So sánh tác dụng dự phòng và điều trị nôn và buồn nôn của ondansetron với dexamethasone sau mổ nội soi phụ khoa

Từ khi khám phá được vùng nhận cảm hóa học CTZ ở sàn não thất IV, các chất trung gian hóa học đồng vận dẫn truyền cảm giác nôn, tại vùng này tới trung tâm nôn ở hành não đã cắt nghĩa đượ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN ĐÌNH LONG

SO SÁNH TÁC D ỤNG DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ NÔN VÀ BUỒN NÔN CỦA ONDANSETRON VỚI DEXAMETHASONE SAU MỔ NỘI SOI PHỤ

KHOA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN ĐÌNH LONG

SO SÁNH TÁC D ỤNG DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ NÔN VÀ BUỒN NÔN CỦA ONDANSETRON VỚI DEXAMETHASONE SAU MỔ NỘI SOI PHỤ

KHOA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc của mình tới:

Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên

Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy đã hết lòng dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập Thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Phó giáo sư – Tiến sĩ Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng nhà trường,

Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức và lòng yêu nghề, giúp tôi hoàn thành luận văn này

Phó giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Quốc Kính, người thầy đã dành nhiều

sự quan tâm, giúp đỡ, động viên, trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này

BS CKII Nguyễn Hoàng Ngọc, Trưởng khoa và Ths Nguyễn Thế Lộc, Phó khoa Gây mê Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã hướng dẫn và tạo

mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Để hoàn thành luận văn này tôi xin được chân thành cảm ơn:

Các thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn

Các thầy, cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức, các anh chị em khoa Gây

mê hồi sức Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá tình học tập và nghiên cứu

Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương và toàn thể đồng nghiệp khoa Gây mê hồi sức đã ủng hộ, động viên khích lệ tôi, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và trong cuộc sống

Tôi cũng xin được cảm ơn sự hợp tác của các bệnh nhân, chính họ là niềm vui, là động lực và là người thầy cho tôi những bài học kinh nghiệm qúy báu, giúp tôi vượt qua những khó khăn vất vả để hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu thương nhất của mình tới Bố mẹ, anh chị em và bạn bè đã luôn bên cạnh ủng hộ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2011

Bs Nguyễn Đình Long

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA :Hội gây mê Hoa Kỳ

(American Society of Aneasthesiologists)

BN : Bệnh nhân

CS : Cộng sự

HA : Huyết áp

HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình

NBN : Nôn buồn nôn

NBNSM : Nôn buồn nôn sau mổ

NC : Nghiên cứu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 9

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 11

-1.1 GIẢI PHẨU VÀ SINH LÍ LIÊN QUAN ĐẾN NÔN VÀ BUỒN NÔN - 11 -

1.1.1 Giải phẫu và sinh lý hành tủy - 11 -

1.1.2 Sinh lý nôn và buồn nôn - 14 -

1.2 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHÕNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ - 18 -

1.3 HƯỚNG DẪN DỰ PHÕNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ - 20 -

1.3.1 Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật - 20 -

1.3.2 Những hướng dẫn dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau phẫu thuật - 22 -

1.3.3 Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn sau phẫu thuật - 25 -

1.4 DƯỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ONDANSETRON VÀ DEXAMETHASONE - 26 -

1.4.1 Dược lý và cơ chế tác dụng của Ondansetron - 26 -

1.4.2 Dược lý và cơ chế tác dụng của Dexamethasone - 28 -

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

-2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - 34 -

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - 34 -

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - 34 -

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 35 -

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - 35 -

2.2.2 Các chỉ tiêu đánh giá: - 36 -

2.2.3 Quy trình nghiên cứu: - 37 -

2.2.4 Các thông số theo dõi - 39 -

2.2.5 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa: - 40 -

2.2.6 Xử lý số liệu - 42 -

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu - 42 -

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

-3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU CHUNG CẢ 2 NHÓM - 43 -

3.1.1 Đặc điểm cá nhân bệnh nhân: - 43 -

3.1.2 Các khoảng thời gian - 45 -

3.1.3 Nồng độ CO2 cuối thì thở ra - 46 -

3.1.4 Lượng Fentanyl, propofol, dịch truyền sử dụng trong phẫu thuật - 46 -

3.1.5 Phân loại phẫu thuật - 47 -

3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG NÔNG VÀ BUỒN NÔN - 48 -

3.2.1 Hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn sau mổ theo thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel: - 48 -

3.2.2 Hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn - 49 -

3.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA HAI THUỐC - 53 -

3.3.2 Tỷ lệ dùng thuốc cấp cứu chống nôn và buồn nôn lần 2: - 54 -

3.3.3 So sánh tỷ lệ cấp cứu thành công của hai thuốc - 55 -

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

-4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG - 57 -

4.1.1 Tuổi - 57 -

4.1.2 Cân nặng, chiều cao và BMI - 57 -

4.1.3 Thời gian gây mê - 58 -

4.1.4 Thời gian phẫu thuật - 59 -

4.1.5 Lượng Fentanyl trung bình - 59 -

4.1.6 Lượng dịch truyền trung bình - 60 -

4.1.7 Lượng Propofol trung bình - 60 -

4.1.8 Chỉ định phẫu thuật: - 60 -

4.1.9 Nồng độ CO2 cuối thì thở ra (PETCO2) - 60 -

4.2 HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG VÀ ĐIỀU TRỊ NÔN, BUỒN NÔN SAU MỔ - 62 -

4.2.1 Tỷ lệ phân bố các yếu tố nguy cơ nôn và buồn nôn trong mỗi nhóm (tính theo thang điểm Apfel): - 62 -

4.2.2 Tỷ lệ (%) BNNSPT theo thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel - 63 -

4.2.3 Liều lượng, đường cho thuốc và thời điểm dung thuốc: - 63 -

4.2.4 Kết quả dự phòng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật - 65 -

4.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ - 69 -

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74 -TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ đối với nôn và buồn nôn sau phẫu thuật ở

người lớn 22

-Bảng 1.2 Chiến lược làm giảm yếu tố nguy cơ cơ bản về NBNSPT 23

-Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 43

-Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo BMI 44

-Bảng 3.3 Các khoảng thời gian 45

-Bảng 3.4 Nồng độ CO2 cuối thì thở ra 46

-Bảng 3.5 Lượng thuốc fentanyl, propofol, dịch truyền trung bình sử dụng trong quá trình phẫu thuật: 46

-Bảng 3.6 Phân loại phẫu thuật 47

-Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo số lượng yếu tố nguy cơ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật theo Apfel 48

-Bảng 3.8 Tỷ lệ (%) BNNSPT theo thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel 49 -Bảng 3.9 Tỷ lệ (%) số bệnh nhân buồn nôn, nôn sau phẫu thuật 49

-Bảng 3.10 Tỷ lệ (%) số lần BNNSPT trên mỗi lượt bệnh nhân trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật 50

-Bảng 3.11 Nôn và buồn nôn theo mốc thời gian 51

Bảng 3.12 Mức độ nôn và buồn nôn ở 2 nhóm 53

-Bảng 3.12 So sánh tỷ lệ cấp cứu thành công sau hai lần dùng thuốc chống nôn và buồn nôn cấp cứu 55

-Bảng 4.1 Liều chống nôn và thời điểm sử dụng thuốc 71

-DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH

Biểu đồ 3.1 Phân loại phẫu thuật 48

Biểu đồ 3.2 Đánh giá mức độ nôn và buồn nôn theo thời gian 52

Biểu đồ 3.3 So sánh tỷ lệ cấp cứu thành công của hai thuốc 56

Hình 1.1 Giải phẫu vùng hành não 13

Hình 1.2 Cơ chế hiện tượng buồn nôn và nôn 14

Hình 1.3 Công thức hoá học của Ondansetron 26

Hình 1.4 Công thức hóa học của Dexamethasone 28

-ĐẶT VẤN ĐỀ

Phòng nôn và buồn nôn sau mổ (NBNSM) là vấn đề rất cần thiết và rất đáng quan tâm, ngoài những biến chứng đau, chảy máu, suy thở Nôn là một trong những phiền nạn chính đối với bệnh nhân sau mổ Nôn có thể gây bục vết mổ, chảy máu sau mổ, gây mất nước và điện giải làm chậm quá trình hồi phục Đồng thời là mối nguy hiểm cho những bệnh nhân ở trạng thái lơ

mơ, thoát mê chưa hoàn toàn, nguy cơ trào ngược vào phổi [25][65]

Hậu quả của nôn tác động rất lớn đến kết quả bình phục sức khỏe của người bệnh

Nôn, buồn nôn làm bệnh nhân nặng nề thêm về tâm lý khi phải chấp nhận phẩu thuật

Tỷ lệ buồn nôn ở những bệnh nhân phẫu thuật nội soi phụ khoa là rất lớn 70% Căn nguyên buồn nôn và nôn ở những bệnh nhân phẫu thuật nội soi phụ khoa chưa được hiểu rõ Các yếu tố nguy cơ như là: tràn khí màng bụng, sử dụng opioid, oxid nito, béo phì, nữ tuổi 20 - 40, giai đoạn trước chu

kì kinh nguyệt Tất cả đóng góp để gây nên nguyên nhân nôn và buồn nôn [31][36][44][61]

Do vậy phòng NBNSM là vấn đề mà các nhà gây mê hồi sức và ngoại khoa đã và đang quan tâm tới trong thời gian gần đây Phòng NBNSM không những tránh được những biến chứng do gây mê, do phẫu thuật mà còn nhanh chóng thiết lập lại cân bằng nước điện giải, giúp bệnh nhân sớm vận động rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí cho bệnh nhân

Trong quá khứ đã có những thuốc để kiểm soát NBNSM, những thuốc

đó thường là kháng histamin, các dẫn xuất phenothiazine, kháng cholinergics, đối kháng thụ thể dopamine với tác dụng không mong muốn

như an thần, dysphoria, triệu chứng ngoại tháp, khô miệng, bồn chồn và nhịp tim nhanh

Từ khi khám phá được vùng nhận cảm hóa học CTZ ở sàn não thất

IV, các chất trung gian hóa học đồng vận dẫn truyền cảm giác nôn, tại vùng này tới trung tâm nôn ở hành não đã cắt nghĩa được phần nào cơ chế tác dụng phòng nôn của Dexamethasone, Ondansetron.[2][3][24][37][39][41]

Tuy nhiên các nghiên cứu bằng nhiều phương thức ở nhiều nơi khác nhau vẫn chưa khẳng định biện pháp dự phòng nôn và buồn nôn nào là hiệu quả nhất

Ở nước ta sự quan tâm điều trị dự phòng nôn và buồn nôn đã được nghiên cứu trong phẫu thuật: cắt tuyên giáp, cắt túi mật, cắt Amydal, cắt ruột thừa qua nội soi [5][8][10][12] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào sử dụng Ondansetron trong dự phòng NBNSM ở nước ta

Để có bằng chứng thực tế lâm sàng nhằm áp dụng trong điều trị,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh tác dụng dự phòng và điều

trị nôn và buồn nôn của ondansetron với dexamethasone sau mổ nội soi phụ khoa” với các mục tiêu cụ thể sau:

1 So sánh tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn của Odansetron so với dexamethasone sau phẫu thuật nội soi phụ khoa

2 Đánh giá tác dụng điều trị nôn và buồn nôn của các thuốc trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẨU VÀ SINH LÍ LIÊN QUAN ĐẾN NÔN VÀ BUỒN NÔN 1.1.1 Giải phẫu và sinh lý hành tủy [13],[17]

Giới hạn hành tủy và tủy sống không được ngăn cách nhau bởi một mốc giải phẫu nào: cổ của hành tủy, chỗ thắt nhẹ, theo nhiều tác giả thì không có

Giới hạn tương ứng với một bình diện đi qua khe khớp chẩm – đội Ngược lại, ranh giới giữa hành tủy và cầu não thì rất rõ ràng ở đằng trước biểu hiện ở rãnh hành cầu, ở phía sau áp sát vào sàn não thất IV

Hình dáng chung của hành tủy là hình nón cụt có đáy to ở trên, dẹt từ trước ra sau

Kích thước: cao 3cm, rộng 15-20mm, nặng 6-7gam, hành tủy là nhỏ nhất trong các đoạn của trục não

Hướng: không thẳng, thẳng đứng ở phần dưới, sau đó hơi ngả ra trước, hành tủy làm thành một góc rất tù chừng 140-150 độ, mở ra trước, tương ứng với đường cong gáy

Hành tủy có 4 mặt:

- Mặt trước chia thành hai nửa đối xứng bởi rãnh giữa trước nối liền tủy sống Rãnh này sâu, tận cùng ở phía trên bởi lỗ tịt Ở dưới nó bị ngắt quãng trong một khoảng 7-8mm bởi sự bắt chéo của các sợi bó tháp

Ở mỗi bên của rãnh của rãnh trước là những giải trước, chúng làm thành những tháp của hành tủy, từ đó sinh ra dây thần kinh sọ XII bằng 10-

15 rễ nhỏ

- Mặt bên hay dải bên được giới hạn bởi những rãnh bên trước và sau

Trám hành tủy ở giữa dải bên, có hình trứng, cao 1,5cm rộng 5mm, ở trên là hố nhỏ từ đó sinh ra dây thần kinh sọ VII và VIII, ở dưới là các sợi hình cung ngoài Ở trước là rãnh trước trám hay rãnh bên trước từ đó sinh ra dây XII Ở sau là rãnh sau trám rồi một phần nhỏ của dải bên và sau cùng là rãnh cạnh bên sau, từ đó sinh ra các dây IX, X, XI

Củ màu tro Ronaldo được hình thành ở phần dưới của rãnh cạnh bên sau, vắt qua ở phía trên bởi một bó trắng hẹp gọi là bó gai tiểu não hay bó Flechsig

+ Phần dưới chỉ cao chừng 1cm, không phân biệt được với tủy sống mấy

Ở đó ta thấy rãnh giữa sau ảo, giới hạn bởi các dải Goll và Burdach nổi lên rất rõ ở đây Dải Goll ở phía trong nhất, phồng lên khá cao nên có tên gọi là tháp sau, phồng lên là do sự có mặt của nhân Goll Cũng như ở Burdach tủy sống, dải sau được giới hạn ở phía ngoài bởi rãnh bên sau từ đó

đi ra các sợi của dây thần kinh sọ XI

+ Phần trên, ở đó hình dáng hành tủy thay đổi đột ngột Ở giữa, hai dải sau tách rời nhau, ở giữa chúng xuất hiện màng bao phủ não thất IV (Màng mái), màng mái có một lỗ gọi là Magendie Các dải Goll và Burdach hòa vào nhau, thành những thể thừng, rồi những cuống tiểu não dưới Giới hạn phía trên là rãnh bên sau, từ đó đi ra các dây thần kinh sọ X và XI

- Ở mặt trước, từ trước ra sau thấy: bó tháp, bó Reil giữa và bó gai đồi thị trước, bó mái gai, bó dọc sau

- Ở phía bên, trám hành mở ra đằng sau và vào trong, kèm ở trên bởi trám phụ ngoài và ở dưới bởi trám trụ trong Đằng sau các tổ chức này từ ngoài vào trong: bó gai tiểu não bụng Gowers, các bó đỏ gai và bó gai đồi thị bên, chất lưới mà ở giữa có nhân mơ hồ từ đó sinh ra dây phế vị (X) và cao hơn là dây XI

- Ở đằng sau là sàn não thất IV, các nhân thực vât của dây X vận động

và cảm giác của dây VII, dây X, dây VIII và dây V Bó gai tiển não lưng Flechsig trượt ra đằng sau

- Não thất IV là một chỗ phình của ống tủy nằm giữa hành não và tiểu não, hình trám, có một thành trước gọi là hố trám (nền sàn) và thành sau trên (mái), bốn bờ và bốn góc

- Các nhân lưng ở cạnh sàn não thất IV là những nhân thực vật thuộc vào các dây thần kinh sọ IX,X Chúng điều chỉnh các cơ chế vận động và thực vật tham gia vào hoạt động hô hấp, nuốt, tiết nước bọt, nôn, điều chỉnh huyết áp

- Hành não có nhiều chức năng trong đó quan trong nhất là chức năng phản xạ Ở đây chúng ta quan tâm đến các phản xạ về tiêu hóa: trung tâm của các phản xạ nhai, nuốt, nôn, điều khiển cử động của dạ dày, ruột, túi mật, bài tiết dịch tiêu hóa (nước bọt ,dịch vi, dịch tụy, dịch mật)

Hình 1.1 Giải phẫu vùng hành não.[16]

1.1.2 Sinh lý nôn và buồn nôn [4][14][24][56][42]

Nôn là hiện tượng tự giải thoát của các thành phần ra khỏi hệ thống dạ dày ruột (ống tiêu hóa trên) khi hầu hết các phần của ống tiêu hóa trên bị kích thích, hay căng phồng quá mức Các yếu tố trên và cả sự kích thích của

tá tràng là những tác nhân kích thích mạnh nhất gây nôn Xung động được dẫn truyền đi theo dây hướng tâm giao cảm và phó giao cảm, cả hai đều đi vào các trung tâm nôn nằm ở hành não tương đương với nhân vận động của dây phế vị Các phản xạ chuyên biệt gây ra phản ứng nôn Xung động gây nôn thực sự được truyền từ trung tâm nôn qua các dây thần kinh sọ V, VII,

IX, X, XII tới ống tiêu hóa trên và qua các đường dẫn truyền thần kinh ở tủy sống tới cơ hoành và thành bụng

Hình 1.2 Cơ chế hiện tượng buồn nôn và nôn

Trung tâm nôn (medulla)

Labyrinths

Vùng nhận cảm hóa học

Radiotherapy, chemotherapy

Phản xạ nôn

Hóa trị liệu,

Phẫu thuật

Phẫu thuật Serotonine

Dopamine Serotonine

Histamine

Substance P

1.1.2.1 Hiện tượng phản nhu động báo trước hiện tượng nôn

Trong những biểu hiện sớm nhất của những kích thích quá mức ống tiêu hóa thì phản nhu động xảy ra trước hết, thường là vài phút trước khi nôn xuất hiện Hiện tượng này lan nhanh trong ống tiêu hóa từ hồi tràng ngược dòng lên tá tràng và dạ dày với tốc độ 2-3 cm/giây, quá trình này có thể đẩy ngược các thành phần trong ruột non lên tá tràng và dạ dày trong vòng từ 3-5 phút Sau đó, khi các thành phần phía trên ống tiêu hóa, đặc biệt là tá tràng, bắt đầu căng phồng lên và trở thành yếu tố kích thích báo trước hiện tượng nôn thực sự Trong khi nôn, hiện tượng co thắt trong lòng tá tràng và dạ dày, cùng với sự xuất hiện hiện tượng giãn của cơ thắt tâm vị làm cho các chất nôn chuyển vào thực quản Từ đây, chất nôn bật ra ngoài do hiện tượng co thắt cơ thành bụng

1.1.2.2 Hiện tượng nôn

Một khi trung tâm nôn bị kích thích đủ và hiện tượng nôn được thành lập, thì phản ứng đầu tiên là (1) thở sâu (2) nâng xương móng và thanh quản

để kéo cơ thắt thực quản phía trên mở, (3) đóng thanh môn, (4) nâng vòm miệng để đóng lỗ mũi sau Sau đó thì cơ hoành co mạnh xuống dưới đồng thời với co tất cả các cơ thành bụng Hiện tượng ép ở dạ dày đương nhiên làm áp lực trong lòng dạ dày tăng cao Cuối cùng, cơ thắt tâm vị giãn ra hoàn toàn, cho phép đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài qua thực quản

Vậy, hiện tượng nôn là do các cơ ổ bụng cùng với mở cơ thắt tâm vị đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài

1.1.2.3 Vùng điều hành các receptor hóa học

Ngoại trừ nôn bắt đầu bởi các tác nhân kích thích trong chính ống tiêu hóa, thì nôn cũng có thể do xuất hiện dấu hiệu thần kinh trong vùng của vỏ não ở phía ngoài trung tâm nôn Đây là một vùng nhở được định vị hai bên của sàn não thất IV, gọi là vùng điều hành các receptor hóa học Kích thích điện vào vùng này sẽ xuất hiện nôn; quan trọng hơn, sử dụng các thuốc như apomorphin, morphin, một vài dẫn xuất của digitalis có thể kích thích vùng này và gây nôn Phá hủy vùng này làm ngừng nôn kiểu này nhưng không ngừng nôn do các tác nhân ở ống tiêu hóa

Cũng vậy, người ta biết rõ ràng rằng sự thay đổi trực tiếp về chuyển động của cơ thể cũng gây ra nôn ở một số người nhất định Cơ chế như sau: chuyển động kích thích vào receptor mê đạo, từ đó xung động được truyền

đi theo con đường của nhân tiền đình vào tiểu não rồi đi vào vùng điều hành các receptor hóa học, cuối cùng vào trung tâm nôn và gây nôn

1.1.2.4 Sự kích thích não bộ của hiện tượng nôn

Các tác nhân kích thích thần kinh khác nhau, bao gồm cả tình trạng lo lắng, mùi khó chịu, hay các yếu tố thần kinh tương tự khác, cũng có thể gây nôn Kích thích vào các vùng nhất định của vùng dưới đồi cũng gây nôn Người ta chưa hiểu rõ về mối liên hệ thần kinh này một cách chính xác, nhưng có thể là xung động đi trực tiếp tới trung tâm nôn và không liên quan đến vùng receptor hóa học

1.1.2.5 Hiện tượng buồn nôn

Những người có kinh nghiệm về cảm giác buồn nôn biết rằng thường

có triệu chứng báo trước nôn Người ta cho rằng tại một vùng trên hành não (liên quan chặt chẽ với trung tâm nôn hay là một phần của trung tâm nôn) đánh thức các tiềm thức về buồn nôn Tuy nhiên, đôi khi nôn xảy ra mà không báo trước cảm giác buồn nôn, điều này cho thấy rằng chỉ một số vùng

1.1.2.6 Vai trò của các chất trung gian hóa học

Nôn là một phản ứng phức tạp được chỉ huy từ trung tâm của hành não hóa trung tâm nôn qua dây phế vị, thần kinh hoành và tủy sống

Cơ chế hoạt động của nôn và buồn nôn sau mổ dựa trên các receptor

và dưới nhóm receptor khác nhau, song chất dẫn truyền thần kinh Serotonin hay 5-HT (5-hydroxytryptamine) có liên quan đặc biệt đến sự kích thích của yếu tố đau, hiện tượng co và giãn của các cơ trơn đường thở, ống tiêu hóa, một số mạch máu và các phản xạ hoạt động của tim Phong bế các receptor này có thể là cơ chế của các thuốc chống nôn, hiện nay không có thuốc nào tác động trực tiếp đến trung tâm nôn Một trong những nhóm chính của 5-

HT là receptor 5-HT3 luôn có mặt trong các mô thần kinh (cả trung ương và ngoại vi) có liên quan đặc biệt đến nôn và buồn nôn

Trung tâm này nhận cảm từ nhiều vùng trong hệ thống thần kinh trung ương, bao gồm cả vùng điều hành các receptor hóa học, cơ quan tiền đình, tiểu não, vỏ não và tủy sống Các cấu trúc này rất giàu dopaminergic, muscarinic, serotoninergic, histaminic, và opioic receptor Sự kích thích của ống tiêu hóa hay đường dẫn truyền thần kinh đều dẫn đến hoạt hóa trung tâm nôn qua dây phế vị, thần kinh hoành và tủy sống

Cơ chế hoạt động của nôn và buồn nôn sau mổ dựa trên các receptor

và dưới nhóm receptor khác nhau, xong chất dẫn truyền thần kinh Serotonin hay 5-HT (5-hydroxytryptamine) có liên quan đặc biệt đến sự kích thích của yếu tố đau, hiện tượng co và giãn của các cơ trơn đường thở, ống tiêu hóa, một số mạch máu và các phản xạ hoạt động của tim Phong bế các receptor này có thể là cơ chế của các thuốc chống nôn, hiện nay không có thuốc nào tác động trực tiếp đến trung tâm nôn Một trong những nhóm chính của 5-

HT là receptor 5-HT3 luôn có mặt trong các mô thần kinh (cả trung ương và ngoại vi) có liên quan đặc biệt đến nôn và buồn nôn

1.2 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHÕNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ

Những năm qua song song với sự phát triển của phẩu thuật nội soi, ngành GMHS cũng phát triển mạnh mẽ Đễ tránh những biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra do nôn, các nhà GMHS đã và đang tìm và loại trừ những nguyên nhân gây NBNSM

Cùng với sự ra đời của N2O [25] một thuốc mê đường hô hấp thì tỷ lệ NBNSM tăng cao có khi tới 100% Tất cả các tác giả đều thấy rằng giảm tỷ

lệ khí N2O trong khí thở vào khi gây mê thì sẽ giảm đáng kể tỷ lệ NBNSM hoặc Halothan gây NBNSM nhiều hơn so với Isofluran [30] chính vì vậy phòng NBNSM đã đặt ra có tính cấp thiết

Năm 1992, Watcha MF và White PF [65] đã nghiên cứu về nguyên nhân, điều trị và phòng nôn

Năm1994, Mckenzie R, Tantisira B, Karambelkar DJ và CS [56] đã nghiên cứu sự phối hợp phòng nôn của Ondansetron 4mg với Dexamethasone 8mg trên 180 bệnh nhân nữ phẫu thuật phụ khoa sau gây mê nội khí quản Kết quả NBNSM trong 24h ở nhóm kết hợp Ondansetron và Dexamethasone là 15% so với nhóm sử dụng Ondansetron đơn thuần chiếm 34%

Năm 1996, López – Olaodo L.L.Carrascosa F, Pueio FJ và CS [53] nghiên cứu sự phối hợp phòng nôn của Ondansetron và Droperidol sau phẫu

nôn, buồn nôn trong 24h nhóm sử dụng thuốc chiếm 28% so với nhóm chứng 60%

Năm 1996, Splinter WM, Robert DJ [58] đã nghiên cứu tác dụng phòng nôn của Dexamethasone với liều 0,15mg/kg trên 133 bệnh nhi cắt VA

từ 2-12 tuổi sau gây mê nội khí quản Kết quả nhóm sử dụng Dexamethasone trước gây mê có tỷ lệ NBNSM 40% so với nhóm chứng 72%

Năm 1997 FuJi Tanaka và Towooka [36] đã so sánh tác dụng phòng nôn của Dexamethasone với liều 8mg và Metoclopramide 10mg trên 270 bệnh nhân nữ phẫu thuật phụ khoa sau gây mê Kết quả nhóm sử dụng Dexamethasone số bệnh nhân cần thuốc chống nôn chiếm 49% so với nhóm

sử dụng Metoclopramide là 60%

Năm 2005 Vũ Ngọc Hưng [12] đã nghiên cứu tác dụng phòng nôn của Dexamethasone liều 8mg trên 90 bệnh nhân Kết quả nhóm sử dụng Dexamethasone trước gây mê có tỷ lệ NBNSM 13,33% so với nhóm chứng 53,33%

Năm 2005 Jayyati Shiha [41] đã so sánh Ondansetron với Ondansetron và Dexamethasone trong ngăn ngừa nôn và buồn nôn sau mổ nội soi của 50 bệnh nhân Kết quả nhóm sử dụng kết hợp tỷ lệ buồn nôn 20% so với 60% của nhóm sử dụng Ondansetron điều trị đơn thuần, tỷ lệ nôn là 4% ở nhóm kết hợp so với 32% ở nhóm sử dụng Ondansetron đơn thuần

Năm 2008 Hồ Khả Cảnh [5] nghiên cứu tỷ lệ nôn và buồn nôn của

100 bệnh nhân sau mổ nội soi viêm ruột thừa là 25%

Năm 2008 Lê Thanh Dương [10] nghiên cứu trên 90 bệnh nhân nội soi cắt túi mật tỷ lệ NBNSM của nhóm sử dụng Dexamethasone là 20% so với nhóm chứng có tỷ lệ NBNSM là 63,3%

Năm 2008 Trichak Sandhu, Puttan Tanvatcharaphan and Vichai Cheunjongkolkul [54] đã so sánh tác dụng phòng nôn và buồn nôn của ondansetron với metoclopramide trên 80 bệnh nhân phẫu thuật nội soi túi mật Kết quả tỷ lệ nôn, buồn nôn lần lượt là 20%, 45% cho metochlopramide

và 20%, 2.5% cho ondansetron

1.3 HƯỚNG DẪN DỰ PHÕNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ

1.3.1 Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật [21][22][23][34]

Cho đến nay có nhiều phương thúc gợi ý dự phòng nôn, buồn nôn sau phẫu thuật đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao và điều trị chống nôn ở giai đoạn hồi tỉnh và hậu phẫu, nhưng những phương thức kiểm soát, dự phòng nôn

và buồn nôn sau phẫu thuật vẫn còn chưa rõ đối với nhiều nhà lâm sàng

Hướng dẫn dự phòng cũng như điều trị nôn và buồn nôn sau phẫu thuật dựa trên những thử nghiệm lâm sàng có hệ thống đã được xuất bản

Tuy nhiên những hướng dẫn này vẫn chỉ dựa trên những nghiên cứu

có nguồn gốc khác nhau, chưa đánh giá một cách chính xác mà chỉ đúc kết

và hệ thống hóa mà thôi

Ngoài ra, những hướng dẫn này cần phải cập nhập để có những bằng chứng mới đối với việc kiểm soát và điều trị dự phòng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc dự phòng nôn sau phẫu thuật, đặc biệt trong việc giới thiệu một số thuốc chống nôn mới Tuy nhiên hiện nay tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật được đánh giá trong khoảng

từ 20-30% Một số bệnh nhân nguy cơ cao, tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật vẫn giữ ở mức cao khoảng 70% Nôn và buồn nôn có thể kéo dài ở giai đoạn hồi tỉnh và hậu phẫu vì thế làm gia tăng chi phí điều trị

Hội nghiên cứu về gây mê thế giới (International Anesthesia Research Society) đã giới thiệu các yếu tố nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật như sau:

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ đối với nôn và buồn nôn

sau phẫu thuật ở người lớn

Yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân

Không hút thuốc lá IVA

Tiền sử có nôn và buồn nôn/ vận động kém IVA

Yếu tố nguy cơ do gây mê

Sử dụng thuốc mê bốc hơi từ 0-2 giờ IA

Sử dụng thuốc mê N2O IIA

Sử dụng thuốc nhóm morphin trong mổ IIA

Sử dụng thuốc nhóm morphin sau mổ IVA

Yếu tố nguy cơ do phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật (cứ mỗi 30 phút thời gian mổ kéo

dài thì tăng nguy cơ 60%, có nghĩa là tăng từ 10% nguy

cơ cơ bản lên 16% sau mỗi 30 phút phẫu thuật

IVA

Loại phẫu thuật (nội soi can thiệp, phẫu thuật tai mũi

họng , phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật tuyến vú, phẫu

thuật nội soi, phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật lác mắt)

thống nhất giới thiệu chiến lược để giảm nguy cơ cơ bản về nôn và buồn nôn khi thực hành lâm sàng được tóm tắt ở bảng 1.2 Trong một nghiên cứu về nôn sau phẫu thuật ghi nhận ở những bệnh nhân được gây mê toàn thân có nguy cơ nôn và buồn nôn tăng sau phẫu thuật 11 lần lớn hơn những bệnh nhân được gây tê vùng và thời gian phẫu thuật <2 giờ giảm nguy cơ nôn sau

mổ nhiều hơn thời gian phẫu thuật kéo dài Cung cấp oxy đầy đủ Tránh hoặc hạn chế sử dụng thuốc mê bốc hơi và N2O Cung cấp nước điện giải đầy đủ Giảm thiểu tối đa nếu có thể việc sử dụng nhóm thuốc họ morphin trong và sau mổ sẽ giảm tỷ lệ biến chứng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật

Bảng 1.2 Chiến lược làm giảm yếu tố nguy cơ cơ bản về NBNSPT

Áp dụng gây tê vùng IIIA

Dùng thuốc mê Propofol để khởi mê và duy trì mê IA

Cung cẩp oxy đầy đủ trong mổ IIIB

Cung cấp nước đầy đủ trong mổ IIIA

Tránh sử dụng N2O IIA

Tránh thuốc mê bốc hơi IA

Giảm sử dụng thuốc họ Morphin trong mổ IIA

Giảm sử dụng thuốc họ Morphin sau mổ IVA

Giảm sử dụng neostigmine khi thoát mê IIA

Nguồn: Gan T.J, & cộng sự (2003) “Consensus Guidelines for Managing Postoperative Nausea and Vomitting”, Anesth Analg, pp.67

- Về biện pháp dự phòng nôn và buồn nôn, hướng dẫn của hội nghiên cứu về gây mê thế giới cũng khuyến cáo nên phối hợp nhiều loại thuốc chống nôn để điều trị dự phòng hơn là dùng đơn độc một loại Bênh nhân

nhận phương thức dự phòng đa trị liệu có kết quả đáp ứng tốt tới 98% so với 76% nhận đơn trị liệu và 59% so với nhóm chứng (nhận dung dịch NaCl)

Bảng điểm Apfel dự đoán nguy cơ NBNSM

Yếu tố nguy cơ Điểm Apfel

Nữ có: 1 điểm

Tiền sử say tàu xe 1

Tiền sử nôn và buồn nôn sau mổ 1

Chiến lược và qui trình xử trí NBNSM (Hội GMHS Pháp 2007) [25]

- Bệnh nhân ít nguy cơ: không dự phòng

- Bệnh nhân nguy cơ vừa hoặc cao:

+ Giảm càng nhiều càng tốt nguy cơ cơ bản bằng kỹ thuật vô cảm ít gây nôn

+ Tránh dùng nhóm halogen và N2O

- Hướng dẫn kiểm soát nôn sau phẫu thuật được tóm lược theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1 Hướng dẫn kiểm soát nôn và buồn nôn sau phẫu thuật

Nguồn: Gan T.J, & cộng sự (2003) “Consensus Guidelines for Managing

Postoperative Nausea and Vomitting”, Anesth Analg, pp

1.3.3 Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn sau phẫu thuật

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nôn và buồn nôn sau mổ dựa theo thang

điểm của Klockgether-Radke:

Đánh giá nguy cơ nôn, buồn nôn

ở bệnh nhân được phẫu thuật

Trung bình

Không dự phòng, trừ khi có nguy

cơ do tiền sử có nôn (IA)

Gây tê vùng

Nếu chống chỉ định

Nếu gây mê nên áp dụng phương thức giảm yếu tố nguy cơ cơ bản Áp dụng biện pháp dự phòng nôn không sử dụng

- Mức độ 0: Không nôn và không buồn nôn

- Mức độ 1: Buồn nôn nhẹ (cảm giác lợm giọng)

- Mức độ 2 : Buồn nôn nặng (cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được)

- Mức độ 3: Nôn khan hoặc nôn thực sự dưới 2 lần/giai đoạn

- Mức độ 4: Nôn thực sự >2 lần/giai đoạn

1.4 DƢỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ONDANSETRON VÀ DEXAMETHASONE

1.4.1 Dƣợc lý và cơ chế tác dụng của Ondansetron[3]

Hình 1.3 Công thức hoá học của Ondansetron

Dược lý học

Ondansetron là chất đối kháng thụ thể 5HT3 có chọn lọc cao Cơ chế tác dụng chính xác của thuốc trong việc kiểm soát nôn chưa được biết rõ Hóa trị liệu và xạ trị có thể gây giải phóng 5HT bằng cách hoạt hóa dây thần kinh phế vị thông qua thụ thể 5HT3 Ondansetron có tác dụng ức chế sụ khởi đầu phản xạ này Hoạt hóa dây thần kinh phế vị cũng có thể gây giải phóng 5HT3 trong vùng potrema ở trên sàn não thất IV và làm thúc đẩy nôn qua cơ chế trung tâm Như vậy, tác dụng của Ondansetron trong điều trị nôn và buồn nôn do hóa trị liệu hoặc xạ trị có thể do đối kháng các thụ thể 5HT3

trên dây thần kinh ở cả ngoại vi và hệ thần kinh trung ương

Các cơ chế chống buồn nôn và nôn sau phẫu thuật chưa được biết rõ, nhưng có thể cũng theo cơ chế nhiễm độc tế bào

Thuốc không phải là chất ức chế thụ thể dopamin, nên không có tác dụng phụ ngoại tháp

Ondansetron hydroclorid được dùng tiêm tĩnh mạch và uống Thuốc được hấp thu qua đường tiêu hóa và có sinh khả dụng sinh học khoảng 60% Thể tích phân bố là 1,9 ± 0,5 lít/kg ; độ thanh thải huyết tương là 0,35 ± 0,16 lít/giờ/kg ở người lớn và có thể cao hơn ở trẻ em Thanh thải huyết tương trung bình giảm ở người suy gan nặng (tới 5 lần) và ở người suy gan trung bình hoặc nhẹ (2 lần) Thuốc chuyển hóa thành chất liên hợp glucoronic và sunfat rồi bài tiết chủ yếu dưới dạng qua phân và nước tiểu; khoảng 10% bài tiết dưới dạng không đổi Chu kỳ bán huỷ của ondansetron khoảng 3-4 giờ ở người bình thường và tăng lên ở người suy gan và người cao tuổi (đến 9,2 giờ khi có suy gan nhẹ và trung bình và 20 giờ khi suy gan nặng)

Thuốc liên kết với protein huyết tương khoảng 75%

Chỉ định:

Phòng buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ung thư

Phòng buồn nôn và nôn do xạ trị

Phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật

Chống chỉ định

Quá mẫn với thuốc

Thận trọng trong trường hợp tắc ruột

Tác dụng phụ

Thần kinh trung ương: đau đầu, sốt, an thần

Tiêu hóa: táo bón, ỉa chảy

Hiếm gặp: quá mẫn, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, co thắt phế quản…

1.4.2 Dƣợc lý và cơ chế tác dụng của Dexamethasone[3][7][11]

Cấu tạo hóa học, nguồn gốc, tính chất lý hóa, dƣợc động học và chuyển hóa

Dexamethasone là corticoid thuộc nhóm Δ hydrococtizon công thức hóa học của Dexamethasone: 16α Methyl 1-9α fluo Δ hydrococtizon

Tác dụng sinh lý và tai biến:

Mọi tác dụng sinh lý của corticoid đều là nguồn gốc của các tai biến khi dùng kéo dài

Trên chuyển hóa

- Chuyển hóa gluxit: corticoid thúc đẩy tạo glucoza từ protit, tập trung thêm glycogen, làm tăng glucoza máu Ngoài ra còn làm giảm tiết insulin và

tăng tiết glucagon Vì thế có khuynh hướng gây ra hoặc làm nặng thêm đái tháo đường

- Chuyển hóa protit: Corticoid làm giảm nhập acid amin tuần hoàn, dẫn đến teo cơ thăng bằng nitơ (-) Do tăng dị hóa protid, nhiều tổ chức bị ảnh hưởng: Tổ chức liên kết kém bền vững (gây những vạch rạn dưới da) tổ chức lympho bị teo nhỏ( tuyến hung, lách, hạch lympho), xương bị thưa do làm teo các thảm mô liên kết nơi lắng đọng các chất vô cơ để tạo nên khung xương

- Chuyển hóa lipit: Corticoid ức chế tổng hợp acid béo có chuỗi dài carbon và có tác dụng phân bố lại lipid trong cơ thể, mỡ đọng nhiều ở mặt,

cổ, nửa thân trên, như dạng Cushing

* Nước và điện giải:

- Na+: làm tăng tái hấp thu Na+

và nước tại ống thận, dễ gây phù và tăng huyết áp

- K+: Làm tăng thải K+

(và cả H+), dễ gây kiềm máu giảm K+

(và cả kiềm máu giảm Cl-

từ xương ra, càng làm xương bị thưa, làm trẻ em chậm lớn

- Nước: Nước thường được đi theo các ion Khi phù do aldosteron tăng thì corticoid gây đái nhiều vì nó đối kháng với aldostẻon tại thận

* Trên các cơ quan tổ chức:

- Kích thích thần kinh trung ương gây lạc quan, có thể là do cải thiện nhanh được tình trạng bệnh lý Về sau bứt rứt, bồn chồn, lo âu, khó ngủ, gây thèm ăn, do tác dụng trên vùng dưới đồi

- Làm tăng đông máu, tăng số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, nhưng làm tăng số lượng tế bào lympho do hủy các cơ quan lympho

- Trên ống tiêu hóa: Corticoid vừa có tác dụng gián tiếp , vừa có tác dụng trực tiếp làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm giảm chất nhầy, giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2 có vai trò trong việc bảo vệ niêm mạc dạ dày

Vì vậy Corticoid có thể gây viêm loét dạ dày Tai biến này thường gặp khi dùng thuốc kéo dài hoặc dùng liều cao

- Do ức chế cấu tạo nguyên bào sợi, ức chế các tổ chức hạt, corticoid làm chậm lên sẹo vết thương

* Chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch:

Đây là ba tác dụng chính được dùng trong điều trị Tác dụng chỉ đạt được khi nồng độ trong máu cao hơn nồng độ sinh lý Vì vậy, trong trường hợp có thể, nên dùng tại chổ để tránh tác dụng toàn thân và nâng cao hiệu quả điều trị đến tối đa

- Tác dụng ức chế miễn dịch

- Tác dụng chống dị ứng: các phản ứng dị ứng xãy ra do sự gắn các IgE hoạt hóa các receptor đặc hiệu ở mastocyt và bạch cầu kiềm tính dưới tác dụng của dị nguyên Sự gắn đó hoạt hóa phospholipase C, chất này tách phosphatidyl – inositool diphosphat ở màng tế bào thành diacyl – glycerol và inositol triphosphat Hai chất này làm các hạt ở bào tương của tế bào giải phóng các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng: Histamin, serotonin,

Bằng cách ức chế phospholipase C, glucocorticoid đã phong tỏa sự giải phóng trung gian hóa họccủa phản ứng dị ứng Như vậy, IgE gắn trên dưỡng bào nhưng không hoạt hóa được tế bào đó Glucocorticoid là những

* Tác dụng chống viêm:

Tất cả các phản ứng miễn dịch và dị ứng đều kèm theo phản ứng viêm, vì làm tăng sản xuất các chất trung gian hóa học gây dãn mạch và tăng tính thấm thành mạch đặc biệt là PGE2, và leucotrien B

Thuốc chống viêm phi steroid ức chế tác dụng của cyclooxygenase, làm giảm tổng hợp prostaglandin

Glucocorticoid ức chế phospholipase A2 Tác dụng này là gián tiếp vì Glucocorticoid kích thích sự tổng hợp một protein là lipocortin, chất này ngăn cản tác dụng của phospholipase A2 trên phospholipid, vì vậy Glucocorticoid làm giảm tổng hợp cả prostaglandin và cả leucotrien

Ngoài tác dụng chống viêm của corticoid còn là kết quả của một loạt tác dụng: ức chế sản xuất kháng thể, ức chế việc giải phóng và phát huy tác dụng của enzym tiêu thể (collagenase elastase ) Các tác dụng đó xuất hiện nhanh, không bền vững Do đó tác dụng thuốc thường nhanh, nhưng khi ngừng thuốc, bệnh dễ tái phát

Do có tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch, corticoid dễ tạo điều kiện cho nhiễm khuẫn và làm lan rộng các nhiễm khuẩn sẳn có (lao)

Chỉ định, chống chỉ định:

Dexamthasone được dùng uống, tiêm bắp, tiêm tại chổ, hít hoặc bôi tại chổ, để điều trị các bệnh mà corticoid được chỉ định (trừ suy tuyến thượng thận) như shock do chảy máu, do chấn thương, do phẩu thuật hoặc

do nhiễm khuẩn, phù não do u não, các bệnh viêm khớp và mô mềm như viêm khớp dạng thấp, điều trị ngắn ngày cấp tính tự khỏi, như phù thần kinh-mạch, hoặc các giai đoạn cấp, nặng lên của bệnh dị ứng mạn tính, như hen phế quản, bệnh huyết thanh Dùng Dexamethasone phải kết hợp với điều trị kháng sinh toàn thân và các biện pháp hỗ trợ khi cần

Với liều tác dụng dược lý, Dexamethasone dùng toàn thân gây ức chế tuyến yên giải phóng corticotropin (ACTH), làm cho vỏ thượng thận ngừng tiết hormon corticosteroid nội sinh Nếu lâu dài, chỉ dùng thuốc với liều thấp nhất có thể chỉ dùng như một thuốc hỗ trợ cho điều trị khác Khi ngừng liệu pháp toàn thân với liều dược lý, phải giảm liều dần, cho đến khi chức năng của trục dưới đồi- tuyến yên- thượng thận được phục hồi

Phân loại dẫn xuất của corticoid: Theo thời gian tác dụng chia làm

bốn loại :

- Loại tác dụng ngắn (12 giờ) :

+ Hydrocortison viên 20mg

+ Cortison heminsuccinat, ống 20, 50, 100, 500 mg

- Loại tác dụng trung bình (18 - 36 giờ) :

+ Prednisolon hay hydrocortancyl

+ Prednison hay cortancyl: Vào gan bị hydrogen hóa thành prednisolon mới có hoạt tính Vì vậy tác dụng phụ kém prednisolon khoảng 20%

+ Methylprednisolon: 5 lần mạnh hơn hydrocortison Rất tốt có hiệu lực theo đường uống, cách ngày uống 1 lần

- Loại tác dụng dài (36 - 48 giờ): Cách 2 - 3 ngày uống một lần

+ Dexamethasone, decadron : viên 0,5mg

+ Betamethasone mạnh hơn hydrocortison 20 - 30 lần và không có tác dụng giử muối

- Loại tác dụng chậm :

+ Từ methylprednisolon, được Depo – Modrol

+ Từ triamcinolon có kénacert chậm Mỗi tháng tiêm 1 liều kénacert chậm 80mg, tương đương với uống prednisolon 25mg một ngày Tuy nhiên

Dược động học :

Nhìn chung, các corticoid được hấp thu tốt từ đường tiêu hóa, và cũng được hấp thu tốt ngay vị trí dùng thuốc và cũng được hấp thu tốt ngay vị trí dùng thuốc và sau đó được phân phối vào các mô trong cơ thể Thuốc qua nhau thai và một lượng nhỏ qua sữa Sau khi tiêm Dexamethasone natri phosphat thủy phân nhanh chóng thành dexamethasone Khi tiêm tĩnh mạch liều 20mg, nồng độ đỉnh xuất hiện trong huyết tương sau 5 phút Thuốc cũng liên kết với protein huyết tương (tới 77%) và chủ yếu là albumin Thuốc được hấp thu cao ở gan, thận và các tuyến thượng thận Chuyển hóa ở gan chậm và chủ yếu thải trừ qua nước tiểu hầu hết ở dạng steroid không kết hợp Chu kỳ bán huỷ trong huyết tương là 3,5 – 4,5 giờ, do vậy thuốc đặc biệt thích hợp với các bệnh có glucocorticoid tác dụng liên tục Dexamethasone có tác dụng chính của glucocorticoid là chống viêm, dexamethasone mạnh hơn hydrocortison 30 lần, mạnh hơn prednisolon 7 lần

Dexamethasone là một corticoid thuộc nhóm Δ hydrococtizon có tác dụng ức chế bài tiết ACTH, nên được dùng trong liệu pháp ức chế tuyến yên, tác dụng chống viêm và dị ứng Dexamethasone có cơ chế đối kháng với Dopamin receptor tại vùng CTZ ở sàn não thất IV làm cho nồng độ Dopaminnergic giảm đáng kể tại vùng này Những chất trung gian hóa họclà chất đồng vận của vùng CTZ có tác dụng dẫn truyền cảm giác nôn Khi nồng độ các chất này giảm thì sẽ giảm được tỷ lệ NBNSM

Dexamethasone được đánh giá là thuốc chống nôn tốt ở bệnh nhân bị ung thư điều trị hóa chất, nhưng cơ chế tác dụng chưa được biết rõ Tuy nhiên Dexamethasone có thể đối kháng với prostaglandin làm giảm hormon nội sinh, làm tăng sự hưng phấn kích thích ngon miệng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tuổi từ 16 trở lên, ASA I, II

- Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi phụ khoa

- Có chỉ định gây mê nội khí quản

- Không sử dụng thuốc chống nôn trước phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Chống chỉ định sử dụng thuốc Dexamethasone hoặc Ondansetron

+ Quá mẫn với một trong hai thuốc trên

+ Xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột, loét ruột

- Phụ nữ cho con bú

- Phụ nữ có cân nặng trên 80 kg

- Tuổi nhỏ hơn 16

- Có triệu chứng nôn và buồn nôn trước mổ

- Nguyên nhân gây nôn do tắc cơ học đường tiêu hóa

- Có bệnh lý thần kinh kèm theo (u não,chấn thương sọ não )

- Có bệnh đái tháo đường không ổn định kèm theo

- Các bệnh lý nội khoa tăng ure máu,hoặc đang điều trị ung thư bằng hóa chất

- Chống chỉ định mổ nội soi ổ bụng

- Bệnh nhân từ chối tham gia vào nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Địa điểm: khoa gây mê hồi sức, bệnh viện phụ sản TW

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 08 năm 2011

- Thiết kế: Sử dụng phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, trong đó nhóm can thiệp là những bệnh nhân đươc phẫu thuật nội soi phụ khoa được sử dụng thuốc Dexamethasone để phòng chống nôn và buồn nôn; nhóm đối chứng là những bệnh nhân đươc phẫu thuật nội soi phụ khoa được sử dụng thuốc Ondansetron để phòng chống nôn và buồn nôn

- Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau

2 2 1

2 2 2 1 1 1 )

2 / 1 ( 2 1

) (

] 1 ( ) 1 ( [ )

1 ( 2 [

p p

p p p p Z p p Z

n n

Trong đó:

n1 = Cỡ mẫu nghiên cứu trong nhóm can thiệp

n2 = Cơ mẫu nghiên cứu trong nhóm đối chứng

+ Giai đoạn 7-24h đầu sau mổ được tính bằng tổng số lần bệnh nhân nôn và buồn nôn/tổng số bệnh nhân của mỗi nhóm

- Mức độ nôn và buồn nôn sau mổ ở mỗi nhóm ở từng giai đoạn : Dựa vào thang điểm Kockgether -Radke

2.2.2.2 Các tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị nôn và buồn nôn

- Tỷ lệ % số bệnh nhân NBNSM theo yếu tố nguy cơ của Apfel ở mỗi nhóm

- Tỷ lệ % số bệnh nhân phải dùng thuốc cấp cứu chống nôn và buồn nôn sau mổ ở mỗi nhóm Trong lần 1 bệnh nhân cần dùng thuốc cấp cứu nôn

và buồn nôn thì bệnh nhân nôn buồn nôn ở nhóm nào sẽ cấp cứu bằng thuốc

(n=50) Cấp cứu L1

Thất bại:

- Bệnh nhân vẫn nôn và buồn nôn sẽ được sử dụng thuốc cấp cứu chống nôn lần 2 Bệnh nhân thất bại trong lần cấp cứu 1 ở nhóm O sẽ được dùng dexamethasone, và bệnh nhân nhóm D sẽ được dùng ondansetron để cấp cứu

NBN NBN Thất bại :

Nhóm O -> O -> D :

(n=50) Cấp cứu L1 Cấp cứu L2 Thành công:

Thành công : NBN NBN

Kỹ thuật xếp nhóm nghiên cứu thứ tự theo các bước sau:

- Chọn bệnh xếp nhóm theo bảng số tự nhiên

+ Nhóm 1: Ký hiệu O gồm 50 bệnh nhân: Sử dụng 4mg Ondansetron tiêm tĩnh mạch trước khi khởi mê

+ Nhóm 2: Ký hiệu D, gồm 50 bệnh nhân: Sử dụng 8mg Dexamethasone tiêm tĩnh mạch trước khi tiền mê

2.2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân

- Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật được thăm khám lâm sàng trước mổ 24h Giải thích rõ những ưu điểm của phương pháp điều trị nghiên cứu để bệnh nhân an tâm, tránh lo lắng và chấp nhận Chọn bệnh nhân vào

nhóm nghiên cứu theo bảng xếp nhóm bệnh nhân

- Đánh giá chung tình trạng bệnh nhân :

+ Tuổi (theo năm), cân nặng (kg), chiều cao (cm)

+ Đánh giá các yếu tố liên quan nôn và buồn nôn, tiền sử say tàu xe + Các xét nghiệm cân lâm sàng đối chiếu với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.2.3.3 Chuẩn bị các phương tiện nghiên cứu

- Máy gây mê kèm thở

- Máy theo dõi huyết động (điện tim, huyết áp động mạch không xâm nhập, nhịp thở, SPO2 )

- Thuốc gây mê: Propofol, thuốc mê hơi Iso fluran, thuốc giảm đau trung ương: Fentanyl, thuốc giãn cơ Rocuronium (Esmeron)

- Các phương tiện cho đặt nội khí quản qua đường miệng thường quy

- Thuốc nghiên cứu :

+ Ondansetron

2.2.3.4 Các bước tiếp theo

- Các loại thuốc nghiên cứu được ký hiệu theo mã số riêng:

+ Nhóm O: một bơm tiêm 2 ml chứa 4mg Ondansetron

+ Nhóm D: một bơm tiêm 2 ml chứa 8mg Dexamethasone

- Tiến hành tiêm vào tĩnh mạch bệnh nhân trước khi khởi mê một trong 2 loại thuốc được quy ước theo 2 nhóm như trên

- Tiền mê: Midazolam 2mg trước khởi mê

- Khởi mê: Propofol 2mg/kg, Fentanyl 0,002mg/kg, Rocuronium 0,6 mg/kg

- Duy trì mê: Isoflurane 2%

- Kết thúc phẫu thuật sử dụng hỗn hợp thuốc giải giãn cơ gồm Atropin 0,015mg/kg và Neostigmin 0,05mg/kg

- Rút nội khí quản

- Sau mổ sử dụng thuốc giảm đau Paracetamol 1g 4l/ngày Nếu VAS

> 4 dò liều Morphine 2mg IV, 10phút/lần đến khi VAS ≤ 4

2.2.4 Các thông số theo dõi

2.2.4.1 Các thông số theo dõi trong mổ:

- Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) không xâm nhập

- Đo lượng khí CO2 cuối thì thở ra Pet CO2

- Độ bão hòa O2 trong máu động mạch SpO2

- Đánh giá tụt huyết áp trong mổ khi huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) giảm 30% so với ban đầu (huyết áp nền) với thời gian >3 phút

Các thông số về huyết áp động mạch trung bình, SpO2, PetCO2 được theo dõi ở các thời điểm được quy ước như sau:

T0 : trước gây mê

T1 : 10 phút sau khởi mê

T2 : 20 phút sau khởi mê

T3 : 30 phút sau khởi mê

T4: 40 phút sau khởi mê

T5 : 50 phút sau khởi mê

T6 : 60 phút sau khởi mê

T7 : 70 phút sau khởi mê

T8 : 80 phút sau khởi mê

T9 : 90 phút sau khởi mê

T10 : 100 phút sau khởi mê

- Theo dõi số lượng Fentanyl sử dụng trong phẫu thuật của mỗi nhóm nghiên cứu

- Thời gian gây mê của các nhóm nghiên cứu

- Thời gian phẫu thuật của các nhóm nghiên cứu

- Thời gian bơm CO2

- Tổng lượng CO2 bơm vào

2.2.4.2 Các thông số theo dõi sau mổ:

+ Huyết áp động mạch trung bình

+ Độ bão hòa O2 trong máu động mạch SpO2

+ Dấu hiệu buồn nôn (mức độ nặng nhẹ theo thang điểm Klockgether-Radke) + Nôn thực sự (mức độ nặng nhẹ theo thang điểm Klockgether-Radke): số lần nôn/giai đoạn

+ Thuốc chống nôn

+ Thuốc giảm đau (số lượng, số lần sử dụng)

2.2.5 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa:

- Yếu tố nguy cơ nôn và buồn nôn theo thang điểm Apfel:

Bảng điểm Apfel dự đoán nguy cơ NBNSM

Yếu tố nguy cơ Điểm Apfel