Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 42,1±15,22
Thời gian phẫu thuật ở nhóm O là 41,2±13,7 Thời gian phẫu thuật nhóm D là 43,0±16,7.
Theo nghiên cứu của Jayati S [41] thì thời gian cùa cuộc phẫu thuật nội soi u buồng trứng là 62,4± 27, còn trong nghiên cứu của Liu và cộng sự [46] thì thời gian phẫu thuật kéo dài trong 139±43 phút. Lý do có sự khác biệt này là do trong nghiên cứu của Liu và cộng sự có kết hợp nhiều loại phẫu thuật như cắt tử cung đường âm đạo, nội soi bóc u, gỡ dính…
4.1.5. Lƣợng Fentanyl trung bình
Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thuốc fentanyl để giảm đau trong mổ, thuốc fentanyl là dẫn xuất morphin, có tác dụng giảm đau trung ương [16][20]. Các tài liệu này cũng chứng minh rằng morphin và các dẫn xuất của nó có tác dụng phụ là gây nôn và buồn nôn. Liều lượng Fentanyl được kiểm soát chặt chẽ để không ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc giảm đau tới nôn và buồn nôn. Fentanyl có tác động kín đáo lên huyết động ngay cả khi sử dụng liều cao, thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không làm tụt huyết áp lúc khởi mê.
Đối tượng nghiên cứu được sử dụng lượng Fentanyl trung bình là 0,24±0,04 µg ở nhóm O và 0,25±0,05µg ở nhóm D.
So sánh lượng thuốc fentanyl giữa hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Kết quả so sánh giữa các nhóm phù hợp với các tác giả Lê Thanh Dương [10], Richard [50].
4.1.6. Lƣợng dịch truyền trung bình
Bảng 11 cho thấy :
Lượng dịch truyền của nhóm O là 774,2±22,5 ml Lượng dịch truyền của nhóm D là 772,6±26,2 ml.
Sự khác biệt trong việc sử dụng dịch truyền trong 2 nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê p>0,05. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả Lê Thành Dương, Jayati Shiha [10][41].
4.1.7. Lƣợng Propofol trung bình
Sau khi tiêm tĩnh mạch bệnh nhân loại thuốc nghiên cứu (Ondansetron hoặc Dexamethasone), chúng tôi thực hiện tiền mê bằng midazolam 2mg, khởi mê băng propofol 2mg/kg, fentanyl 0,002mg/kg rocuronium 0,6mg/kg và duy trì mê bằng isoflurane 2%. Lượng propofol trung bình được sử dụng trong nghiên cứu 109,2±14,81, ở nhóm O là 107,5±15,0 và ở nhóm D là 111,4±14,2. So sánh 2 nhóm thì không có ý nghĩa thống kê.
4.1.8 Chỉ định phẫu thuật:
Trong 100 trường hợp chúng tôi nghiên cứu có độ tuổi 16 đến 67 tuổi trong đó có:
- Nội soi bóc và cắt u buồng trứng 61% - Nội soi cắt tử cung hoàn toàn 23% - Nội soi vô sinh 16%
4.1.9. Nồng độ CO2 cuối thì thở ra (PETCO2)
Chúng tôi thực hiện gây mê toàn thân, đặt ống nội khí quản, với phương pháp hô hấp kiểm soát là phương pháp vô cảm thuận lợi nhất. Thông khí trong hô hấp điều khiển bằng máy thở với các thông số cài đặt:
Thể tích V = 10-15ml CO2, FiO2 = 50%. Tần số thở F = 12-14 lần/phút.
- PETCO2 được chúng tôi theo dõi để đánh giá gián tiếp tình trạng thán khí trong máu. Về khía cạnh lý thuyết tình trạng tăng CO2 và nhiễm toan hô hấp trong lúc bơm CO2 vẫn có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật nội soi, đặc biệt càng dễ xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi [6]. Sự tăng thán khí và nhiễm toan làm tăng nguy cơ gây ra rối loạn nhịp tim, thay đổi huyết động, và dễ đòi hỏi hồi sức hô hấp kéo dài sau mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả ở bảng 3.6 cho thấy :
- Sau khi đặt nội khí quản khoảng 15 phút, thời điểm này bệnh nhân đã đạt độ mê ổn định. Ở nhóm O PETCO2 trung bình là 3,6 ± 0,5(%), ở nhóm D là 3,7 ± 0,6(%). PETCO2 của cả hai nhóm đều nằm trong giới hạn bình thường. Khi so sánh giá trị trung bình của hai nhóm cho thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
- Ở thời điểm 30 phút sau khi gây mê áp lực bơm hơi trong ổ phúc mạc đạt được 12mmHg. Chúng tôi nhận thấy PETCO2 của nhóm O là 4,2 ± 0,6(%), của nhóm D là 4,2 ± 0,5(%). Khi so sánh giá trị trung bình của hai nhóm cho thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Ở thời điểm kết thúc phẫu thuật PETCO2 của nhóm O là 4 ± 0,7(%), của nhóm D là 4 ± 0,5(%).
Như vậy sau phẫu thuật PETCO2 thoát khí CO2 nhiều là thời điểm làm gia tăng sự hấp thu CO2 còn cao so với thời điểm bắt đầu giải thích cho vấn đề này có thể như sau:
Vào thời điểm kết thúc phẫu thuật thoát khí CO2 nhiều là thời điểm làm gia tăng sự hấp thu CO2 vào máu đồng thời bệnh nhân tỉnh lại gia tăng lưu lượng tim làm tăng đào thải CO2 dần dần gia tăng PETCO2.
Mặc dù giá trị trung bình PETCO2 có tăng ở thời điểm kết thúc phẫu thuật nhưng vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên để đánh giá sự gia tăng nồng độ CO2 trong máu một cách chính xác cần làm xét nghiệm khí máu, và trong thực tế lâm sàng ở một số trường hợp nồng độ CO2 cuối thì thở ra không phản ánh một cách chính xác PaCO2 (thường thấp hơn 6- 10mmHg). Vì vậy, nhiều tác giả khuyến cáo hạn chế thời gian phẫu thuật nội soi đặc biệt ở người lớn tuổi [1],[14] .
4.2 HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG VÀ ĐIỀU TRỊ NÔN, BUỒN NÔN SAU MỔ MỔ
4.2.1. Tỷ lệ phân bố các yếu tố nguy cơ nôn và buồn nôn trong mỗi nhóm (tính theo thang điểm Apfel): nhóm (tính theo thang điểm Apfel):
Kết quả ở bảng 15 cho thấy (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tỉ lệ số bệnh nhân có 2 và 3 yếu tố nguy cơ chiếm chủ yếu (≈70%). Điều này là do nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân nữ, và ở nước ta phụ nữ hầu như không hút thuốc.
Sự phân bố các yếu tố nguy cơ trong hai nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân không phải sử dụng thuốc giảm đau họ morphin để giảm đau sau mổ nên không gặp bệnh nhân nào có 5 yếu tố nguy cơ NBNSM.
Theo Apfel, bệnh nhân có số yếu tố nguy cơ càng nhiều thì nguy cơ NBNSM càng lớn, chẳng hạn có số yếu tố nguy cơ 3 thì tỷ lệ là 59,7%, có số yếu tố nguy cơ 4 thì tỷ lệ là 91,3%
Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp 5 bệnh nhân có tiền sử NBNSM (3 ở nhóm O và 2 ở D) nhưng chỉ có 1 bệnh nhân ở nhóm sử dụng ondansetron không NBNSM còn 4bệnh nhânkhác vẫn gặp NBNSM.
Điều này cũng giống như khi bệnh nhân có tiền sử say tàu xe hay lo lắng quá mức thì lượng serotonin, đặc biệt là 5HT3 sẽ tăng lên và dẫn truyền cảm giác nôn về trung ương. Từ đó sẽ có phản hồi lại từ trung tâm và có thể xảy ra hiện tượng nôn do trung tâm nôn điều hành. Điều này cho thấy những bệnh nhân này cung phản xạ nôn của họ cũng hình thành sẵn [24][25]
4.2.2. Tỷ lệ (%) BNNSPT theo thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel
Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ BNNSPT trong nhóm có tổng số yếu tố nguy cơ 2, 3 đều thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ Apfel.
Điều này có thể chứng minh cả hai thuốc sử dụng trong nghiên cứu đều có hiệu quả trong dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật.
4.2.3. Liều lƣợng, đƣờng cho thuốc và thời điểm dung thuốc:
4.2.3.1. Thuốc ondansetron
Ondansetron được khuyến cáo dùng liều duy nhất có tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật. Liều dùng thông thường từ 1-8mg, thông thường dùng liều 4mg với người lớn . Với trẻ em liều là 50-100µg/kg [3].
Watch MF và cộng sự cho rằng ondansetron là một bước tiến lớn trong việc dự phòng và điều trị nôn do hóa trị liệu. [12]
Dr. Dipasri Bhattacharya [31] và cộng sự đã thống kê các nghiên cứu cho thấy với 90 bệnh nhân có nguy cơ cao thì tỉ lệ NBNSM khi dùng ondansetron 4mg là 20% còn với giả dược là 50%.
Richard và cộng sự [50] đã nghiên cứu tác dụng của ondansetron và metochlopramid phối hợp droperidol trong cắt túi mật nội soi đã dùng liều 4mg ondansetron ngay sau khi khởi mê.
Enrico Polati [33] và cộng sự đã nghiên cứu tác dụng của ondansetron và metochlopramid dự phòng NBNSPT trong phẫu thuật phụ khoa cho thấy liều 4mg là liều tối ưu.
C M Ku cho rằng liều ondansetron từ 1- 8mg và nên được cho khi kết thúc phẫu thuật [34].
Sandhu và cộng sự [54] khi nghiên cứu dự phòng NBNSM ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã dùng liều ondansetron 4mg tiêm trước khi khởi mê.
Khalil và cộng sự [43] đã nghiên cứu tác dụng của ondansetron dự phòng NBNSM cho trẻ em cũng cho rằng liều 4mg với người lớn và liều 0,1mg/kg với trẻ em có trọng lượng < 40kg. Còn với trẻ em ≥ 40 kg thì dùng liều 4mg [36]
Tuy nhiên theo Tranmer và cộng sự [60] khi nghiên cứu về các liều ondansetron lại cho rằng liều tối ưu dự phòng là 8mg.
Theo một báo cáo khác của Tranmer và cộng sự cho rằng số lượng tối thiểu của ondansetron là cần thiết để ngăn chặn 5-HT3 các thụ thể ở một bệnh nhân nôn mửa, nhưng liều cao hơn nhiều là cần thiết để ngăn chặn những thụ cảm thể dự phòng. Và các tác giả này cũng đưa ra nhận định liều cao ondansetron làm tăng phản ứng phụ (nhưng không có ý nghĩa thống kê) [62]
Chính vì vậy trong nghiên cứu, chúng tôi chọn liều 4mg tiêm tĩnh mạch một liều duy nhất trước khi khởi mê cho bệnh nhân, không phân biệt cân nặng hay tuổi.
Kết quả cho thấy hiệu quả của việc dự phòng NBNSM, tỉ lệ NBNSM là 34 %. Với Đào Thị Kim Dung [8] tỉ lệ NBNSM với phẫu thuật nội soi ổ bụng là 40,7%.
4.2.3.2. Thuốc Dexamethasone
Dexamethasone là một corticoid với hiệu quả kháng viêm và giảm đau sau phẫu thuật, ngăn chặn buồn nôn và nôn ở những bệnh nhân sử dụng hóa trị liệu, xạ trị trong điều trị ung thư có khả năng gây nôn và buồn nôn cao
sau phẫu thuật [68]. Liều Dexamethasone 8mg đã được nghiên cứu và có hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nội soi phụ khoa có hiệu quả cao [36][39][54]. Vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi chọn liều 8mg Dexamethasone.
Cơ chế hoạt động chống nôn và buồn nôn, vị trí tác động chính xác của nó vẫn chưa rõ ràng [36]39][46]. Một nghiên cứu trước đây cho rằng Dexamethasone có thể đối kháng Prostaglandin hoặc gây phóng thích endorphins kết quả nâng cao điểm nhạy cảm, cân bằng cảm giác và thèm ăn [25][61]. Hoặc có thể do cơ chế đối kháng với Dopamin Receptor tại vùng nhận cảm hóa học (CTZ) ở sàn não thất IV làm cho nồng độ Dopaminnergic giảm đáng kể tại vùng này? [12], [25]. Dexamethasone là một chất kháng viêm mạnh và làm giảm các mô bị viêm xung quanh vị trí phẫu thuật. Và do đó, làm giảm xung lực phó giao cảm tác động lên trung tâm nôn và làm giảm buồn nôn và nôn sau phẫu thuật [64].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả ở bảng 16 có 15 trường hợp NBNSMNS chiếm tỷ lệ 30% , với Lê Thanh Dương [10] tỷ lệ NBNSMNS là 63% với nhóm chứng.
4.2.4. Kết quả dự phòng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi, với những ưu điểm của nó đang ngày càng trở nên rộng rãi nhất là trong phẫu thuật ổ bụng, nhưng tỉ lệ buồn nôn và nôn sau mổ vẫn còn cao là vấn đề cần quan tâm sau mổ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cơ chế bệnh sinh của nôn và buồn nôn sau phẫu thuật nội soi dưới gây mê vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng có thể do nhiều nguyên nhân [37][44][65]. Các yếu tố chính bao gồm tuổi, giới, hút thuốc lá, chứng say tàu xe, trong phẫu thuật sử dụng Fentanyl, tồn đọng khí trong phúc mạc sau khi bơm CO2 vào ổ phúc mạc, kích thích cơ hoành, kích thích nội tạng và
thao tác phẫu thuật được cho là nguyên nhân phổ biến gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi các nhóm nghiên cứu đều tương đồng về yếu tố dịch tễ, về thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, về lượng thuốc dùng trong mổ.
Theo bảng 3.9 thì tỷ lệ NBNSMNS của Ondansetron là 34% và của Dexamethasone là 30% so sánh là không có sự khác biệt về mặt thống kê (p>0.05).
Kết quả này phù hợp với kết quả của Gautam B và CS [39] khi so sánh tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ nội soi túi mật ở 90 bệnh nhân. 33.3% ở nhóm ondansetron và 34% ở nhóm dexamethasone.
Tỷ lệ trung bình số lần buồn nôn, nôn sau phẫu thuật trên mỗi bệnh nhân
- Giai đoạn 0-6h: Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy nhóm sử dụng ondansetron có 7 lượt bệnh nhân bị NBNSM trong giai đoạn này và thấp hơn nhóm sử dụng dexamethasone có 22 lượt bệnh nhânbị NBNSM (p < 0,05).
Điều này cho thấy trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật ondansetron có tác dụng dự phòng NBNSM tốt hơn dexamethasone.
Tuy nhiên theo Ray Mckenzie và cộng sự thì không có sự khác biệt giữa hai nhóm trong giai đoạn này [56]
- Trong giai đoạn 7-24 giờ sau mổ:
Theo kết quả ở bảng 3.10 cho thấy nhóm sử dụng ondansetron có 25 lần bệnh nhân bị NBNSM cao hơn so với nhóm dùng dexamethasone có 11 lần bệnh nhân NBNSM
Theo kết quả của chúng tôi thấy rằng trong giai đoạn muộn này có tỷ lệ NBNSM cao hơn ở nhóm O.
Giải thích điều này có thể cho rằng do tác dụng của thuốc nửa đời của ondansetron là 4-9(giờ), còn của dexamethasone 36-48(giờ).
- Trong 24 giờ đầu (ở phòng hồi tỉnh và buồng bệnh):
Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ (%) số lần NBNSM trên mỗi lượt bệnh nhân của nhóm sử dụng ondansetron là 0,64 không có sự khác biệt so với nhóm sử dụng dexamethasone (19,2%) với p > 0,05.
- Trong đó tỷ lệ (%) số lần nôn sau phẫu thuật trên mỗi lượt bệnh nhân của nhóm G1 (5%) không có sự khác biệt so với nhóm G2 (12,5%) với p > 0,05.
Đánh giá tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau dự phòng nôn:
Kết quả ở bảng 3.12 tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trong suốt 24h đầu sau phẫu thuật của Ondansetron và Dexamethasone là có tác dụng bằng nhau . Kết quả của chúng tôi là phù hợp với kết quả của McKenzie và cộng sự [56], họ cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Tương tự Lopez – Olando [53] cũng có kết quả báo cáo 84% bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn với dự phòng nôn và buồn nôn với sự kết hợp của Ondansetron và Dexamethasone. Nhưng không có sự khác biệt giữa tỷ lệ NBNSM giữa bệnh nhân nhận Ondansetron và Dexamethasone đơn độc.
Theo GautamB [39] mức độ đáp ứng của nhóm Ondansetron là 66.7% và của nhóm Dexamethasone là 66%.
Đánh giá tỷ lệ nôn buồn nôn sau mổ ở các thời điểm nghiên cứu cho thấy:
Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy ở giai đoan 0-6h số lượng NBNSM của ondansetron là 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 6% thấp hơn nhóm sử dụng dexamethasone là 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 20%.
Kết quả này phù hợp với kết quả của Gautam B và CS [39] trong giai đoạn 0-6h sau mổ ondansetron NBNSM là 6.3% so với deaxamethasone là 21.3%.
Tỷ lệ NBNSM ở các nhóm chứng của các tác giả Tugsan Egnem Bilgin[61] là 65% cao hơn hẳn nhóm Ondansetron 20% và Dexamethasone 20%
Lê Thanh Dương (2008) sử dụng dexamethasone đơn thuần có tỷ lệ NBNSM là 20% thấp hơn hẳn so với nhóm chứng là 63.3%
Như vậy Ondansetron và Dexamethasone đều có tác dụng dự phòng NBNSM ở giai đoạn đầu sau mổ.
Trong giai đoạn này tỷ lệ nôn là 2% ở nhóm Ondansetron thấp hơn nhiều so vơi nhóm Dexamethasone 12%. Khi so sánh hai tỷ lệ này chúng tôi thấy có sự khác biệt ý nghĩa p<0.05
Theo tác giả Tugsan thì tỷ lệ POV ở nhóm chứng là 30% cao hơn hẳn nhóm ondansetron là 5% và dexamethasone 5%
Thời điểm 6-24h
Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy ở giai đoan 6-24h số lượng NBNSM của ondansetron là 14 trường hợp chiếm tỷ lệ 28% cao hơn nhóm sử dụng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});