Theo kết quả bảng 3.11 tần số tim trung bỡnh trước gõy tờ giữa 2 nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05) và đều trong giới hạn bỡnh thường. Tần số tim trung bỡnh sau gõy tờ giữa 2 nhúm đều giảm ở cỏc mức độ khỏc nhau nhưng khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Nhúm GTTS hai bờn cú mức giảm tần số tim so với trước gõy tờ nhiều hơn nhúm GTTS một bờn (9,5% so với 3,4%).
Tần số tim giảm nhiều nhất so với trước gõy tờ ở phỳt thứ 15 – 20 ở cả hai nhúm. Ở nhúm I từ phỳt thứ 30 tần số tim trở về ổn định so với ban đầu. Khụng cú bệnh nhõn nào cú tần số tim chậm phải dựng atropin.
Từ kết quả trờn chỳng tụi nhận thấy với liều 6 mg bupivacain tỷ trọng cao + 25 g fentanyl, ảnh hưởng đến tần số tim của nhúm GTTS một bờn ít hơn nhúm GTTS hai bờn.
Kết quả này phự hợp với kết quả của Ben SALEM [76], Khatouf M [79], Cao Thị bớch Hạnh [4].
4.5.2. Thay đổi huyết ỏp động mạch
Từ kết quả bảng 3.12; 3.13; 3.14 cho thấy sự khỏc biệt về huyết ỏp động mạch của cả hai nhúm trước khi GTTS khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05). Sau khi GTTS huyết ỏp động mạch đều giảm với cỏc mức độ khỏc nhau.
HATT giảm nhiều nhất ở phỳt thứ 25 với tỷ lệ giảm 7,6% (nhúm I) và 8,1% (nhúm II) so với HATT lúc ban đầu. Từ phỳt thứ 30 HATT trở về ổn định so với ban đầu.
HATTr giảm nhiều nhất ở phỳt thứ 15 với tỷ lệ giảm 12,9% (nhúm I); ở phỳt thứ 30 với tỷ lệ giảm 15,9% (nhúm II). Từ phỳt thứ 35 HATTr trở về ổn định so với ban đầu.
HATB giảm nhiều nhất ở phỳt thứ 25 với tỷ lệ giảm 5,8% (nhúm I) và 6,4% (nhúm II). Từ phỳt thứ 30 HATB trở về ổn định so với ban đầu.
Cỏc bệnh nhõn tụt huyết ỏp của chỳng tụi đó được xử trớ bằng tiờm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch ephedrin 3 – 5 mg, kết quả huyết động nhanh chúng được cải thiện, khụng cú bệnh nhõn nào phải sử dụng đến adrenalin để nõng huyết ỏp. Cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi đều tương đối trẻ, khỏe, được truyền dịch trước mổ (7 ml/kg cõn nặng dung dịch NaCl 0,9%), gõy tờ với liều thấp thuốc tờ. Đú là những yếu tố gúp phần giảm bớt tỷ lệ tụt huyết ỏp sau khi GTTS.
Trong nghiờn cứu này, với cựng liều thấp thuốc tờ, số bệnh nhõn tụt huyết ỏp 20% của nhúm II (14,3%) nhiều hơn nhúm I (2,9%) cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Phải chăng do mức ức chế cảm giỏc thấp hơn trong GTTS một bờn cũng đó hạn chế sự lan tỏa của mức ức chế giao cảm. Mặt khỏc, do ức chế giao cảm một bờn chậm và từ từ đó giỳp cho cơ thể chống lại tụt huyết ỏp (cơ chế bự trừ của hệ giao cảm bờn đối diện khụng bị ức chế). Vỡ vậy GTTS một bờn ổn định về huyết động hơn so với GTTS hai bờn.
Fanelli G dựng liều 8 mg bupivacain tỷ trọng cao để GTTS nhận thấy HATT giảm gặp 6% ở nhúm GTTS một bờn và 17% ở nhúm GTTS hai bờn trong khi thuốc co mạch chỉ phải dựng cho 5 bệnh nhõn (11%) ở nhúm GTTS hai bờn. Tụt huyết ỏp thường gặp khi bắt đầu cuộc mổ (phỳt thứ 20 – 25). Nhịp tim chậm gặp 4 bệnh nhõn ở nhúm GTTS một bờn và 5 bệnh nhõn ở nhúm GTTS hai bờn [46].
Kuusniemi KS dựng liều 6 mg bupivacain tỷ trọng cao để GTTS một bờn gặp 5% tụt huyết ỏp và 1,7% bệnh nhõn cú mạch chậm [55], [56].
Chohan U và cộng sự nghiờn cứu GTTS một bờn bằng bupivacain tỷ trọng cao ở bệnh nhõn già, ASA III - IV đó nhận thấy GTTS một bờn cú hiệu
quả trong việc hạn chế tỏc dụng ức chế giao cảm, giảm tối thiểu ảnh hưởng lờn huyết động ở bệnh nhõn cú nguy cơ cao [39].
Khatouf M dựng liều 7,5 mg bupivacain tỷ trọng thấp kết hợp 5 g sufentanil để GTTS một bờn ở người già trờn 80 tuổi, góy cổ xương đựi cú kết quả HATT giảm < 13% so với huyết ỏp nền, giảm nhiều nhất ở phỳt thứ 25. Những bệnh nhõn cú tụt huyết ỏp là bệnh nhõn tờ tủy sống lan sang hai bờn. Khụng bệnh nhõn nào cú mạch chậm. ễng cho rằng GTTS một bờn tạo nờn sự ổn định về huyết động, giảm lượng dịch truyền và giảm việc cần thiết sử dụng thuốc co mạch [79].
Ben SALEM so sỏnh ảnh hưởng lờn huyết động giữa GTTS một bờn với GTTS hai bờn và nhận thấy tụt huyết ỏp ở nhúm GTTS một bờn là 12% trong khi ở nhúm GTTS hai bờn là 55% (p < 0,001). Trong nhúm GTTS một bờn, những bệnh nhõn cú tụt huyết ỏp động mạch là bệnh nhõn cú tờ lan sang bờn đối diện. Trong nhúm GTTS hai bờn, những bệnh nhõn phải sử dụng ephedrin là bệnh nhõn cú mức ức chế cảm giỏc cao trờn T10. Huyết ỏp động mạch tụt nhiều ở phỳt thứ 20 – 30. Nhúm GTTS hai bờn cú tần số tim giảm nhiều hơn nhúm GTTS một bờn trong suốt quỏ trỡnh mổ [75], [76].
Casati A cũng nhận thấy nhúm GTTS một bờn cú tỷ lệ tụt huyết ỏp là 5% trong khi nhúm GTTS hai bờn là 22,4% [35]. Trong nghiờn cứu khỏc ụng đó nhận xột huyết ỏp động mạch và tần số tim giảm ở nhúm GTTS hai bờn trong khi ở nhúm GTTS một bờn huyết ỏp khụng thay đổi. Chỉ số thể tớch tõm thu (stroke volume index) khụng thay đổi ở cả hai nhúm. Chỉ số tim (cardiac index) giảm 15 – 20% so với nền ở nhúm GTTS hai bờn. ễng đưa ra kết luận GTTS một bờn ít ảnh hưởng đến huyết động hơn GTTS hai bờn [32].
Mercuri G nhận thấy HATT giảm từ phỳt 5 trong khi chỉ số tim và phõn suất tống mỏu (ejection fraction) giảm sau khi gõy tờ 15 phút [59].
Cao Thị Bớch Hạnh cú kết quả bệnh nhõn tụt huyết ỏp ở nhúm GTTS hai bờn là 16,67% trong khi ở nhúm GTTS một bờn là 1,19%. Tỏc giả nhận xột rằng GTTS một bờn ổn định huyết động hơn GTTS hai bờn [4].
Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ bệnh nhõn tụt huyết ỏp thấp hơn cỏc tỏc giả trờn. Đú là do chỳng tụi sử dụng liều bupivacain thấp hơn kết hợp với fentanyl liều nhỏ trong khi cỏc tỏc giả trờn dựng bupivacain đơn thuần với liều cao hơn.
Việc kết hợp bupivacain với fentanyl cú tỏc dụng giảm liều lượng thuốc tờ đó được nhiều tỏc giả chứng minh:
Ben David B đó dựng liều 4 mg bupivacain kết hợp 20 g fentanyl để GTTS một bờn trong phẫu thuật khớp hỏng ở người già cho kết quả giảm đau tốt, ít tụt huyết ỏp hơn so với liều 10 mg bupivacain đơn thuần [27].
Shashi và cộng sự dựng liều 3 mg bupivacain tỷ trọng cao kết hợp liều nhỏ fentanyl để GTTS một bờn trong mổ nội soi khớp gối đạt kết quả tốt [69].
Kalagac L đó kết hợp 5 mg bupivacain với 25 g fentanyl trong mổ khớp gối cho tỏc dụng giảm đau tốt, thời gian tỏc dụng ngắn, ổn định huyết động [52], [53].
Nicolas D kết hợp 5 mg bupivacain với 2,5 g sufentanil trong mổ khớp gối thấy thời gian đi bộ được sớm, thời gian nằm viện ngắn [62].
Cỏc tỏc giả khỏc như Hoàng Văn Bỏch [1], Bựi Quốc Cụng [2], Nguyễn Trọng Kớnh [9] đó sử dụng bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl để GTTS trong mổ bụng dưới và chi dưới cho thấy ít thay đổi huyết động hơn so với liều bupivacain đơn thuần.
4.5.3. Lượng ephedrin và lượng dịch truyền trước và trong mổ
Ephedrin là thuốc thụng dụng được dựng để nõng huyết ỏp trong GTTS. Ngoài tỏc dụng co mạch, thuốc cũn làm tăng cung lượng tim, tăng tần số tim.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy số bệnh nhõn phải sử dụng ephedrin để nõng huyết ỏp là 2 bệnh nhõn (5,7%) ở nhúm I và 4 bệnh nhõn (11,4%) ở nhúm II với liều thấp 3 – 5 mg ephedrin.
Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả của cỏc tỏc giả nghiờn cứu về GTTS một bờn: GTTS một bờn với sự ổn định về huyết động, khụng gõy tụt huyết ỏp nờn ít phải dựng thuốc co mạch [4], [32], [38], [46], [52], [56], [79].
So sỏnh lượng ephedrin sử dụng trong GTTS hai bờn của một số tỏc giả, lượng ephedrin chỳng tụi sử dụng trong nghiờn cứu này thấp hơn nhiều:
Hoàng Mạnh Hồng sử dụng liều ephedrin trung bỡnh 20,8-30,7 mg [5]. Hoàng Văn Bỏch cú 27,8% và Bựi Quốc Cụng cú 93% số bệnh nhõn phải sử dụng ephedrin để nõng huyết ỏp [1], [2].
Nguyễn Trọng Kớnh cú 22,2% số bệnh nhõn phải sử dụng ephedrin để nõng huyết ỏp với liều 5 – 30 mg [9].
Ephedrin được chỳng tụi sử dụng nghiờn cứu này với liều thấp và cú hiệu quả. Khụng cú bệnh nhõn nào phải dựng thuốc co mạch khỏc như adrenalin. Đú là do chỳng tụi xử dụng liều thấp thuốc tờ và GTTS một bờn nờn ít ảnh hưởng đến huyết động, ít tụt huyết ỏp.
Theo kết quả bảng 3.16, lượng dịch truyền sử dụng trước và trong mổ của hai nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
Nhúm I: Lượng dịch sử dụng thấp nhất 500 ml, cao nhất 1000 ml, trung bỡnh 917,14 ± 171,01 ml.
Nhúm II: Lượng dịch sử dụng thấp nhất 500ml, cao nhất 1000ml, trung bỡnh 948,57 ± 191,54 ml.
Lượng dịch truyền trước và trong mổ của nhúm GTTS hai bờn nhiều hơn nhúm GTTS một bờn [5].
Kết quả của chỳng tụi cú số lượng dịch truyền giữa hai nhúm tương đương nhau cú lẽ do bệnh nhõn của chỳng tụi được dựng liều thấp thuốc tờ nờn ít ảnh hưởng đến huyết động, tỷ lệ bệnh nhõn tụt huyết ỏp thấp,...
4.6. ảnh hưởng tới hụ hấp
Kết quả bảng 3.17; 3.18 cho thấy tần số thở và độ bóo hũa oxy trong mỏu mao mạch (SpO2) trước và sau khi GTTS ở cả hai nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
Cả hai nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi đều cú SpO2 đạt > 98% kể cả trước và sau GTTS. Cú lẽ do bệnh nhõn của chỳng tụi tương đối trẻ, khỏe, khả năng bự trừ cỏc chức năng sống tốt, dễ khắc phục được cỏc tỏc dụng phụ. Mặt khỏc bệnh nhõn của chỳng tụi được dựng thuốc tờ liều thấp và được thở oxy trước khi gõy tờ.
Khụng cú bệnh nhõn nào ở cả hai nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú tần số thở chậm < 12 lần/phỳt (tần số thở trung bỡnh từ 16 đến 19 lần/phỳt). Điều là do chỳng tụi GTTS với liều thấp thuốc tờ nờn ít ảnh hưởng tới hụ hấp. Vỡ mức ức chế vận động thấp hơn mức ức chế cảm giỏc 1 – 2 khoanh tủy [17] nờn nếu bị liệt cỏc cơ liờn sườn thỡ cơ hoành vẫn cũn khả năng bự trừ. Suy hụ hấp xảy ra khi GTTS cao hoặc GTTS toàn bộ.
Mặt khỏc một trong những yếu tố quan trọng liờn quan đến suy hụ hấp là do tụt huyết ỏp động mạch làm giảm dũng mỏu đến thõn nóo và gõy ngừng thở. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc bệnh nhõn cú huyết động ổn định, khụng cú trường hợp nào tụt huyết ỏp nhiều, cú lẽ do vậy chỳng tụi khụng cú trường hợp nào bị suy hụ hấp. Vỡ vậy phũng và điều trị sớm tụt huyết ỏp là biện phỏp hữu hiệu đề phũng suy hụ hấp trong GTTS.
Kết hợp bupivacain với 50 g fentanyl trong GTTS cũng gõy giảm tần số hụ hấp ở phỳt đầu sau khi GTTS. Với liều 25 g fentanyl khụng gõy ảnh
hưởng đến hụ hấp [5], [52], [53], [66], [69]. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi sử dụng 25 g fentanyl nờn kết quả hụ hấp khụng bị ảnh hưởng.
Túm lại, trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú bệnh nhõn nào bị suy hụ hấp trong mổ. Đõy là ưu điểm của GTTS một bờn, với liều thấp thuốc tờ vẫn đảm bảo tỏc dụng vụ cảm mà khụng gõy ảnh hưởng đến hụ hấp.
4.7. Tỏc dụng khụng mong muốn trong và sau mổ
4.7.1. Nụn và buồn nụn
Nụn và buồn nụn là tỏc dụng phụ gõy phiền hà cho cuộc mổ, gõy nguy cơ hớt phải dịch dạ dày, gõy lo sợ cho bệnh nhõn,…và cũng là dấu hiệu lõm sàng sớm của tụt huyết ỏp. Triệu chứng này mất đi nhanh chúng khi huyết ỏp được đưa về mức giới hạn bỡnh thường bằng truyền dịch nhanh, tiờm ephedrin và thở oxy qua mask.
Kết quả của chỳng tụi chỉ gặp một bệnh nhõn nụn (2,9%) ở nhúm I. Đú là bệnh nhõn nữ, cú tiền sử hay bị nụn khi đi tàu xe, khụng bị tụt huyết ỏp trong mổ. Vỡ vậy chỳng tụi hướng đến nguyờn nhõn nụn ở bệnh nhõn này là do cơ địa của bệnh nhõn.
Kết quả này thấp hơn kết quả của cỏc tỏc giả nghiờn cứu về GTTS hai bờn: Hoàng Văn Bỏch là 7,5% [1]; Bựi ích Kim là 6,25% [7]; Bựi Quốc Cụng là 10% [2]; Hoàng Mạnh Hồng là 5,7% [5].
Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả của cỏc tỏc giả nghiờn cứu về GTTS một bờn: GTTS một bờn khụng gõy nụn và buồn nụn [63], [76], [79]. Đú là ưu điểm của phương phỏp GTTS một bờn.
4.7.2. Run và rột run
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi chỉ gặp 2 bệnh nhõn bị rột run ở nhúm GTTS hai bờn (5,7%). Kết quả này tương đương với kết quả của cỏc tỏc giả nghiờn cứu về GTTS hai bờn: Hoàng Văn Bỏch là 10% [1]; Bựi ích Kim là 6,25% [7], Hũang Mạnh Hồng là 5,7% [5], Cao Thị Bớch Hạnh là 7,14% [4].
Cơ chế run và rột run cũn chưa rừ ràng. Cú tỏc giả cho rằng run và rột run là do mất nhiệt trung tõm do thuốc tờ ức chế đường dẫn truyền cảm giỏc núng lạnh tới trung tõm điều nhiệt ở vựng dưới đồi; một số ý kiến cho rằng đú là do rối loạn điều hoà cỏc neuron vận động của tủy sống dưới tỏc dụng của thuốc tờ; số khỏc lại cho rằng đú là hậu quả của cỏc quỏ trỡnh mất nhiệt do truyền dịch lạnh và do mất nhiệt qua vết mổ.
Kết hợp cỏc thuốc dũng họ morphin với thuốc tờ trong GTTS cú tỏc dụng hạn chế run và rột run. Kang FC và cộng sự nhận thấy nhúm cú kết hợp fentanyl trong GTTS ít run hơn nhúm dựng thuốc tờ đơn thuần.
Trong lõm sàng hiện tượng này mất đi nhanh chúng khi sử dụng 20 – 30 mg pethidin tiờm tĩnh mạch chậm.
4.7.3. Đau đầu
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú bệnh nhõn nào bị đau đầu sau gõy tờ.
Cơ chế của đau đầu trong GTTS cũn cú nhiều ý kiến khỏc nhau. Cơ chế chớnh được nhiều người chấp nhận là do thoỏt dịch nóo tủy ra khoang ngoài màng cứng qua lỗ chọc kim gõy tờ, làm giảm ỏp lực khoang dưới màng nhện, gõy phản xạ dón mạch mỏu nóo làm tăng dũng mỏu lờn nóo gõy đau đầu do phự nóo [19]. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi sử dụng kim GTTS nhỏ (kim 27 G của hóng B.Braun) nờn giảm tiết diện lỗ thủng màng cứng và giảm được mức độ dũ dịch nóo tủy, giảm đau đầu sau gõy tờ.
Đặc điểm của đau đầu trong GTTS là liờn quan đến tư thế bệnh nhõn sau mổ. Đau đầu tăng khi thay đổi tư thế và khi nằm nghỉ thỡ đỡ đau. Bệnh nhõn của chỳng tụi vỡ là mổ chấn thương nờn thường nằm nghỉ tại giường sau 24 – 48 giờ sau mổ. Cú lẽ do vậy nờn bệnh nhõn khụng thấy bị đau đầu.
Tỷ lệ đau đầu cũn liờn quan đến tụt huyết ỏp trong GTTS. Trong nghiờn cứu này với liều thấp của thuốc tờ kết hợp với tiờm chậm, nằm nghiờng về bờn phẫu thuật tạo nờn GTTS một bờn ít ảnh hưởng đến huyết động, khụng gõy tụt huyết ỏp đó gúp phần giảm tỷ lệ đau đầu sau gõy tờ.
Mặt khỏc do chỳng tụi ỏp dụng kỹ thuật chọc tủy sống với mặt vỏt của kim song song với chiều dọc cột sống nờn đó gúp phần giảm tỷ lệ đau đầu sau gõy tờ. Vỡ khi ấy kớch thước lỗ thủng màng cứng sẽ nhỏ hơn so với kỹ thuật chọc kim với đầu vỏt vuụng gúc với chiều dọc cột sống và kết quả làm giảm được dũ dịch nóo tủy ra khoang ngoài màng cứng, giảm được đau đầu sau mổ.
kết luận
So với GTTS hai bờn, GTTS một bờn bằng cựng liều 6 mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao kết hợp 25 g fentanyl, chỳng tụi rút ra một số kết luận sau:
1. Tỏc dụng vụ cảm
- Thời gian xuất hiện mất cảm giỏc đau cũng như thời gian xuất hiện mất vận động của nhúm GTTS hai bờn nhanh hơn của nhúm GTTS một bờn (p < 0,05)
- Mức vụ cảm cao nhất của nhúm GTTS hai bờn cao hơn nhúm GTTS một bờn khoảng 1 khoanh tủy ở bờn chõn mổ; 7 – 8 khoanh tủy ở bờn chõn khụng mổ (p < 0,05).
- Thời gian vụ cảm ở mức T10 cũng như thời gian hồi phục vận động