SO SÁNH tác DỤNG dự PHÒNG nôn và BUỒN nôn SAU gây tê tủy SỐNG để mổ lấy THAI của ONDANSETRON kết hợp DEXAMETHASONE với METOCLOPRAMIDE

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ VĂN HIỆP so s¸nh tác dụng dự phòng nôn buồn nôn sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai ondansetron kết hỵp dexamethasone víi metoclopramide ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI V VN HIP so sánh tác dụng dự phòng nôn buồn nôn sau gây tê tủy sống để mỉ lÊy thai cđa ondansetron kÕt hỵp dexamethasone víi metoclopramide Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Đức Lam HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesiologists: Hội Gây mê Hoa Kỳ BMI : Body mass index: Chỉ số khối thể BN : Bệnh nhân CO2 : Carbon dioxide: Khí CO2 Cs : Cộng CTZ : Chemoreceptor Trigger Zone: Vùng nhận cảm hoá học FiO2 : Fraction of inspired oxygen: Nồng độ oxy thở vào HA : Huyếtáp HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình NBNSM : Nơn buồn nơn saumổ NC : Nghiên cứu N20 : Nitrơ oxide: Khí nitơ oxit NKQ : Nội khí quản SpO2 : Peripheral capillary oxygensaturation: độ bão hòa oxy máu ngoại vi 5-HT3 :5-hydroxytryptamine-3 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU MỔ 1.1.1 Giải phẫu vòng phản xạ nôn .3 1.1.2 Sinh lý buồn nôn nôn 1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU MỔ 1.2.1 Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân .8 1.2.2 Các yếu tố liên quan đến mổ 1.2.3 Các yếu tố liên quan đến gây mê .9 1.3 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHỊNG NƠN VÀ BUỒN NƠN SAU MỔ 10 1.4 HƯỚNG DẪN DỰ PHỊNG NƠN VÀ BUỒN NƠN SAU MỔ 11 1.4.1 Nguy gây nôn buồn nôn sau mổ 11 1.4.2 Những hướng dẫn dự phòng điều trị nôn, buồn nôn sau mổ .13 1.5 DƯỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ONDANSETRON, DEXAMETHASONE VÀ METOCLOPRAMIDE 15 1.5.1 Dược lý chế tác dụng Ondansetron 15 1.5.3 Dược lý chế tác dụng Metoclopramide 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2.Địa điểm, thời gian nghiên cứu 26 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 27 2.2.4.Chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên 27 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 28 2.2.6.Các tiêu chí đánh giá 29 2.2.7.Một số tiêu chuẩn định nghĩa dùng nghiên cứu .30 2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu 32 2.2.9.Xử lý số liệu 33 2.2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .33 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 34 3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, thời gian mổ 34 3.1.2 ASA, nghề nghiệp, mức độ vô cảm 35 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DỰ PHỊNG NƠN VÀ BUỒN NƠN 36 3.2.1 Hiệu dự phòng nơn buồn nôn sau mổ theo thang điểm yếu tố nguy Apfel: .36 3.2.2 Hiệu dự phòng nơn buồn nơn 37 3.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 38 3.3.1 Thay đổi tuần hoàn .38 3.3.2.Thay đổi hô hấp 39 3.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác 39 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40 4.1 Dự kiến bàn luận kết điều trị dự phòng NBNSM sau GTTS để mổ lấy thai hai phương pháp ondansetron kết hợp dexamethasone với metoclopramide 40 4.2 Dự kiến bàn luận số tác dụng hai nhóm thuốc 40 4.3 Dự kiến kết luận 40 4.4 Dự kiến khuyến nghị .40 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố nguy nôn, buồn nôn sau mổ người lớn 12 Bảng 1.2 Chiến lược làm giảm yếu tố nguy cơ NBNSM 13 Bảng 1.3 Bảng điểm Apfel đánh giá nguy NBNS 14 Bảng 1.4 Dự phòng nơn,buồn nôn sau mổ theo mức độ nguy 14 Bảng 1.5 Phân loại tác dụng không mong muốn 24 Bảng 2.1 Chất lượng giảm đau cho mổ 31 Bảng 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 32 Bảng 3.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, thời gian mổ bệnh nhân 34 Bảng 3.2 ASA, nghề nghiệp mức độ vô cảm 35 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân hai nhóm theo thang điểm Apfel 36 Bảng 3.4 Tổng Tỷ lệ(%) BN NBNSM theo thang điểm yếu tố nguy Apfel 36 Bảng 3.5 Tỷ lệ(%) số bệnh nhân nôn, buồn nôn 24 sau mổ 37 Bảng 3.6 Số lần nơn, buồn nơn trung bình/ BN có nơn, buồn nơn sau mổ 24h 37 Bảng 3.7 Mức độ nôn, buồn nôn thời điểm H1, H2 – H3 sau mổ .37 Bảng 3.8 Mức độ nôn, buồn nôn thời điểm H4 – H12, H13 – H24 sau mổ 38 DANH SÁCH BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Thay đổi tuần hoàn qua thời điểm nghiên cứu 38 Biểu đồ 3.2 Thay đổi hô hấp qua thời điểm nghiên cứu 39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vị trí giải phẫu trung tâm nơn CTZ Hình 1.2 Cơ chế tượng buồn nôn nôn .6 Hình 1.3 Cơng thức hóa học Ondansetron 15 Hình1.4 Cơng thức hóa học Dexamethasone .16 Hinh1.5 Cơng thức hóa học Metoclopramide 22 Hình 2.1 Thước đo điểm đau sử dụng nghiên cứu 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện với tiến khoa học trình độ tay nghề, giới Việt Nam, phương pháp gây tê tủy sống để mổ lấy thai áp dụng phổ biến đem lại nhiều lợi ích giảm biến chứng cho mẹ trường hợp rau bong non, rau tiền đạo, vết mổ đẻ cũ Tuy nhiên nhiều biến chứng sau mổ đẻ lấy thai như: chảy máu, bục vết mổ, suy thở mà nơn buồn nơn sau mổ (NBNSM) phiền nạn mà hầu hết sản phụ trải qua mức độ định sau mổ Tỉ lệ BNNSM theo Hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ khoảng 20 – 30% lên đến 70- 80% bệnh nhân có nguy cao buồn nôn nôn sau mổ[1],[2]Buồn nôn nôn sau mổ GTTS để mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao khoảng 56% sau mổ[3],[4] Nơn gây bục vết mổ, nước điện giải làm chậm q trình hồi phục[5] Đặc biệt ảnh hưởng đến tính mạng cho sản phụ hầu hết sản phụ có dày đầy làm tăng nguy trào ngược vào phổi gây suy hô hấp nhanh chóng, kéo dài thời gian hồi tỉnh,thời gian nằm viện, tạo động thái tiêu cực người nhà nhân viên y tế Do dự phòng NBNSM ngày quan tâm thời gian gần đây.Trên giới có nghiên cứu dự phòng nơn buồn nơn sau GTTS để mổ lấy thai[6],[7],[8], [9] Tại Việt Nam có số nghiên cứu dự phòng NBNSM dexamethason đơn phối hợp ondasetron sau gây tê tủy sống để mổlấy thai[10], sau mổ chi dưới, hay ondansetron sau mổ tuyến giáp, hay sau mổ tai mũi họng[11], sau cắt túi mật nội soi[12].Vàchúng tơi chưa thấy có báo cáo việc sử dụng Dexamethason, Odansetron Metoclopramid để dự phòng NBNSM lấy thai Ondansetron chất đối kháng chọn lọc thụ thể 5hydroxytryptamine hiệu việc ngăn ngừa điều trị buồn nơn nơn hóa trị liệu, sau mổ.[13] Thuốc làm giảm buồn nôn nơn sinh mổ khơng thể kiểm sốt hồn tồn Dexamethasone báo cáo loại thuốc chống viêm chống viêm mạnh mẽ kiểm sốt hồn tồn buồn nơn nơn,Cơ chế tác dụng chống nơn dexamethasone chưa hồn tồn biết đến, người ta cho tác dụng xảy thông qua ức chế tuyến tiền liệt tạo tính chống viêm giảm lượng opioid bên Metoclopramide, chất kích thích thụ thể dopamine serotonin, phát gần 40 năm trước[14].[15] Các nghiên cứu lâm sàng hiệu metoclopramide phòng ngừa PONV xuất vào năm 1966 Metoclopramide sử dụng rộng rãi thực hành lâm sàng Tuy nhiên, liều đáp ứng metoclopramide phòng ngừa PONV chưa xác định Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực nghiên cứu: “ So sánh tác dụng dự phòng nơn buồn nôn sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai củaondansetron kết hợp dexamethasone với metoclopramide” với hai mục tiêu: So sánh tác dụng dự phòng nơn buồn nôn sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai ondansetron kết hợp dexamethason với metoclopramid Đánh giá số tác dụng không mong muốn hai nhóm thuốc CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU MỔ 1.1.1 Giải phẫu vòng phản xạ nơn Nơn định nghĩa việc xuất mạnh thành phần từ dày ruột khỏi miệng Ngay trước nôn tượng thở nhanh, tiết nước bọt nhiều, giãn đồng tử, vã mồ hôi, vẻ mặt tái nhợt nhịp tim nhanh khơng đều, tất dấu hiệu kích thích hệ thần kinh tự động Như phản xạ phải có đường dẫn truyền hướng tâm, trung tâm liên hệ đường dẫn truyền ly tâm Mơ tả giải phẫu vòng phản xạ nơn bao gồm: (1) Trung tâm nơn, (2) Vùng nhận cảm hố học, (3) Các đường dẫn truyền hướng tâm ly tâm[16] 1.1.1.1.Trung tâm nôn Trung tâm nôn nằm trám hành tủy nhận xung động hướng tâm từ số lớn nguồn bao gồm vùng nhận cảm hóa học, tạng, tim, thận, thần kinh thị, thần kinh phế vị, thiệt hầu, hầu họng vỏ não Nó chứa receptor muscarinic (M3) histamin(H1) Các sợi thần kinh hướng tâm thần kinh phế vị có hai loại thụ thể thụ thể học thụ thể hóa học Thụ thể học nằm trơn ruột, bị kích thích co thắt ruột căng thành ruột thao tác mổ Thụ thể hóa học nằm lớp niêm mạc ruột bị kích thích hóa chất độc hại Trung tâm nôn truyền xung động thần kinh ly tâm qua dây thần kinh số V, VII, IX, X, XII, thần kinh thành bụng thần kinh hồnh để gây nơn Trung tâm nơn kết nối với bó nhân đơn độc vùng nhận cảm hóa học 31 ruột (Ống tiêu hóa trên) hầu hết phần ống tiêu hóa bị kích thích,hay căng phồng q mức Nơn đánh giá số: số lần, mức độ Nôn khan xem nôn - Bệnh nhân tính buồn nơn nơn BN buồn nôn nôn tối thiểu lần giai đoạn - Số lần buồn nôn, nôn số lần buồn nôn, nôn 24 đầu sau mổ - Giai đoạn nơn: nơn nhiều lần, khoảng cách lần nôn liên tiếp< phút 2.2.7.2 Yếu tố nguy nôn buồn nôn theo thang điểm Apfel: Bảng điểm Apfel dự đoán nguy NBNSM: Yếu tố nguy Điểm Apfel Nữ Có: điểm Không hút thuốc Tiền sử say tàu xe, NBNSM Sử dụng thuốc giảm đau nhóm Morphin sau mổ 2.2.7.3.Chất lượng giảm đau cho mổ Bảng 2.1 Chất lượng giảm đau cho mổ Đánh giá Biểu Tốt BN hồn tồn khơng có cảm giác đau mổ Trung bình Đau nhẹ Kém Khơng thể mổ được, phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác 2.2.7.4 Thang điểm đánh giá đau: - Đánh giá từ (thấp nhất- không đau) đến 10 (cao nhất- dội) 32 Hình2.1: Thước đo điểm đau sử dụng nghiên cứu 2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu Bảng 2.2 Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân chọn vào nghiên cứu Chọn ngẫu nhiên Sử dụng ondansetron kết hợp dexamethasone Hiệu dự phòng nơn, buồn nơn sau mổ: - Tỷ lệ nơn, buồn nôn 24 sau mổ - số lần nôn, buồn nơn trung bình/ BN có nơn, buồn nơn sau mổ - mức độ nôn, buồn nôn thời điểm: 1h,2h,3h, 4-12h, 1324h sau mổ Tác dụng không mong muốn - Thay đổi hơ hấp, tuần hồn - Đau đầu, chóng mặt - Ngứa Sử dụng metoclopramide 33 2.2.9.Xử lý số liệu - Số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS 16.0 - Các thuật toán thống kê áp dụng bao gồm: + Các biến số định lượng có phân phối chuẩn trình bày giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn( ± SD), khơng phân phối chuẩn trình bày giá trị trung vị + Các biến định tính trình bày tần số tỉ lệ phần trăm (%) - Nếu biến số biến định lượng kiểm định T-test - Nếu biến biến định tính kiểm định tese Chi- Square () Fisher’s exact test( bảng 2x2), Phi and cramer’s ( bảng 2x3) - Giá trị p