Nghiên cứu hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn của dexamethasone kết hợp ondansetron trong gây tê tủy sống bupivacain và morphin sulphat để mổ lấy thai

Tuy nhiên, các nghiên cứu bằng nhiều phươngthức ở nhiều nơi khác nhau vẫn chưa khẳng định biện pháp dự phòng nôn vàbuồn nôn nào là hiệu quả nhất.Ngoài ra, theo khuyến cáo điều trị của ch

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc tác dụng hiệp đồng trong gây tê tủy sốngbằng thuốc tê bupivacain kết hợp và morphin đem lại hiệu quả cao với thời giangiảm đau kéo dài Tuy nhiên, sự kết hợp này có tác dụng không mong muốn làgây ức chế hô hấp và gây buồn nôn, nôn, ngứa, an thần sâu và bí đái…

Bên cạnh đó, một trong những biến chứng của gây tê tủy sống là nôn vàbuồn nôn Biến chứng này có thể do hạ huyết áp gây thiếu oxy não, vì thế cầntheo dõi và đảm bảo huyết áp

Thực tế, tình trạng nôn và buồn nôn trong mổ cũng như sau mổ khôngnhững chỉ gây khó chịu cho sản phụ, mà còn làm cơ thể sản phụ mất nước vàđiện giải, dễ gây nên hội chứng Mallory Weiss, hội chứng Mendelson, từ đóảnh hưởng đến sự phục hồi sức khỏe sau cuộc mổ Do đó, nôn và buồn nônsau mổ (NBNSM) là vấn đề rất đáng quan tâm trong việc nâng cao chất lượngchăm sóc và điều trị cho bệnh nhân

Hiện nay đã có những thuốc để kiểm soát NBNSM Đó là những thuốcthuộc nhóm kháng histamin, các dẫn xuất phenothiazin, kháng cholinergics,đối kháng thụ thể dopamin Tuy nhiên, chúng lại có nhiều tác dụng khôngmong muốn như an thần, triệu chứng ngoại tháp và nhịp tim nhanh Từ khi

khám phá được vùng nhận cảm hóa học CTZ ở sàn não thất IV và các chấttrung gian hóa học đồng vận dẫn truyền cảm giác nôn tới trung tâm nôn ởhành não đã cắt nghĩa được phần nào cơ chế tác dụng phòng nôn củadexamethasone, ondansetron ,, Tuy nhiên, các nghiên cứu bằng nhiều phươngthức ở nhiều nơi khác nhau vẫn chưa khẳng định biện pháp dự phòng nôn vàbuồn nôn nào là hiệu quả nhất.

Ngoài ra, theo khuyến cáo điều trị của chương trình ERAS cần phảidùng thuốc dự phòng NBNSM là điều trị bắt buộc cho bệnh nhân mổ

Hiện nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam có nhiều thuốc chống nônmới đã được nghiên cứu và sử dụng riêng lẻ hoặc phối hợp Một số tác giảcũng đã nghiên cứu dự phòng nôn và buồn nôn khi phối hợp dexamethasone

và ondansetron trong mổ nội soi ổ bụng, tai mũi họng, mổ chi dưới ,, Tuynhiên, trong mổ lấy thai sản phụ có nguy cơ NBNSM cao hơn so với đốitượng khác Tại thời điểm này, ở Việt Nam chúng tôi chưa tìm thấy báo cáonào về vấn đề này Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn của dexamethasone kết hợp ondansetron trong gây tê tủy sống bupivacain và morphin sulphat để

mổ lấy thai” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn bằng dexamethasone 8mg và ondansetron 4mg trong gây tê tủy sống bằng bupivacain và

morphin sulphat để mổ lấy thai.

2 Đánh giá 1 số tác dụng không mong muốn của kỹ thuật trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý thai nghén

Trong thời kỳ mang thai, người phụ nữ trải qua nhiều thay đổi sinh lý,

cơ thể phải thay đổi các bộ máy sinh lý và cân bằng nội môi trong thai kỳ đểđảm bảo thai được cung cấp đủ các nhu cầu cần thiết trong quá trình pháttriển như

Trương lực cơ thắt dưới thực quản giảm do rau thai bài tiết một lượnghormon progesteron trong quá trình thai nhi phát triển; tình trạng tăng tiếtacid dịch vị dưới tác động của gastrin từ rau thai; dạ dày bị ứ đọng lâu hơn domôn vị bị chèn ép áp lực trong dạ dày tăng Những thay đổi này dễ gây nênhội chứng trào ngược và rất nguy hiểm khi thể tích dịch dạ dày lớn 30ml và

pH của dịch vị nhỏ hơn 2,5

Đặc điểm của mổ lấy thai là trường hợp mổ cấp cứu nên khả năng nhịnđói trước mổ là khó thực hiện, trong khi thực tế nhịn đói dưới 4 giờ cũng gâytăng thể tích và nồng độ pH dịch dạ dày

Từ những cơ sở biến đổi giải phẫu và sinh lý trong giai đoạn mang thai,cũng như đặc điểm của các cuộc mổ ở các sản phụ càng làm cho tính chất nôn

và buồn nôn ở các sản phụ trong và sau mổ tăng lên, gây khó khăn cho điềutrị và khó chịu cho bản thân các sản phụ Bên cạnh đó, Hội chứng Mendelsoncũng là nguyên nhân thứ 2 dễ gây tử vong mẹ trong mổ lấy thai

1.2 Giải phẫu và sinh lý liên quan đến nôn và buồn nôn

1.2.1 Giải phẫu của não thất IV

Não thất IV là chỗ phình của ống tâm tủy, ở sau hành não và cầu não, trướctiểu não Não thất IV có hình trám bao gồm một thành trước dưới gọi là nền hay

là sàn não thất, một thành sau hay được gọi là mái, có bốn bờ và bốn góc

Ở ngay sau là sàn não thất IV gồm có các nhân thực vật của dây X vậnđộng và cảm giác của dây VII, dây X, dây VIII và dây V Bó gai tiểu não lưngFlechsig trượt ra đằng sau Các nhân lưng ở cạnh sàn não thất IV là nhữngnhân thực vật thuốc vào các dây thần kinh sọ IX, X Chúng điều chỉnh các cơchế vận động và thực vật tham gia vào các hoạt động hô hấp, nuốt, tiết nướcbọt, nôn, điều chỉnh huyết áp.

1.2.2 Giải phẫu và sinh lý của hành não – Trung tâm nôn

Hành não là phần thần kinh trung ương tiếp nối với tủy sống nằm ở phần thấpnhất của hộp sọ, ngay sát trên lỗ chẩm Hành não có hình dáng là một hình nón cụt,đáy to ở trên, dẹt từ trước ra sau, cao 3cm, rộng 15-20mm và nặng 6-7 gam

Hành não có 4 mặt:

- Mặt trước gồm hai nửa đối xứng nhau qua rãnh giữa trước nối liền tủysống, rãnh này sâu, tận cùng ở phía trên bởi lỗ tịt Ở dưới bị ngắt quãngkhoảng 7-8mm bởi sự bắt chéo của các sợi bó tháp Ở mỗi bên của rãnh trước

là những giải trước, chúng tạo thành những tháp của hành tủy, từ đó sinh radây thần kinh sọ XII bằng 10-15 rễ nhỏ

- Mặt bên hay dải bên của hành não được giới hạn bởi những rãnh bêntrước và sau

- Trám hành não ở giữa dải bên, có hình trứng, cao l,5cm rộng 5mm, ởtrên là hố nhỏ từ đó sinh ra dây thần kinh sọ VII và VIII, ở dưới là các sợihình cung ngoài Ở phía trước là rãnh trước trám hay rãnh bên trước từ đósinh ra dây XII Ở phía sau là rãnh sau trám rồi một phần nhỏ của dải bên vàsau cùng là rãnh cạnh bên sau, từ đó sinh ra các dây thần kinh IX, X, XI Hành não là nơi xuất phát của nhiều dây thần kinh sọ não (từ dây V đếndây XII) trong đó quan trọng nhất là dây X

Hình 1.1 Giải phẫu của hành não

Hành não gồm có 3 chức năng bao gồm chức năng dẫn truyền, chứcnăng phản xạ và chức năng điều hòa

Chức năng dẫn truyền cảm giác và vận động tương tự tủy sống Vì tất cảcác đường dẫn truyền của tủy sống đều đi qua hành não Ngoài ra hành nãocòn dẫn truyền một số đường vận động và cảm giác khác như: vận động các

cơ vân ở vùng đầu mặt; cảm giác vùng đầu mặt và vận động của ống tiêu hóaHành não là trung tâm của nhiều phản xạ quan trọng đóng vai trò sinhmạng như phản xạ điều hòa hô hấp vì chứa trung tâm hô hấp; phản xạ timmạch vì chứa trung tâm vận mạch và nhân dây thần kinh X; các phản xạ tiêuhóa như phản xạ bài tiết dịch tiêu hóa và phản xạ nhai nuốt, nôn

Ngoài ra, nó còn điều khiển các phản xạ bảo vệ đường hô hấp như phản

xạ ho và phản xạ hắt hơi; phản xạ giác mạc Hành não chứa một nhân xámđây là nhân tiền đình có chức năng làm tăng trương lực cơ

1.2.3 Sinh lý nôn và buồn nôn

1.2.4 Các hiện tượng của nôn và buồn nôn

Cảm giác buồn nôn và nôn là những phản ứng không đặc hiệu của cơ thể

để đối phó với mối tương quan phức tạp giữa các liên kết trung tâm và ngoại

vi của hệ thần kinh Nhiều điều kiện sinh lý và bệnh lý có thể dẫn đến buồnnôn và nôn, đây là những phản ứng sinh lý bình thường của cơ thể được hìnhthành khi có các chất độc hại xâm nhập vào dạ dày Tuy nhiên có buồn nôn vànôn trong bệnh lý lại không liên quan đến cơ chế bảo vệ.

Hành động nôn là một đáp ứng được lập trình cao liên quan đến cả hệthần kinh soma và tự trị

Hiện tượng phản nhu động báo trước hiện tượng nôn: trong những biểuhiện sớm nhất của những kích thích quá mức ống tiêu hóa thì phản nhu độngxảy ra trước hết, thường vài phút trước khi nôn xuất hiện Hiện tượng này lannhanh trong ống tiêu hóa từ hồi tràng ngược dòng lên tá tràng và dạ dày vớitốc độ 2-3cm/giây, quá trình này có thể đẩy ngược các thành phần trong ruộtnon lên tá tràng và dạ dày trong vòng 3-5 phút Sau đó, khi các thành phầnphía trên ống tiêu hóa, đặc biệt là tá tràng bắt đầu căng phồng lên và trở thànhyếu tố kích thích báo trước hiện tượng nôn thực sự trong khi nôn, hiện tượng

co thắt trong lòng tá tràng và dạ dày, cùng với sự xuất hiện hiện tượng giãncủa cơ thắt tâm vị làm cho các chất nôn chuyển vào thực quản Từ đây, chấtnôn bật ra ngoài do hiện tượng co thắt cơ thành bụng

Hiện tượng nôn: một khi trung tâm nôn bị kích thích đủ và hiện tượng nônđược hình thành, thì phản ứng đầu tiên là (1) thở sâu (2) nâng xương móng vàthanh quản để kéo cơ thắt thực quản phía trên mở, (3) đóng thanh môn, (4)nângvòm miệng để đóng lỗ mũi sau Sau đó cơ hoành co mạnh xuống dưới đồng thời

co tất cả các cơ thành bụng Hiện tượng ép ở dạ dày đương nhiên làm áp lựctrong lòng dạ dày tăng cao Cuối cùng cơ thắt tâm vị giãn ra hoàn toàn, cho phépcác thành phần trong dạ dày ra ngoài thực quản Vậy hiện tượng nôn là do các cơ

ổ bụng cùng với cơ thắt tâm vị đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài

1.2.5 Cơ chế gây nôn

* Vai trò của trung tâm gây nôn

Hiện tượng buồn nôn và nôn đều chịu ảnh hưởng và chi phối của trungtâm gây nôn (vomiting cetrer) và vùng kích hoạt hóa thụ thể (chemoreceptortrigger zone), gọi tắt là CTZ

Trung tâm gây nôn nằm ở hành não có gắn các thụ thể đặc hiệumuscarinic-receptor Khi các thụ thể này bị kích thích thì trung tâm nôn bịkích hoạt và gây nôn Vùng kích hoạt thụ thể CTZ cũng nằm ở hành não, nằmngoài hàng rào máu não do đó tiếp nhân thông tin khá nhạy cảm và nhanhchóng Các thụ thể đặc hiệu tại vùng CTZ bao gồm: dopamin 2-receptor, 5HT-receptor Khi trong máu có các chất độc hóa học, ví dụ như chất độctrong thức ăn hay chất độc do vi khuẩn tiết ra, hay do một số loại thuốc thìnhững tác nhân gây độc này sẽ kích hoạt vùng CTZ thông qua các thụ thể đặchiệu dopamin 2 và 5 HT Và mỗi khi CTZ bị kích thích chúng sẽ gây ra chuỗikích thích tiếp theo đó là gửi thông tin đến trung tâm gây nôn và dẫn tới nôn

Hình 1.2 Sơ đồ trung tâm gây nôn và vùng kích hoạt thụ thể CTZ

Cơ chế gây nôn từ vùng đại não xảy ra khi bị kích thích bởi mùi vị haykhi quá đau đớn về mặt thể xác lẫn tình thần thì những thông tin này sẽ được

truyền thẳng trực tiếp từ đại não tới trung tâm nôn và gây nôn Khi trung tâmnôn bị kích thích các xung trung tâm nôn được truyền gián tiếp qua đườngdây thần kinh hoành tới cơ hoành, qua đường dây thân kinh từ tủy sống tới cơliên sườn và qua đường dây thân kinh phế vị, tức là dây 10 tới cơ vận độngthanh quản họng và các cơ của dạ dày như môn vị, tâm vị Khi xung động tớilập tức cơ hoành, cơ bụng có thắt lại gây áp lực ổ bụng, co các cơ hô hấp,thanh môn đóng lại, môn vị đóng lại và tâm vị mở ra, cơ thực quản dãn ra vàtống thức ăn từ dạ dày ra ngoài gây nôn.

Thông thường cảm giác buồn nôn là có trước hành vi nôn, nhưng khôngphải luôn luôn kết thúc bằng nôn Cơ chế thần kinh của sự phát triển buồn nôn

là không rõ ràng nhưng rõ ràng nó giống như trong nôn Người ta cho rằng tạimột vùng trên hành não liên quan chặt chẽ với trung tâm nôn (hay một phầncủa trung tâm nôn) sẽ đánh thức tiềm năng nôn Giả định sự khác biệt trong cơchế buồn nôn và nôn chỉ ở mức độ kích hoạt, do đó trong một số trường hợpbuồn nôn xảy ra và ở những người khác nôn lại xảy ra Trên một giả thuyếtkhác, buồn nôn và nôn có thể được kích thích từ các khu vực khác nhau củathần kinh hướng tâm

* Vai trò của các chất trung gian hóa học

Cơ chế hoạt động của nôn, buồn nôn sau mổ dựa trên các receptor và dướinhóm receptor khác nhau, song chất dẫn truyền thần kinh serotonin hay 5-HT(5- hydroxytryptamine) có liên quan đặc biệt đến sự kích thích của yếu tố đau,hiện tượng co và giãn của các cơ trơn đường thở, ống tiêu hóa, một số mạchmáu và các phản xạ hoạt động của tim Phong bế các receptor này có thể là cơchế của các thuốc chống nôn, hiện nay không có thuốc nào tác động trực tiếpđến trung tâm nôn Một trong những nhóm chính của 5HT là receptor 5HT3luôn có mặt trong các mô thần kinh (cả trung ương và ngoại vi) có liên quanđặc biệt đến nôn và buồn nôn Trung tâm này nhận cảm từ nhiều vùng trong hệ

thống thần kinh trung ương, bao gồm cả vùng điều hành các receptor hóa học,

cơ quan tiền đình, tiểu não, vỏ não và tủy sống Các cấu trúc này rất giàudopaminergic, muscarinic, serotoninergic, histaminic và opioic receptor Sựkích thích của ống tiêu hóa hay sự dẫn truyền thần kinh đều dẫn đến hoạt hóatrung tâm nôn qua dây phế vị, thần kinh hoành và tủy sống

1.2.5.1 Hậu quả chuyển hóa của nôn

Trong hầu hết các trường hợp, nôn và buồn nôn được kiểm soát một cách

tự phát, đôi khi nó có thể dẫn đến các biến chứng mất nước điện giải, vỡ thựcquản, khí thũng dưới da và tràn khí màng phổi Nôn và buồn nôn dẫn đến cácvấn đề khác nhau như làm chậm ra khỏi phòng hồi tỉnh, thời gian nằm việnkéo dài và các vấn đề nghiêm trọng khác

Nôn và buồn nôn dẫn đến nhiều rối loạn lâm sàng và chuyển hóa nghiêmtrọng Nôn thường xuyên lặp lại có thể gây rối loạn chuyển hóa sâu sắc

Nôn có thể gây ra chứng kiềm chuyển hóa do thiếu acid béo Nhiễmkiềm chuyển hóa là một rối loạn hệ thống do sự gia tăng nồng độ bicacbonattrong huyết tương Nhiễm kiềm chuyển hóa xảy ra do ba lý do: (1) giảm nồng

độ H+ trong dịch ngoại bào, (2) mất chất lỏng có chứa clorua ở nồng độ caohơn nồng độ cacbonicacbonat trong dịch ngoại bào, (3) tăng nồng độbicacbonat khi soda hoặc chất chuyển thành bicacbonat trong dịch ngoại bào Các tế bào đỉnh của dạ dày hình thành H+ và HCO3- từ CO2 và H2O.Proton được tiết vào lòng của dạ dày trong thành phần của acid clohydric.Nôn dẫn đến mất acid clohydric mà không có sự mất mát tương ứng (giảmnồng độ) của bicarbonate Sự mất mát thuận lợi của H+ này kích thích sự pháttriển của chứng kiềm chuyển hóa Ngoài việc mất H+ và Cl- sự giảm khốilượng của LCS được quan sát thấy Điều này sẽ giúp duy trì alkalosis trao đổichất bằng cách kích thích quá trình tái hấp thu Na+ và HCO3- trong thận: phụthuộc vào hormone chống bài niệu (ADH) tái hấp thu Na+ và HCO3- trong các

ống gần Trong các phòng ban tương tự, sự hấp thu Na+ phụ thuộc vàomineralocorticoid được quan sát, kết hợp với việc bài tiết các ion H+ và K+.Với sự gia tăng tiết H+, một sự gia tăng chung trong sản xuất bicarbonate.

1.3 Dự phòng nôn, buồn nôn sau mổ

Nôn và buồn nôn xảy ra ở hơn 80% bệnh nhân mổ lấy thai bằng gây têtủy sống , Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng này như tình trạng tâmthần của bệnh nhân, co kéo căng các tạng trong quá trình mổ bệnh nhân, biếnchứng này gây ra những vấn đề nguy hiểm Vì vậy cần thiết phải sử dụng cácthuốc chống nôn và ngăn ngừa buồn nôn để tạo tình trạng thoải mái và chấpnhận phương pháp điều trị

1.3.1 Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau mổ

Đã có nhiều phương pháp gợi ý dự phòng nôn và buồn nôn đối vớinhững bệnh nhân có nguy cơ cao và điều trị chống nôn ở giai đoạn hồi tỉnh vàsau mổ Nhưng những cách thức kiểm soát, dự phòng nôn và buồn nôn sau

mổ vẫn còn chưa rõ đối với nhiều nhà lâm sàng Hướng dẫn dự phòng cũngnhư điều trị nôn và buồn nôn sau mổ dựa trên những kết quả thử nghiệm lâmsàng có hệ thống đã được xuất bản Tuy nhiên những hướng dẫn này vẫn chỉcăn cứ vào những nghiên cứu có nguồn gốc khác nhau, chưa đánh giá mộtcách chính xác và có hệ thống Ngoài ra, những hướng dẫn này cũng cần phảicập nhập thường xuyên để có những bằng chứng mới đối với việc kiểm soát

và điều trị dự phòng nôn, buồn nôn sau mổ Mặc dù đã có nhiều tiến bộ đáng

kể trong việc dự phòng nôn sau mổ, đặc biệt trong việc giới thiệu một sốthuốc chống nôn mới Tuy nhiên hiện nay tỷ lệ nôn, buồn nôn sau mổ vẫnđược đánh giá trong khoảng từ 20-30% Một số bệnh nhân nguy cơ cao, tỷ lệnôn, buồn nôn sau mổ vẫn giữ ở mức cao khoảng 70% Hậu quả của nôn,buồn nôn có thể kéo dài ở giai đoạn hồi tỉnh và sau mổ vì thế làm gia tăng chiphí điều trị

Hội nghiên cứu về gây mê thế giới (International Anesthesia ResearchSociety) đã giới thiệu các yếu tố nguy cơ gây nôn , buồn nôn sau mổ như sau :

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ đối với nôn và buồn nôn sau mổ ở người lớn

Yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân

Tiền sử có nôn và buồn nôn/ vận động kém IVA

Yếu tố nguy cơ do gây mê

Yếu tố nguy cơ do phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật (cứ mỗi 30 phút thời gian mổ kéo dài thì

tăng nguy cơ 60%, có nghĩa là tăng từ 10% nguy cơ cơ bản

lên 16% sau mỗi 30 phút phẫu thuật

IVA

Loại phẫu thuật (nội soi can thiệp, phẫu thuật tai mũi họng ,

phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật tuyến vú, phẫu thuật nội soi,

phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật lác mắt)

IVB

1.3.2 Hướng dẫn dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau mổ ,

Hội nghị về dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau mổ của hội gây mêthế giới năm 2002 đã thống nhất và giới thiệu chiến lược để giảm nguy cơ chủyếu về nôn, buồn nôn sau mổ khi thực hành lâm sàng bảng 1.2)

Trong một nghiên cứu về nôn sau mổ đã ghi nhận ở những bệnh nhân đượcgây mê toàn thân có nguy cơ nôn, buồn nôn tăng sau mổ 11 lần lớn hơn nhữngbệnh nhân được gây tê vùng và thời gian mổ < 2 giờ

Bảng 1.2 Chiến lược làm giảm yếu tố nguy cơ c bản về NBNSM

Dùng thuốc mê propofol để khởi mê và duy trì mê IA

Bảng 1.3 Điểm Apfel dự đoán nguy cơ NBNSM

1.3.3 Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn sau mổ

Sử dụng bảng tiêu chuẩn đánh giá mức độ nôn và buồn nôn sau mổ dựatheo thang điểm của Klockgether-Radke :

Bảng 1.4 Đánh giá mức độ nôn và buồn nôn của Klockgether-Radke

Mức độ 0 Không nôn và không buồn nôn

Mức độ 1 Buồn nôn nhẹ (cảm giác lợm giọng)

Mức độ 2 Buồn nôn nặng (muốn nôn không nôn được)

Mức độ 3 Nôn khan hoặc nôn thực sự dưới 2 lần/1 giai đoạn

Mức độ 4 Nôn thực sự ≥ 2 lần/1 giai đoạn

1.4 Dược lý và tác dụng của morphin trong gây tê tủy sống

Có tác dụng giảm đau: giảm đau mạnh Thuốc tác trên receptor muy vàkappa Thuốc ức chế dẫn truyền cảm giác đau của hệ thần kinh trung ươngnhư tủy sống, hành tủy, đồi thị và vỏ não Khi dùng morphin các trung tâm ở

vỏ não hoạt động bình thường nhưng cảm giác đau đã mất Chứng tỏ, tácdụng giảm đau của morphin là chọc lọc, tác dụng này khác với thuốc ngủCác tác dụng khác

+ Gây ngủ liều cao

+ Gây sảng khoái

+ Trên hô hấp: thuốc ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâm hô hấp ở hành tủy.+ Trên đồi thị: thuốc làm mất cơ chế thăng bằng điều nhiệt

+ Co đồng tử, co thắt cơ trơn

+ Gây ngứa do tăng tiết histamine

+ Nôn và buồn nôn

Cơ chế gây nôn và buồn nôn của morphin

+ Cơ chế trung tâm: do kích thích trực tiếp vào vùng nhận cảm hóa học ởvùng postrema Bất kỳ kích thích nào vào vùng này, chẳng hạn như vùng tiềnđình khi di chuyển đều làm tăng tỷ lệ nôn và buồn nôn do morphin

+ Cơ chế ngoại biên: thông qua làm chậm quá trình rỗng dạ dày do mấttrương lực các sợi cơ học ở dạ dày và tăng trương lực môn vị Sự hiện diệncủa 1 số lượng lớn các thụ thể morphin trong đường tiêu hóa đặc biệt là hang

vị dạ dày kích thích sản xuất 5HT

1.5 Dược lý và tác dụng của dexamethasone và ondansetron

1.5.1 Dược lý và cơ chế tác dụng của dexamethasone ,

Dexamethasone là một corticosteroid có tác dụng chống viêm và chốngnôn cao Sử dụng dexamethasone kết hợp với các thuốc khác đã được nhiềunghiên cứu cho thấy là tăng hiệu quả chống nôn hoặc giảm đau, giảm các tácdụng phụ so với khi nó được sử dụng độc lập

Cấu tạo hóa học dexamethasone là corticoid thuộc nhóm ∆hydrococtizon công thức hóa học của dexamethasone: 16a Methyl l-9a fluo Ahydrococtizon

Hình 1.3 Công thức hóa học của dexamethasone

Nguồn gốc: Nguồn gốc của coctizon trước đây lấy ở vỏ thượng thận.Hiện nay được tổng hợp từ acid desoxycholic mật, từ sacmentogenin của câystrophantus, từ botogemis của cây diroscorea mexicana Mọi corticoid dùngtrong điều trị đều là dẫn xuất của cortison (hormon thiên nhiên)

* Chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch:

Đây là ba tác dụng chính được dùng trong điều trị Tác dụng chỉ đạt đượckhi nồng độ trong máu cao hơn nồng độ sinh lý Vì vậy, trong trường hợp cóthể, nên dùng tại chỗ để tránh tác dụng toàn thân và nâng cao hiệu quả điều trịđến tối đa

- Tác dụng ức chế miễn dịch

- Tác dụng chống dị ứng: các phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn các IgEhoạt hóa các receptor đặc hiệu ở mastocyt và bạch cầu kiềm tính dưới tácdụng của dị nguyên Sự gắn đó hoạt hóa phospholipase C, chất này táchphosphatidyl - inositool diphosphat ở màng tế bào thành diacyl - glycerol vàinositol triphosphat Hai chất này làm các hạt ở bào tương của tế bào giảiphóng các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng: Histamin, serotonin, Bằng cách ức chế phospholipase C, glucocorticoid đã phong tỏa sự giảiphóng trung gian hóa học của phản ứng dị ứng Như vậy, IgE gắn trên dưỡngbào nhưng không hoạt hóa được tế bào đó Glucocorticoid là những chấtchống dị ứng mạnh

- Tác dụng chống viêm:

Tất cả các phản ứng miễn dịch và dị ứng đều kèm theo phản ứng viêm,

vì làm tăng sản xuất các chất trung gian hóa học gây giãn mạch và tăng tínhthấm thành mạch đặc biệt là PGE2, và leucotrien B

Thuốc chống viêm non steroid ức chế tác dụng của cyclooxygenase, làmgiảm tổng họp prostaglandin Glucocorticoid ức chế phospholipase A2 Tácdụng này là gián tiếp vì glucocorticoid kích thích sự tổng hợp một protein làlipocortin, chất này ngăn cản tác dụng của phospholipase A2 trên phospholipid,

vì vậy glucocorticoid làm giảm tổng hợp cả prostaglandin và cả leucotrien.Ngoài tác dụng chống viêm của corticoid còn là kết quả của một loạt tácdụng: ức chế sản xuất kháng thể, ức chế việc giải phóng và phát huy tác dụngcủa enzym tiêu thể (collagenase elastase ) Các tác dụng đó xuất hiện nhanh,không bền vững Do đó tác dụng thuốc thường nhanh, nhưng khi ngừngthuốc, bệnh dễ tái phát

* Tác dụng trên chuyển hóa nước và điện giải và trên các cơ quan khác

* Tác dụng dự phong nôn và buồn nôn

Cơ chế tác dụng chống nôn của dexamethasone chưa được hiểu rõ nhưngnhiều giả thuyết đưa ra là do ức chế tổng hợp prostaglandin và giảm hấp thuthụ thể 5-HT trong hệ thần kinh trung ương hoặc thay đổi tính thấm của hàngrào máu não đối với protein huyết thanh

Dexamethasone có cơ chế đối kháng với dopamin receptor tại vùng CTZ

ở sàn não thất IV làm cho nồng độ dopaminnergic giảm đáng kể tại vùng này.Những chất trung gian hóa học là chất đồng vận của vùng CTZ có tác dụngdẫn truyền cảm giác nôn Khi nồng độ các chất này giảm thì sẽ giảm được tỷ

lệ NBNSM

Dexamethasone được đánh giá là thuốc chống nôn tốt ở bệnh nhân bịung thư điều trị hóa chất, nhưng cơ chế tác dụng chưa được biết rõ Tuy nhiên

dexamethasone có thể đối kháng với prostaglandin làm giảm hormon nội sinh,làm tăng sự hưng phấn kích thích ngon miệng.

1.5.2 Ondansetron

Hoạt chất ondansetron dưới dạng ondansetron hydroclorid được dùng để

dự phòng và điều trị nôn Thuốc có thể sử dụng tiêm tĩnh mạch hoặc đườnguống và có sinh khả dụng khoảng 60% Ondansetron được bài tiết chủ yếudưới dạng chuyển hóa qua phân và nước tiểu, khoảng dưới 10% bài tiết ởdạng không đổi và thời gian bán thải khoảng 3-4 giờ

Hình 1.4 Công thức hóa học của ondansetron

Ondansetron là một chất đối kháng chọn lọc cho thụ thể hydroxytryptamine 3 (5-HT3) và rất hiệu quả trong việc phòng ngừa và điềutrị buồn nôn và nôn do hóa trị, trong và sau phẫu thuật ,

5-Thụ thể 5-HT3 được giải phóng bởi các tác nhân gây độc tế bào và gópphần gây buồn nôn và ói mửa do các tác động ở đường tiêu hóa và não bộ.Trong các trường hợp hóa trị liệu, xạ trị và mổ có thể gây giải phóng 5-HT3 ởruột non và gây phản xạ nôn bằng cách hoạt hóa dây thần kinh phế vị thôngqua thụ thể này Bên cạnh đó, sự hoạt hóa dây thần kinh phế vị cũng có thể gâygiải phóng 5-HT trong vùng postrema ở trên sàn não thất IV và làm thúc đẩynôn qua cơ chế trung tâm Ondansetron có tác dụng ức chế sự khởi đầu củaphản xạ này Như vậy, tác dụng của ondansetron trong điều trị buồn nôn và nôn

do hóa trị liệu, phẫu thuật hoặc xạ trị có thể do đối kháng các thụ thể 5-HT3trên dây thần kinh ở cả ngoại vi và hệ thần kinh trung ương

Các cơ chế chống nôn và buồn nôn sau mổ chưa được biết rõ, nhưng cóthể cũng theo cơ chế nhiễm độc tế bào

Thuốc không phải là chất ức chế thụ thể dopamin, nên không có tác dụngphụ ngoại tháp

Ondansetron hydroclorid được dùng tiêm tĩnh mạch và uống Thuốc đượchấp thu qua đường tiêu hóa và có sinh khả dụng sinh học khoảng 60% Thanh thảihuyết tương trung bình giảm ở người suy gan nặng (tới 5 lần) và ở người suy gantrung bình hoặc nhẹ (2 làn) Thuốc chuyển hóa thành chất liên hợp glucoronic vàsunfat rồi bài tiết chủ yếu dưới dạng qua phân và nước tiểu; khoảng 10% bài tiếtdưới dạng không đổi Chu kỳ bán huỷ của ondansetron khoảng 3-4 giờ ở ngườibình thường và tăng lên ở người suy gan và người cao tuổi

Thuốc liên kết với protein huyết tương khoảng 75%

Chỉ định: Phòng nôn, buồn nôn do hóa trị liệu ung thư; phòng nôn,

buồn nôn do xạ trị; phòng nôn, buồn nôn sau mổ

Chống chỉ định: Quá mẫn với thuốc, thận trọng trong trường hợp tắc ruột Tác dụng phụ: Thần kinh trung ương: đau đầu, sốt, an thần; tiêu hóa: táo

bón, ỉa chảy; hiếm gặp: quá mẫn, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, co thắt phế quản

1.5.3 Tác dụng phối hợp dự phòng nôn và buồn nôn của dexamethason và ondansetron

Tác dụng dược học của dexamethasone có hiệu quả cao trong kháng viêm

và giảm đau sau mổ Đồng thời, dexamethasone còn có tác dụng ngăn chặnbuồn nôn và nôn ở những bệnh nhân sử dụng hóa trị liệu, xạ trị trong điều trịung thư có khả năng gây nôn và buồn nôn cao sau phẫu thuật

Về cơ chế hoạt động chống nôn và buồn nôn của dexamethasone có thểđối kháng với chất trung gian drostaglandin hoặc gây phóng thích endorphins,những kết quả này sẽ làm nâng cao điểm nhạy cảm, cân bằng cảm giác và gâythèm ăn dẫn đến làm giảm cảm giác buồn nôn và nôn , Đồng thời, có thể là

sự đối kháng với dopamin receptor tại vùng nhận cảm hóa học (CTZ) ở sànnão thất IV làm cho nồng độ dopaminnergic bị giảm đáng kể tác dụng tạivùng này ,

Mặt khác, dexamethasone rõ ràng là một chất kháng viêm mạnh và làmgiảm các mô bị viêm xung quanh vị trí tổn thương do cuộc mổ Vì vậy nó làmgiảm sự tác động kích thích phó giao cảm lên trung tâm nôn và làm giảmbuồn nôn và nôn sau cuộc mổ

Ngoài ra, việc kết hợp dự phòng bằng dexamethasone cùng vớiondansetron là một chất ức chế thụ thể 5-HT3 sẽ cho kết quả dự phòng hiệuquả cao hơn

Đó là những cơ sở để chúng tôi sử dụng ondansetron phối hợp vớidexamethason để dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ vì 2 thuốc này có tác dụng

hỗ trợ lẫn nhau trong suốt quá trình dự phòng Cụ thể là, thời gian tiềm phục vàthời gian tác dụng của ondansetron là ngắn nên chỉ chống buồn nôn – nôn tronggiai đoạn sớm, trong khi dexamethason có thời gian tiềm phục và thời gian tácdụng lâu dài hơn nên chống buồn nôn – nôn trong giai đoạn muộn của quá trình

dự phòng Ondansetron chống nôn mạnh hơn chống buồn nôn, còndexamethason thì ngược lại chống buồn nôn mạnh hơn chống nôn ,

1.6 Các công trình nghiên cứu

Trong những năm qua, cùng với sự phát triển của kỹ thuật gây tê vùngtrong mổ lấy thai và sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành gây mê hồi sức(GMHS) Nhằm giảm thiểu những biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra donôn, các nhà GMHS đã, đang tìm cách loại trừ những nguyên nhân gây nôn

và buồn nôn sau mổ

Khởi đầu nghiên cứu về vấn đề dự phòng nôn buồn nôn trong mổ đãđược nhóm tác giả Watcha MF và White PF đã nghiên cứu về cácnguyên nhân, điều trị và dự phòng nôn vào năm 1992

Tiếp đến, vào năm 1994 đã có nghiên cứu sự phối hợp phòng nôn củaondansetron 4mg với dexamethasone 8mg trên 180 bệnh nhân nữ mổ phụ khoasau gây mê nội khí quản Kết quả NBNSM trong 24h ở nhóm kết hợpondansetron và dexamethasone là 15% so với nhóm sử dụng ondansetron đơnthuần chiếm 34%

Nghiên cứu về sự phối hợp dự phòng nôn của ondansetron và droperidolsau mổ phụ khoa của 100 bệnh nhân nữ trong độ tuổi từ 18 đến 65 tuổi cho thấy,

tỷ lệ xuất hiện nôn và buồn nôn trong vòng 24 giờ đầu ở nhóm có sử dụng thuốcchiếm 28% so với nhóm không được sử dụng là 60%

Năm 2011 tác giả đã nghiên cứu so sánh tác dụng dự phòng và điều trị nôn

và buồn nôn của ondasetron với dexamethasone sau mổ nội soi phụ khoa

Năm 2011nhóm tác giả Nguyễn Văn Chừng, Trần Thị Ánh Hiền đãnghiên cứu hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn của ondansetron phối hợpdexamethasone saumổ tai mũi họng Kết quả cho thấy, tỉ lệ nôn, buồn nôn sau

mổ trong 24 giờ ở nhóm nghiên cứu là 8.57% thấp hơn nhóm chứng là47,14%

Năm 2008 tác giả Hồ Khả Cảnh đã nghiên cứu tỷ lệ nôn và buồn nôncủa 100 bệnh nhân sau mổ nội soi viêm ruột thừa là 25%

Năm 2008 Lê Thanh Dương nghiên cứu trên 90 bệnh nhân nội soi cắttúi mật tỷ lệ NBNSM của nhóm sử dụng dexamethasone là 20% so với nhómchứng có tỷ lệ NBNSM là 63,3%

Năm 2013, tác giả De Oliveira dã thực hiện nghiên cứu sử dụngdexamethasone để ngăn ngừa nôn, buồn nôn sau mổ Kết quả cho thấy liềudexamethasone 4 mg đến 5 mg dường như có tác dụng lâm sàng tương tựtrong việc giảm nôn, buồn nôn như liều 8 mg đến 10 mg khi dexamethasoneđược sử dụng như một loại thuốc hoặc kết hợp

Năm 2015, nhóm tác giả Shahryar Sane cùng cộng sự đã thực hiệnnghiên cứu so sánh hiệu quả của dexamethasone đường tĩnh mạch,ondansetron đường tĩnh mạch và sự kết hợp của chúng trên tình trạng nôn,buồn nôn trong mổ lấy thai với gây tê tủy sống Qua nghiên cứu này cho thấydấu hiệu nôn, buồn nôn trong mổ ở nhóm phối hợp cả 2 loại thuốc thấp hơnhai nhóm kia

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Sản phụ có tinh thần tỉnh táo

- Tình trạng sức khỏe ASA I, II

- Sản phụ được chỉ định mổ lấy thai chủ động

- Có chỉ định với GTTS

- Không sử dụng thuốc chống nôn hoặc các thuốc có thể gây tăng tỷ lệnôn, buồn nôn trước mổ

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Sản phụ có khó khăn trong giao tiếp, mắc bệnh động kinh hay tâm thần,tiền sử hay hiện tại nghiện ma túy

- Có chống chỉ định gây tê tủy sống hoặc không thực hiện được kỹ thuậtgây tê

- Có triệu chứng nôn và buồn nôn trước mổ

- Các trường hợp có tai biến, biến chứng của mổ như chảy máu nhiều, tụthuyết áp nặng, suy hô hấp…

- Sản phụ dị ứng với các thành phần của thuốc bupivacain, morphinsulphat, ondansetron và dexamethasone

- Sản phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu.

- Địa điểm: Đề tài thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Phụ Sản HP

- Thời gian: Dự kiến tiến hành từ tháng 10/2018 đến tháng 2/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu có so sánh

2.2.2 Cỡ mẫu

Theo kết quả nghiên cứu ondansetron 4mg phối hợp với dexamethazol4mg cũng có hiệu quả làm giảm tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ từ 47,1%xuống còn 8,6% như trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Chừng , chúng tôi tính được cỡ mẫu bằng công thức so sánh 2 tỷ lệ

Trong đó n : Cỡ mẫu cho mỗi nhóm để nghiên cứu có ý nghĩa thông kê

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu và chia nhóm nghiên cứu.

Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm, chia làm hai nhóm bằngnhau gồm nhóm chứng (nhóm 1: sử dụng thuốc chống nôn bằngdexamethasone 8mg) và nhóm nghiên cứu (nhóm 2: có sử dụng phối hợpthuốc chống nôn dexamethasone 8mg và ondansetron 4mg) Mỗi bệnh nhân

sẽ tương ứng với một lần bắt thăm, bắt được thăm nào thì xếp vào nhóm đó

và thực hiện đúng theo phương pháp đó Mỗi nhóm được tiến hành nghiêncứu và thu thập số liệu như nhau

2.3 Phương pháp tiến hành

2.3.1 Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu.

*Thuốc dự phòng nôn và buồn nôn: dexamethasone 8mg/2ml,

ondansetron 4mg/2ml

* Thuốc và phương tiện cho gây tê tủy sống

+ Thuốc gây tê: một ống bupivacaine 0,5% tỷ trọng cao, sản xuất bởi:Laboratoire Aguettant- Pháp, một ống morphin sulfas 1mg/1ml

+ Dụng cụ: Kim gây tê tủy sống 27G của hãng B.Braun;

+ Các dụng cụ vô khuẩn gồm có khay vô khuẩn, găng, gạc, pince,betadin 5%, cồn 700, toan lỗ, bát nhỏ, áo mổ và bơm tiêm các loại

*Phương tiện theo dõi và đánh giá

+ Máy theo dõi trong GMHS: đo nhịp tim, HAĐM không xâm lấn, ECG,SpO2, tần số thở, nhiệt độ

+ Kim 20 G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pin – Prick

* Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu:

+ Thuốc hồi sức: thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp: ephedrin ống 30mg/ml (công ty Auguettant - Pháp), atropin sulfat ống 0,25 mg/ml (XNDPNam Hà) và các thuốc cấp cứu cần thiết khác

Các thuốc giảm đau, an thần, thuốc gây mê

Dịch truyền các loại: natri clorua 0,9%, ringer lactat, ringer fuldin,gelofusin 6%

+ Phương tiện cấp cứu: mask, bóng Ambu, đèn và ống NKQ, máy thở,máy hút

2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân

- Khám trước mổ:

+ Bệnh nhân được khám trước mổ

+ Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnhnhân yên tâm cùng hợp tác với thầy thuốc khi tiến hành kĩ thuật gây tê

+ Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết

- Trước khi gây tê:

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền nhanh 500-1000ml dung dịch ringer lactat, truyền trước và đồng thời trong quá trình gây

tê

+ Cho bệnh nhân thở oxi qua mask 3l/ phút

+ Bệnh nhân được theo dõi các thông số: mạch, huyết áp, điện tim,nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch

2.3.3 Tiến hành kỹ thuật gây tê

- Chuẩn bị tư thế sản phụ nằm nghiêng trái cong lưng tôm đầu cúi tối đa

- Gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp với 0,1mg morphin+ Cách chuẩn bị morphini sulfas ống 1ml chứa 1mg pha với 9ml NaCl0,9% thành 10ml dung dịch có 0,1 mg/ml Lấy 1ml dung dịch pha dùng đểgây tê tủy sống

+ Liều thuốc tê bupivacain được tính theo chiều cao của bệnh nhân Cao < 150 cm : 7mg

Từ 150 – 160 cm : 8 mg

Cao > 160 cm : 8,5 mg

- Theo dõi liên tục về ECG, nhịp tim, huyết áp động mạch, SpO2, tần sốthở sau gây tê và trong quá trình phẫu thuật.

- Theo dõi các tác dụng phụ khác trong và sau khi mổ

- Trong khi mổ: nôn, buồn nôn; run, rét run; ngứa; rối loạn tâm thần

- Sau mổ (theo dõi 24 giờ sau khi mổ): nôn, buồn nôn; nhức đầu; đaulưng; Các triệu chứng bất thường khác đặc biệt là các triệu chứng suy hôhấp muộn

2.3.4 Thuốc và liều dùng

Nhóm 1 được tiêm dexamethasone 8mg/2ml liều 8mg trước gây tê, gây

tê tủy sống với liều dùng bupivacaine 0,5% kết hợp với morphin sulphat.Nhóm 2 được tiêm dexamethasone 8mg/2ml liều 8mg trước gây tê, gây

tê tủy sống với liều dùng bupivacaine 0,5% kết hợp với morphin sulphat Saugây tê tủy sống tiêm ondansetron 4mg/2ml liều 4mg

2.4 Các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá.

Các thông số, tiêu chuẩn đánh giá theo dõi chung cho cả 2 nhóm:

2.4.1 Một số tiêu chuẩn, định nghĩa dùng trong nghiên cứu

- Buồn nôn: là cảm giác khó chịu muốn nôn khi đã được giải cứu thànhcông hoặc không cần giải cứu mà tự hết sau 1 giờ lại có triệu chứng buồn nôntrở lại

Thời gian buồn nôn kéo dài được tính từ khi bệnh nhân bắt đầu có cảmgiác lợm giọng đến khi bệnh nhân hết cảm giác buồn nôn trong giai đoạn đótính theo đơn vị là phút

- Nôn: nôn khan cũng được tính là nôn

- Tỷ lệ nôn, buồn nôn theo các YTNC (giới tính, hút thuốc lá, say tàuxe) Tính bằng số bệnh nhân NBNSM của YTNC đó trên tổng bệnh nhân cóYTNC đó trong từng nhóm nghiên cứu

- Số lần nôn, buồn nôn là tổng số lần bệnh nhân nôn, buồn nôn.

- Thuốc giải cứu NBNSM sử dụng khi: bệnh nhân buồn nôn từ 30 phúttrở nên hoặc nôn trên 1 lần trong vòng 15 phút.Theo dõi bệnh nhân sau khidùng thuốc 1 giờ tình trạng không cải thiện sẽ dùng thuốc thứ hai Thuốcdùng như sau:

+ Tiêm vincomid 0,1mg

+ Sau 1 giờ tình trạng không cải thiện: tiêm tĩnh mạng tiếp Vicomid.+Sau 1 giờ tiếp, tình trạng không cải thiện tiêm propofol 20mg tĩnhmạch Nếu vẫn không đáp ứng loại bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu

Tiêu chuẩn đánh giá nôn và buồn nôn theo Klockgether-Radke (bảng 1.4)

2.4.2 Các chỉ tiêu chung

- Tuổi, chiều cao, cân nặng của bệnh nhân

- Đánh giá thời gian mổ: Tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da chođến khi khâu da mũi da cuối cùng

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau

Bằng phương pháp châm kim (Pin Prick), sử dụng kim 22G đầu tù châmvào da bệnh nhân và hỏi về cảm giác nhận biết đau để đánh giá tác dụng ứcchế cảm giác đau

- Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng vô cảm cho cuộc mổ:

Dựa vào thang điểm Abouleizh và được chia ra làm 3 mức:

+ Tốt: bệnh nhân hoàn toàn không đau, không cần thêm thuốc giảm đau.+ Trung bình: bệnh nhân đau nhẹ, chịu được nhưng phải thêm thuốcgiảm đau, an thần

+ Kém: bệnh nhân không chịu được, phải chuyển phương pháp gây mê

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế vận động

- Thời gian xuất hiện và mức độ liệt vận động, sử dụng thang điểm 0 – 3

của Bromage

2.4.5 Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn và hô hấp

* Tuần hoàn: Đo huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, mạch bằng mornitor.

Tiêu chuẩn đánh giá tụt HA:

Khi HA tối đa tụt 20% so với HA tối đa của bệnh nhân trước gây tê.Nếu HA tối đa tụt < 20% so với HA tối đa ban đầu thì nâng HA bằngtăng tốc độ dịch truyền

Nếu HA tối đa giảm ≥ 20% HA tối đa ban đầu thì dùng ephedrin tiêmtruyền đường tĩnh mạch Khi dùng ephedrin theo dõi lượng ephedrin đã dùng

để nâng HA tối đa về bình thường

*Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn hô hấp: khi tần số thở, độ bão hòa oxy

(SpO2) thay đổi ra ngoài giới hạn bình thường

2.5 Xử lý số liệu nghiên cứu

* Số liệu thu thập được mã hóa, nhập vào máy tính và xử lý theo chươngtrình SPSS 12.0 và phần mềm Microsoft Excel 2007

2.6 Các thời điểm theo dõi và đánh giá

Theo dõi và đánh giá liên tục trên máy mornitor sự thay đổi về huyết động,hô hấp và các yếu tố khác tại các thời điểm sau:

H 0 Trước khi gây tê H 30 Sau khi gây tê 30 phút

H 1 Ngay sau khi gây tê H KT Kết thúc cuộc mổ

H 5 Sau khi gây tê 5 phút H s2 Sau mổ 2 giờ

H 10 Sau khi gây tê 10 phút H s6 Sau mổ 6 giờ

H 15 Sau khi gây tê 15 phút H s24 Sau mổ 24 giờ

2.7 Đạo đức nghiên cứu

Tuân thủ quy trình xét duyệt của hội đồng đạo đức và hội đồng chấm đềcương của trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu được sự đồng ý của banlãnh đạo Bệnh viện, trung tâm gây mê hồi sức Bệnh viện Phụ sản Hải PhòngTất cả các trường hợp tham gia nghiên cứu đều tự nguyện và không épbuộc Bí mật hoàn toàn các thông tin cá nhân, số liệu và kết quả nghiên cứucủa người tham gia Các số liệu này chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu khoahọc, không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

hô hấp

Triệu chứng khác

Tuổi, chiều cao, cân nặng

Dấu hiệu

nôn, buồn nôn

Huyết động và

hô hấp

Triệu chứng khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm nhân trắc học của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI

+ Chiều cao trung bình giữa 2 nhóm là tương đương nhau, của 1 nhóm

là 157  5,0 cm và của 2 nhóm là 156,1  4,4 cm Không có sự khác biệtmang ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05)

+ Cân nặng trung bình giữa 2 nhóm là tương đương nhau với nhóm 1 là64,3±6,5 kg và nhóm 2 là 65,2 ± 7,6 kg (p>0,05)

+ Chỉ số BMI của các nhóm nghiên cứu là tương đồng nhau với nhóm

1 là 26,1 ±2,5 kg/m2 và của nhóm 2 là 26,8±3,2 kg/m2 (p>0,05)

3.1.2 Đặc điểm phân bố các YTNC đến nôn, buồn nôn

Bảng 3.2 Tỷ lệ sản phụ có yếu tố nguy cơ đến nôn, buồn nôn

Nhóm

YTNC

Nhóm 1 (n=32)

+ Phân bố theo nhóm có tiền sử say tàu xe ở nhóm 1 là 34,38% và nhóm

2 là 31,03% Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

+ Phân bố theo nhóm không có tiền sử say tàu xe ở nhóm 1 là 65,62% vànhóm 2 là 68,97% Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

+ Không có sản phụ có hút thuốc lào hặc thuốc lá ở cả 2 nhóm

+ Tỷ lệ béo phì ở nhóm 1 là 6,25% và nhóm 2 là 6,87% Khác biệt không

có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

+ Tỷ lệ nhịn ăn trước mổ ở nhóm 1 là 12,5% và nhóm 2 là 12,1% Khácbiệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm

Bảng 3.3 Một số chỉ số về huyết học của hai nhóm nghiên cứu

+ Số lượng hồng cầu trước mổ của cả 2 nhóm là tương đồng nhau với

mức trung bình là 4,29T/L; lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu của nhóm

1 là 122,41±9,69 g/l và của nhóm 2 là 125,54±8,7g/l; lượng hematocrit trungbình hồng cầu của nhóm 1 là 36,52±2,55 % và của nhóm 2 là 37,26±2,28%.Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

+ Số lượng tiểu cầu trung bình trước mổ của nhóm 1 là 227,39±53,63

G/lvà của nhóm 2 là 222,78±49,56 G/l Khác biệt không có ý nghĩa thống kê

với p > 0,05.

Bảng 3.4 Một số chỉ số về hóa sinh của hai nhóm nghiên cứu

Ghi chú: p là giá trị xác định mức ý nghĩa thông kê theo t-test

Nhận xét: Các chỉ số về cận lâm sàng của cả 2 nhóm là không có sự khác biệt

mang ý nghĩa thống kê (p>0,05)

+ Nồng độ Glucose huyết tương của nhóm 1 là 4,75±1,38 mmol/l và của

nhóm 2 là 5,18±1,29 mmol/l Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

+ Các chỉ số đánh giá chức năng thận là ure và creatinin huyết tương của

cả 2 nhóm là tương đồng nhau Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

+ Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số GOT và GPT ở cả

2 nhóm

3.1.4 Thời gian vô cảm và mất vận động

* Thời gian vô cảm

Bảng 3.5 Thời gian vô cảm

Chỉ số

Thời gian onset

+ Thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở nhóm 1 là 4,66±0,75 phút và

nhóm 2 là 4,33±1,14 phút Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

+ Thời gian tiến hành phẫu thuật ở nhóm 1 là 36,44±9,23 phút và nhóm

2 là 37,40±7,84 phút Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

+ Thời gian vô cảm của nhóm 1 là 89,52±17,21 phút và của nhóm 2 là88,65±18,72 phút Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

* Thời gian khởi phát ức chế vận động

Là khoảng thời gian kể từ khi tiêm thuốc tê vào tủy sống đến khi mất vậnđộng ở các mức khác nhau cho số liệu trình bày ở biểu đồ 3.1

Biểu đồ 3.1 Thời gian khởi phát ức chế vận động

*Thời gian phục hồi vận động

Là khoảng thời gian kể từ khi ức chế vận động hoàn toàn (M4), cho đếnkhi vận động xuất hiện trở lại theo các mức độ từ M3 đến M0 Thời gian phụchồi vận động của các nhóm nghiên cứu được trình bày ở biểu đồ 3.2

Biểu đồ 3.2 Thời gian phục hồi vận động

3.2 Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn ở nhóm nghiên cứu

3.2.1 Tỷ lệ nôn, buồn nôn trong mổ

Bảng 3.6 Tỷ lệ sản phụ nôn, buồn nôn trong mổ và sau mổ

+ Tỷ lệ có nôn và/hoặc buồn nôn ở nhóm 1 là 5 sản phụ tương ứng với15,6% và ở nhóm 2 là 4 sản phụ tương ứng với 6,9% Khác biệt có ý nghĩathống kê (p < 0,05)

3.2.2 Đánh giá mức độ nôn và buồn nôn tại các thời điểm

Bảng 3.7 Phân bố mức độ nôn, buồn nôn theo Klockgether-Radke tại các

thời điểm của cuộc mổ

3,35

1 1,1

Thời điểm H15 82 91,1 2 2,2 3

3,353

3,35

3,35

2 2,2 3 3,35

3,35

1 1,1 1 1,1

Thời điểm S6 84 93,3 5 5,6 1 1,1

Thời điểm S24 89 99,9 1 1,1

Nhận xét:

+ Các trường hợp sản phụ không nôn-buồn nôn (mức độ 0) chiểm tỷ lệ thấp

ở các thời điểm trong mổ như H30 và thời điểm kết thúc cuộc mổ HKT với và thờiđiểm sau mổ 2 giờ (S2) với 90% sau đó tăng dần ở các thời điểm sau mổ 6 giờ(S6) với 93,3% và cao nhất ở thời điểm sau mổ 24 giờ (H24) với 99,9%

+ Tỷ lệ nôn ở mức độ 1 gặp rải rác từ thời gian sau khi tiến hành gây têđến sau mổ 24 giờ, chủ yếu tập chung vào thời điểm H5 với 5,6%, thời điểm

H10 với 3,35%, thời điểm S2 với 4,5% và thời điểm S6 với 5,6%

+ Tỷ lệ nôn ở mức độ 2 thường gặp trong thời gian thời điểm H5 với2,2%, thời điểm H10, H15 và H30 với 3,35%, thời điểm S2 với 3,35% và thờiđiểm S6 với 1,1%

+ Tỷ lệ nôn ở mức độ 3 chủ yếu gặp từ thời điểm H15 với 3,35%; thờiđiểm H30 và thời điểm kết thúc cuộc mổ HKT với 2,2% và cho đến khoảng thờigian sau mổ 2 giờ (S2) với 1,1%

+ Nôn ở mức độ 4 chiếm tỷ lệ cao tại thời điểm H30 và thời điểm kếtthúc HKT lần lượt là 3,35% và 4,5% Sau mổ tỷ lệ nôn mức độ 4 chỉ chiểm1,1% ở thời điểm sau mổ 2 giờ (thời điểm S2)

Biểu đồ 3.3 Phân bố mức độ nôn, buồn nôn ở các nhóm

3.2.3 Phân bố tỷ lệ nôn và buồn nôn theo yếu tố nguy cơ Apfel

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân NBN theo yếu tố nguy cơ đến nôn, buồn nôn

Nhóm

YTNC

Nhóm 1 (n=32)

+ Tỷ lệ nôn - buồn nôn gặp nhiều ở người có tiền sử say tàu xe, ở nhóm

1 là 27,3% và ở nhóm 2 là 11,1% Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).+ Tỷ lệ nôn,buồn nôn ở người không có tiền sử say tàu xe ở nhóm 1 là 9,5%

và ở nhóm 2 là 5,0% Không có khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

+ Tỷ lệ nôn , buồn nôn ở người có béo phì nhóm 1 là 33,3% và ở nhóm 2

là 25% Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

+ Tỷ lệ nôn, buồn nôn ở người không nhịn ăn trước mổ trong nhóm 1

là 14,3% và ở nhóm 2 là 13,7% Không có khác biệt mang ý nghĩa thống

kê (p > 0,05)