ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ dự PHÒNG tụt HUYẾT áp của EPHEDRIN TIÊM bắp TRƯỚC KHI gây tê tủy SỐNG để mổ lấy THAI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh đẻ trình sinh lí, kèm theo số nguy cho sản phụ sơ sinh Vì người phụ nữ sinh định cần hỗ trợ can thiệp cần thiết chuyên môn y tế Tuy nhiên, đau đớn trình chuyển sinh đẻ phụ nữ phải trải qua mà dường chưa nhận quan tâm thỏa đáng giới chuyên môn gia đình xã hội, nhu cầu giảm đau đáng ngày tăng mà điều kiện kinh tế, xã hội y tế ngày phát triển Ngày nay, số phụ nữ giảm đau đẻ ngày tăng, nhiều phương pháp kĩ thuật làm giảm đau đẻ nghiên cứu áp dụng giúp cho người phụ nữ thực thiên chức sinh đẻ làm mẹ cách nhẹ nhàng [1],[2] Các phương pháp giảm đau có ưu nhược điểm nó, gây tê ngồi màng cứng tỏ có nhiều ưu điểm vượt trội chất lượng giảm đau tốt, ảnh hưởng tới trình chuyển trẻ sơ sinh [3],[4],[5] Tuy vậy, hiệu gây tê màng cứng cho giảm đau đẻ phụ thuộc nhiều yếu tố nồng độ thuốc, loại thuốc, cách phối hợp thuốc, phương thức cho thuốc [2] Ropivacain thuốc tê nhập việt nam với đặc tính độc với tim mạch ức chế vận động, cho loại thuốc phù hợp cho gây tê NMC giảm đau chuyển đẻ [6],[7] Giảm đau gây tê NMC bệnh nhân điều khiển (PCEA - Patient Controlled Epidural Analgiesia) phương pháp tiên tiến, sử dụng bơm tiêm điện có phần mềm cho phép bệnh nhân chủ động kiểm sốt đau mang lại nhiều lợi ích Hiện nhiều bệnh viện ta trang bị loại bơm tiêm Tuy nghiên cứu Ropivacain gây tê màng cứng dùng PCEA giảm đau chuyển chưa có nhiều, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu giảm đau chuyển bệnh nhân tự điều khiển qua catheter màng cứng Ropivacain - fentanyl với nồng độ khác nhau” nhằm mục đích: So sánh hiệu giảm đau chuyển hỗn hợp Ropivacain- Fentanyl gây tê NMC bệnh nhân tự điều khiển nồng độ 0,075%; 0,1% 0,125% Đánh giá ảnh hưởng trình chuyển tác dụng không mong muốn phương pháp sản phụ trẻ sơ sinh Chương TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ Quá trình đẻ bắt đầu chuyển dạ, tạo nên vận động thai nhi tương tác với tử cung khung chậu người mẹ Thai nhi muốn qua khung chậu phải thu nhỏ đường kính để lọt, xuống, quay sổ ngồi Tử cung co bóp tạo áp lực đẩy thai nhi di chuyển, đồng thời làm cho phần cổ eo biến đổi hình thành ống đẻ Ở giai đoạn sổ thai, áp lực buồng tử cung gia tăng sức rặn chủ động sản phụ, nhờ vào co đồng thời hoành, thành bụng chậu, đẩy thai xuống quay sổ [8] 1.1.1 Các giai đoạn chuyển Quá trình chuyển chia làm giai đoạn [8] Thời gian chuyển thay đổi sản phụ Ở người đẻ so thường chuyển kéo dài thường đau nhiều - Giai đoạn I: Là giai đoạn xóa mở cổ tử cung, tính từ bắt đầu chuyển cổ tử cung mở hết (10 cm) Đây giai đoạn kéo dài chuyển dạ, từ 12-16 Giai đoạn lại chia làm giai đoạn nhỏ: + Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển gọi pha tiềm tàng, tính từ bắt đầu chuyển đến cổ tử cung mở cm Ở thời điểm co tử cung thưa nhẹ nên sản phụ khơng đau + Giai đoạn Ib: giai đoạn chuyển tích cực, tính từ cổ tử cung mở cm đến mở hết, trung bình kéo dài 4-6 Giai đoạn sản phụ đau nhiều ngày tăng, can thiệp giảm đau thường giai đoạn - Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, tính từ cổ tử cung mở hết đến thai nhi sổ Giai đoạn ngắn giai đoạn 1, thời gian giai đoạn vào khoảng Quá mà thai khơng sổ phải can thiệp thủ thuật rặn đẻ kéo dài thai suy Giai đoạn sản phụ đau nhiều đau nhiều - Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, tính từ sổ thai đến rau sổ ngoài, giai đoạn thường < 30 phút không gây đau 1.1.2 Cơn co tử cung Trong trình mang thai, tuần thứ 30, tử cung không co bóp Từ tuần 31 đến tuần 37 có co thưa, nhẹ với áp lực 3-5mmHg 1cơn /giờ Những co không gây đau - Khi chuyển dạ, co tử cung mạnh dần, điểm khởi phát co nằm hai sừng tử cung Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ đặn, sau co khoảng thời gian nghỉ, lại tiếp tục với chu kỳ khác - Cường độ co: Là áp lực buồng tử cung tính mmHg Áp lực chuyển từ 30 - 35 mmHg tăng dần, cuối giai đoạn I đạt đến 60 - 70 mmHg giai đoạn sổ thai lên đến 90 - 100mmHg Ngồi co tử cung trì áp lực vào khoảng 10-20 mmHg gọi trương lực - Tần số co: số co 10 phút Nó tăng dần lên q trình chuyển Khi chuyển 10 - 15 phút có co, sau khoảng cách co ngắn lại Khi cổ tử cung mở hết phút có co (tần số - 5) - Theo dõi tần số cường độ co tử cung giúp cho việc đánh giá tiên lượng đẻ, đảm bảo an toàn cho mẹ Ngày việc theo dõi thực nhờ monitor sản khoa - Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau tuỳ thuộc thai phụ Khi co đạt tới áp lực 25-30 mmHg thai phụ cảm thấy đau, đau xuất sau co tử cung trước co tử cung 1.1.3 Cảm giác mót rặn Cảm giác mót rặn căng tầng sinh môn xuống đầu thai nhi kích thích gián tiếp lên thành trực tràng Cảm giác xuất vào giai đoạn II đầu thai lọt tăng dần theo độ lọt đầu thai Cảm giác mót rặn gây phản xạ rặn đẻ, với co đồng thời thành bụng, hoành động tác nín thở, làm tăng áp lực ổ bụng gián tiếp gây tăng áp lực buồng tử cung, phối hợp với co tử cung đẩy thai Ap lực buồng ối lúc rặn lên cao, đến 120 - 150 mmHg, áp lực co thành bụng đóng góp 60 - 100 mmHg Chuyển kéo dài làm sản phụ mệt mỏi rặn yếu làm tăng nguy nhiễm trùng, ảnh hưởng tới sức khỏe người mẹ thai nhi Mặc dù cảm giác mót rặn phản xạ tự nhiên sản phụ sử dụng để đạt hiệu cao nên người thầy thuốc phải hướng dẫn, kết hợp thêm thuốc tê liều thấp, lặp lại Theo tác giả, thực giảm đau gây tê ngồi màng cứng khơng làm cảm giác mót rặn đa số trường hợp [9],[10] 1.2 ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 1.2.1 Sinh lý đau 1.2.1.1 Định nghĩa, sinh lý học thần kinh đau [11] Tổ chức y tế giới định nghĩa “đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy” Ngày nay, người ta đánh -giá đau dấu hiệu sinh tồn thứ lâm sàng phải thăm dò, đo lường điều trị giống mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở Các nguyên nhân gây đau tác nhân gây đau đa dạng: hóa học, học, vật lý… Khi tổn thương mơ, có tác dụng chất trung gian hoá học tiết Kinin, Bradikinin, Prostaglandin, Histamin, Serotonin góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau kiểm soát hệ thần kinh tự động Đau cung phản xạ hồn chỉnh khơng điều kiện bao gồm quan thụ cảm, đường truyền về, quan phân tích, đường truyền quan đáp ứng - Thụ thể sợi thần kinh hướng tâm: + Thụ thể học + Thụ thể nhiệt + Thụ thể đa C - Các sợi dẫn truyền thần kinh: + Sợi dẫn truyền nhanh (A A) + Sợi dẫn truyền trung bình (A: dẫn truyền thông tin đau chủ yếu loại học nhiệt độ + Sợi dẫn truyền chậm (C): dẫn truyền đau chậm - Dẫn truyền hướng tâm tiên phát + Các sợi nhỏ (A, C) + Các sợi lớn (A, A): Đóng vai trò chủ yếu kiểm soát đau - Sừng sau tủy sống: Kiểm soát đau cách “kiểm soát cổng” (gate control) sợi lớn (A A), chúng có tác dụng chặn thơng tin đau sợi (A, C), kiểm soát đường xuống (từ não xuống tủy) 1.2.1.2 Lượng giá đau Đau cảm giác chủ quan, bị chi phối nhiều yếu tố loại tổn thương, mức độ tổn thương, trạng thái thể chất tâm lí nên khác cá thể phương pháp lượng giá tốt để bệnh nhân tự đánh giá mức đau dựa theo thang bảng thống Việc quan sát biểu đau lượng giá đau thông qua dấu hiệu sống mạch, nhịp thở hay huyết áp biện pháp không khách quan không đáng tin cậy Một số phương pháp phổ biến để lượng giá đau: - Thang điểm đau nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale VAS), thang điểm đánh giá dựa theo thước dài 10 cm, mặt thước phía bệnh nhân có hình tương ứng với mức độ đau Mặt thước phía thầy thuốc chia thành 10 vạch Bệnh nhân yêu cầu di chuyển định vị trỏ thước tương ứng với mức đau Mặt sau thước khoảng cách từ điểm bệnh nhân đến điểm “0” điểm VAS - Thang điểm đau theo lượng giá trả lời số (Verbal Numerical Rating Scale- VNRS): cách đánh giá không cần thước, bệnh nhân hướng dẫn thang điểm đau, điểm “0’’ tương ứng với không đau điểm “10’’ điểm đau tưởng tượng được, lượng giá trả lời số ứng với mức đau mức từ “1-10’’ - Thang điểm đau theo lượng giá cách phân loại (Categorical Rating Scale- CRS):Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa mức độ đau bệnh nhân yêu cầu tự lượng giá mức đau tương ứng với mức độ mức độ từ không đau (none), đau nhẹ (mild), đau vừa phải (moderate), đau dội (severe), đau dội (very severe), đau tưởng tượng (Worst pain imaginable) 1.2.2 Đau chuyển đẻ 1.2.2.1 Cơ chế đau chuyển đẻ [12] Đau chuyển đẻ xuất phát từ căng giãn co thắt tử cung, khung chậu tầng sinh môn Những căng giãn diễn không đồng thời không đồng mà biến đổi theo chiều hướng tăng dần suốt trình chuyển đau chuyển thay đổi có số đặc tính sau: * Giai đoạn I chuyển Đau tác động sau: - Sự giãn nở cổ tử cung: Về cấu tạo tổ chức học, cổ tử cung đoạn sợi đàn hồi Vùng có nhiều thần kinh giao cảm kích thích sợi giao cảm gây co thắt cổ tử cung Khi tử cung mang thai xuất co tạo áp lực buồng ối tác động lên cổ đoạn làm trơn căng lên, giãn Có tương quan mức độ giãn cường độ đau Cảm giác đau xuất co tử cung tao áp lực buồng đạt tới 25mmHg, áp lực tối thiểu để làm căng đoạn cổ tử cung Có tương quan mức độ giãn cường độ đau Mặt khác đồng thời với căng giãn co thắt khiến cho tiến triển cổ tử cung chậm lại số tác giả nhận thấy việc giảm đau làm rút ngắn thời gian chuyển - Co thắt tử cung: Trong chuyển tử cung co bóp với tần số cường độ tăng dần Trong co, toàn tử cung co thắt đồng thời tạo áp lực lên buồng ối thành tử cung Áp lực tác động lên thụ cảm đau nằm sợi tử cung tạo cảm giác đau tức có co - Dẫn truyền cảm giác đau giai đoạn chủ yếu sợi thần kinh C Khoanh tủy chi phối cảm giác đau giai đoạn chủ yếu T 10 đến L1 [9] * Giai đoạn II chuyển - Đau giãn toàn khung chậu, âm đạo, tầng sinh mơn Ngồi cổ tử cung giãn mở tối đa cộng thêm co tử cung với cường độ mạnh tần số mau phối hợp với phản xạ mót rặn sức rặn sản phụ tạo áp lực lớn lên vùng khung chậu, tầng sinh mơn Vì giai đoạn sản phụ đau nhiều Cảm giác đau thay đổi theo kích thước thai, cường độ thời gian co, yếu tố tâm lý tinh thần - Dẫn truyền cảm giác đau giai đoạn sợi thần kinh loại A, dẫn truyền cảm giác giai đoạn có sợi A - sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác áp lực Khoanh tủy chi phối cảm giác đau giai đoạn có đốt sống tủy từ S2 đến S4 1.2.2.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau chuyển Đau chuyển có cấu trúc cung phản xạ hồn chỉnh Bộ phận nhận cảm đau nằm rải nhiều cấu trúc tham gia vào trình chuyển đẻ tử cung, cổ tử cung, âm đạo âm hộ tầng sinh môn, khung chậu, bàng quang… Đường dẫn truyền lên hòa vào đám rối dây thần kinh thực vật chi phối tạng Tại tủy sống, đường vào sợi cảm giác thần kinh thực vật chi phối quan sinh dục gồm khoanh tủy trải dài từ T10 đến S5 - Cổ thân tử cung chi phối từ T11 - T12 L1 Hình 1.1 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ 10 Tử cung nhận sợi giao cảm T5 L2, chúng tham gia vào điều hòa co tử cung lưu lượng máu tử cung Phân bố thần kinh tới cấu trúc gây đau giai đoạn sổ thai, chủ yếu rễ S 2, S3, S4 Mặt khác, vùng tầng sinh mơn nơng thần kinh bì sau đùi (S 1, S2, S3), thần kinh gai chậu - bẹn (L1), nhánh sinh dục dây thần kinh sinh dục - đùi (L1, L2), dây thần kinh - cụt (S 4, S5) thần kinh cụt chi phối Vì để giảm đau giai đồn II chuyển phương pháp gây tê màng cứng cần thể tích thuốc tê đủ lớn để lan tỏa ức chế suốt chiều dài phân đoạn thần kinh chi phối cảm giác đau 1.2.2.3 Hậu đau chuyển đẻ Đau co tử cung tạo nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với biến đổi thai nghén tạo làm ảnh hưởng đến người mẹ thai nhi, đặc biệt người mẹ có bệnh lý trước có thai * Đối với người mẹ  Các co bóp tử cung gây tăng thơng khí người mẹ, tăng tần số hơ hấp thể tích khí lưu thơng, tỉ lệ thuận với cảm giác đau Thơng khí phút từ 10 lít/ phút tăng lên đến 35 lít/phút Tăng thơng khí gây giảm CO người mẹ nặng nề (≤ 20 mmHg), gây kiềm hô hấp (pH = 7,55 - 7,60) [13],[14]  Tăng thơng khí, giai đoạn tử cung dãn, kèm theo giảm thơng khí phế nang tương đối kéo dài, gây thiếu oxy cho mẹ, hậu dẫn đến thiếu oxy máu nhịp tim chậm cho thai nhi  Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm thận đào thải Bicarbonate Phối hợp với nhịn đói phần với chuyển hóa yếm khí, dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, ảnh hưởng đến thai nhi  Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% cổ tử cung dãn 45% giai đoạn sổ Ngồi ra, lần tử cung co bóp, lưu 62 Lê Minh Tâm (2008): “Giảm đau sản khoa phương pháp gây tê NMC”, Sinh hoạt khoa học chuyên đề giảm đau đẻ, Bệnh viện phụ sản trung ương 63 Phạm Thiều Trung, Nguyễn Văn Chừng (2012): “ Nghiên cứu giảm đau chuyển gây tê màng cứngliên tục bệnh viện đa khoa thành phố Cần thơ”, Báo cáo khoa học hội nghị gây mê hồi sức toàn quốc, Yhọc thực hành, tr 247-250 64 Đào Văn Phan (2010): “Thuốc tê”, Sách Dược lý học, Nhà xuất y học Hà Nội, tr 180 – 233 65 Wang, L.Z., et al (2010): “Comparison of bupivacaine, ropivacaine and levobupivacaine with sufentanil for patient-controlled epidural analgesia during labor: a randomized clinical trial”, Chin Med J (Engl), 123(2): p 178-83 66 Djakovic, I., S Sabolovic Rudman, and V Kosec (2016): “Effect of epidural analgesia on mode of delivery”, Wien Med Wochenschr, 7, p 67 Lacassie, H.J., et al (2007): “Motor blocking minimum local anesthetic concentrations of bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine in labor”, Reg Anesth Pain Med, 32(4), p 323-9 68 Atienzar, M.C., et al (2008): “A randomized comparison of levobupivacaine, bupivacaine and ropivacaine with fentanyl, for labor analgesia”, Int J Obstet Anesth, 17(2), p 106-11 69 Li, M., et al (2014): “Update on the clinical utility and practical use of ropivacaine in Chinese patients”, Drug Des Devel Ther, 8, p 1269-76 70 Đỗ Văn Lợi (2010): “Nghiên cứu hiệu giảm đau đẻ phương pháp gây tê NMC bệnh viện Phụ sản trung ương”, Hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp tr 200 – 204 71 Hoàng Khắc Sự (2008): “ Hiệu gây tê NMC giảm đau chuyển dạ”, Đại hội toàn quốc hội nghị khoa học – Hội phụ sản khoa sinh đẻ có kế hoạch Việt Nam tr 107 – 111 72 Tơ Văn Thình (2001): “ Giảm đau sản khoa bơm tiêm điện với marcain0,125% Fentanyl”, Sinh hoạt khoa học chuyên đề ứng dụng gây tê vùng giảm đau Hà Nội SỞ Y TẾ HƯNG YÊN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHIẾU NGHIÊN CỨU GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ BẰNG GÂY TÊ NMC PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bn : …………………… ; Tuổi ;Chiều cao (cm) ;Cân nặng Ngày vào viện : / / 2016 ; Ngày đẻ / / 2016 ; Mã số BA : Tuổi thai : (tuần) ; Con so  ; rạ  Nhóm nghiên cứu :nhóm1 ; nhóm2; nhóm3  Nghề nghiệp: Cán  ; Công nhân  ; Nông dân  ; Tự  (kg) CÁC CHỈ SỐ THEO DÕI - Vị trí chọc kim - Độ sâu chọc kim gây tê NMC ….cm Độ sâu luồn catheter khoang NMC: …cm -Thời điểm bơm thuốc liều bolus (… … ph); Thời điểm có tác dụng giảm đau (… … ph) - Thời gian chờ td tê: (Phút); Mức phong bế: ; Tổng số lần bấm máy : ; - Tổng số lần máy chạy: ; Số lần thêm thuốc tay( liều cứu) - Tỉ số A/D: - Tổng lượng thuốc tê GĐ Ib: (ml): (mg) Tổng lượng Fentanyl GĐ Ib: (mcg) - Tổng lượng thuốc tê GĐ II: (ml): (mg) Tổng lượng Fentanyl GĐ II: (mcg) - Tổng liều Oxitoxin: (UI) ; Tổng liều Ephedrin (mg) - Phản xạ mót rặn: Tốt  ; Giảm ; Mất  - Khả rặn đẻ: Tốt  ; Trung bình ; Yếu  - Cách đẻ: Đẻ thường  ; foccep ; giác hút ; mổ đẻ  Lí mổ đẻ: - Apga: 1ph: điểm ; 5ph: điểm - Mức Hài lòng sản phụ: Rất tốt ; Tốt  ; Chấp nhận  ; Kém  - Thời điểm cổ tở cung mở hoàn toàn (……… giờ………ph) Thời gian chuyển tích cực: phút - Thời điểm bắt đầu sổ thai (… … giờ….……ph); Thời điểm kết thúc sổ thai (…… giờ………ph) - Thời gian sổ thai: phút Cân nặng sơ sinh: gam Thủ thuật sản khoa: Khâu TSM ; Kiểm soát TC  - Thuốc giảm đau cho thủ thuật sản khoa sau đẻ: Thuốc tê ml; mg; thuốc khác: CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG KHÔNG MONG MUỐN: - Nơn, buồn nơn: Khơng ; Có, khơng cần điều trị ; Có, cần điều trị ; Điều trị khơng hết  - Bí tiểu: Khơng  ; Khó tiểu  ; Đặt sond -Ngứa Khơng  Có  -Buồn ngủ Khơng  Có  -Đau lưng Khơng  Có  - Đau đầu Khơng  Có  - Run Khơng  Có  Bảng theo dõi giai đoạn I chuyển Thời điểm Trước tê Khi BT Sau 5’ Sau 10’ Sau 15 Sau 20 Sau 25’ Sau 30 Sau 45’ Sau 1h Sau 1h30’ Sau 2h Sau 2h30’ Sau 3h Sau 3h30’ Sau 4h Sau 4h30’ Sau 5h Sau 5h30’ TS tim Hatb mẹ mẹ (Nhịp/ph) (mmhg) TS thở mẹ SpO2 TSCC (Nhip./Ph) (%) (Trên10ph) TS CĐCC tim thai Phong VAS bế VĐ Bảng theo dõi giai đoạn II chuyển Thời điểm TS tim Hatb TS thở mẹ mẹ mẹ SpO2 TSCC CĐCC TS tim thai VAS Phong bế VĐ Khi CTC mở hết Sau 5’ Sau 10’ Sau 15’ Sau 20’ Sau 25’ Sau 30’’ Sau 35’ Sau 40’ Sau 45’ Sau 50’ Sau 55’ Sau 60’ > 60’ Xác nhận Phòng KHTH Bác sỹ gây mê Bác sỹ sản khoa NHS theo dõi BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI HONG QUC KHI ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU TRONG CHUYểN Dạ DO BệNH NHÂN Tự ĐIềU KHIểN QUA CATHETER NGOàI MàNG CứNG ROPIVACAIN-FENTANYL VớI CáC NồNG Độ KHáC NHAU LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI HONG QUC KHI ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU TRONG CHUYểN Dạ DO BệNH NHÂN Tự ĐIềU KHIểN QUA CATHETER NGOàI MàNG CứNG ROPIVACAIN-FENTANYL VớI CáC NồNG Độ KH¸C NHAU Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62723301 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS NGUYỄN THỤ HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo sư Nguyễn Thụ- người thầy kính yêu tận tình hướng dẫn bảo suốt trình nghiên cứu viết luận văn để tơi hồn thành nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo sư Nguyễn Hữu Tú Ban giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, phòng Sau đại học, môn Gây mê hồi sức trường đại học y Hà Nội tạo điều kiện cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng yên tạo điều kiện cho học tập nâng cao trình độ chun mơn Tơi chân thành cảm ơn tập thể khoa Sản, khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình thực nghiên cứu Cuối xin chân thành cảm ơn Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, hỗ trợ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành chương trình học tập hoàn chỉnh luận văn này! Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2016 Tác giả Hoàng Quốc Khái LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Quốc Khái, học viên lớp CKII khóa 28, chuyên ngành Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS Nguyễn Thụ Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2016 Tác giả Hoàng Quốc Khái NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CD : Chuyển CĐCC : Cường độ co CEA : Continuos Epiduarl Analgiesia Giảm đau NMC liên tục GĐ : Giai đoạn GTNMC : Gây tê màng cứng HA : Huyết áp HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình NMC : Ngồi màng cứng PCEA : Patient Control Epiduarl Analgiesia Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển TKTW : Thần kinh trung ương TSCC : Tần số co TSTTB : Tần số tim trung bình ƯCVĐ : Ức chế vận động VAS : Viusal Analogue Scale MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ 1.1.1 Các giai đoạn chuyển 1.1.2 Cơn co tử cung 1.1.3 Cảm giác mót rặn 1.2 ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ .5 1.2.1 Sinh lý đau .5 1.2.2 Đau chuyển đẻ 1.2.3 Các phương pháp giảm đau chuyển đẻ 12 1.3 PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC .12 1.3.1 Lịch sử phát triển 12 1.3.2 Một số vấn đề giải phẫu ứng dụng gây tê NMC 15 1.3.3 Những tác dụng sinh lý gây tê NMC 18 1.3.4 Gây tê NMC giảm đau chuyển đẻ 21 1.4 DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL 24 1.4.1 Dược lý thuốc tê Ropivacain .24 1.4.2 Dược lý Fentanyl 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIEN CỨU 32 2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn 32 2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .33 2.2.2 Cỡ mẫu 33 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 33 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 34 2.3 CAC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VA KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU 38 2.3.1 Các biến số đặc điểm đối tượng nghiên cứu kỹ thật gây tê NMC 38 2.3.2 Các biến số hiệu gây tê NMC 38 2.3.3 Các biến số đánh giá thay đổi huyết động sản phụ .40 2.3.4 Các thông số đánh giá hô hấp 40 2.3.5 Các thông số theo dõi sản khoa 40 2.3.6 Các biến số tác dụng không mong muốn tai biến gây tê NMC 42 2.4 THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ 43 2.5 PHƯƠNG PHAP XỬ LI SỐ LIỆU .43 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 44 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC 45 3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .45 3.1.2 Đặc điểm gây tê NMC 46 3.2 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NMC 48 3.2.1 Tác dụng giảm đau 48 3.2.2 Ảnh hưởng gây tê NMC huyết động .51 3.2.3 Ảnh hưởng gây tê NMC hô hấp 55 3.2.4 Tác dụng gây tê NMC lên chuyển trẻ sơ sinh 58 3.2.5 Tác động gây tê NMC lên co tử cung 58 3.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN .64 3.3.1 Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage 64 3.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác 65 Chương 4: BÀN LUẬN .66 4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT GÂY TÊ NMC 66 4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 66 4.1.2 Đặc điểm kĩ thuật gây tê NMC .67 4.2 HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC TRONG GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ 71 4.2.1 Hiệu giảm đau 71 4.2.2 Tác dụng gây tê NMC huyết động 74 4.2.3 Tác động gây tê NMC hô hấp 76 4.2.4 Ảnh hưởng gây tê NMC lên chuyển 77 4.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 84 4.3.1 Phong bế vận động 84 4.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác 85 KẾT LUẬN 87 KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22: Bảng 3.23: Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh 42 Nghề nghiệp 45 Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng 45 Một số đặc điểm gây tê NMC .46 So sánh lượng thuốc tê Fentanyl tiêu thụ .47 So sánh tỉ số A/D .47 So sánh tỉ lệ thêm liều cứu 48 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS trước gây tê NMC 48 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS giai đoạn Ib .49 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS giai đoạn II chuyển 49 Điểm đau VAS trung bình thời điểm nghiên cứu .50 Tần số tim trung bình (TSTTB) trước gây tê (GT) giai đoạn (GĐ) chuyển 51 Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê (GT) giai đoạn (GĐ) chuyển 53 Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê giai đoạn chuyển 55 Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê NMC chuyển 57 Thời gian chuyển giai đoạn Ib giai đoạn II 58 Tác động gây tê NMC lên tần số co 58 Tác động gây tê NMC lên cường độ co 59 Phản xạ mót rặn 59 Khả rặn đẻ 60 Cách đẻ 60 Thay đổi tim thai .61 Chỉ số Apgar < phút 62 Chỉ số Apgar < phút 63 Chỉ số Apga trung bình phút thứ phút thứ 64 Mức độ phong bế vận động theo phân độ Bromage 64 Các tác dụng không mong muốn khác 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Thời gian onset .46 Biểu đồ 3.2 Điểm VAS trung bình nhóm thời điểm 50 Biểu đồ 3.3: Thay đổi tần số tim qua giai đoạn chuyển 52 Biểu đồ 3.4 Thay đổi huyết áp trung bình qua giai đoạn chuyển 54 Biểu đồ 3.5: Thay đổi tần số thở nhóm 56 Biểu đồ 3.6 Tần số tim thai qua giai đoạn 62 Biểu đồ 3.7 Chỉ số appga chung 63 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ Hình 1.2 Sơ đồ gây tê màng cứng 17 Hình 2.2 Bộ gây tê ngồi màng cứng 35 Hình 2.1 Thước đo điểm đau VAS .39 9,17,35,39,46,50,52,54,56,62-63 1-8,10-16,18-34,36-38,40-45,47-49,51,53,55,57-61,64-99,102-109 ... 1.3.3.2 Tác dụng sinh lí gây tê NMC * Ảnh hưởng lên huyết động - Gây tê NMC thuốc tê gây ức chế giao cảm cạnh cột sống ảnh hưởng lớn Khi gây tê NMC thuốc tê vùng ngực gây ức chế hoạt tính giao... dụng gây tê NMC lên hô hấp Gây tê NMC thuốc tê gây ức chế hơ hấp Đây ưu điểm gây tê NMC Di động hoành nhánh thần kinh mức cổ C3- C5 chi phối 21 * Tác dụng gây tê NMC lên chức tiêu hóa Gây tê NMC... từ thuốc ngấm dần vào tủy sống gây tác dụng tê Năm 1890, tác giả người Pháp áp dụng phương pháp gây tê màng nhện, nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm cách đưa thuốc tê vào khoang NMC mà