Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ BNNSPT trong nhóm có tổng số yếu tố nguy cơ 2, 3 đều thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ Apfel.
Điều này có thể chứng minh cả hai thuốc sử dụng trong nghiên cứu đều có hiệu quả trong dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật.
4.2.3. Liều lƣợng, đƣờng cho thuốc và thời điểm dung thuốc:
4.2.3.1. Thuốc ondansetron
Ondansetron được khuyến cáo dùng liều duy nhất có tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật. Liều dùng thông thường từ 1-8mg, thông thường dùng liều 4mg với người lớn . Với trẻ em liều là 50-100µg/kg [3].
Watch MF và cộng sự cho rằng ondansetron là một bước tiến lớn trong việc dự phòng và điều trị nôn do hóa trị liệu. [12]
Dr. Dipasri Bhattacharya [31] và cộng sự đã thống kê các nghiên cứu cho thấy với 90 bệnh nhân có nguy cơ cao thì tỉ lệ NBNSM khi dùng ondansetron 4mg là 20% còn với giả dược là 50%.
Richard và cộng sự [50] đã nghiên cứu tác dụng của ondansetron và metochlopramid phối hợp droperidol trong cắt túi mật nội soi đã dùng liều 4mg ondansetron ngay sau khi khởi mê.
Enrico Polati [33] và cộng sự đã nghiên cứu tác dụng của ondansetron và metochlopramid dự phòng NBNSPT trong phẫu thuật phụ khoa cho thấy liều 4mg là liều tối ưu.
C M Ku cho rằng liều ondansetron từ 1- 8mg và nên được cho khi kết thúc phẫu thuật [34].
Sandhu và cộng sự [54] khi nghiên cứu dự phòng NBNSM ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã dùng liều ondansetron 4mg tiêm trước khi khởi mê.
Khalil và cộng sự [43] đã nghiên cứu tác dụng của ondansetron dự phòng NBNSM cho trẻ em cũng cho rằng liều 4mg với người lớn và liều 0,1mg/kg với trẻ em có trọng lượng < 40kg. Còn với trẻ em ≥ 40 kg thì dùng liều 4mg [36]
Tuy nhiên theo Tranmer và cộng sự [60] khi nghiên cứu về các liều ondansetron lại cho rằng liều tối ưu dự phòng là 8mg.
Theo một báo cáo khác của Tranmer và cộng sự cho rằng số lượng tối thiểu của ondansetron là cần thiết để ngăn chặn 5-HT3 các thụ thể ở một bệnh nhân nôn mửa, nhưng liều cao hơn nhiều là cần thiết để ngăn chặn những thụ cảm thể dự phòng. Và các tác giả này cũng đưa ra nhận định liều cao ondansetron làm tăng phản ứng phụ (nhưng không có ý nghĩa thống kê) [62]
Chính vì vậy trong nghiên cứu, chúng tôi chọn liều 4mg tiêm tĩnh mạch một liều duy nhất trước khi khởi mê cho bệnh nhân, không phân biệt cân nặng hay tuổi.
Kết quả cho thấy hiệu quả của việc dự phòng NBNSM, tỉ lệ NBNSM là 34 %. Với Đào Thị Kim Dung [8] tỉ lệ NBNSM với phẫu thuật nội soi ổ bụng là 40,7%.
4.2.3.2. Thuốc Dexamethasone
Dexamethasone là một corticoid với hiệu quả kháng viêm và giảm đau sau phẫu thuật, ngăn chặn buồn nôn và nôn ở những bệnh nhân sử dụng hóa trị liệu, xạ trị trong điều trị ung thư có khả năng gây nôn và buồn nôn cao
sau phẫu thuật [68]. Liều Dexamethasone 8mg đã được nghiên cứu và có hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nội soi phụ khoa có hiệu quả cao [36][39][54]. Vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi chọn liều 8mg Dexamethasone.
Cơ chế hoạt động chống nôn và buồn nôn, vị trí tác động chính xác của nó vẫn chưa rõ ràng [36]39][46]. Một nghiên cứu trước đây cho rằng Dexamethasone có thể đối kháng Prostaglandin hoặc gây phóng thích endorphins kết quả nâng cao điểm nhạy cảm, cân bằng cảm giác và thèm ăn [25][61]. Hoặc có thể do cơ chế đối kháng với Dopamin Receptor tại vùng nhận cảm hóa học (CTZ) ở sàn não thất IV làm cho nồng độ Dopaminnergic giảm đáng kể tại vùng này? [12], [25]. Dexamethasone là một chất kháng viêm mạnh và làm giảm các mô bị viêm xung quanh vị trí phẫu thuật. Và do đó, làm giảm xung lực phó giao cảm tác động lên trung tâm nôn và làm giảm buồn nôn và nôn sau phẫu thuật [64].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả ở bảng 16 có 15 trường hợp NBNSMNS chiếm tỷ lệ 30% , với Lê Thanh Dương [10] tỷ lệ NBNSMNS là 63% với nhóm chứng.
4.2.4. Kết quả dự phòng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi, với những ưu điểm của nó đang ngày càng trở nên rộng rãi nhất là trong phẫu thuật ổ bụng, nhưng tỉ lệ buồn nôn và nôn sau mổ vẫn còn cao là vấn đề cần quan tâm sau mổ.
Cơ chế bệnh sinh của nôn và buồn nôn sau phẫu thuật nội soi dưới gây mê vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng có thể do nhiều nguyên nhân [37][44][65]. Các yếu tố chính bao gồm tuổi, giới, hút thuốc lá, chứng say tàu xe, trong phẫu thuật sử dụng Fentanyl, tồn đọng khí trong phúc mạc sau khi bơm CO2 vào ổ phúc mạc, kích thích cơ hoành, kích thích nội tạng và
thao tác phẫu thuật được cho là nguyên nhân phổ biến gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi các nhóm nghiên cứu đều tương đồng về yếu tố dịch tễ, về thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, về lượng thuốc dùng trong mổ.
Theo bảng 3.9 thì tỷ lệ NBNSMNS của Ondansetron là 34% và của Dexamethasone là 30% so sánh là không có sự khác biệt về mặt thống kê (p>0.05).
Kết quả này phù hợp với kết quả của Gautam B và CS [39] khi so sánh tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ nội soi túi mật ở 90 bệnh nhân. 33.3% ở nhóm ondansetron và 34% ở nhóm dexamethasone.
Tỷ lệ trung bình số lần buồn nôn, nôn sau phẫu thuật trên mỗi bệnh nhân
- Giai đoạn 0-6h: Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy nhóm sử dụng ondansetron có 7 lượt bệnh nhân bị NBNSM trong giai đoạn này và thấp hơn nhóm sử dụng dexamethasone có 22 lượt bệnh nhânbị NBNSM (p < 0,05).
Điều này cho thấy trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật ondansetron có tác dụng dự phòng NBNSM tốt hơn dexamethasone.
Tuy nhiên theo Ray Mckenzie và cộng sự thì không có sự khác biệt giữa hai nhóm trong giai đoạn này [56]
- Trong giai đoạn 7-24 giờ sau mổ:
Theo kết quả ở bảng 3.10 cho thấy nhóm sử dụng ondansetron có 25 lần bệnh nhân bị NBNSM cao hơn so với nhóm dùng dexamethasone có 11 lần bệnh nhân NBNSM
Theo kết quả của chúng tôi thấy rằng trong giai đoạn muộn này có tỷ lệ NBNSM cao hơn ở nhóm O.
Giải thích điều này có thể cho rằng do tác dụng của thuốc nửa đời của ondansetron là 4-9(giờ), còn của dexamethasone 36-48(giờ).
- Trong 24 giờ đầu (ở phòng hồi tỉnh và buồng bệnh):
Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ (%) số lần NBNSM trên mỗi lượt bệnh nhân của nhóm sử dụng ondansetron là 0,64 không có sự khác biệt so với nhóm sử dụng dexamethasone (19,2%) với p > 0,05.
- Trong đó tỷ lệ (%) số lần nôn sau phẫu thuật trên mỗi lượt bệnh nhân của nhóm G1 (5%) không có sự khác biệt so với nhóm G2 (12,5%) với p > 0,05.
Đánh giá tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau dự phòng nôn:
Kết quả ở bảng 3.12 tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trong suốt 24h đầu sau phẫu thuật của Ondansetron và Dexamethasone là có tác dụng bằng nhau . Kết quả của chúng tôi là phù hợp với kết quả của McKenzie và cộng sự [56], họ cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Tương tự Lopez – Olando [53] cũng có kết quả báo cáo 84% bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn với dự phòng nôn và buồn nôn với sự kết hợp của Ondansetron và Dexamethasone. Nhưng không có sự khác biệt giữa tỷ lệ NBNSM giữa bệnh nhân nhận Ondansetron và Dexamethasone đơn độc.
Theo GautamB [39] mức độ đáp ứng của nhóm Ondansetron là 66.7% và của nhóm Dexamethasone là 66%.
Đánh giá tỷ lệ nôn buồn nôn sau mổ ở các thời điểm nghiên cứu cho thấy:
Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy ở giai đoan 0-6h số lượng NBNSM của ondansetron là 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 6% thấp hơn nhóm sử dụng dexamethasone là 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 20%.
Kết quả này phù hợp với kết quả của Gautam B và CS [39] trong giai đoạn 0-6h sau mổ ondansetron NBNSM là 6.3% so với deaxamethasone là 21.3%.
Tỷ lệ NBNSM ở các nhóm chứng của các tác giả Tugsan Egnem Bilgin[61] là 65% cao hơn hẳn nhóm Ondansetron 20% và Dexamethasone 20%
Lê Thanh Dương (2008) sử dụng dexamethasone đơn thuần có tỷ lệ NBNSM là 20% thấp hơn hẳn so với nhóm chứng là 63.3%
Như vậy Ondansetron và Dexamethasone đều có tác dụng dự phòng NBNSM ở giai đoạn đầu sau mổ.
Trong giai đoạn này tỷ lệ nôn là 2% ở nhóm Ondansetron thấp hơn nhiều so vơi nhóm Dexamethasone 12%. Khi so sánh hai tỷ lệ này chúng tôi thấy có sự khác biệt ý nghĩa p<0.05
Theo tác giả Tugsan thì tỷ lệ POV ở nhóm chứng là 30% cao hơn hẳn nhóm ondansetron là 5% và dexamethasone 5%
Thời điểm 6-24h
Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy ở giai đoan 6-24h số lượng NBNSM của ondansetron là 14 trường hợp chiếm tỷ lệ 28% cao hơn nhóm sử dụng dexamethasone là 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 10%.
Kết quả này phù hợp với kết quả của Gautam B và CS [39] trong giai đoạn 7-24h sau mổ ondansetron NBNSM là 27% so với deaxamethasone là 12.8%.
Trong đó sốbệnh nhân buồn nôn ở nhóm O là 10 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20% so với nhóm D có 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,05.
Trong giai đoạn này tỷ lệ nôn là 8% ở nhóm O so vơi nhóm D là 6%. Khi so sánh hai tỷ lệ này chúng tôi không thấy có sự khác biệt ý nghĩa p>0.05
Như vậy trong giai đoạn đầu ondansetron có tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn tốt hơn dexamethasone. Tỷ lệ NBNSM cao ở giai đoạn muộn của ondansetron là do thời gian tác dụng của nó ngắn, tương tự như những đối kháng thụ thể 5- HT3, ondansetron có nữa đời huyết thanh từ 4-9 giờ [3],[63]. Trong giai đoạn 7-24h dexamethasone có tác dụng dự phòng nôn tốt hơn ondansetron. Dexamethasone là một thuốc có tác dụng kéo dài nên có tác dụng giảm đau sau phẫu thuật. Vì vậy ngăn ngừa được các biến chứng nôn, buồn nôn kéo dài hơn. Subrammanian và Madan [48] cũng chỉ ra rằng giai đoạn muộn tỷ lệ NBNSM của nhóm sử dụng dexamethasone là 6.67% so với nhóm Ondansetron là 24,4%. Kết quả này cũng tương tự với báo cáo ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoại trú [31],[46]
4.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
Chúng tôi cung cấp thuốc chống nôn cấp cứu khi bệnh nhân yêu cầu. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 28%bệnh nhân nhóm ondansetron, và 30%bệnh nhân nhóm dexamethasone sử dụng thuốc cấp cứu. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của B Gautam [39]. Theo một nghiên cứu tổng hợp khác được thực hiện tại khoa gây mê hồi sức bệnh viện trường đại học Durham, North Karolina, tác giả Tong JG [59] đã đưa ra kết luận về liều điều trị và thời điểm sử dụng thuốc chống nôn sau phẫu thuật (Bảng 4.1). Tuy nhiên tác giả trên cũng cho rằng, không có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả và độ an toàn của kháng thụ thể 5HT3 như ondansetron trong việc dự
phòng nôn và buồn nôn sau mổ. Tác dụng của ondansetron được thể hiện rõ ràng nhất trong tác dụng phòng nôn hơn là chống buồn nôn [57]. Liều sử dụng được khuyến cáo mạnh mẽ là từ 4-8mg đã được chứng minh từ nhiều nghiên cứu, tuy nhiên thời điểm sử dụng vẫn chưa được nghiên cứu nhiều để đạt hiệu quả cao nhất khi sử dụng thuốc. Khi so sánh liều ondansetron thì không có khác biệt giữa liều 4mg và liều 8mg. Cũng theo Tong JG thì hiệu quả phòng nôn sau mổ của ondansetron cao hơn khi không sử dụng biện pháp dự phòng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của tác giả Brigid CF [27] nghiên cứu tại bệnh viện Virginia năm 2006.
Còn về liều Dexamethasone thì Tong JG và cộng sự ghi nhận được liều hay sử dụng là 5-10mg và được sử dụng thước phẫu thuật tuy nhiên bằng chứng cho thấy với liều lượng sử dụng thuốc hiệu quả nhất là 2,5 - 5mg [45-46].
Bảng 4.1: Liều chống nôn và thời điểm sử dụng thuốc
Thuốc Liều Bằng chứng Thời điểm Bằng chứng
Ondansetron 4-8mg IV [57] IA Sau PT IIIA
Dolasetron 12,5mg IV
[39] IA Sau PT IIIA
Granisetron 0,35-1mg IV
[40-42] IA Sau PT IIIA
Dexamethasone 5-10 mg IV
[44-45] IIA Trước PT IIIA
Droperidol 0,625-1,25mg
[31] IA Sau PT IIA
* I: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quy mô lớn, cỡ mẫu lớn hơn 100 mỗi nhóm, II: phân tích tổng hợp nhiều nghiên cứu,
III: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quy mô nhỏ, cỡ mẫu bằng 100 mỗi nhóm, IV: nghiên cứu thưc nghiệm LS không ngẫu nhiên hoặc báo cáo ca bệnh,
V: Kinh nghiệm của chuyên gia.
** A: Nghiên cứu dựa trên bằng chứng rõ ràng để đưa ra kiến nghị, B: Nghiên cứu có bằng chứng để đưa ra kiến nghị,
C: chưa đủ bằng chứng để đưa ra kiến nghị hoặc chống lại kết luận.
So sánh tỷ lệ dùng thuôc chống nôn cấp cứu giữa hai nhóm:
Kết quả ở bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ cấp cứu thành công của nhóm ondansetron là 64% so với nhóm dexamethasone là 26,3%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Kết quả này phần nào giải thích được cơ chế tác dụng của ondansetron đó là tác dụng trực tiếp đối kháng với thụ thể 5HT3 trên dây thần kinh ngoại vi và hệ thần kinh trung ương[3]. Mặt khác liều cao của ondansetron có tác dụng dự phòng ngăn chặn những thụ cảm thể dự phòng [60].
Đối với dexamethasone là chất có cơ chế hoạt động gián tiếp thông qua việc nâng cao điểm nhạy cảm, cân bằng cảm giác [2]. Chính vì vậy tác dụng chống NBN của dexamethasone kém hơn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân phẫu thuật nôị soi phụ khoa tại bệnh viện Phụ Sản TW có sử dụng thuốc ondansetron hoặc dexamethasone để dự phòng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật từ tháng 01/2011 đến tháng 08/2011, với những kết quả thu được chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1.Sử dụng ondansetron 4mg, dexamethasone 8mg có hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn khác nhau ở từng thời điểm khác nhau. Tuy nhiên trong 24 giờ đầu kết quả dự phòng của 2 thuốc là như nhau.
- Ondansetron : +Tỷ lệ NBNSM là 34%, trong giai đoạn 0-6h tỷ lệ NBN là 6%, giai đoạn từ 7-24h tỷ lệ NBN là 28%.
+ Số lần NBN/ BN trong 24 giờ sau mổ là 0,64 lần, trong 6 giờ đầu là 0,14 lần, trong giai đoạn từ 7-24h là 0,5 lần.
- Dexamethasone: + Tỷ lệ NBNSM là 30%, trong giai đoạn 0-6h tỷ lệ NBN là 20%, giai đoạn 7-24h tỷ lệ NBN là 10%
+ Số lần NBN/ BN trong 24 giờ sau mổ là 0,66 lần, trong giai đoạn 6 giờ đầu là 0,44 lần trong giai đoạn từ 7-24h là 0,22 lần.
Điều đó chứng tỏ tác dụng dự phòng NBN của ondansetron là tốt hơn dexamethasone trong giai đoạn đầu sau mổ và trong giai đoạn sau dexamethasone có tác dụng dự phòng NBNSM tốt hơn ondansetron.
2. Với tỷ lệ đáp ứng với thuốc chống nôn cấp cứu sau 2 lần dùng của ondansetron là 64% so vơí dexamethasone là 26,3% (p<0,05). Ondansetron là thuốc điều trị nôn, buồn nôn tốt hơn so với dexamethasone.
KIẾN NGHỊ
Sau khi thực hiện nghiên cứu “Tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn của ondansetron với dexamethasone sau phẫu thuật phụ khoa” Tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Phụ sản TW, chúng tôi xin đưa ra một số kiến nghị như sau:
1.Để đạt hiệu quả dự phòng cao hơn nên dùng cả hai loại ondansetron va dexamethasone
Nếu BN cần cấp cứu chống nôn nên dùng ondansetron có tác dụng điều trị tốt hơn.
2. Nhu cầu cấp thiết phải có một nghiên cứu sâu hơn với cỡ mẫu lớn hơn về hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật nội soi phụ khoa nhằm đưa ra hiệu quả dự phòng chính xác nhất của ondansetron và dexamethasone.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Ngọc Anh (2009), “Gây mê trong mổ nội soi ổ bụng”, Bài