Nghiên cứu hiệu quả phòng nôn, buồn nôn bằng dexamethasone kết hợp ondansetron trong gây tê tủy sống bupivacain và morphin sulphat để mổ lấy thai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống phương pháp vô cảm thường áp dụng phổ biến giới Việt Nam để mổ lấy thai Ngày với tiến kỹ thuật, phương tiện thuốc tê nên gây tê tủy sống mổ lấy thai áp dụng rộng rãi Hơn gây tê tủy sống mổ lấy thai có nhiều ưu điểm so với gây mê tồn thân tránh biến chứng hô hấp cho sản phụ, làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ, hạn chế thuốc mê ngấm qua rau thai gây ức chế sơ sinh, cho phép người mẹ tỉnh mổ chứng kiến giây phút chào đời Nhiều nghiên cứu cho thấy việc tác dụng hiệp đồng gây tê tủy sống hỗn hợp thuốc tê Bupivacain kết hợp với Morphin sử dụng phổ biến hiệu kéo dài thời gian giảm đau Nhưng lại có tác dụng khơng mong muốn gây ức chế hô hấp gây buồn nơn, nơn, ngứa, an thần sâu, bí đái Bên cạnh đó, biến chứng gây tê tủy sống buồn nôn nôn hạ huyết áp gây thiếu oxy não cần theo dõi đảm bảo huyết áp Thực tế, tình trạng nơn buồn nôn mổ sau mổ gây khó chịu cho bệnh nhân, mà làm nước điện giải, dễ gây nên hội chứng Mallory weiss, hội chứng Mendelson, làm ảnh hưởng đến phục hồi sức khỏe sau mổ Do nơn buồn nôn sau mổ (NBNSM) vấn đề đáng quan tâm việc nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị cho bệnh nhân Đã có thuốc để kiểm sốt NBNSM, thuốc thường kháng histamin, dẫn xuất phenothiazine, kháng cholinergics, đối kháng thụ thể dopamine có nhiều tác dụng khơng mong muốn an thần, triệu chứng ngoại tháp nhịp tim nhanh Từ khám phá vùng nhận cảm hóa học CTZ sàn não thất IV, chất trung gian hóa học đồng vận dẫn truyền cảm giác nôn, vùng tới trung tâm nôn hành não cắt nghĩa phần chế tác dụng phòng nơn Dexamethasone, Ondansetron [1],[2],[3] Tuy nhiên nghiên cứu nhiều phương thức nhiều nơi khác chưa khẳng định biện pháp dự phòng nơn buồn nơn hiệu Ngồi ra, theo khuyến cáo điều trị chương trình ERAS cần phải dùng thuốc dự phòng NBNSM điều trị bắt buộc cho bệnh nhân mổ [4] Hiện nay, giới Việt Nam có nhiều thuốc chống nôn nghiên cứu sử dụng riêng lẻ phối hợp Cũng có số nghiên cứu đề phòng nơn buồn nơn phối hợp Dexamethasone Ondansetron mổ nội soi ổ bụng, tai mũi họng, mổ chi [5],[6],[7] Tuy nhiên mổ lấy thai có nguy buồn nơn nơn sau mổ cao hẳn số trường hợp khác lại chưa có báo cáo Chính tiến hành nghiên cứu đề tài này: “Nghiên cứu hiệu phòng nơn, buồn nơn Dexamethasone kết hợp Ondansetron gây tê tủy sống Bupivacain Morphin Sulphat để mổ lấy thai” với hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu dự phòng nơn buồn nôn Dexamethasone 8mg trước gây tê Ondansetron 4mg sau gây tê gây tê tủy sống với Bupivacain Morphin Sulphat để mổ lấy thai Đánh giá số tác dụng không mong muốn kỹ thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý thai nghén Trong thời kỳ mang thai, người phụ nữ trải qua nhiều thay đổi sinh lý, thể phải thay đổi máy sinh lý cân nội môi thai kỳ để đảm bảo thai cung cấp đủ nhu cầu cần thiết trình phát triển Trương lực thắt thực quản giảm rau thai tiết lượng hormon progesteron trình thai nhi phát triển; tình trạng tăng tiết acid dịch vị tác động gastrin từ rau thai; dày bị ứ đọng lâu môn vị bị chèn ép áp lực dày tăng Những thay đổi dễ gây nên hội chứng trào ngược nguy hiểm thể tích dịch dày lớn 30ml pH dịch vị nhỏ 2,5 Đặc điểm mổ lấy thai trường hợp mổ cấp cứu nên khả nhịn đói trước mổ khó thực hiện, thực tế nhịn đói gây tăng thể tích nồng độ pH dịch dày Từ sở biến đổi giải phẫu sinh lý giai đoạn mang thai, đặc điểm mổ sản phụ làm cho tính chất nơn buồn nơn sản phụ sau mổ tăng lên, gây khó khăn cho điều trị khó chịu cho thân sản phụ Bên cạnh đó, Hội chứng Mendelson nguyên nhân thứ dễ gây tử vong mẹ mổ lấy thai 1.2 Giải phẫu sinh lý liên quan đến nôn buồn nôn 1.2.1 Giải phẫu não thất IV Não thất IV chỗ phình ống tâm tủy, sau hành não cầu não, trước tiểu não Não thất IV có hình trám bao gồm thành trước gọi sàn não thất, thành sau hay gọi mái, có bốn bờ bốn góc Ở sau sàn não thất IV gồm có nhân thực vật dây X vận động cảm giác dây VII, dây X, dây VIII dây V Bó gai tiểu não lưng Flechsig trượt đằng sau Các nhân lưng cạnh sàn não thất IV nhân thực vật thuốc vào dây thần kinh sọ IX, X Chúng điều chỉnh chế vận động thực vật tham gia vào hoạt động hô hấp, nuốt, tiết nước bọt, nôn, điều chỉnh huyết áp 1.2.2 Giải phẫu sinh lý hành não – Trung tâm nôn Hành não phần thần kinh trung ương tiếp nối với tủy sống nằm phần thấp hộp sọ, sát lỗ chẩm Hành não có hình dáng hình nón cụt, đáy to trên, dẹt từ trước sau, cao 3cm, rộng 15-20mm nặng 6-7 gam Hành não có mặt: - Mặt trước gồm hai nửa đối xứng qua rãnh trước nối liền tủy sống, rãnh sâu, tận phía lỗ tịt Ở bị ngắt quãng khoảng 7-8mm bắt chéo sợi bó tháp Ở bên rãnh trước giải trước, chúng tạo thành tháp hành tủy, từ sinh dây thần kinh sọ XII 10-15 rễ nhỏ - Mặt bên hay dải bên hành não giới hạn rãnh bên trước sau - Trám hành não dải bên, có hình trứng, cao l,5cm rộng 5mm, hố nhỏ từ sinh dây thần kinh sọ VII VIII, sợi hình cung ngồi Ở phia trước rãnh trước trám hay rãnh bên trước từ sinh dây XII Ở phía sau rãnh sau trám phần nhỏ dải bên sau rãnh cạnh bên sau, từ sinh dây thần kinh IX, X, XI Hành não nơi xuất phát nhiều dây thần kinh sọ não (từ dây V đến dây XII) quan trọng dây X Hình 1.1 Giải phẫu hành não Hành não gồm có chức bao gồm chức dẫn truyền, chức phản xạ chức điều hòa Chức dẫn truyền cảm giác vận động tương tự tủy sống Vì tất đường dẫn truyền tủy sống qua hành não Ngồi hành não dẫn truyền số đường vận động cảm giác khác như: vận động vân vùng đầu mặt; cảm giác vùng đầu mặt vận động ống tiêu hóa Hành não trung tâm nhiều phản xạ quan trọng đóng vai trò sinh mạng phản xạ điều hòa hơ hấp chứa trung tâm hơ hấp; phản xạ tim mạch chứa trung tâm vận mạch nhân dây thần kinh X; phản xạ tiêu hóa phản xạ tiết dịch tiêu hóa phản xạ nhai nuốt, nơn Ngồi điều khiển phản xạ bảo vệ đường hô hấp phản xạ ho phản xạ hắt hơi; phản xạ giác mạc Hành não chứa nhân xám nhân tiền đình có chức làm tăng trương lực 1.2.3 Sinh lý nôn buồn nôn 1.2.4 Các tượng nôn buồn nôn Cảm giác buồn nôn nôn phản ứng không đặc hiệu thể để đối phó với mối tương quan phức tạp liên kết trung tâm ngoại vi hệ thần kinh Nhiều điều kiện sinh lý bệnh lý dẫn đến buồn nơn nơn, phản ứng sinh lý bình thường thể hình thành có chất độc hại xâm nhập vào dày Tuy nhiên có buồn nơn nôn bệnh lý lại không liên quan đến chế bảo vệ Hành động nôn đáp ứng lập trình cao liên quan đến hệ thần kinh soma tự trị Hiện tượng phản nhu động báo trước tượng nôn: biểu sớm kích thích mức ống tiêu hóa phản nhu động xảy trước hết, thường vài phút trước nôn xuất Hiện tượng lan nhanh ống tiêu hóa từ hồi tràng ngược dòng lên tá tràng dày với tốc độ 2-3cm/giây, q trình đẩy ngược thành phần ruột non lên tá tràng dày vòng 3-5 phút Sau đó, thành phần phía ống tiêu hóa, đặc biệt tá tràng bắt đầu căng phồng lên trở thành yếu tố kích thích báo trước tượng nơn thực nơn, tượng co thắt lòng tá tràng dày, với xuất hiện tượng giãn thắt tâm vị làm cho chất nôn chuyển vào thực quản Từ đây, chất nôn bật tượng co thắt thành bụng Hiện tượng nơn: trung tâm nơn bị kích thích đủ tượng nơn hình thành, phản ứng (1) thở sâu (2) nâng xương móng quản để kéo thắt thực quản phía mở, (3) đóng mơn, (4)nâng vòm miệng để đóng lỗ mũi sau Sau hồnh co mạnh xuống đồng thời co tất thành bụng tượng ép dày đương nhiên làm áp lực lòng dày tăng cao Cuối thắt tâm vị giãn hoàn toàn, cho phép thành phần dày thực quản Vậy tượng nôn ổ bụng với thắt tâm vị đẩy thành phần dày [8] 1.2.5 Cơ chế gây nơn * Vai trò trung tâm gây nôn Hiện tượng buồn nôn nôn chịu ảnh hưởng chi phối trung tâm gây nôn (vomiting cetrer) vùng kích hoạt hóa thủ thể (chemoreceptor trigger zone), gọi tắt CTZ Trung tâm gây nôn nằm hành não có gắn thụ thể đặc hiệu muscarinic-receptor Khi thụ thể bị kích thích trung tâm nơn bị kích hoạt gây nơn Vùng kích hoạt thụ thể CTZ nằm hành não, nằm ngồi hàng rào máu não tiếp nhân thơng tin nhạy cảm nhanh chóng Các thụ thể đặc hiệu vùng CTZ bao gồm: Dopamin 2-Receptor, HT-Receptor Khi máu có chất độc hóa học, vị dụ chất độc thức ăn hay chất độc vi khuẩn tiết ra, hay số loại thuốc thị tác nhân gây độc kích hoạt vùng CTZ thơng qua thụ thể đặc hiệu Dopamin HT Và CTZ bị kích thích chúng gây chuỗi kích thích gửi thơng tin đến trung tâm gây nơn dẫn tới nơn Hình 1.2 Sơ đồ trung tâm gây nơn vùng kích hoạt thụ thể CTZ Cơ chế gây nôn từ vùng đại não xảy bị kích thích mùi vị hay đau đớn mặt thể xác lẫn tình thần thơng tin truyền thẳng trực tiếp từ đại não tới trung tâm nôn gây nơn Khi trung tâm nơn bị kích thích sung trung tâm nôn truyền gián tiếp qua đường dây thần kinh hoành tới hoành, qua đường dây thân kinh từ tủy sống tới liên xườn qua đường dây thân kinh phế vị, tức dây 10 tới vận động quản họng dày môn vị, tâm vị Khi sung động tới hoành, bụng có thắt lại gây áp lực ổ bụng, co hơ hấp, mơn đóng lại, mơn vị đóng lại tâm vị mở ra, thực quản dãn tống thức ăn từ dày gây nơn Thơng thường cảm giác buồn nơn có trước hành vi nôn, luôn kết thúc nôn Cơ chế thần kinh phát triển buồn nôn không rõ ràng rõ ràng giống nơn Người ta cho vùng hành não liên quan chặt chẽ với trung tâm nôn (hay phần trung tâm nôn) đánh thức tiềm nôn Giả định khác biệt chế buồn nôn nôn mức độ kích hoạt, số trường hợp buồn nôn xảy người khác nôn lại xảy Trên giả thuyết khác, buồn nơn nơn kích thích từ khu vực khác thần kinh hướng tâm * Vai trò chất trung gian hóa học Cơ chế hoạt động nôn buồn nôn sau mổ dựa receptor nhóm receptor khác nhau, song chất dẫn truyền thần kinh serotonin hay 5HT (5- hydroxytryptamine) có liên quan đặc biệt đến kích thích yếu tố đau, tượng co giãn trơn đường thở, ống tiêu hóa, số mạch máu phản xạ hoạt động tim Phong bế receptor chế thuốc chống nơn, khơng có thuốc tác động trực tiếp đến trung tâm nôn Một nhóm 5HT receptor 5HT3 ln có mặt mơ thần kinh (cả trung ương ngoại vi) có liên quan đặc biệt đến nơn buồn nôn Trung tâm nhận cảm từ nhiều vùng hệ thống thần kinh trung ương, bao gồm vùng điều hành receptor hóa học, quan tiền đình, tiểu não, vỏ não tủy sống Các cấu trúc giàu dopaminergic, muscarinic, serotoninergic, histaminic opioic receptor Sự kích thích ống tiêu hóa hay dẫn truyền thần kinh dẫn đến hoạt hóa trung tâm nơn qua dây phế vị, thần kinh hồnh tủy sống 1.2.5.1 Hậu chuyển hóa nơn Trong hầu hết trường hợp, buồn nôn nôn kiểm sốt cách tự phát, đơi dẫn đến biến chứng nước điện giải, vỡ thực quản, khí thũng da tràn khí màng phổi [9] Buồn nơn nơn dẫn đến vấn đề khác làm chậm khỏi phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện kéo dài vấn đề nghiêm trọng khác Buồn nôn nôn dẫn đến nhiều rối loạn lâm sàng chuyển hóa nghiêm trọng Nơn thường xun lặp lại gây rối loạn chuyển hóa sâu sắc Nơn gây chứng kiềm chuyển hóa thiếu acid béo Nhiễm kiềm chuyển hóa rối loạn hệ thống gia tăng nồng độ bicacbonat huyết tương Nhiễm kiềm chuyển hóa xảy ba lý do: (1) giảm nồng độ H+ dịch ngoại bào, (2) chất lỏng có chứa clorua nồng độ cao nồng độ cacbonicacbonat dịch ngoại bào, (3) tăng nồng độ bicacbonat soda chất chuyển thành bicacbonat dịch ngoại bào Các tế bào đỉnh dày hình thành H + HCO3- từ CO2 H2O Proton tiết vào lòng dày thành phần acid clohydric Nôn dẫn đến acid clohydric mà khơng có mát tương ứng (giảm nồng độ) bicarbonate Sự mát thuận lợi H + kích thích phát triển chứng kiềm chuyển hóa Ngồi việc H+ Cl-sự giảm khối lượng LCS quan sát thấy Điều giúp trì alkalosis trao đổi chất cách kích thích q trình tái hấp thu Na + HCO3- thận –phụ thuộc vào hormone chống niệu (ADH) tái hấp thu Na + HCO3- ống gần Trong phòng ban tương tự, hấp thu Na + phụ thuộc vào mineralocorticoid quan sát, kết hợp với việc tiết ion H + K+ Với gia tăng tiết H+, gia tăng chung sản xuất bicarbonate 1.3 Dự phòng nơn buồn nôn sau mổ Buồn nôn nôn xảy 80% bệnh nhân mổ lấy thai gây tê tủy sống [10],[11] Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng tình trạng tâm thần bệnh nhân, co kéo căng tạng trình mổ bệnh nhân, biến chứng gây vấn đề nguy hiểm Vì cần thiết phải sử dụng thuốc chống nôn ngăn ngừa buồn nôn để tạo tình trạng thoải mái chấp nhận phương pháp điều trị [12] 1.3.1 Nguy gây nôn buồn nơn sau mổ Đã có nhiều phương pháp gợi ý dự phòng nơn buồn nơn bệnh nhân có nguy cao điều trị chống nơn giai đoạn hồi tỉnh sau mổ Nhưng cách thức kiểm sốt, dự phòng nơn buồn nơn sau mổ chưa rõ nhiều nhà lâm sàng Hướng dẫn dự phòng điều trị nôn buồn nôn sau mổ dựa kết thử nghiệm lâm sàng có hệ thống xuất Tuy nhiên hướng dẫn vào nghiên cứu có nguồn gốc khác nhau, chưa đánh giá cách xác có hệ thống Ngoài ra, hướng dẫn cần phải cập nhập thường xuyên để có chứng việc kiểm soát điều trị dự phòng nơn buồn nơn sau mổ Mặc dù có nhiều tiến đáng kể việc dự phòng nôn sau mổ, đặc biệt việc giới thiệu số thuốc chống nôn [13] Tuy nhiên tỷ lệ nôn buồn nôn sau mổ đánh giá khoảng từ 20-30% Một số bệnh nhân nguy cao, tỷ lệ nôn buồn nôn sau mổ giữ mức cao khoảng 70% Hậu cảu nơn buồn nơn kéo dài giai đoạn hồi tỉnh sau mổ làm gia tăng phí điều trị [14] Bảng 3.6 Đặc điểm huyết động sau mổ Thời điểm Hs2 Hs6 Hs24 Chỉ số Nhóm Nhóm TST/phút X ±SD X ±SD HATT X ±SD X ±SD TST/phút X ±SD X ±SD HATT X ±SD X ±SD TST/phút X ±SD X ±SD HATT X ±SD X ±SD p 3.4 Tác dụng không mong muốn thuốc chống nôn Bảng 3.7 Tác dụng không mong muốn thuốc chống nôn Tác dụng phụ Ngứa Nhức đầu Chóng mặt Khác Tần số (n) Tỷ lệ (%) Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 4.2 Đặc điểm nôn - buồn nôn 4.3 Đặc điểm huyết động 4.4 Tác dụng không mong muốn thuốc chống nôn BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hiệu phòng nơn, buồn nôn Dexamethasone kết hợp Ondansetron GTTS Bupivacain Morphin Sulphat để mổ lấy thai - Phần hành Họ tên : .Tuổi: Số BA: Điện thoại………… - Phần theo dõi ghi chép vơ cảm Nhóm nghiên cứu: Nhóm 1: Bupivacain 7mg kết hợp với 0,1mg morphin � Nhóm 2: Bupivacain 7mg kết hợp với 0.1 mg morphin, Dexamethasone � 8mg, Ondansetron 4mg Chiều cao: cân nặng: ASA : Chẩn đoán: …… Ngày PT: Chỉ định PT: TG bắt đầu gây tê: TG bắt đầu PT: ……………………….TG kết thúc PT: ……………… 2.1 - Theo dõi chất lượng vô cảm phẩu thuật + Tốt: � + Trung bình : � + Kém: � 2.2.Tác dụng ức chế vận động + Thời gian khởi phát ức chế vận động: M1: ………phút M2:……… phút M3………… phút 2.3 Dấu hiệu nôn buồn nôn Mức độ Thời điểm H0 H1 H5 H10 MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ H15 H30 HKT Hs2 Hs6 Hs24 2.4 Ảnh hưởng tuần hồn hơ hấp TĐ H0 H1 H5 H10 H15 H30 HKT Hs2 Hs6 Hs24 Mạch HATT HATTr Nhịp thở SpO2 Lượng ephedrin dịch truyền dùng Ephedrin (mg) Natriclorid 0,9% Dịch truyền (ml) Keo Máu 2.6 Tác dụng không mong muốn Ngứa Rét run Đau đầu Bí tiểu TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y Tế “Dexamethasone” Dược Thư Quốc Gia Việt Nam, (2002): p 356-357 Bộ Y Tế “Ondansetron” Dược Thư Quốc Gia Việt Nam, (2002): p 748-749 Barbara J Pleuvry, Physiology and Pharmacology of Nausea and Vomiting Anaesthesia & Intensive Care Medicine, 2003 4(10): p 349-352 Công Quyết Thắng, ERAS: Enhanced Recovery After Surgery- Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật vai trò người làm Gây mê Hồi sức Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam( VSA), 2017 Nguyễn Đình Long So sánh tác dụng dự phòng điều trị nơn buồn nơn ondansetron vói dexam ethasone sau mổ nội soi phụ khoa Luận văn Thạc sĩ,, 2011 Đại học y Hà Nội Đỗ Thanh Hòa, Nghiên cứu tác dụng dự phòng buồn nơn nơn dexamethasone đơn kết hợp với ondansetron sau gây tê tủy sống phẫu thuật chi Y học thực hành, 2012 841 Nguyễn Văn Chừng and Trần Thị Ánh Hiền, Nghiên cứu hiệu dự phòng buồn nơn - nơn cảu ondansetron phối hợp dexamethasone sau phẫu thuật tai mũi họng Nghiên cứu Y học, Y Học TP Hồ Chí Minh, 2011 15 http://vi.medicine-guidebook.com/patologicheskaya- fiziologiya_792_patofiziologiya-43794.html Harmon, D., et al., Acupressure and prevention of nausea and vomiting during and after spinal anaesthesia for caesarean section Br J 10 Anaesth, 2000 84(4): p 463-7 Dolin, S.J., J.N Cashman, and J.M Bland, Effectiveness of acute postoperative pain management: I Evidence from published data Br J Anaesth, 2002 89(3): p 409-23 11 Darkow, T., et al., Impact of antiemetic selection on postoperative nausea and vomiting and patient satisfaction Pharmacotherapy, 2001 12 21(5): p 540-8 Santos, A and S Datta, Prophylactic use of droperidol for control of nausea and vomiting during spinal anesthesia for cesarean section 13 Anesth Analg, 1984 63(1): p 85-7 Apfel, C., N Roewer, and K Korttila, How to study postoperative 14 nausea and vomiting Acta Anaesthesiol Scand,, 2002 46: p 921-928 Apfel, C.C and N Roewer, Risk assessment of postoperative nausea 15 and vomiting Int Anesthesiol Clin, 2003 41(4): p 13-32 Gan, T.J., et al., Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting Anesth Analg, 2003 97(1): p 62-71, table of 16 contents Alon, E and S Himmelseher, Ondansetron in the treatment of postoperative vomiting: a randomized, double-blind comparison with 17 droperidol and metoclopramide Anesth Analg, 1992 75(4): p 561-5 Klockgether-Radke, A., et al., Nausea and vomiting after laparoscopic surgery: a comparison of propofol and thiopentone/halothane 18 anaesthesia European journal of anaesthesiology, 1996 13(1): p 3-9 Trần Đức Hậu, "Thuốc chống nơn gây nơn" Hóa dược, Bộ Y tế, 19 (2007) tập 1,: p 115-120 Alessandri-Bonetti, G., et al., The Effects of Mandibular Advancement Device on Pressure Pain Threshold of Masticatory Muscles: A Prospective Controlled Cohort Study Journal of oral & facial pain and 20 headache 30(3): p 234-40 Watcha, M.F and P.F White, Postoperative nausea and vomiting Its etiology, treatment, and prevention Anesthesiology, 1992 77(1): p 21 162-84 De Oliveira, G.S., Jr., et al., Dexamethasone to prevent postoperative nausea and vomiting: an updated meta-analysis of randomized controlled trials Anesth Analg, 2013 116(1): p 58-74 22 Balki, M., et al., Prophylactic [corrected] granisetron does not prevent postdelivery nausea and vomiting during elective cesarean delivery 23 under spinal anesthesia Anesth Analg, 2007 104(3): p 679-83 Hesketh, P.J., Comparative review of 5-HT3 receptor antagonists in the treatment of acute chemotherapy-induced nausea and vomiting Cancer 24 Invest, 2000 18(2): p 163-73 McKenzie, R., et al., Comparison of ondansetron with ondansetron plus dexamethasone in the prevention of postoperative nausea and 25 vomiting Anesth Analg, 1994 79(5): p 961-4 Long, N.Đ., so sánh tác dụng dự phòng điều trị nơn buồn nôn Ondasetron với Dexamethasone sau mổ nội soi phụ khoa luận văn 26 thạc sĩ, 2011 Nguyễn Văn Chừng, T.T.Á.H., nghiên cứu hiệu dự phòng buồn nơn –nôn Ondansetron phối hợp Dexamethasone sau phẫu thuật 27 tai mũi họng Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 2011 tập 15 Sane, S., et al., Comparing the effect of intravenous dexamethasone, intravenous ondansetron, and their combination on nausea and vomiting in cesarean section with spinal anesthesia Adv Biomed Res, 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM THỊ ANH TÚ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHỊNG NƠN, BUỒN NÔN BẰNG DEXAMETHASONE KẾT HỢP ONDANSETRON TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG BUPIVACAIN VÀ MORPHIN SULPHAT ĐỂ MỔ LẤY THAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ ANH TÚ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHỊNG NƠN, BUỒN NƠN BẰNG DEXAMETHASONE KẾT HỢP ONDANSETRON TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG BUPIVACAIN VÀ MORPHIN SULPHAT ĐỂ MỔ LẤY THAI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : CK 62.72.33.01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Công Quyết Thắng HÀ NỘI - 2018 CHỮ VIẾT TẮT ACTH : Hormon kích vỏ thượng thận (adrenocorticotropic hormone) ADH : hormone chống niệu (Antidiuretic Hormone) CTZ : Vùng kích hoạt hóa thụ thể (chemoreceptor trigger zone) ECG : Điện tâm đồ (Electrocardiogram) GMHS : Gây mê hồi sức GTTS : Gây tê tủy sống HAĐM: Huyết áp động mạch NBNSM : Nôn buồn nơn sau mổ SpO2 : Bão hòa oxy mao mạch TTS : Tê tủy sống XNDP : Xí nghiệp dược phẩm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý thai nghén .3 1.2 Giải phẫu sinh lý liên quan đến nôn buồn nôn 1.2.1 Giải phẫu não thất IV .3 1.2.2 Giải phẫu sinh lý hành não – Trung tâm nôn .4 1.2.3 Sinh lý nôn buồn nôn 1.2.4 Các tượng nôn buồn nôn 1.2.5 Cơ chế gây nôn .7 1.3 Dự phòng nơn buồn nôn sau mổ 10 1.3.1 Nguy gây nôn buồn nôn sau mổ 10 1.3.2 Hướng dẫn dự phòng điều trị nơn, buồn nơn sau mổ .11 1.3.3 Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn sau mổ .13 1.4 Dược lý tác dụng Dexamethasone Ondansetron 13 1.4.1 Dược lý chế tác dụng Dexamethasone 13 1.4.2 Ondansetron 16 1.5 Các cơng trình nghiên cứu 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu .21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .21 2.2.2 Cỡ mẫu 21 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu chia nhóm nghiên cứu .21 2.3 Phương pháp tiến hành 22 2.3.1 Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu 22 2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân .22 2.3.3 Tiến hành kỹ thuật gây tê 23 2.3.4 Thuốc liều dùng 24 2.4 Các tiêu phương pháp đánh giá 24 2.4.1 Các tiêu chung 24 2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 24 2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế vận động 24 2.4.4 Đánh giá thay đổi tuần hoàn hô hấp 24 2.4.5 Tiêu chuẩn đánh giá nôn buồn nôn theo Klockgether-Radke 25 2.5 Xử lý số liệu nghiên cứu .25 2.6 Các thời điểm theo dõi đánh giá .25 2.7 Đạo đức nghiên cứu 25 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .27 3.2 Đặc điểm nôn – buồn nôn 27 3.3 Đặc điểm huyết động 28 3.4 Tác dụng không mong muốn thuốc chống nôn 29 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .30 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .30 4.2 Đặc điểm nôn - buồn nôn 30 4.3 Đặc điểm huyết động 30 4.4 Tác dụng không mong muốn thuốc chống nôn 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Các yếu tố nguy nôn buồn nôn sau mổ người lớn 11 Chiến lược làm giảm yếu tố nguy c NBNSM .12 Điểm Apfel dự đoán nguy NBNSM .12 Đánh giá mức độ nôn buồn nôn Klockgether-Radke .13 Đặc điểm chung 27 Đặc điểm nôn – buồn nôn sau gây tê 27 Đặc điểm nôn - buồn nôn sau mổ 27 Đặc điểm nôn – buồn nôn sau mổ 28 Đặc điểm huyết động trước gây tê 28 Đặc điểm huyết động sau mổ 29 Tác dụng không mong muốn thuốc chống nơn 29 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu hành não Hình 1.2 Sơ đồ trung tâm gây nơn vùng kích hoạt thụ thể CTZ .7 Hình 1.3 Cơng thức hóa học Dexamethasone 13 Hình 1.4 Cơng thức hóa học Ondansetron .17 0982 35 65 47 Bệnh viện hữu việt xô ... Bupivacain Morphin Sulphat để mổ lấy thai với hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu dự phòng nơn buồn nôn Dexamethasone 8mg trước gây tê Ondansetron 4mg sau gây tê gây tê tủy sống với Bupivacain Morphin. .. nguy buồn nơn nôn sau mổ cao hẳn số trường hợp khác lại chưa có báo cáo Chính tiến hành nghiên cứu đề tài này: Nghiên cứu hiệu phòng nơn, buồn nơn Dexamethasone kết hợp Ondansetron gây tê tủy sống. .. buồn nơn nơn mổ lấy thai với gây tê tủy sống Qua nghiên cứu cho thấy dấu hiệu buồn nôn nôn sau phẫu thuật nhóm phối hợp loại thuốc thấp hai nhóm [27] Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU