2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tuổi từ 16 trở lên, ASA I, II
- Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi phụ khoa - Có chỉ định gây mê nội khí quản
- Không sử dụng thuốc chống nôn trước phẫu thuật.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.
- Chống chỉ định sử dụng thuốc Dexamethasone hoặc Ondansetron + Quá mẫn với một trong hai thuốc trên
+ Xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột, loét ruột.
- Phụ nữ cho con bú
- Phụ nữ có cân nặng trên 80 kg - Tuổi nhỏ hơn 16
- Có triệu chứng nôn và buồn nôn trước mổ.
- Nguyên nhân gây nôn do tắc cơ học đường tiêu hóa.
- Có bệnh lý thần kinh kèm theo (u não,chấn thương sọ não...) - Có bệnh đái tháo đường không ổn định kèm theo.
- Các bệnh lý nội khoa tăng ure máu,hoặc đang điều trị ung thư bằng hóa chất.
- Chống chỉ định mổ nội soi ổ bụng.
2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Địa điểm: khoa gây mê hồi sức, bệnh viện phụ sản TW.
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 08 năm 2011. - Thiết kế: Sử dụng phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, trong đó nhóm can thiệp là những bệnh nhân đươc phẫu thuật nội soi phụ khoa được sử dụng thuốc Dexamethasone để phòng chống nôn và buồn nôn; nhóm đối chứng là những bệnh nhân đươc phẫu thuật nội soi phụ khoa được sử dụng thuốc Ondansetron để phòng chống nôn và buồn nôn.
- Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau
2 2 1 2 2 2 1 1 1 ) 2 / 1 ( 2 1 ) ( ] ) 1 ( ) 1 ( [ ) 1 ( 2 [ p p p p p p Z p p Z n n Trong đó:
n1 = Cỡ mẫu nghiên cứu trong nhóm can thiệp n2 = Cơ mẫu nghiên cứu trong nhóm đối chứng
) 2 / 1 (
Z = Hệ số tin cậy ở mức sác xuất 95%.
) 1 (
Z = Lực mẫu.
p1 = Tỷ lệ bệnh nhân có buồn nôn và nôn sau phẫu thuật nội soi phụ khoa ở nhóm can thiệp (10%).
p2 = Tỷ lệ bệnh nhân có buồn nôn và nôn sau phẫu thuật nội soi phụ khoa ở nhóm đối chứng (35%).
P = (p1 + p2)/2
2.2.2 Các chỉ tiêu đánh giá:
2.2.2.1 Các tiêu chí đánh giá hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn
- Tỷ lệ % số bệnh nhân NBNSM ở mỗi nhóm:
- Số lần nôn, buồn nôn trung bình trên mỗi bệnh nhân ở mỗi nhóm: + Giai đoạn 0-6h đầu sau mổ được tính bằng tổng số lần bệnh nhân nôn và buồn nôn/tổng số bệnh nhân của mỗi nhóm
+ Giai đoạn 7-24h đầu sau mổ được tính bằng tổng số lần bệnh nhân nôn và buồn nôn/tổng số bệnh nhân của mỗi nhóm
- Mức độ nôn và buồn nôn sau mổ ở mỗi nhóm ở từng giai đoạn : Dựa vào thang điểm Kockgether -Radke
2.2.2.2 Các tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị nôn và buồn nôn
- Tỷ lệ % số bệnh nhân NBNSM theo yếu tố nguy cơ của Apfel ở mỗi nhóm - Tỷ lệ % số bệnh nhân phải dùng thuốc cấp cứu chống nôn và buồn nôn sau mổ ở mỗi nhóm. Trong lần 1 bệnh nhân cần dùng thuốc cấp cứu nôn và buồn nôn thì bệnh nhân nôn buồn nôn ở nhóm nào sẽ cấp cứu bằng thuốc ở nhóm đó.
- Tỷ lệ % thành công sau lần cấp cứu 1. Số bệnh nhân thất bại sau lần cấp cứu 1. NBN Thất bại : Nhóm O ---> O : (n=50) Cấp cứu L1 Thành công : Thành công : NBN
(n=50) Cấp cứu L1 Thất bại:
- Bệnh nhân vẫn nôn và buồn nôn sẽ được sử dụng thuốc cấp cứu chống nôn lần 2. Bệnh nhân thất bại trong lần cấp cứu 1 ở nhóm O sẽ được dùng dexamethasone, và bệnh nhân nhóm D sẽ được dùng ondansetron để cấp cứu. NBN NBN Thất bại : Nhóm O ---> O ---> D : (n=50) Cấp cứu L1 Cấp cứu L2 Thành công: Thành công : NBN NBN Nhóm D --->D ---> O: (n=50) Cấp cứu L1 Cấp cứu L2 Thất bại:
2.2.3 Quy trình nghiên cứu: 2.2.3.1 Xếp nhóm bệnh nhân 2.2.3.1 Xếp nhóm bệnh nhân
Sau khi giải thích các ưu điểm về dự phòng nôn và buồn nôn của phương pháp nghiên cứu và được bênh nhân chấp nhận. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo kỹ thuật “mù đôi” (người thực hiện và bệnh nhân đều không biết).
Kỹ thuật xếp nhóm nghiên cứu thứ tự theo các bước sau: - Chọn bệnh xếp nhóm theo bảng số tự nhiên
+ Nhóm 1: Ký hiệu O gồm 50 bệnh nhân: Sử dụng 4mg Ondansetron tiêm tĩnh mạch trước khi khởi mê.
+ Nhóm 2: Ký hiệu D, gồm 50 bệnh nhân: Sử dụng 8mg Dexamethasone tiêm tĩnh mạch trước khi tiền mê.
2.2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân
- Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật được thăm khám lâm sàng trước mổ 24h. Giải thích rõ những ưu điểm của phương pháp điều trị nghiên cứu để bệnh nhân an tâm, tránh lo lắng và chấp nhận. Chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu theo bảng xếp nhóm bệnh nhân.
- Đánh giá chung tình trạng bệnh nhân :
+ Tuổi (theo năm), cân nặng (kg), chiều cao (cm).
+ Đánh giá các yếu tố liên quan nôn và buồn nôn, tiền sử say tàu xe. + Các xét nghiệm cân lâm sàng đối chiếu với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
+ Đánh giá ASA.
+ Đếm mạch, đo huyết áp, tần số thở.
- Chọn bệnh nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn và loại trừ ở phần đối tượng.
- Xếp nhóm BN như đã làm từ đầu.
2.2.3.3 Chuẩn bị các phƣơng tiện nghiên cứu.
- Máy gây mê kèm thở
- Máy theo dõi huyết động (điện tim, huyết áp động mạch không xâm nhập, nhịp thở, SPO2 ).
- Thuốc gây mê: Propofol, thuốc mê hơi Iso fluran, thuốc giảm đau trung ương: Fentanyl, thuốc giãn cơ Rocuronium (Esmeron)
- Các phương tiện cho đặt nội khí quản qua đường miệng thường quy. - Thuốc nghiên cứu :
2.2.3.4 Các bƣớc tiếp theo
- Các loại thuốc nghiên cứu được ký hiệu theo mã số riêng: + Nhóm O: một bơm tiêm 2 ml chứa 4mg Ondansetron + Nhóm D: một bơm tiêm 2 ml chứa 8mg Dexamethasone
- Tiến hành tiêm vào tĩnh mạch bệnh nhân trước khi khởi mê một trong 2 loại thuốc được quy ước theo 2 nhóm như trên.
- Tiền mê: Midazolam 2mg trước khởi mê
- Khởi mê: Propofol 2mg/kg, Fentanyl 0,002mg/kg, Rocuronium 0,6 mg/kg
- Duy trì mê: Isoflurane 2%
- Kết thúc phẫu thuật sử dụng hỗn hợp thuốc giải giãn cơ gồm Atropin 0,015mg/kg và Neostigmin 0,05mg/kg.
- Rút nội khí quản
- Sau mổ sử dụng thuốc giảm đau Paracetamol 1g 4l/ngày. Nếu VAS > 4 dò liều Morphine 2mg IV, 10phút/lần đến khi VAS ≤ 4
2.2.4 Các thông số theo dõi
2.2.4.1 Các thông số theo dõi trong mổ:
- Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) không xâm nhập. - Đo lượng khí CO2 cuối thì thở ra Pet CO2
- Độ bão hòa O2 trong máu động mạch SpO2.
- Đánh giá tụt huyết áp trong mổ khi huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) giảm 30% so với ban đầu (huyết áp nền) với thời gian >3 phút .
Các thông số về huyết áp động mạch trung bình, SpO2, PetCO2 được theo dõi ở các thời điểm được quy ước như sau:
T0 : trước gây mê.
T1 : 10 phút sau khởi mê T2 : 20 phút sau khởi mê
T3 : 30 phút sau khởi mê T4: 40 phút sau khởi mê T5 : 50 phút sau khởi mê T6 : 60 phút sau khởi mê T7 : 70 phút sau khởi mê T8 : 80 phút sau khởi mê T9 : 90 phút sau khởi mê T10 : 100 phút sau khởi mê
- Theo dõi số lượng Fentanyl sử dụng trong phẫu thuật của mỗi nhóm nghiên cứu.
- Thời gian gây mê của các nhóm nghiên cứu. - Thời gian phẫu thuật của các nhóm nghiên cứu - Thời gian bơm CO2
- Tổng lượng CO2 bơm vào
2.2.4.2 Các thông số theo dõi sau mổ:
+ Huyết áp động mạch trung bình .
+ Độ bão hòa O2 trong máu động mạch SpO2 .
+ Dấu hiệu buồn nôn (mức độ nặng nhẹ theo thang điểm Klockgether-Radke). + Nôn thực sự (mức độ nặng nhẹ theo thang điểm Klockgether- Radke): số lần nôn/giai đoạn.
+ Thuốc chống nôn.
+ Thuốc giảm đau (số lượng, số lần sử dụng).
2.2.5 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa:
- Yếu tố nguy cơ nôn và buồn nôn theo thang điểm Apfel:
Bảng điểm Apfel dự đoán nguy cơ NBNSM Yếu tố nguy cơ Điểm Apfel
Tiền sử say tàu xe 1 Tiền sử nôn và buồn nôn sau mổ 1 Không hút thuốc 1 Dùng opioides sau mổ 1
Tỷ lệ nguy cơ NBNSM theo số các yếu tố nguy cơ: 0 YTNC < 10%
1 21% 2 39% 3 61% 4 79%
- Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nôn và buồn nôn sau mổ dựa theo thang điểm của Klockgether-Radke:
- Mức độ 0: không nôn và không buồn nôn. - Mức độ 1: Buồn nôn nhẹ (cảm giác lợm giọng).
- Mức độ 2 : Buồn nôn nặng (cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được) - Mức độ 3: Nôn khan hoặc nôn thực sự dưới 2 lần/phút.
- Mức độ 4: Nôn thực sự >2 lần/phút
- Buồn nôn: là cảm giác khó chịu muốn nôn
- Nôn: là hiện tượng tự giải thoát của các thành phần ra khỏi hệ thống dạ dày và ruột (ống tiêu hóa trên) khi hầu hết các phần của ống tiêu hóa trên bị kích thích, hay căng phồng quá mức. Nôn được đánh giá bằng các chỉ số sau: số lần, mức độ. Nôn khan được xem là nôn.
Bệnh nhân được tính là buồn nôn hoặc nôn khi bệnh nhân đó buồn nôn hoặc nôn tối thiểu một lần và trong một giai đoạn.
Số lần nôn, buồn nôn là số lần nôn hay buồn nôn trong 24 giờ đầu sau mổ
- Điều trị BN nôn buồn nôn: cung cấp thuốc chống nôn, buồn nôn cấp cứu khi bệnh nhân yêu cầu.
- Thành công được đánh giá khi bệnh nhân sau khi tiêm thuốc chống nôn 10 phút bệnh nhân hết nôn và sau 30 phút bệnh nhân hết buồn nôn [33].
- Thất bại: ngược lại BN vẫn nôn sau tiêm 10 phút và buồn nôn sau tiêm 30 phút.
2.2.6 Xử lý số liệu
Số liệu thu thập đƣợc làm sạch, nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 10.5. Các kết qủa được trình bày theo bảng biểu đồ. Các test thống kê được tính toán nhằm xem xét sự khác biệt về các triệu chứng nôn và bồn nôn cũng như các triệu chứng khác giữa 2 nhóm can thiệp và đối chứng.
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
Tuân thủ quy trình xét duyệt của Hội đồng đạo đức và Hội đồng chấm đề cương của Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Đối tượng nghiên cứu có quyền từ chối việc tham gia nghiên cứu. Những bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu không bị phân biệt đối xử trong điều trị.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 100 bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Phụ sản Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 8 năm 2011. Những bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu đều phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và được theo dõi trước trong và sau khi phẫu thuật. Chúng tôi thu được những kết quả như sau:
3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU CHUNG CẢ 2 NHÓM 3.1.1 Đặc điểm cá nhân bệnh nhân: 3.1.1 Đặc điểm cá nhân bệnh nhân:
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân Nhóm NC Đặc điểm Nhóm O (n=50) Nhóm D (n=50) p Tuổi (năm) (X±SD) min-max 35,6 ±11,8 16-60 37,1±12,4 18 - 67 >0,05 Cân nặng (kg) (X±SD) min - max 49,6±6,9 38-64 50,8±6,0 38 - 64 >0,05 Chiều cao (cm) (X±SD) min - max 150±5 145 - 164 160±4 145 - 165 >0,05
Tuổi trung bình của nhóm O là 35,6±11,8 và nhóm D là 37,1±12,4. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi và lớn tuổi nhất là 67 tuổi.
Cân nặng trung bình của nhóm O là 49,6±6,9 và của nhóm D là 50,8±6. Cân nặng nặng nhỏ nhất và lớn nhất là 38 và 64 tương đồng giữa 2 nhóm nghiên cứu.
Chiều cao trung bình của nhóm O là 1,5±0,05 và của nhóm D là 1,6±0,04. Chiều cao nhỏ nhất là 145cm, lớn nhất là 165cm.
So sánh giá trị trung bình tuổi, chiều cao, cân nặng phân bố giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo BMI (WHO, 2004)
Nhóm BMI Nhóm O (n=50) Nhóm D (n=50) P n % n % <18,5 11 22 8 16 >0,05 18,5-24,99 35 70 42 88 >25 4 8 0 0 Tung bình 20,7±2,4 20,9±2,1 Min-Max 16,45-26,3 16,45-25
Phần lớn đối tượng nghiên cứu có chỉ số BMI nằm trong giới hạn bình thường từ 18,55 đến 24,99 (70% và 88% với nhóm O và D). Nhóm thiếu cân BMI <18,5 chiếm 22% và 16%. Nhóm O có 4 bệnh nhân thừa cân chiếm 8%.
3.1.2 Các khoảng thời gian
Bảng 3.3 Các khoảng thời gian
Nhóm NC Thời gian(phút) Nhóm O (n=50) Nhóm D (n=50) P
Thời gian gây mê X±SD min-max
56,5±12,9 35-90
55±17,6
30-90 > 0,05 Thời gian phẫu thuật X±SD
min-max
41,2±13.7 20-80
43±16,7
20-80 > 0,05 Thời gian bơm CO2 trong PT X±SD
min-max
36,7±13,7 15-75
38,4±16,7
15-77 > 0,05
Thời gian gây mê trung bình của nhóm O là 56,5±12,9 (phút) và của nhóm D là 55±17,6 (phút).
Thời gian phẫu thuật trung binh của nhóm O là 41,2±13,7 (phút) và của nhóm D là 43±16,7 (phút).
Thời gian bơm CO2 trung binh của nhóm O là 36,7±13,7 (phút) và của nhóm D là 38,4±16,7 (phút).
So sánh thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian bơm hơi trong quá trình phẫu thuật giữa 2 nhóm thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05.
3.1.3 Nồng độ CO2 cuối thì thở ra Bảng 3.4: Nồng độ CO2 cuối thì thở ra (PETCO2 ) Bảng 3.4: Nồng độ CO2 cuối thì thở ra (PETCO2 ) Nhóm Thời điểm PETCO2 (%) P O (n=50) D (n=50) T1 3,6±0,5 3,7±0,6 >0,05 T2-T9 4,2±0,6 4,2±0,5 >0,05 TKT 4±0,7 4±0,5 >0,05
PETCO2 trung bình của nhóm O là 4,2 ± 0,6(%). PETCO2 trung bình của nhóm D là 4,2 ± 0,4(%). Trong các thời điểm so sánh giữa hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.1.4 Lƣợng Fentanyl, propofol, dịch truyền sử dụng trong phẫu thuật
Bảng 3.5. Lượng thuốc fentanyl, propofol, dịch truyền trung bình sử dụng trong quá trình phẫu thuật:
Nhóm NC Số lƣợng Nhóm O (n=50) Nhóm D (n=50) P Fentanyl (µg) X±SD min-max 0,24±0,04 0,20-0,35 0,25±,05 0,20-,35 > 0,05 Propofol(mg) X±SD min-max 107±15 80-160 111,4±14,2 80-160 >0,05 Dịch truyền (ml)X±SD min -max 774±22,5 400-1550 772,6±26,2 400-1550 > 0,05
Lượng Fentanyl trung bình của nhóm O là 0,24±0,04 (µg) và của nhóm D là 0,25±0,05 (µg).
Lượng propofol trung binh của nhóm O là 107,0±15,0 (ml) và của nhóm D là 111,4±14,2 (ml).
Lượng dịch truyền trung binh của nhóm O là 774,2±22,5 (ml) và của nhóm D là 772,6±26,2 (ml).
So sánh lượng fentanyl, propofol, dịch truyền giữa 2 nhóm thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05.
3.1.5 Phân loại phẫu thuật
Bảng 3.6 Phân loại phẫu thuật
Nhóm Mổ NS bóc u, cắt u NS cắt TC NS vô sinh
n % n % n %
O 34 68 10 20 6 12
Biểu đồ 3.1. Phân loại phẫu thuật
Chỉ định mổ nội soi bóc u và cắt u chiếm tỷ lệ lớn 68% ở nhóm O và 56% ở nhóm D. Nhóm nội soi cắt từ cung đứng thứ 2 với tỷ lệ lần lượt là 20 và 26%. Ít nhất là nhóm nội soi vô sinh chỉ 6% và 10%.