So sánh tác dụng dự phòng và điều trị nôn và buồn nôn của ondansetron với dexamethasone sau mổ nội soi phụ khoa

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN ĐÌNH LONG SO SÁNH TÁC DỤNG DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ NÔN VÀ BUỒN NÔN CỦA ONDANSETRON VỚI DEXAMETHASONE SAU MỔ NỘI SOI PHỤ KHOA LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2011 - 2 - BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN ĐÌNH LONG SO SÁNH TÁC DỤNG DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ NÔN VÀ BUỒN NÔN CỦA ONDANSETRON VỚI DEXAMETHASONE SAU MỔ NỘI SOI PHỤ KHOA LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2011 - 3 - LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc của mình tới: Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy đã hết lòng dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Phó giáo sư – Tiến sĩ Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng nhà trường, Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức và lòng yêu nghề, giúp tôi hoàn thành luận văn này. Phó giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Quốc Kính, người thầy đã dành nhiều sự quan tâm, giúp đỡ, động viên, trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này. BS CKII . Nguyễn Hoàng Ngọc, Trưởng khoa và Ths. Nguyễn Thế Lộc, Phó khoa Gây mê Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Để hoàn thành luận văn này tôi xin được chân thành cảm ơn: Các thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn. Các thầy, cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức, các anh chị em khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá tình học tập và nghiên cứu. Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương và toàn thể đồng nghiệp khoa Gây mê hồi sức đã ủng hộ, động viên khích lệ tôi, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và trong cuộc sống. Tôi cũng xin được cảm ơn sự hợp tác của các bệnh nhân, chính họ là niềm vui, là động lực và là người thầy cho tôi những bài học kinh nghiệm qúy báu, giúp tôi vượt qua những khó khăn vất vả để hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu thương nhất của mình tới Bố mẹ, anh chị em và bạn bè đã luôn bên cạnh ủng hộ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2011 Bs. Nguyễn Đình Long - 4 - DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA :Hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Aneasthesiologists) BN : Bệnh nhân CS : Cộng sự HA : Huyết áp HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình NBN : Nôn buồn nôn NBNSM : Nôn buồn nôn sau mổ NC : Nghiên cứu - 5 - MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ - 9 - CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN - 11 - 1.1 GIẢI PHẨU VÀ SINH LÍ LIÊN QUAN ĐẾN NÔN VÀ BUỒN NÔN. - 11 - 1.1.1 Giải phẫu và sinh lý hành tủy - 11 - 1.1.2 Sinh lý nôn và buồn nôn - 14 - 1.2 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHÕNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ - 18 - 1.3 HƢỚNG DẪN DỰ PHÕNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ - 20 - 1.3.1 Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật - 20 - 1.3.2 Những hướng dẫn dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau phẫu thuật - 22 - 1.3.3 Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn sau phẫu thuật - 25 - 1.4 DƢỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ONDANSETRON VÀ DEXAMETHASONE. - 26 - 1.4.1 Dược lý và cơ chế tác dụng của Ondansetron - 26 - 1.4.2 Dược lý và cơ chế tác dụng của Dexamethasone - 28 - CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 34 - 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU - 34 - 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - 34 - 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ. - 34 - 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 35 - 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - 35 - 2.2.2 Các chỉ tiêu đánh giá: - 36 - 2.2.3 Quy trình nghiên cứu: - 37 - 2.2.4 Các thông số theo dõi - 39 - 2.2.5 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa: - 40 - 2.2.6 Xử lý số liệu - 42 - 2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu - 42 - CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - 43 - 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU CHUNG CẢ 2 NHÓM - 43 - 3.1.1 Đặc điểm cá nhân bệnh nhân: - 43 - 3.1.2 Các khoảng thời gian - 45 - 3.1.3 Nồng độ CO 2 cuối thì thở ra - 46 - - 6 - 3.1.4 Lượng Fentanyl, propofol, dịch truyền sử dụng trong phẫu thuật - 46 - 3.1.5 Phân loại phẫu thuật - 47 - 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG NÔNG VÀ BUỒN NÔN - 48 - 3.2.1 Hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn sau mổ theo thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel: - 48 - 3.2.2 Hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn - 49 - 3.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA HAI THUỐC - 53 - 3.3.2 Tỷ lệ dùng thuốc cấp cứu chống nôn và buồn nôn lần 2: - 54 - 3.3.3 So sánh tỷ lệ cấp cứu thành công của hai thuốc - 55 - CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN - 57 - 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - 57 - 4.1.1. Tuổi - 57 - 4.1.2. Cân nặng, chiều cao và BMI - 57 - 4.1.3. Thời gian gây mê - 58 - 4.1.4. Thời gian phẫu thuật - 59 - 4.1.5. Lượng Fentanyl trung bình - 59 - 4.1.6. Lượng dịch truyền trung bình - 60 - 4.1.7. Lượng Propofol trung bình - 60 - 4.1.8 Chỉ định phẫu thuật: - 60 - 4.1.9. Nồng độ CO 2 cuối thì thở ra (P ET CO 2 ) - 60 - 4.2 HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG VÀ ĐIỀU TRỊ NÔN, BUỒN NÔN SAU MỔ - 62 - 4.2.1. Tỷ lệ phân bố các yếu tố nguy cơ nôn và buồn nôn trong mỗi nhóm (tính theo thang điểm Apfel): - 62 - 4.2.2. Tỷ lệ (%) BNNSPT theo thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel - 63 - 4.2.3. Liều lượng, đường cho thuốc và thời điểm dung thuốc: - 63 - 4.2.4. Kết quả dự phòng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật - 65 - 4.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ - 69 - KẾT LUẬN - 73 - KIẾN NGHỊ - 74 - TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - 7 - DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ đối với nôn và buồn nôn sau phẫu thuật ở người lớn - 22 - Bảng 1.2 Chiến lược làm giảm yếu tố nguy cơ cơ bản về NBNSPT - 23 - Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân - 43 - Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo BMI - 44 - Bảng 3.3 Các khoảng thời gian - 45 - Bảng 3.4 Nồng độ CO 2 cuối thì thở ra - 46 - Bảng 3.5 Lượng thuốc fentanyl, propofol, dịch truyền trung bình sử dụng trong quá trình phẫu thuật: - 46 - Bảng 3.6 Phân loại phẫu thuật - 47 - Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo số lượng yếu tố nguy cơ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật theo Apfel - 48 - Bảng 3.8 Tỷ lệ (%) BNNSPT theo thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel . - 49 - Bảng 3.9 Tỷ lệ (%) số bệnh nhân buồn nôn, nôn sau phẫu thuật - 49 - Bảng 3.10 Tỷ lệ (%) số lần BNNSPT trên mỗi lượt bệnh nhân trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật - 50 - Bảng 3.11 Nôn và buồn nôn theo mốc thời gian - 51 - Bảng 3.12 Mức độ nôn và buồn nôn ở 2 nhóm - 53 - Bảng 3.12 So sánh tỷ lệ cấp cứu thành công sau hai lần dùng thuốc chống nôn và buồn nôn cấp cứu - 55 - Bảng 4.1 Liều chống nôn và thời điểm sử dụng thuốc - 71 - - 8 - DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH Biểu đồ 3.1 Phân loại phẫu thuật - 48 - Biểu đồ 3.2 Đánh giá mức độ nôn và buồn nôn theo thời gian - 52 - Biểu đồ 3.3 So sánh tỷ lệ cấp cứu thành công của hai thuốc - 56 - Hình 1.1 Giải phẫu vùng hành não - 13 - Hình 1.2 Cơ chế hiện tượng buồn nôn và nôn - 14 - Hình 1.3 Công thức hoá học của Ondansetron - 26 - Hình 1.4 Công thức hóa học của Dexamethasone - 28 - - 9 - ĐẶT VẤN ĐỀ Phòng nôn và buồn nôn sau mổ (NBNSM) là vấn đề rất cần thiết và rất đáng quan tâm, ngoài những biến chứng đau, chảy máu, suy thở. Nôn là một trong những phiền nạn chính đối với bệnh nhân sau mổ. Nôn có thể gây bục vết mổ, chảy máu sau mổ, gây mất nước và điện giải làm chậm quá trình hồi phục. Đồng thời là mối nguy hiểm cho những bệnh nhân ở trạng thái lơ mơ, thoát mê chưa hoàn toàn, nguy cơ trào ngược vào phổi [25][65]. Hậu quả của nôn tác động rất lớn đến kết quả bình phục sức khỏe của người bệnh. Nôn, buồn nôn làm bệnh nhân nặng nề thêm về tâm lý khi phải chấp nhận phẩu thuật. Tỷ lệ buồn nôn ở những bệnh nhân phẫu thuật nội soi phụ khoa là rất lớn 70%. Căn nguyên buồn nôn và nôn ở những bệnh nhân phẫu thuật nội soi phụ khoa chưa được hiểu rõ. Các yếu tố nguy cơ như là: tràn khí màng bụng, sử dụng opioid, oxid nito, béo phì, nữ tuổi 20 - 40, giai đoạn trước chu kì kinh nguyệt. Tất cả đóng góp để gây nên nguyên nhân nôn và buồn nôn [31][36][44][61]. Do vậy phòng NBNSM là vấn đề mà các nhà gây mê hồi sức và ngoại khoa đã và đang quan tâm tới trong thời gian gần đây. Phòng NBNSM không những tránh được những biến chứng do gây mê, do phẫu thuật mà còn nhanh chóng thiết lập lại cân bằng nước điện giải, giúp bệnh nhân sớm vận động rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí cho bệnh nhân. Trong quá khứ đã có những thuốc để kiểm soát NBNSM, những thuốc đó thường là kháng histamin, các dẫn xuất phenothiazine, kháng cholinergics, đối kháng thụ thể dopamine với tác dụng không mong muốn - 10 - như an thần, dysphoria, triệu chứng ngoại tháp, khô miệng, bồn chồn và nhịp tim nhanh. Từ khi khám phá được vùng nhận cảm hóa học CTZ ở sàn não thất IV, các chất trung gian hóa học đồng vận dẫn truyền cảm giác nôn, tại vùng này tới trung tâm nôn ở hành não đã cắt nghĩa được phần nào cơ chế tác dụng phòng nôn của Dexamethasone, Ondansetron.[2][3][24][37][39][41] Tuy nhiên các nghiên cứu bằng nhiều phương thức ở nhiều nơi khác nhau vẫn chưa khẳng định biện pháp dự phòng nôn và buồn nôn nào là hiệu quả nhất. Ở nước ta sự quan tâm điều trị dự phòng nôn và buồn nôn đã được nghiên cứu trong phẫu thuật: cắt tuyên giáp, cắt túi mật, cắt Amydal, cắt ruột thừa qua nội soi [5][8][10][12]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào sử dụng Ondansetron trong dự phòng NBNSM ở nước ta. Để có bằng chứng thực tế lâm sàng nhằm áp dụng trong điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh tác dụng dự phòng và điều trị nôn và buồn nôn của ondansetron với dexamethasone sau mổ nội soi phụ khoa” với các mục tiêu cụ thể sau: 1. So sánh tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn của Odansetron so với dexamethasone sau phẫu thuật nội soi phụ khoa. 2. Đánh giá tác dụng điều trị nôn và buồn nôn của các thuốc trên. [...]... tác dụng phòng nôn của Dexamethasone liều 8mg trên 90 bệnh nhân Kết quả nhóm sử dụng Dexamethasone trước gây mê có tỷ lệ NBNSM 13,33% so với nhóm chứng 53,33% Năm 2005 Jayyati Shiha [41] đã so sánh Ondansetron với Ondansetron và Dexamethasone trong ngăn ngừa nôn và buồn nôn sau mổ nội soi của 50 bệnh nhân Kết quả nhóm sử dụng kết hợp tỷ lệ buồn nôn 20% so với 60% của nhóm sử dụng Ondansetron điều trị. .. [54] đã so sánh tác dụng phòng nôn và buồn nôn của ondansetron với metoclopramide trên 80 bệnh nhân phẫu thuật nội soi túi mật Kết quả tỷ lệ nôn, buồn nôn lần lượt là 20%, 45% cho metochlopramide và 20%, 2.5% cho ondansetron 1.3 HƢỚNG DẪN DỰ PHÕNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ 1.3.1 Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật [21][22][23][34] Cho đến nay có nhiều phương thúc gợi ý dự phòng nôn, buồn nôn sau phẫu... nhân có buồn nôn và nôn sau phẫu thuật nội p1 soi phụ khoa ở nhóm can thiệp (10%) p2 = Tỷ lệ bệnh nhân có buồn nôn và nôn sau phẫu thuật nội soi phụ khoa ở nhóm đối chứng (35%) P = (p1 + p2)/2 Cỡ mẫu tính được là n1 = n2 = 50 bệnh nhân - 35 - 2.2.2 Các chỉ tiêu đánh giá: 2.2.2.1 Các tiêu chí đánh giá hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn - Tỷ lệ % số bệnh nhân NBNSM ở mỗi nhóm: - Số lần nôn, buồn nôn trung... Giai đoạn 0-6h đầu sau mổ được tính bằng tổng số lần bệnh nhân nôn và buồn nôn/ tổng số bệnh nhân của mỗi nhóm + Giai đoạn 7-24h đầu sau mổ được tính bằng tổng số lần bệnh nhân nôn và buồn nôn/ tổng số bệnh nhân của mỗi nhóm - Mức độ nôn và buồn nôn sau mổ ở mỗi nhóm ở từng giai đoạn : Dựa vào thang điểm Kockgether -Radke 2.2.2.2 Các tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị nôn và buồn nôn - Tỷ lệ % số bệnh... mê nội khí quản Kết quả nhóm sử dụng Dexamethasone trước gây mê có tỷ lệ NBNSM 40% so với nhóm chứng 72% Năm 1997 FuJi Tanaka và Towooka [36] đã so sánh tác dụng phòng nôn của Dexamethasone với liều 8mg và Metoclopramide 10mg trên 270 bệnh nhân nữ phẫu thuật phụ khoa sau gây mê Kết quả nhóm sử dụng Dexamethasone số bệnh nhân cần thuốc chống nôn chiếm 49% so với nhóm sử dụng Metoclopramide là 60% Năm... lệ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật Hội nghị về dự phòng và điều trị nôn và buồn nôn sau phẫu thuật của hội nghiên cứu về gây mê thế giới năm 2002 đã - 22 - thống nhất giới thiệu chiến lược để giảm nguy cơ cơ bản về nôn và buồn nôn khi thực hành lâm sàng được tóm tắt ở bảng 1.2 Trong một nghiên cứu về nôn sau phẫu thuật ghi nhận ở những bệnh nhân được gây mê toàn thân có nguy cơ nôn và buồn nôn tăng sau. .. FJ và CS [53] nghiên cứu sự phối hợp phòng nôn của Ondansetron và Droperidol sau phẫu thuật phụ khoa của 100 bệnh nhân nữ 18-65 tuổi cho thấy: tỷ lệ xuất hiện - 18 - nôn, buồn nôn trong 24h nhóm sử dụng thuốc chiếm 28% so với nhóm chứng 60% Năm 1996, Splinter WM, Robert DJ [58] đã nghiên cứu tác dụng phòng nôn của Dexamethasone với liều 0,15mg/kg trên 133 bệnh nhi cắt VA từ 2-12 tuổi sau gây mê nội. .. buồn nôn sau phẫu thuật Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nôn và buồn nôn sau mổ dựa theo thang điểm của Klockgether-Radke: - 25 - - Mức độ 0: Không nôn và không buồn nôn - Mức độ 1: Buồn nôn nhẹ (cảm giác lợm giọng) - Mức độ 2 : Buồn nôn nặng (cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được) - Mức độ 3: Nôn khan hoặc nôn thực sự dưới 2 lần/giai đoạn - Mức độ 4: Nôn thực sự >2 lần/giai đoạn 1.4 DƢỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG... chứng, trong đó nhóm can thiệp là những bệnh nhân đươc phẫu thuật nội soi phụ khoa được sử dụng thuốc Dexamethasone để phòng chống nôn và buồn nôn; nhóm đối chứng là những bệnh nhân đươc phẫu thuật nội soi phụ khoa được sử dụng thuốc Ondansetron để phòng chống nôn và buồn nôn - Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau n1 n2 [ Z (1 2 p(1 p) Z1 [ p1 (1 ( p1 / 2) p1 ) p2 (1 p 2 )... 1992, Watcha MF và White PF [65] đã nghiên cứu về nguyên nhân, điều trị và phòng nôn Năm1994, Mckenzie R, Tantisira B, Karambelkar DJ và CS [56] đã nghiên cứu sự phối hợp phòng nôn của Ondansetron 4mg với Dexamethasone 8mg trên 180 bệnh nhân nữ phẫu thuật phụ khoa sau gây mê nội khí quản Kết quả NBNSM trong 24h ở nhóm kết hợp Ondansetron và Dexamethasone là 15% so với nhóm sử dụng Ondansetron đơn thuần . “So sánh tác dụng dự phòng và điều trị nôn và buồn nôn của ondansetron với dexamethasone sau mổ nội soi phụ khoa với các mục tiêu cụ thể sau: 1. So sánh tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn của. DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN ĐÌNH LONG SO SÁNH TÁC DỤNG DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ NÔN VÀ BUỒN NÔN CỦA ONDANSETRON VỚI DEXAMETHASONE SAU MỔ NỘI SOI. so sánh Ondansetron với Ondansetron và Dexamethasone trong ngăn ngừa nôn và buồn nôn sau mổ nội soi của 50 bệnh nhân. Kết quả nhóm sử dụng kết hợp tỷ lệ buồn nôn 20% so với 60% của nhóm sử dụng