NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ dự PHÒNG nôn, BUỒN nôn của DEXAMETHASONE kết hợp ONDANSETRON TRONG gây tê tủy SỐNG BẰNG BUPIVACAIN và MORPHIN SULPHAT để mổ lấy THAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ ANH TÚ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ DỰ PHỊNG NƠN, BUỒN NƠN CỦA DEXAMETHASONE KẾT HỢP ONDANSETRON TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN VÀ MORPHIN SULPHAT ĐỂ MỔ LẤY THAI Chuyên ngành Mã số : Gây mê hồi sức : CK 62.72.33.01 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Công Quyết Thắng HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành chương trình học viết luận văn này, em nhận hướng dẫn, giúp đỡ nhiệt tình q thầy Cho phép em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - PGS.TS Công Quyết Thắng, Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, người thầy trực tiếp hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp em hoàn thành luận văn - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn GMHS Trường Đại học y Hà Nội nhiệt tình dạy bảo giúp đỡ em trình học tập trường Xin trân trọng cảm ơn tới: - Ban Giám đốc, tập thể cán nhân viên khoa GMHS Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng quan tâm ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi suốt trình học tập, trình nghiên cứu thực luận văn - Xin bày tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân, người nhà bệnh nhân tham gia giúp đỡ tơi hồn nghiên cứu Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn chia sẻ, giúp đỡ động viên sâu sắc gia đình, bạn bè đồng nghiệp Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2019 Phạm Thị Anh Tú LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực, thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Tác giả Phạm Thị Anh Tú CHỮ VIẾT TẮT ACTH : Hormon kích vỏ thượng thận (adrenocorticotropic hormone) ADH : hormone chống niệu (antidiuretic hormone) CTZ : Vùng kích hoạt hóa thụ thể (chemoreceptor trigger zone) ECG : Điện tâm đồ (Electrocardiogram) GMHS : Gây mê hồi sức GTTS : Gây tê tủy sống GTNMC : Gây tê màng cứng HAĐM : Huyết áp động mạch HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HATB : Huyết áp trung bình NBNSM : Nơn buồn nơn sau mổ SpO2 : Bão hòa oxy mao mạch TTS : Tê tủy sống XNDP : Xí nghiệp dược phẩm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý thai nghén 1.2 Giải phẫu sinh lý liên quan đến nôn buồn nôn .3 1.2.1 Giải phẫu não thất IV .3 1.2.2 Giải phẫu sinh lý hành não – Trung tâm nôn .4 1.2.3 Sinh lý nôn buồn nôn 1.2.4 Các tượng nôn buồn nôn 1.2.5 Cơ chế gây nôn .7 1.3 Dự phòng nơn, buồn nơn sau mổ 10 1.3.1 Nguy gây nôn buồn nôn sau mổ 10 1.3.2 Hướng dẫn dự phòng điều trị nơn, buồn nơn sau mổ , .11 1.3.3 Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn sau mổ .12 1.4 Dược lý tác dụng morphin gây tê tủy sống .12 Có tác dụng giảm đau: giảm đau mạnh Thuốc tác receptor muy kappa Thuốc ức chế dẫn truyền cảm giác đau hệ thần kinh trung ương tủy sống, hành tủy, đồi thị vỏ não Khi dùng morphin trung tâm vỏ não hoạt động bình thường cảm giác đau Chứng tỏ, tác dụng giảm đau morphin chọc lọc, tác dụng khác với thuốc ngủ .12 Các tác dụng khác 13 + Gây ngủ liều cao 13 + Gây sảng khoái 13 + Trên hô hấp: thuốc ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâm hô hấp hành tủy .13 + Trên đồi thị: thuốc làm chế thăng điều nhiệt .13 + Co đồng tử, co thắt trơn 13 + Gây ngứa tăng tiết histamin 13 + Nôn buồn nôn 13 Cơ chế gây nôn buồn nôn morphin 13 + Cơ chế trung tâm: kích thích trực tiếp vào vùng nhận cảm hóa học vùng postrema Bất kỳ kích thích vào vùng này, chẳng hạn vùng tiền đình di chuyển làm tăng tỷ lệ nôn buồn nôn morphin 13 + Cơ chế ngoại biên: thông qua làm chậm trình rỗng dày trương lực sợi học dày tăng trương lực môn vị Sự diện số lượng lớn thụ thể morphin đường tiêu hóa đặc biệt hang vị dày kích thích sản xuất 5HT 13 1.5 Dược lý tác dụng dexamethasone ondansetron 13 1.5.1 Dược lý chế tác dụng dexamethasone , 13 1.5.2 Ondansetron 16 1.5.3 Tác dụng phối hợp dự phòng nơn buồn nơn dexamethason ondansetron 18 1.6 Các cơng trình nghiên cứu 19 Chương .21 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu .21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu .22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .22 2.2.2 Cỡ mẫu 22 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu chia nhóm nghiên cứu .22 2.3 Phương pháp tiến hành 23 2.3.1 Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu 23 2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân .23 2.3.3 Tiến hành kỹ thuật gây tê 24 2.3.4 Thuốc liều dùng 25 2.4 Các tiêu phương pháp đánh giá 25 2.4.1 Một số tiêu chuẩn, định nghĩa dùng nghiên cứu 25 - Buồn nơn: cảm giác khó chịu muốn nôn giải cứu thành công không cần giải cứu mà tự hết sau lại có triệu chứng buồn nơn trở lại .25 Thời gian buồn nơn kéo dài tính từ bệnh nhân bắt đầu có cảm giác lợm giọng đến bệnh nhân hết cảm giác buồn nơn giai đoạn tính theo đơn vị phút 25 Nơn: nơn khan tính nôn .25 Tỷ lệ nơn, buồn nơn theo YTNC (giới tính, hút thuốc lá, say tàu xe) Tính số bệnh nhân NBNSM YTNC tổng bệnh nhân có YTNC nhóm nghiên cứu 25 Số lần nôn, buồn nôn tổng số lần bệnh nhân nôn, buồn nôn .26 Thuốc giải cứu NBNSM sử dụng khi: bệnh nhân buồn nôn từ 30 phút trở nên nơn lần vòng 15 phút.Theo dõi bệnh nhân sau dùng thuốc tình trạng không cải thiện dùng thuốc thứ hai Thuốc dùng sau: .26 + Tiêm vincomid 0,1mg 26 + Sau tình trạng không cải thiện: tiêm tĩnh mạng tiếp Vicomid 26 +Sau tiếp, tình trạng khơng cải thiện tiêm propofol 20mg tĩnh mạch Nếu không đáp ứng loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 26 Tiêu chuẩn đánh giá nôn buồn nôn theo Klockgether-Radke (bảng 1.4) 26 2.4.2 Các tiêu chung 26 2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 26 2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế vận động 27 2.4.5 Đánh giá thay đổi tuần hồn hơ hấp 27 2.5 Xử lý số liệu nghiên cứu 27 2.6 Các thời điểm theo dõi đánh giá .27 2.7 Đạo đức nghiên cứu .27 Tuân thủ quy trình xét duyệt hội đồng đạo đức hội đồng chấm đề cương trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu đồng ý ban lãnh đạo Bệnh viện, trung tâm gây mê hồi sức Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng .28 Chương .30 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 30 3.1.1 Đặc điểm nhân trắc học nhóm nghiên cứu .30 Nhận xét: .30 + Tuổi: sản phụ nghiên cứu chúng tơi có độ tuổi trung bình nhóm 31,6 4,5 tuổi nhóm 29,8 ± 3,8 tuổi Khơng có khác biệt ý nghĩa thống kê nhóm giá trị tuổi trung bình (p > 0,05) 30 + Chiều cao trung bình nhóm tương đương nhau, nhóm 157 5,0 cm nhóm 156,1 4,4 cm Khơng có khác biệt mang ý nghĩa thống kê hai nhóm (p > 0,05) 30 + Cân nặng trung bình nhóm tương đương với nhóm 64,3±6,5 kg nhóm 65,2 ± 7,6 kg (p>0,05) 30 + Chỉ số BMI nhóm nghiên cứu tương đồng với nhóm 26,1 ±2,5 kg/m2 nhóm 26,8±3,2 kg/m2 (p>0,05) .30 3.1.2 Đặc điểm phân bố YTNC đến nôn, buồn nôn 30 Nhận xét: .31 + Phân bố theo nhóm có tiền sử say tàu xe nhóm 34,38% nhóm 31,03% Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) .31 + Phân bố theo nhóm khơng có tiền sử say tàu xe nhóm 65,62% nhóm 68,97% Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 31 + Khơng có sản phụ có hút thuốc lào hặc thuốc nhóm 31 + Tỷ lệ béo phì nhóm 6,25% nhóm 6,87% Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 31 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng hai nhóm 32 3.1.4 Thời gian vô cảm vận động .33 3.2 Đánh giá hiệu dự phòng nơn, buồn nơn nhóm nghiên cứu .37 3.2.1 Tỷ lệ nôn, buồn nôn mổ .37 3.2.2 Đánh giá mức độ nôn buồn nôn thời điểm 38 3.2.3 Phân bố tỷ lệ nôn buồn nôn theo yếu tố nguy Apfel 39 3.2.4 Tỷ lệ sản phụ cần dùng thuốc giải cứu vincomid 39 3.3 Đánh giá số huyết động hô hấp 41 3.3.1 Chỉ số huyết động .41 3.3.2 Chỉ số hô hấp 50 3.4 Đánh giá tác dụng không mong muốn khác 55 3.4.1 Tỷ lệ sản phụ bị tụt huyết áp sau mổ 55 3.4.2 Một số tác dụng không mong muốn khác .57 Chương .58 BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 58 4.1.1 Đặc điểm nhân trắc học nhóm nghiên cứu .58 4.1.2 Đặc điểm phân bố yếu tố nguy đến nôn buồn nôn 59 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng hai nhóm 60 4.1.4 Thời gian vô cảm vận động .61 4.2 Đánh giá hiệu dự phòng nơn, buồn nơn nhóm nghiên cứu .64 4.2.1 Tỷ lệ nôn, buồn nôn mổ sau mổ 64 4.2.2 Đánh giá mức độ nôn buồn nôn thời điểm 66 4.2.3 Phân bố tỷ lệ nôn buồn nôn theo yếu tố nguy Apfel 68 4.2.4 Tỷ lệ sản phụ cần dùng thuốc giải cứu vincomid 69 4.3 Đánh giá số huyết động hô hấp 70 4.3.1 Chỉ số huyết động .70 4.3.2 Chỉ số hô hấp 73 * Thay đổi tần số thở .73 Ở nhóm nghiên cứu biểu đồ 3.9A cho thấy, tần số thở trước gây tê tăng nhẹ, cụ thể nhóm 21,8 ± 2,9 lần/phút nhóm 21,1 ± 3,0 lần/phút, sau giảm dần thời điểm H5 Đó đau khơng liên tục gây co tử cung chuyển kích thích hệ hơ hấp gây tăng thơng khí không liên tục Mặc dù vậy, thay đổi hệ hô hấp đáp ứng tốt sản phụ có tiền sử khỏe mạnh bình thường 73 Kết nghiên cứu thể tần số thở sản phụ có khác nhóm nghiên cứu từ trước gây tê Tuy nhiên dao động ngẫu nhiên giới hạn bình thường Vì thế, tần số thở trung bình sản phụ thời điểm sau gây tê khác nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Đặc biệt, tần số thở thời điểm sau gây tê giảm so với trước gây tê 73 Chúng so sánh kết thay đổi tần số thở với số nghiên cứu khác cho kết tương tự nghiên cứu hiệu giảm đau chuyển phương pháp GTNMC không bệnh nhân tự điều khiển Đỗ Văn Lợi hay kết nghiên cứu Trần Văn Quang với tần số thở giảm sau gây tê giới hạn bình thường , 74 * Thay đổi độ bão hoà oxy mao mạch 74 SpO2 hai nhóm thời điểm trước sau gây tê giới hạn bình thường SpO2 trung bình hai nhóm nghiên cứu tương đương xấp xỉ 98,5% .74 Trong nhóm, giá trị SpO2 trung bình sau gây tê có xu hướng giảm thời điểm H5 H10 ngưỡng 98%, sau SpO2 lại tục tăng trở lại ngang với thời điểm trước gây tê khơng có ý nghĩa thống kê Các kết thay đổi SpO2 thể bảng 3.15 biểu đồ 3.9B 74 Những kết chứng tỏ, thời điểm đầu lo sợ cảm giác đau chuyển dạ, đau kim chọc tê sản phụ dẫn đến rối loạn nhịp thở kết hợp với thay đổi nhịp tim huyết áp nên làm giảm độ SpO2 Sau giai đoạn này, cụ thể sau thời điểm H10 trở đi, sản phụ bớt đau đớn nên thở sâu, nhịp nhàng đặn, nên hiệu thơng khí tốt .74 Khi so sánh kết với nghiên cứu khác thấy kết tương đồng với kết nghiên cứu Đỗ Văn Lợi hay kết Trần Văn Quang , 74 Hay đem so sánh với nghiên cứu bao gồm GTTS kết hợp GTNMC, kết tương đồng dao động SpO2 kết Nguyễn Đức Lam SpO2 thay đổi nhóm GTNMC 74 4.4 Đánh giá tác dụng không mong muốn khác 74 4.4.1 Tỷ lệ sản phụ bị tụt huyết áp sau mổ 75 4.4.2 Một số tác dụng không mong muốn khác .75 KẾT LUẬN 79 Qua nghiên cứu 90 sản phụ bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng có sử dụng thuốc dexamethasone 8mg ondansetron 4mg dể dự phòng nơn, buồn nơn 72 khơng có ý nghĩa thống kê Cụ thể, tần số tim thời điểm S 2, S6 S24 có xu hướng giảm ổn định trở bình thường * Thay đổi huyết áp Kết nghiên cứu cho thấy thay đổi HATT, HATTr, HATB hai nhóm nghiên cứu khác khơng có ý nghĩa thống kê Cụ thể là, số huyết áp nhóm bắt đầu giảm giai đoạn đầu gây tê thời điểm H giảm nhiều thời điểm H khơng có khác biệt mang ý nghĩa thống kê nhóm hay thời điểm khác toàn mổ (p>0,05) Tuy nhiên, số huyết áp giảm nhiều H5 lại thấp có ý nghĩa so với thời điểm H0, khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05 + Cũng từ thời điểm H10 trở đi, số HATB bắt đầu tăng dần có xu hướng cao thời điểm H30 thời điểm HKT, khơng có khác biệt mang ý nghĩa thống kê nhóm thời điểm khác toàn mổ (p>0,05) + Chỉ số HATB nhóm tiếp tục ổn định từ thời điểm S S6 thời điểm S24 Trong nghiên cứu thể rõ dao động số HATT, HATTr HATB thời điểm trước gây tê Huyết áp tăng nhẹ so với sau gây tê sản phụ đau (do chuyển dạ) hồi hộp lo lắng phải chấp nhận mổ Tại thời điểm sau gây tê, huyết áp giảm nhẹ (giảm < 20%) so với trước gây tê Do sản phụ hết đau tác dụng thuốc tê sản phụ bình tĩnh so với trước GTTS kết hợp với tác dụng ức chế giao cảm làm giảm lượng catecholamin gây tụt huyết áp thuốc tê Nhưng sau đó, nhờ có truyền dịch bù khối lượng tuần hồn dùng thuốc co mạch sản phụ bị tụt huyết áp mà số huyết áp sản phụ tăng dần tới mức ổn định 73 trì cuối mổ Kết tương tự với kết nghiên cứu Nguyễn Hoàng Ngọc (phối hợp bupivacain với fentanyl) Như phối hợp morphin với bupivacain có tác dụng lên thay đổi huyết áp giai đoạn mổ phối hợp fentanyl với bupivacain 4.3.2 Chỉ số hô hấp * Thay đổi tần số thở Ở nhóm nghiên cứu biểu đồ 3.9A cho thấy, tần số thở trước gây tê tăng nhẹ, cụ thể nhóm 21,8 ± 2,9 lần/phút nhóm 21,1 ± 3,0 lần/phút, sau giảm dần thời điểm H5 Đó đau không liên tục gây co tử cung chuyển kích thích hệ hơ hấp gây tăng thơng khí khơng liên tục Mặc dù vậy, thay đổi hệ hô hấp đáp ứng tốt sản phụ có tiền sử khỏe mạnh bình thường Kết nghiên cứu thể tần số thở sản phụ có khác nhóm nghiên cứu từ trước gây tê Tuy nhiên dao động ngẫu nhiên giới hạn bình thường Vì thế, tần số thở trung bình sản phụ thời điểm sau gây tê khác nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Đặc biệt, tần số thở thời điểm sau gây tê giảm so với trước gây tê Đến giai đoạn lấy thai, nhịp thở tăng nhẹ có tác động học trình thao tác phẫu thuật viên kèm theo gắng sức sản phụ Sau lấy thai, nhịp thở giảm thêm sản phụ bớt đau, gắng sức giảm chuyển hóa khơng phải cung cấp O2 thải CO2 cho thai (bảng 3.15 biểu đồ 3.9A) Sau lấy thai, tương ứng với thời điểm H KT tần số thở nhóm 20,5 ± 2,7 lần/phút nhóm 20 ± 2,9 lần/phút có giảm - nhịp/phút so với thời điểm trước lúc hồnh giải phóng 74 sản phụ khơng phải cung cấp O2 đào thải CO2 cho thai nhi Chúng so sánh kết thay đổi tần số thở với số nghiên cứu khác cho kết tương tự nghiên cứu hiệu giảm đau chuyển phương pháp GTNMC không bệnh nhân tự điều khiển Đỗ Văn Lợi hay kết nghiên cứu Trần Văn Quang với tần số thở giảm sau gây tê giới hạn bình thường , * Thay đổi độ bão hoà oxy mao mạch SpO2 hai nhóm thời điểm trước sau gây tê giới hạn bình thường SpO2 trung bình hai nhóm nghiên cứu tương đương xấp xỉ 98,5% Trong nhóm, giá trị SpO trung bình sau gây tê có xu hướng giảm thời điểm H5 H10 ngưỡng 98%, sau SpO2 lại tục tăng trở lại ngang với thời điểm trước gây tê khơng có ý nghĩa thống kê Các kết thay đổi SpO thể bảng 3.15 biểu đồ 3.9B Những kết chứng tỏ, thời điểm đầu lo sợ cảm giác đau chuyển dạ, đau kim chọc tê sản phụ dẫn đến rối loạn nhịp thở kết hợp với thay đổi nhịp tim huyết áp nên làm giảm độ SpO2 Sau giai đoạn này, cụ thể sau thời điểm H10 trở đi, sản phụ bớt đau đớn nên thở sâu, nhịp nhàng đặn, nên hiệu thơng khí tốt Khi so sánh kết với nghiên cứu khác thấy kết tương đồng với kết nghiên cứu Đỗ Văn Lợi hay kết Trần Văn Quang , Hay đem so sánh với nghiên cứu bao gồm GTTS kết hợp GTNMC, kết tương đồng dao động SpO kết Nguyễn Đức Lam SpO2 thay đổi nhóm GTNMC 4.4 Đánh giá tác dụng không mong muốn khác 75 4.4.1 Tỷ lệ sản phụ bị tụt huyết áp sau mổ Tụt huyết áp tác dụng không mong muốn nguy hiểm đáng sợ GTTS sản khoa Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ sản phụ có HATB giảm từ 20-30% nhóm 3,1% nhóm 8,6% Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Theo Công Quyết Thắng nghiên cứu gây tê 57 bệnh nhân pethidine có 13 bệnh nhân bị giảm HAĐM giảm 10% chiếm tỷ lệ 22,8% [20] Theo Chestnut, nguyên nhân tình trạng tụt huyết áp nhiều sau GTTS sản phụ tiền sản giật có giảm thể tích lòng mạch Ngoài ra, ảnh hưởng hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ phối hợp để gây nên tượng tụt huyết áp Theo nghiên cứu khác Nguyễn Đức Lam, thai phụ tiền sản giật nhóm GTTS tỷ lệ tụt huyết áp 30% so với mức huyết áp cao với 21,67% so với nhóm tiến hành kết hợp GTTS với GTNMC Trên nghiên cứu cho thấy, GTTS phối hợp bupivacain morphin để mổ giảm đau sau mổ lấy thai không gây tụt HAĐM nhiều, mà ổn định giới hạn an toàn 4.4.2 Một số tác dụng không mong muốn khác Các tác dụng không mong muốn GTTS khảo sát trình bày kết bảng 3.18 Qua bảng cho thấy, khơng có trường hợp bí tiểu nhóm * Ngứa Ngứa tác dụng không mong muốn thường gặp GTTS GTNMC Tình trạng ngứa xuất toàn thân hay khu trú vùng mũi, mặt ngực Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ ngứa nhóm 12,5% 76 nhóm 10,3%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Và đa số trường hợp, ngứa xuất vùng mặt ngực, có lẽ tác dụng morphin Kết tỷ lệ ngứa tương đồng với kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Đức Lam , cao kết nghiên cứu Nguyễn Trung Kiên (8,3%) , thấp so với kết nghiên cứu Lim Y (38% - 41%) Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng ngứa mức độ nhẹ, cảm giác râm ran nóng khơng kéo dài nên khơng cần phải điều trị Căn ngun ngứa chưa biết đầy đủ, ngứa khơng liên quan đến phóng thích histamin Đã có số giả thuyết đưa ra, ngứa xáo trộn đường truyền cảm giác hướng tâm, lan truyền opioid dịch não tủy lên đến nhân sinh ba tương tác với thụ thể opioid trung ương, đối kháng lại với chất ức chế trung gian thần kinh (như GABA glycin) Qua phân tích số liệu thu được, thấy tỷ lệ sản phụ xuất ngứa nhóm dự phòng dexamethasone 8mg phối hợp với ondansetron 4mg 10,3%, thấp so với nhóm khơng dự phòng ondansetron Điều hoàn toàn lý giả nghiên cứu cho ondansetron có tác dụng dự phòng ngứa * Run rét run Biểu run rét run khơng nguy hiểm gây khó chịu cho sản phụ Cơ chế rét run sau gây tê vùng đến chưa hiểu biết đầy đủ thường gặp trường hợp sản phụ lo lắng, nhiệt độ 77 môi trường lạnh, truyền nhiều dịch (nhất truyền dịch lạnh), kích thích ổ cảm thụ nhiệt ống sống thuốc tê lạnh Ngoài ra, số yếu tố cho có ảnh hưởng đến run sản phụ yếu tố hormon, ảnh hưởng đáp ứng điều hòa thân nhiệt chuyển Run thường gặp chuyển xuất sau GTNMC Kết nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ rét run nhóm 18,8% nhóm 17,2%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết tương đồng với tỷ lệ rét run nhóm GTTS phối hợp GTNMC với 18,33%, lại thấp nhóm GTTS với 11,67% nghiên cứu Nguyễn Đức Lam * Đau đầu Đau đầu xuất màng cứng bị rách sau chủ động chọc thủng màng cứng với kim GTTS hay vơ tình chọc thủng màng cứng với kim GTNMC Thường nhức đầu vùng trán chẩm, đau thường lan xuống cổ gây cứng cổ Một số sản phụ đau đầu nhẹ vận động cổ bình thường Tỷ lệ đau đầu sau GTTS thay đổi từ 1,5% - 11,2% tùy theo kích thước loại kim sử dụng Với kim tủy sống Quincke (đầu vát nhọn) số 27G tỷ lệ đau đầu 2,9% Nhưng với kim Whitacre (đầu bút chì) số 27G tỷ lệ khoảng 1,7% Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ đau đầu nhóm 3,1% nhóm 3,4%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Đây tỷ lệ tương đối thấp, sử dụng kim nhỏ để gây tê tủy sống loại 27G Kết tương đồng với kết nghiên cứu Mai Văn Tuyên Tuy nhiên, tỷ lệ tỷ lệ đau đầu sau GTTS số nghiên cứu trước cao: Cao Thị Bích Hạnh: 6,66%; Trần Ngọc Tuấn: 5,94% , 78 * Đau lưng: Dựa vào kết nghiên cứu, tỷ lệ đau lưng nhóm 6,3% nhóm 5,2%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Nguyên nhân đau lưng tổn thương dây chằng kim tủy sống qua Nhưng bởi, dùng kim tủy sống nhỏ nên gây tổn thương dây chằng Bởi vậy, đau chủ yếu mức độ nhẹ vị trí chọc kim hết vào ngày hơm sau mà khơng phải điều trị * Bí tiểu Chúng không thực đánh giá tác dụng khơng mong muốn hai nhóm sản phụ đặt thông tiểu mổ 79 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 90 sản phụ bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng có sử dụng thuốc dexamethasone 8mg ondansetron 4mg dể dự phòng nơn, buồn nôn GTTS bupivacain morphin sulphat để mổ lấy thai, với kết thu rút số kết luận sau: Sử dụng phối hợp dexamethasone 8mg ondansetron 4mg (nhóm 2) có hiệu dự phòng nơn, buồn nơn tốt so với dự phòng dexamethasone 8mg đơn (nhóm 1) + Tỷ lệ nơn - buồn nơn nhóm đơn (với 15,6%) cao so với nhóm phối hợp (với 6,9%) + Mức độ nôn - buồn nôn nhóm đơn nặng so với nhóm phối hợp + Tỷ lệ sản phụ phải dùng thuốc giải cứu vincomid nhóm đơn (với 9,4%) cao nhóm phối hợp (với 5,2%) Đánh giá số tác dụng không mong muốn kỹ thuật + Tỷ lệ tụt huyết áp HATB từ 20-30% nhóm 3,1% nhóm 8,6% Thấp so với số nghiên cứu khác + Tỷ lệ ngứa nhóm 12,5% nhóm 10,3%, đa số trường hợp có biểu ngứa nhẹ xuất vùng mặt ngực khơng phải điều trị + Một số tác dụng không mong muốn như: tỷ lệ rét run nhóm 18,8% nhóm 17,2%; tỷ lệ đau đầu nhóm 3,1% nhóm 3,4% tỷ lệ thấp; đau lưng nhóm 6,3% nhóm 5,2% với mức độ nhẹ vị trí chọc kim hết vào ngày hơm sau mà khơng phải điều trị 80 KIẾN NGHỊ Sau thực nghiên cứu “Nghiên cứu hiệu dự phòng nơn, buồn nơn dexamethasone kết hợp ondansetron GTTS bupivacain morphin sulphat để mổ lấy thai”, xin đưa số kiến nghị sau: Nên thực dự phòng nơn, buồn nơn trường hợp GTTS để mổ lấy thai nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc y tế rút ngắn thời gian hồi phục Để đạt hiệu cao dự phòng nơn, buồn nơn sau mổ lấy thai cần dự phòng phối hợp dexamethasone ondansetron CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Phạm Thị Anh Tú, Phạm Thu Xanh, Đào Văn Tùng, Công Quyết Thắng (2019), Đánh giá hiệu dự phòng nơn - buồn nơn dexamethasone so với phối hợp dexamethasone ondansetron gây tê tủy sống để mổ lấy thai, Tạp chí y học Việt Nam, tập 483, số 1tháng 10, trang 35-39 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hiệu dự phòng nơn, buồn nôn dexamethasone kết hợp ondansetron GTTS bupivacain morphin sulphat để mổ lấy thai - Phần hành Họ tên : .Tuổi: Số BA: Điện thoại………… - Phần theo dõi ghi chép vơ cảm Nhóm nghiên cứu: Nhóm 1: bupivacain kết hợp với morphin dexamethasone 8mg Nhóm 2: bupivacain kết hợp với morphin dexamethasone 8mg, ondansetron 4mg � Chiều cao: cân nặng: ASA : Chẩn đoán: …… Ngày PT: Chỉ định PT: TG bắt đầu gây tê: TG bắt đầu PT: ……………………….TG kết thúc PT: ……………… 2.1 - Theo dõi chất lượng vô cảm phẩu thuật + Tốt: � + Trung bình : � + Kém: � 2.2.Tác dụng ức chế vận động +Thời gian khởi phát ức chế vận động: M1: ………phút M2:……… phút M3………… phút 2.3 Dấu hiệu nôn buồn nôn Mức độ Thời điểm H0 H1 H5 H10 MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ H15 H30 HKT Hs2 Hs6 Hs24 2.4.Ảnh hưởng tuần hồn hơ hấp TĐ H0 H1 H5 H10 H15 H30 HKT Hs2 Hs6 Hs24 Mạch HATT HATTr Nhịp thở SpO2 Lượng Ephedrin dịch truyền dùng Ephedrin (mg) Natriclorid 0,9% 2.6.Tác dụng không mong muốn Dịch truyền (ml) Keo Máu Ngứa Rét run Đau đầu Bí tiểu TÀI LIỆU THAM KHẢO ... hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu hiệu dự phòng nơn, buồn nơn dexamethasone kết hợp ondansetron gây tê tủy sống bupivacain morphin sulphat để mổ lấy thai với hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu dự. .. Hướng dẫn dự phòng điều trị nơn, buồn nơn sau mổ , Hội nghị dự phòng điều trị nôn, buồn nôn sau mổ hội gây mê giới năm 2002 thống giới thiệu chiến lược để giảm nguy chủ yếu nôn, buồn nôn sau mổ thực... 3.2 Đánh giá hiệu dự phòng nơn, buồn nơn nhóm nghiên cứu .37 3.2.1 Tỷ lệ nôn, buồn nôn mổ .37 3.2.2 Đánh giá mức độ nôn buồn nôn thời điểm 38 3.2.3 Phân bố tỷ lệ nôn buồn nôn theo yếu