ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ dự PHÒNG tụt HUYẾT áp của EPHEDRIN TIÊM bắp TRƯỚC KHI gây tê tủy SỐNG để mổ lấy THAI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây mê gây tê sản khoa vấn đề khó khăn phức tạp hầu hết trường hợp mổ lấy thai mổ cấp cứu nên bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS) ln bị đặt vào tình bị động, việc chuẩn bị bệnh nhân điều kiện cấp cứu, đòi hỏi việc thăm khám lâm sàng thực kỹ thuật nhanh Hơn sản phụ bị đau đớn, lo lắng cho đẻ mình, nhiều ảnh hưởng đến kỹ thuật gây mê, gây tê Các phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai giảm đau sau mổ bác sỹ GMHS Sản khoa quan tâm phải đảm bảo an tồn cho hai đối tượng sản phụ thai nhi, phương pháp có ưu, nhược điểm định Hiện nhiều nghiên cứu cho thấy gây tê vùng (trong có gây tê tủy sống kỹ thuật ưa dùng) có nhiều ưu điểm, nhiều nhà gây mê sản khoa giới như: Singapore, Nhật Bản, Mỹ… nước áp dụng người mẹ tỉnh hoàn toàn tiến hành phẫu thuật, tránh nguy xấu sản phụ thai nhi Trong gây tê tủy sống nguy cao tụt huyết áp (tụt huyết áp định nghĩa giảm 25% áp lực động mạch tâm thu) Hạ huyết áp người mẹ gây triệu chứng khó chịu buồn nơn, nơn mửa chóng mặt ảnh hưởng giảm tuần hồn rau - thai, gây nguy hiểm cho thai nhi [1] Một loạt chiến lược sử dụng để giảm thiểu ngăn chặn hạ huyết áp bao gồm: tiêm dự phòng ephedrin, truyền dịch trước mổ để tăng khối lượng tuần hoàn, đảm bảo tư mẹ sau gây tê tủy sống [2] Trên giới có vài nghiên cứu truyền dịch dùng thuốc ephedrine trước thời điểm bệnh nhân gây tê tủy sống để dự phòng tụt huyết áp mổ lấy thai với kết khả quan [3], [4], [5], 2 [6] Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu truyền dịch trước GTTS để mổ lấy thai Phương pháp tiêm bắp ephedrin trước GTTS nghiên cứu ít, việc sử dụng ephedrin theo đường tác dụng câu hỏi cho Bác sỹ gây mê hồi sức cần nghiên cứu Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu dự phòng tụt huyết áp ephedrin tiêm bắp trước GTTS bệnh nhân gây tê tủy sống để mổ lấy thai Đánh giá tác dụng không mong muốn ephedrin tiêm bắp trước GTTS mổ lấy thai 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử gây tê tủy sống tình hình nghiên cứu phòng chống tụt huyết áp 1.1.1 Sơ lược lịch sử gây tê tủy sống Năm 1885 nhà thần kinh học Mỹ phát gây tê tủy sống tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang nhện chó làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống ơng gợi ý áp dụng vào phẫu thuật Đến ngày 16/08/1898 lần Đức sử dụng GTTS cocain phụ nữ chuyển đẻ 34 tuổi Sau gây tê tủy sống nhiều người áp dụng Năm 1900 Anh nhấn mạnh tầm quan trọng độ cong cột sống sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê để điều chỉnh mức tê Năm 1907 Luân đôn mô tả gây tê tủy sống liên tục sau hồn chỉnh kỹ thuật đưa áp dụng lâm sàng - Năm 1923 giới thiệu ephedrin năm 1927 sử dụng để trì huyết áp gây tê tủy sống - Gây tê tủy sống có lúc nhiều người mến sử dụng, có lúc bị lãng quên tỉ lệ biến chứng cao nó, song sau phát triển y học người ta hiểu cặn kẽ sinh lí gây tê tủy sống, đề biện pháp phòng ngừa điều trị biến chứng 4 - Năm 1977 Nhật tiến hành gây tê tủy sống morphin để giảm đau sau mổ giảm đau ung thư cho kết tốt Tuy nhiên nhiều tác dụng phụ như: Tụt huyết áp, đau đầu, nơn, bí đái, suy hô hấp sau mổ Năm 1957 phát bupivacain [7] năm 1966 lần giới marcain sử dụng Năm 1977 Noh (Đức) báo cáo 500 trường hợp GTTS marcain Ở Việt Nam năm 1984 Bùi Ích Kim người báo cáo kinh nghiệm sử dụng marcain GTTS qua 46 ca, tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế vận động tốt [8] 1995 Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng marcain với pethidin GTTS marcain tác dụng dài [9] 2001 Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS marcain 0,5% đồng tỷ trọng tỷ trọng cao phẫu thuật chi dưới, kết thuốc tỉ trọng cao ức chế cảm giác vận động nhanh, mạnh [10] 2003 theo Nguyễn Quốc Khánh kết hợp marcain với fentanyl cho thời gian vô cảm dài hơn, huyết động ổn định [11] Năm 2001, Hoàng Văn Bách dùng 5mg marcain 0,5% kết hợp 25µg fentanyl để GTTS phẫu thuật nội soi cắt u tiền liệt tuyến cho kết giảm đau tốt 95%, trung bình 5%, tương đương nhóm dùng 10 mg marcain đơn [12] 2003 Nguyễn Quốc Khánh sử dụng liều 0,18mg/kg marcain 0,5% tỷ trọng cao kết hợp 50µg fentanyl phẫu thuật lấy sỏi thận cho kết giảm đau tốt kéo dài hơn, huyết động ổn định nhóm dùng 0,2 mg/kg marcain đơn [11] 5 1.1.2 Tình hình nghiên cứu phòng chống tụt huyết áp Trước người ta cho truyền trước GTTS 500 - 1000 ml Ringer lactate NaCl 9% coi biện pháp dự phòng tụt HA thực tế biện pháp không hiệu qủa theo nghiên cứu Rout cộng [13], [14], cho thấy tỉ lệ tụt HA khác khơng có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay khơng truyền dịch tinh thể (20ml/kg/10phút) trước GTTS (55% so với 71%, p > 0,05) Theo Lewis cộng (1983) truyền lít Ringer lactate hay khơng truyền trước GTTS gây tụt HA (p > 0,05) sau GTTS [15] Theo Dyer RA cộng (2004): Truyền dịch GTTS thấy tỷ lệ tụt HA thấp truyền trước GTTS sản phụ mổ lấy [6] Năm 2001 Morgan [16] Riley [17] chứng minh truyền dịch keo trước gây tê tuỷ sống giảm tỉ lệ mức độ tụt HA dịch tinh thể Đã có nhiều tác giả nghiên cứu biện pháp truyền dịch để phòng chống tụt HA TTS chủ yếu đối tượng sản phụ mổ lấy thai Cũng có tác giả cho truyền trước gây tê TS 500 - 1000 ml ringer lactate phòng chống tụt HA mổ thực tế biện pháp không tác dụng Với mục đích phòng chống tai biến nguy hiểm tác dụng phụ GTTS gây Các tác giả trước tiến hành nghiên cứu liều lượng marcain, sử dụng ephedrin, truyền dịch (thay đổi thời điểm - thay đổi loại dịch truyền) Chúng đưa giả thuyết truyền dịch tinh thể với bắp dự phòng (i.m) ephedrin tốt gây tê tủy sống để mổ lấy thai Liều bảo vệ 6 (i.m) ephedrin khoảng thời gian thích hợp, để ngăn chặn hạ huyết áp trình mổ lấy thai đánh giá nghiên cứu (S Varathan 2009) Năm 1998, Webb.AA cộng tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi tiêm bắp 37,5mg ephedrine giả dược trước GTTS 40 bệnh nhân,… đến kết luận: tiêm bắp 37,5mg ephedrin trước GTTS không liên quan đến tăng huyết áp mạch nhanh, Tiêm bắp ephedrin ổn định huyết áp tiêm tĩnh mạch GTTS mổ lấy thai [3] Năm 2001, Ayorinde BT cộng nghiên cứu “Về đánh giá lại việc tiêm bắp ephedrin để dự phòng tụt huyết áp trước gây tê tủy sống để mổ lấy thai” khẳng định tiêm bắp dự phòng phenylphedrin 4mg ephedrin 45mg giảm tỷ lệ hạ huyết áp nặng tổng liều ephedrin tĩnh mạch GTTS để mổ lấy thai [18] Năm 2007, Mercier FJ cộng khuyến cáo hạ huyết áp GTTS mổ lấy thai phải kiểm tra cách hệ thống, đồng thời việc phòng ngừa điều trị khơng trì hỗn Mối liên quan thuốc co mạch truyền dịch nhanh GTTS chiến lược quan trọng bậc ngày [19] Năm 2009, Dr S.Varathan cộng tiến hành nghiên cứu 46 sản phụ thấy tiêm bắp dự phòng 15mg ephedrin trước GTTS 10 phút có hiệu ngăn ngừa tụt huyết áp mổ lấy thai gây tê tủy sống [4] Năm 2011, Bhar D cộng sự, nghiên cứu họ, thấy rằng: tiêm bắp dự phòng trước GTTS 10 phút 0,5mg/Kg thể trọng ephedrin giúp ổn định huyết động tốt kỳ phẫu thuật mà khơng có tỷ lệ tác dụng phụ quan trọng [5] 7 1.2 Tác dụng bupivacain số thuốc, dịch truyền 1.2.1 Tác dụng bupivacain Là thuốc tê chỗ Là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài pH thuốc 4-6 pKa=8,1 Hệ số tan mỡ 27,5 Khi gây tê tủy sống bupivacain thuốc chủ yếu tác dụng lên rễ thần kinh tủy sống, phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống Thuốc có tác dụng tương tự màng tế bào có tính chịu kích thích như: Não, tủy sống tim, thuốc vào hệ thống tuần hoàn xuất dấu hiệu nhiễm độc thần kinh trung ương tim mạch Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương thường xuất trước tác động lên tim mạch Tác dụng trực tiếp lên tim mạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp tim cuối ngừng tim Tác dụng gián tiếp lên tim mạch làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt huyết áp chậm nhịp tim [8], [20] + Độc tính hệ thần kinh trung ương: - Ngưỡng độc thần kinh trung ương thấp Các biểu chóng mặt, ù tai nhức đầu choáng váng xuất đậm độ thấp huyết tương 1,6 µg/ml co giật xảy đậm độ cao 4µg/ml [21] + Độc tính tim [22]: bupivacain có độc tính tim mạnh lidocain 15 đến 20 lần thực nghiệm súc vật tim tách rời 8 Trong năm 1979, tác giả Albright mô tả bệnh nhân tử vong sau tiêm nhầm bupivacain vào mạch máu Các bệnh nhân bị sốc tim với nhịp tim chậm loạn nhịp thất - Tác dụng chủ yếu điện hoạt động ức chế chạy vào nhanh ion natri Mà di chuyển ion natri yếu tố tạo khử cực tổ chức dẫn truyền tế bào thất - bupivacain gắn nhanh vào kênh natri vào lúc mà kênh chưa hoạt động Thời gian gắn vào kênh lâu tính cao với thuốc tê Sự ức chế kênh natri làm rối loạn dẫn truyền thần kinh khử cực tế bào thất Các rối loạn dễ dẫn đến rối loạn dẫn truyền loạn nhịp thất nhịp nhanh thất rung thất Ngoài gây ảnh hưởng tới dòng ion natri gây ảnh hưởng tới dòng trao đổi khác calci kali Tác giả Lynch chứng minh bupivacain làm giảm tính co bóp tim Độc tính tồn thân bupivacain không phụ thuộc đậm độ thuốc huyết tương mà vào thời gian để đạt tới đậm Cũng giống thuốc tê khác ngưỡng độc bupivacain bị hạ thấp có toan hơ hấp chuyển hóa Điều làm giảm tỉ lệ gắn với protein thuốc làm tăng tỉ lệ phân tử thuốc tự dạng thuốc ngấm vào nhu mơ hệ thần kinh trung ương Ngồi phải kể đến yếu tố nguy khác: Tăng kali, hạ natri, tụt nhiệt độ làm tăng tác dụng độc với tim thuốc Đại đa số trường hợp có tai biến tim xảy sản khoa Trong nhiều nghiên cứu động vật có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy đậm độ bupivacain thấp nhiều so với động vật khơng có thai Tính tăng nhạy cảm tim với thuốc tê progesterone gây [7], [22] 9 1.2.2 Tác dụng fentanyl fentanyl dẫn xuất họ morphin có tác dụng giảm đau trung ương [23] - fentanyl dễ dàng hấp thu nhiều đường khác nhau: Uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm da, tủy sống, NMC - fentanyl hấp thu nhanh khu vực có nhiều tuần hoàn như: Não, thận, tim, phổi, lách giảm dần khu vực tuần hồn - Thuốc có thời gian bán đào thải (T1/2β) khoảng 3,7 người lớn, trẻ em khoảng Có tương phản tác dụng ngắn đào thải chậm thuốc tính tan mỡ thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh thuốc có tác dụng nhanh ngắn - Thuốc chuyển hóa gan 70-80% nhờ hệ thống monoxygenase phản ứng N-Desalkylation oxydative phản ứng thủy phân để tạo chất không hoạt động Norfentanyl, Despropionyl-fentanyl - Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dạng chuyển hóa khơng hoạt động 6% dạng không thay đổi, phần qua mật - Vài nét dược lực học Trên TKTW tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau phút kéo dài khoảng 20-30 phút liều nhẹ Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu thờ kín đáo Khơng gây ngủ gà, nhiên làm tăng tác dụng gây ngủ loại thuốc mê khác, liều cao thuốc gây tình trạng qn khơng thường xun 10 10 Trên tim mạch fentanyl có tác dụng kín đáo lên huyết động dùng liều cao (75µg/kg) Thuốc khơng làm ổn định trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì dùng để thay morphin gây mê phẫu thuật tim mạch, nhiên chưa loại bỏ hoàn toàn đau cưa xương ức fentanyl làm chậm nhịp xoang lúc khởi mê, điều trị atropin hết Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành tiêu thụ oxy tim Trên hô hấp gây ức chế hô hấp liều điều trị ức chế trung tâm, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thơng dùng liều cao Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi Khi dùng liều cao nhắc lại nhiều lần gây co cứng hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị benzodiazepin hết Các tác dụng khác gây buồn nơn, nơn (nhưng morphine), co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu PaCO bình thường, hạ thân nhiệt, tăng đường máu tăng catecholamine, táo bón, bí đái, giảm ho [23], [24] 1.2.3 ephedrin Tên chung quốc tế: ephedrine Mã ATC: R01A A03, R01A B05, R03C A02, S01F B02 Loại thuốc: Thuốc giống thần kinh giao cảm Dạng thuốc hàm lượng Ống tiêm 30 mg/ml, 50 mg/ml, khí dung, viên nén 10 mg, siro, thuốc nhỏ mũi - 3% ephedrin thành phần Sulfarin (thuốc dùng để nhỏ mũi) 77 77 KẾT LUẬN Qua tiêm bắp ephedrin 0,3mg/kg để dự phòng tụt huyết áp gây tê tủy sống để mổ lấy thai rút số kết luận sau: Hiệu dự phòng tụt huyết áp ephedrin tiêm bắp trước GTTS bệnh nhân gây tê tủy sống mổ lấy thai - Mức HA mổ nhóm tiêm dự phòng ổn định mổ (p