASA II, trong tỡnh trạng sức khỏe tốt, khả năng bự trừ của cỏc chức năng sống tốt, dễ dàng khắc phục được cỏc tỏc dụng khụng mong muốn của GTTS.
4.1.6. Phõn bố vựng phẫu thuật
Kết quả bảng 3.2 cho thấy sự khỏc biệt về phõn bố vựng phẫu thuật giữa 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu này tập trung chủ yếu mổ xương đựi và xương cẳng chõn.
4.1.7. Thời gian phẫu thuật
Kết quả bảng 3.6 cho thấy thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 30 phỳt, dài nhất là 120 phút. Thời gian trung bỡnh nhúm I là 60,43 ± 23,89 phút; nhúm II là 61,71 ± 15,57 phỳt. Sự khỏc biệt về thời gian phẫu thuật giữa 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Thời gian này ngắn hơn nhiều so với thời gian vụ cảm trong nghiờn cứu của chỳng tụi.
4.1.8. Chất lượng an thần
Theo kết quả ở bảng 3.3, chất lượng an thần trong mổ của cỏc bệnh nhõn trong 2 nhúm nghiờn cứu tập trung ở độ 2 (74,2% ở nhúm I; 77,1% ở nhúm II) và độ 3 (22,9% ở nhúm I; 17,2% ở nhúm II). Bệnh nhõn đều trong
trạng thỏi yờn tĩnh, thoải mỏi, dễ dàng hợp tỏc với thầy thuốc đồng thời cũng khụng gõy ảnh hưởng đến sai số cho nghiờn cứu.
Túm lại: Cỏc bệnh nhõn trong hai nhúm nghiờn cứu đều cú sự đồng nhất về giới, tuổi, chiều cao, cõn nặng, ASA, phõn bố vựng phẫu thuật, chất lượng an thần. Vỡ vậy đảm bảo tớnh khỏch quan cho kết quả nghiờn cứu.
4.2. Thuốc và kỹ thuật gõy tờ
4.2.1. Liều lượng thuốc tờ
Năm 1992, Kim KC và cộng sự đó GTTS một bờn với liều 6 mg bupivacain tỷ trọng cao cho bệnh nhõn mổ khớp gối đạt kết quả tốt [54].
Năm 1996, Ben David B sử dụng bupivacain tỷ trọng cao GTTS một bờn và nhận thấy dựng liều 5 mg tỷ lệ thất bại 24% trong khi dựng liều 8 mg tỷ lệ thất bại 4% và liều 7,5 mg là đủ để GTTS một bờn [27].
Năm 1997, Gentilli M đưa ra liều 6 – 8 mg bupivacain tỷ trọng cao là đủ để GTTS một bờn cũng như GTTS hai bờn trong cỏc phẫu thuật ngắn [78].
Năm 1998, Esmaoglu A dựng liều 10 mg bupivacain tỷ trọng cao GTTS một bờn cho phẫu thuật xương đựi [42], [43].
Năm 2000, Casati A dựng liều 8 mg bupivacain tỷ trọng cao GTTS một bờn cho phẫu khớp gối [31], [32].
Năm 2000, Fanelli G dựng liều 0,05 mg/cm chiều cao bupivacain tỷ trọng cao GTTS một bờn cho phẫu khớp gối [44], [46].
Năm 2004, Mensure K dựng liều 7,5 mg bupivacain tỷ trọng cao GTTS một bờn cho phẫu khớp gối [58].
Năm 2004, Shashi dựng liều 3 – 4 mg bupivacain tỷ trọng cao kết hợp với lidocain và fentanyl để GTTS một bờn cho phẫu thuật khớp gối [69].
Năm 2005, Khatouf M dựng liều 7,5 mg bupivacain tỷ trọng cao GTTS một bờn cho người già > 80 tuổi mổ góy cổ xương đựi [79].
Năm 2005, Ben SALEM nhận thấy liều 8 mg cho phộp thực hiện tốt GTTS một bờn và GTTS hai bờn. Nếu giảm liều nữa sẽ tăng tỷ lệ thất bại của nhúm GTTS hai bờn. ễng đưa ra liều 8 mg cho phẫu thuật từ khớp gối trở xuống và 10 mg cho phẫu thuật xương đựi và khớp hỏng [76].
Năm 2006, Cao Thị Bớch Hạnh dựng liều 0,18 mg/kg cõn nặng bupivacain tỷ trọng cao GTTS một bờn cho phẫu tiết niệu và chi dưới [4].
Năm 2007, Nicolas D dựng liều 5 mg bupivacain tỷ trọng cao kết hợp 2,5 g sufentanil GTTS một bờn trong mổ ngoại trỳ [62]
Dựa vào kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn, chỳng tụi chọn liều 6 mg bupivacain tỷ trọng cao cho nghiờn cứu. Liều này thấp hơn cỏc nghiờn cứu trờn là do chỳng tụi nghiờn cứu trờn người Việt nam – cú chiều cao và trọng lượng cơ thể thấp hơn người nước ngoài. Mặt khỏc, chỳng tụi kết hợp với fentanyl là thuốc cú tỏc dụng hiệp đồng với bupivacain trong GTTS nờn giảm được liều thuốc tờ. Kết quả vụ cảm tốt trong mổ cho cả hai nhúm GTTS một bờn và GTTS hai bờn. Khụng cú bệnh nhõn nào phải dựng thờm thuốc giảm đau, an thần.
4.2.2. Nồng độ thuốc tờ
Bupivacain được sử dụng trong lõm sàng ở nhiều nồng độ khỏc nhau tựy theo phương phỏp gõy tờ. Để GTTS cỏc tỏc giả nghiờn cứu và cho rằng nồng độ 0,5% là thớch hợp nhất [30], [32].
Năm 1981, Chamber WA nhận thấy bupivacain 1% khi trộn với dịch nóo tủy cho một hỗn hợp vẩn đục.
Năm 1998, Casati A mụ tả trường hợp TND (transient neurological deficit) sau khi GTTS một bờn với 8 mg bupivacain tỷ trọng cao 1% bằng kim bỳt chỡ 25G. Tỏc giả khuyến cỏo nờn dựng dung dịch cú nồng độ thấp để giảm nguy cơ nồng độ thuốc tờ cao tại nơi tiờm, do đú giảm được TND [34].