Kết quả bảng 3.6 cho thấy thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 30 phỳt, dài nhất là 120 phút. Thời gian trung bỡnh nhúm I là 60,43 ± 23,89 phút; nhúm II là 61,71 ± 15,57 phỳt. Sự khỏc biệt về thời gian phẫu thuật giữa 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Thời gian này ngắn hơn nhiều so với thời gian vụ cảm trong nghiờn cứu của chỳng tụi.
4.1.8. Chất lượng an thần
Theo kết quả ở bảng 3.3, chất lượng an thần trong mổ của cỏc bệnh nhõn trong 2 nhúm nghiờn cứu tập trung ở độ 2 (74,2% ở nhúm I; 77,1% ở nhúm II) và độ 3 (22,9% ở nhúm I; 17,2% ở nhúm II). Bệnh nhõn đều trong
trạng thỏi yờn tĩnh, thoải mỏi, dễ dàng hợp tỏc với thầy thuốc đồng thời cũng khụng gõy ảnh hưởng đến sai số cho nghiờn cứu.
Túm lại: Cỏc bệnh nhõn trong hai nhúm nghiờn cứu đều cú sự đồng nhất về giới, tuổi, chiều cao, cõn nặng, ASA, phõn bố vựng phẫu thuật, chất lượng an thần. Vỡ vậy đảm bảo tớnh khỏch quan cho kết quả nghiờn cứu.
4.2. Thuốc và kỹ thuật gõy tờ
4.2.1. Liều lượng thuốc tờ
Năm 1992, Kim KC và cộng sự đó GTTS một bờn với liều 6 mg bupivacain tỷ trọng cao cho bệnh nhõn mổ khớp gối đạt kết quả tốt [54].
Năm 1996, Ben David B sử dụng bupivacain tỷ trọng cao GTTS một bờn và nhận thấy dựng liều 5 mg tỷ lệ thất bại 24% trong khi dựng liều 8 mg tỷ lệ thất bại 4% và liều 7,5 mg là đủ để GTTS một bờn [27].
Năm 1997, Gentilli M đưa ra liều 6 – 8 mg bupivacain tỷ trọng cao là đủ để GTTS một bờn cũng như GTTS hai bờn trong cỏc phẫu thuật ngắn [78].
Năm 1998, Esmaoglu A dựng liều 10 mg bupivacain tỷ trọng cao GTTS một bờn cho phẫu thuật xương đựi [42], [43].
Năm 2000, Casati A dựng liều 8 mg bupivacain tỷ trọng cao GTTS một bờn cho phẫu khớp gối [31], [32].
Năm 2000, Fanelli G dựng liều 0,05 mg/cm chiều cao bupivacain tỷ trọng cao GTTS một bờn cho phẫu khớp gối [44], [46].
Năm 2004, Mensure K dựng liều 7,5 mg bupivacain tỷ trọng cao GTTS một bờn cho phẫu khớp gối [58].
Năm 2004, Shashi dựng liều 3 – 4 mg bupivacain tỷ trọng cao kết hợp với lidocain và fentanyl để GTTS một bờn cho phẫu thuật khớp gối [69].
Năm 2005, Khatouf M dựng liều 7,5 mg bupivacain tỷ trọng cao GTTS một bờn cho người già > 80 tuổi mổ góy cổ xương đựi [79].
Năm 2005, Ben SALEM nhận thấy liều 8 mg cho phộp thực hiện tốt GTTS một bờn và GTTS hai bờn. Nếu giảm liều nữa sẽ tăng tỷ lệ thất bại của nhúm GTTS hai bờn. ễng đưa ra liều 8 mg cho phẫu thuật từ khớp gối trở xuống và 10 mg cho phẫu thuật xương đựi và khớp hỏng [76].
Năm 2006, Cao Thị Bớch Hạnh dựng liều 0,18 mg/kg cõn nặng bupivacain tỷ trọng cao GTTS một bờn cho phẫu tiết niệu và chi dưới [4].
Năm 2007, Nicolas D dựng liều 5 mg bupivacain tỷ trọng cao kết hợp 2,5 g sufentanil GTTS một bờn trong mổ ngoại trỳ [62]
Dựa vào kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn, chỳng tụi chọn liều 6 mg bupivacain tỷ trọng cao cho nghiờn cứu. Liều này thấp hơn cỏc nghiờn cứu trờn là do chỳng tụi nghiờn cứu trờn người Việt nam – cú chiều cao và trọng lượng cơ thể thấp hơn người nước ngoài. Mặt khỏc, chỳng tụi kết hợp với fentanyl là thuốc cú tỏc dụng hiệp đồng với bupivacain trong GTTS nờn giảm được liều thuốc tờ. Kết quả vụ cảm tốt trong mổ cho cả hai nhúm GTTS một bờn và GTTS hai bờn. Khụng cú bệnh nhõn nào phải dựng thờm thuốc giảm đau, an thần.
4.2.2. Nồng độ thuốc tờ
Bupivacain được sử dụng trong lõm sàng ở nhiều nồng độ khỏc nhau tựy theo phương phỏp gõy tờ. Để GTTS cỏc tỏc giả nghiờn cứu và cho rằng nồng độ 0,5% là thớch hợp nhất [30], [32].
Năm 1981, Chamber WA nhận thấy bupivacain 1% khi trộn với dịch nóo tủy cho một hỗn hợp vẩn đục.
Năm 1998, Casati A mụ tả trường hợp TND (transient neurological deficit) sau khi GTTS một bờn với 8 mg bupivacain tỷ trọng cao 1% bằng kim bỳt chỡ 25G. Tỏc giả khuyến cỏo nờn dựng dung dịch cú nồng độ thấp để giảm nguy cơ nồng độ thuốc tờ cao tại nơi tiờm, do đú giảm được TND [34].
Cũng trong năm này ụng đó nghiờn cứu bupivacain tỷ trọng cao với nồng độ 0,5% và 1%. ễng nhận thấy khi dựng liều thấp bupivacain, nồng độ 0,5% là thớch hợp để GTTS một bờn. Nồng độ cao bupivacain gõy nhiễm độc thần kinh, làm tổn thương tổ chức thần kinh [31].
Vỡ vậy trong nghiờn cứu này chỳng tụi chọn dung dịch thuốc tờ cú nồng độ 0,5%. Kết quả khụng gặp trường hợp TND nào.
4.2.3. Tỷ trọng thuốc tờ
Năm 2000, Kuusniemi KS đó so sỏnh GTTS một bờn bằng liều thấp bupivacain tỷ trọng cao và bupivacain đồng tỷ trọng trờn bệnh nhõn phẫu thuật khớp gối ngoại trỳ. ễng nhận thấy bupivacain tỷ trọng cao cú tỏc dụng ức chế vận động, cảm giỏc mạnh hơn cũng như thời gian hồi phục nhanh hơn bupivacain đồng tỷ trọng. Tỏc dụng tờ chỉ một bờn của nhúm bupivacain tỷ trọng cao cũng cao hơn nhúm bupivacain đồng tỷ trọng: 83% tờ một bờn của nhúm bupivacain tỷ trọng cao so với 37% của nhúm đồng tỷ trọng [55].
Năm 2004, Kalagac L nhận thấy bupivacain tỷ trọng cao tạo nờn tờ tủy sống một bờn tốt hơn cựng với thời gian hồi phục vận động nhanh hơn bupivacain tỷ trọng thấp [53].
Năm 2004, Mensure K cũng nhận xột dung dịch bupivacain tỷ trọng cao đạt hiệu quả GTTS một bờn tốt hơn dung dịch tỷ trọng thấp [58].
Hỗn hợp bupivacain tỷ trọng cao kết hợp fentanyl cú tỷ trọng cao hơn
tỷ trọng của dịch nóo tuỷ [5], [38].
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi chọn dung dịch bupivacain tỷ trọng cao và cú kết quả tờ một bờn của nhúm GTTS một bờn cao (77,1%).
4.2.4. Tốc độ tiờm thuốc
Tốc độ tiờm thuốc ảnh hưởng đến sự lan tỏa của thuốc tờ trong dịch nóo tủy. Khi tiờm nhanh cỏc phõn tử thuốc tờ chuyển động với tốc độ cao tạo thành dũng xoỏy, thuốc sẽ lan rộng ra xa. Tại đõy cỏc phõn tử thuốc tờ bị hoà
loóng, thuốc tờ tỷ trọng cao chuyển thành thuốc tờ tỷ trọng thấp, lan sang bờn đối diện tạo nờn GTTS hai bờn. Nếu tiờm với tốc độ quỏ chậm thuốc tờ sẽ bị hoà tan nhanh vào dịch nóo tuỷ, mất tỏc dụng tỷ trọng của thuốc tờ. Vỡ vậy để đạt được tờ tuỷ sống một bờn cần tiờm thuốc với tốc độ chậm, đều đặn (khoảng 0,05 ml/s). Vỡ khi tiờm chậm cỏc phõn tử thuốc tờ cú tỷ trọng cao sẽ phõn bố theo luật trọng lực (gravity-dependent distribution), lắng xuống vựng thấp, khụng tạo thành dũng xoỏy, chảy theo một chiều cựng hướng vỏt của kim gõy tờ do đú giảm sự hoà trộn của thuốc tờ trong dịch nóo tủy, giảm sự lan toả của thuốc tờ, tạo nờn GTTS một bờn [58].
Năm 1996, Meyer J tiờm với tốc độ 1 ml/phỳt đạt tờ tủy sống một bờn là 25% [60].
Năm 2000, Fanelli G tiờm với tốc độ 0,05 ml/s khụng trộn với dịch nóo tủy kết quả tờ tủy sống một bờn tốt [45].
Năm 2001, Enk D đó so sỏnh tốc độ tiờm nhanh (7,5 ml/phỳt) và tiờm chõm (0,5 ml/phỳt). ễng nhận thấy tiờm chậm là yếu tố quan trọng cho thành cụng của GTTS một bờn, khi tiờm chậm hiệu quả tờ một bờn cao hơn [40].
Năm 2004, Shashi tiờm với tốc độ > 30 s đạt kết quả tờ một bờn tốt [69]. Năm 2005, Ben SALEM tiờm với tốc độ > 30 s, kết quả ức chế cảm giỏc một bờn là 90%, ức chế vận động một bờn là 73% [76].
Dựa vào kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn, trong nghiờn cứu này chỳng tụi tiờm với tốc độ 0,05 ml/s (khoảng > 30 s). Kết quả đạt tờ tuỷ sống một bờn cao (77,1%).
4.2.5. Tư thế bệnh nhõn và thời gian nằm nghiờng
Trong dịch nóo tủy, dung dịch thuốc tờ cú tỷ trọng cao cú xu hướng lan xuống vựng thấp, dung dịch cú tỷ trọng thấp sẽ lan lờn vựng cao. Vỡ vậy khi sử dụng thuốc tờ cú tỷ trọng cao đặt bệnh nhõn nằm nghiờng về bờn phẫu
thuật và khi sử dụng thuốc tờ cú tỷ trọng thấp đặt bệnh nhõn nằm nghiờng về bờn đối diện sẽ tạo nờn tờ tuỷ sống một bờn [58], [81].
Al Malvan M nghiờn cứu vai trũ của tư thế bệnh nhõn khi chọc tủy sống đến thành cụng của GTTS một bờn và nhận thấy tư thế nằm nghiờng cú tỷ lệ tờ một bờn cao hơn tư thế ngồi [22].
Thời gian nằm nghiờng đó được nhiều tỏc giả nghiờn cứu.
Năm 1992, Kim KC đó GTTS một bờn thành cụng với thời gian để bệnh nhõn nằm nghiờng về bờn mổ trong 5 phút [54].
Năm 1993, Niemi L và cộng sự đó nhận thấy thời gian nằm nghiờng phụ thuộc vào liều lượng thuốc tờ. Với liều lớn thuốc tờ, khi thay đổi sang tư thế nằm ngửa sẽ cú sự thay đổi phõn bố thuốc tờ sang bờn dối diện, thậm chớ để bệnh nhõn nằm nghiờng lõu đến 60 – 120 phút [63]. Với liều nhỏ thuốc tờ (5 – 8 mg) thỡ chỉ cần nằm nghiờng 10 – 15 phỳt là đủ để thuốc tờ khụng lan sang hai bờn khi chuyển sang tư thế nằm ngửa [64].
Trong nghiờn cứu khỏc, Nielsen JL cũng nhận thấy 1 giờ sau khi đưa 12 đến 20 mg bupivacain tỷ trọng cao vào tủy sống vẫn cú sự tỏi phõn bố thuốc tờ về bờn chõn khụng mổ khi chuyển bệnh nhõn sang tư thế nằm ngửa [76] trong khi với liều 6 mg thỡ chỉ cần nằm nghiờng 5 phỳt là đủ để tỏc dụng tờ tủy sống một bờn [54].
Năm 1998, Esmaoglu A đó so sỏnh thời gian nằm nghiờng 5,10, 15 và thấy rằng 10 nằm nghiờng là đủ để tạo được tờ tủy sống một bờn [43].
Năm 1998, Sumi M đó so sỏnh thời gian nằm nghiờng 10, 20 và nhận xột: Khi chuyển bệnh nhõn sang nằm ngửa, mức ức chế cảm giỏc ở nhúm nghiờng 10 thay đổi trong khi khụng thay đổi ở nhúm nghiờng 20. Tỷ lệ bệnh nhõn tụt huyết ỏp ở nhúm nằm nghiờng 20 thấp hơn nhúm 10 [72].
Năm 1999, Kuusniemi KS so sỏnh ảnh hưởng của thời gian nằm nghiờng đến kết quả tờ một bờn và nhận thấy nghiờng 30 cũng khụng tốt hơn nghiờng 20 [56], [58].
Năm 2000, Fanelli G để bệnh nhõn nằm nghiờng trong 15 phút [46]. Năm 2001, Valenne JV cho rằng đặt bệnh nhõn nằm nghiờng trong 10 phỳt là phự hợp và tiết kiệm được thời gian [74].
Năm 2003, Borghi B đặt bệnh nhõn nằm nghiờng trong 15 phút [29]. Năm 2004, Shashi đặt bệnh nhõn nằm nghiờng trong 10 phút [69]. Năm 2005, Roussakis G đặt bệnh nhõn nằm nghiờng trong 5 phút [65]. Năm 2006, Cao Thị Bớch Hạnh đặt bệnh nhõn nằm nghiờng trong 10. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi để bệnh nhõn nằm nghiờng về bờn mổ trong 10 phút sau khi gõy tờ và nhận thấy thời gian nằm nghiờng 10 phỳt là đủ để đạt được tờ tuỷ sống một bờn. Như vậy thời gian chờ phẫu thuật cũng được rỳt ngắn, phẫu thuật viờn đỡ phải chờ đợi lõu.
4.3. Tỏc dụng ức chế cảm giỏc
4.3.1. Thời gian xuất hiện mất cảm giỏc đau
Kết quả bảng 3.4 cho thấy thời gian xuất hiện mất cảm giỏc đau trung bỡnh (tớnh bằng phỳt) ở cỏc mức T12, T10, trờn T10 của 2 nhúm nghiờn cứu là :
T12 : 4,89 ± 1,16 phỳt (nhúm I) và 3,34 ± 0,48 phỳt (nhúm II). T10 : 8,54 ± 1,38 phỳt (nhúm I) và 7,20 ± 0,79 phỳt (nhúm II). Trờn T10 : 12,34±1,97 phỳt (nhúm I) và 10,43 ± 1,48 phỳt (nhúm II). Như vậy thời gian xuất hiện mất cảm giỏc đau ở cỏc mức T12, T10, trờn T10 của nhúm GTTS hai bờn nhanh hơn nhúm GTTS một bờn (từ 1,34 phỳt đến 1,91 phỳt). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Kết quả này của chỳng tụi phự hợp với cỏc kết quả của cỏc tỏc giả Casati A [35], Fanelli G [45], Ben SALEM [75], Cao Thị Bớch Hạnh [4] :
Thời gian xuất hiện mất cảm giỏc đau ở nhúm GTTS hai bờn nhanh hơn ở nhúm GTTS một bờn. Trong GTTS hai bờn, thuốc tờ hoà vào dịch nóo tủy, khuyếch tỏn nhanh vào tổ chức thần kinh, cú tỏc dụng mất cảm giỏc đau nhanh hơn so với GTTS một bờn. Trong GTTS một bờn, việc giữ tư thế nghiờng 10 phỳt tạo ra sự phõn lớp giữa thuốc tờ tỷ trọng cao và dịch nóo tủy nờn sự khuyếch tỏn này chậm hơn, vỡ vậy thời gian xuất hiện mất cảm giỏc đau chậm hơn [40]. Thời gian chờ tỏc dụng của nhúm GTTS một bờn lõu hơn của nhúm GTTS hai bờn. Đõy cũng là nhược điểm của GTTS một bờn.
4.3.2. Mức vụ cảm cao nhất
Kết quả bảng 3.5 cho thấy mức vụ cảm cao nhất đạt được sau gõy tờ :
Nhúm I : Chõn mổ : T9,14 ± 1,00
Chõn khụng mổ : L3,57 ± 1,67
Nhúm II : Chõn mổ : T7,20 ± 1,21
Chõn khụng mổ : T7,37 ± 1,35
Tất cả cỏc bệnh nhõn đều cú mức vụ cảm cao nhất ngang mức T10 ở bờn chõn mổ đảm bảo cho cỏc phẫu thuật chi dưới, kể cả khớp hỏng. Kết quả này phự hợp với kết quả của cỏc tỏc giả khỏc đó nghiờn cứu:
Borghi B dựng liều 6 mg bupivacain tỷ trọng cao, đạt mức vụ cảm cao nhất ngang mức T8 ở bờn chõn mổ và ngang mức L3 ở bờn chõn khụng mổ với nhúm GTTS một bờn [29].
Fanelli G dựng liều 8 mg bupivacain tỷ trọng cao, đạt mức vụ cảm cao nhất ngang mức T9 ở bờn chõn mổ và ngang mức L2 ở bờn chõn khụng mổ với nhúm GTTS một bờn; ngang mức T7 ở bờn chõn mổ và ngang mứcT8 ở bờn chõn khụng mổ với nhúm GTTS hai bờn [46].
Cao Thị Bớch Hạnh dựng liều 0,18 mg/kg, cú mức vụ cảm cao nhất ngang mức T9,98ở bờn chõn mổ và ngang mức L1,75 ở bờn chõn khụng mổ với
nhúm GTTS một bờn; ngang mức T8,78ở bờn chõn mổ và bờn chõn khụng mổ với nhúm GTTS hai bờn [4].
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi:
Ở nhúm I, mức vụ cảm cao nhất ở bờn chõn mổ cao hơn bờn chõn khụng mổ cú ý nghĩa thụng kờ với p < 0,05. Bệnh nhõn tờ nhiều ở bờn chõn mổ và tờ ít ở bờn chõn khụng mổ. Điều này được giải thớch do thuốc tờ phõn bố chỉ ở một bờn, tỏc động lờn rễ thần kinh ở một bờn (bờn mổ), tạo nờn tờ tủy sống một bờn.
Ở nhúm II, mức vụ cảm cao nhất ở bờn chõn mổ và bờn chõn khụng mổ là tương đương nhau với p > 0,05. Đú là do trong nhúm này, thuốc tờ phõn bố đều sang hai bờn, tạo nờn tờ tủy sống hai bờn.
So sỏnh giữa hai nhúm chỳng tụi nhận thấy mức vụ cảm cao nhất của nhúm GTTS một bờn thấp hơn nhúm GTTS hai bờn khoảng 1 khoanh tủy ở bờn chõn mổ và 7 - 8 khoanh tuỷ ở bờn chõn khụng mổ (p < 0,05). Vỡ vậy, mức ức chế giao cảm của nhúm GTTS một bờn thấp hơn nhiều so với nhúm GTTS hai bờn và kết quả là ảnh hưởng đến huyết động ở nhúm GTTS một bờn là khụng đỏng kể. Nguyờn nhõn là do trong GTTS một bờn, thuốc tờ tỷ trọng cao phõn bố theo luật trọng lực, lắng đọng nhiều ngay tại vựng thấp nơi tiờm (bờn mổ). Mặt khỏc do tiờm với tốc độ chậm nờn khụng tạo thành dũng xoỏy, giảm sự lan toả của thuốc tờ lờn phớa đầu do đú ở nhúm GTTS một bờn cú mức vụ cảm cao nhất thấp hơn ở nhúm GTTS hai bờn [58], [76].
Khả năng ức chế cảm giỏc chỉ một bờn của nhúm GTTS một bờn phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đú liều lượng thuốc tờ là yếu tố quan trọng nhất.
Iselin-Chaves IA dựng liều 12 mg tetracain khụng cú bệnh nhõn nào cú tỏc dụng tờ một bờn [72].
Fanelli G dựng liều 8 mg bupivacain tỷ trọng cao cú 52% bệnh nhõn cú tỏc dụng tờ một bờn [46].
Ben SALEM dựng liều 8 mg bupivacain tỷ trọng cao cú 56% bệnh nhõn cú tỏc dụng tờ một bờn [76].
Borghi B với liều 6 mg bupivacain tỷ trọng cao cú 93% bệnh nhõn cú tỏc dụng tờ một bờn [29].
Mensure K với liều 7,5 mg bupivacain tỷ trọng cao cú 80% bệnh nhõn cú tỏc dụng tờ một bờn [58].
Bigat Z dựng liều 7 mg bupivacain tỷ trọng cao cú 80% bệnh nhõn cú tỏc dụng tờ một bờn [28].
Cao Thị Bớch Hạnh với liều 0,18 mg/kg bupivacain tỷ trọng cao cú 38,1% bệnh nhõn cú tỏc dụng tờ một bờn [4].
