1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai (MLT) phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, rau màng ối khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng thành tử cung[1] Khoảng đầu kỷ 17 phẫu thuật mổ lấy thai thực người sống trình độ mổ lấy thai hạn chế yếu nên tỷ lệ tử vong bà mẹ cao chảy máu nhiễm trùng Ngày nay, phát triển khơng ngừng khoa học kỹ thuật nói chung, phát triển y học nói riêng đặc biệt ngành sản phụ khoa với hiểu biết đầy đủ giải phẫu, sinh lý, sinh lý chuyển dạ, đời nhiều loại kháng sinh, kỹ thuật gây mê hồi sức, kỹ thuật vô khuẩn kỹ thuật mổ lấy thai ngày cải tiến hồn thiện Nhờ có tiến mà sinh đẻ người phụ nữ an toàn hơn, tỷ lệ tử vong mẹ giảm nhiều.Vì định MLT ngày rộng rãi Ngồi có lý mà khơng thể khơng nhắc đến phát triển kinh tế xã hội: Trong năm trở lại xã hội ngày văn minh, chất lượng sống ngày nâng cao, người phụ nữ đẻ đi, lấy chồng muộn nên tuổi có thai người phụ nữ ngày tăng lên, gia đình thường sinh đến hai người ta quan tâm đến sức khoẻ thai nghén mình, họ mong muốn sinh đẻ “mẹ tròn vng” số thai phụ lo lắng sợ đẻ bị đau, có trường hợp xin mổ theo u cầu để chọn ngày, chọn giờ, đơi có quan niệm cho “ mổ lấy thai thơng minh hơn” Do nhiều gia đình có nguyện vọng xin chủ động MLT, trước sức ép nguyện vọng gia đình người bệnh làm tăng thêm gánh nặng tâm lý cho thầy thuốc góp phần làm tăng tỷ lệ MLT chưa thực cần thiết Tỷ lệ mổ lấy thai nhiều nước giới tăng nhanh vòng 20 năm trở lại đặc biệt nước phát triển như: Ở Hoa Kỳ, năm 1991 tỷ lệ MLT 23%, đến năm 2007 tỷ lệ MLT 32% [2] Ở Canada vòng 10 năm ( 1994 – 1995 ) đến năm (2005-2006) tỷ lệ MLT tăng từ 18% [3] lên đến 26% [4] Tại Úc tỷ lệ MLT tăng từ 18% năm 1991[5] lên 31% năm 2008[6] đạt tỷ lệ mổ cao so với báo cáo nước Anh năm (2011-2012) [7] Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT có xu hướng ngày tăng cao: theo nghiên cứu BVPSTƯ qua năm, năm 1996 28,71% [8] , năm 2002 33,44% [9] , năm 2006 37,09% [10] , 06 tháng cuối năm 2004 35.5% [11] , 06 tháng cuối năm 2009 39.6% [11] Ngày định MLT sản phụ so nhà sản khoa quan tâm tỷ lệ MLT tăng lên kéo theo hệ lụy nặng nề lâu dài như: Tăng nguy người mẹ mang thai bị RTĐ, vỡ tử cung, RCRL, chửa vết mổ, nhiễm trùng vết mổ [12] Tăng chi phí khơng cần thiết tác động trực tiếp làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai từ lần thứ trở Do làm để giảm tỷ lệ mổ nói chung đưa định MLT hợp lý đặc biệt sản phụ so mà an toàn cho mẹ thai nhi thách thức nhà sản khoa Từ trước tới nay, Việt Nam có nhiều nghiên cứu tỷ lệ MLT nói chung MLT sản phụ so nói riêng tỉnh Thái Bình chưa có nghiên cứu sâu phân tích định mổ lấy thai, tai biến biến chứng xảy cho mẹ thai nhi, tình trạng trẻ sơ sinh nhóm đẻ đường ÂĐ MLT có khác biệt khơng Xuất phát từ ý tưởng trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu định biến chứng mổ lấy thai sản phụ so bệnh viện phụ sản Thái Bình năm 2014” với hai mục tiêu sau: Nhận xét định mổ lấy thai so bệnh viện phụ sản Thái Bình năm 2014 Mơ tả biến chứng phẫu thuật sản phụ mổ lấy thai so bệnh viện phụ sản Thái Bình năm 2014 Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Mổ lấy thai phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, rau, màng ối qua thành bụng thành tử cung ngun vẹn Định nghĩa khơng bao hàm mở bụng lấy thai trường hợp thai tử cung, chửa ổ bụng vỡ tử cung thai nằm phần hay toàn ổ bụng [13] 1.2 Sơ lược lịch sử mổ lấy thai Khoảng 3000 năm trước công nguyên mổ lấy thai người Ai Cập biết đến Năm 710 trước Cơng Ngun hồng đế La Mã Popilius ban hành đạo luật: Bà mẹ mang thai bị chết chôn sau thai nhi phẫu thuật lấy khỏi bụng mẹ [14] Năm 1500, Jacob Nufer (Thụy Sỹ) làm nghề thiến lợn người thực mổ lấy thai người sống, Ông rạch bụng vợ lấy đẻ khó sau 12 bà đỡ bó tay [14] Năm 1610 Jeremih Trantann (Ý ) rạch dọc thân tử cung lấy thai không khâu phục hồi tử cung người mẹ sống 25 ngày sau mổ Cho đến năm 1794 ca phẫu thuật MLT thành công cứu sống mẹ bang Virginia Hoa Kỳ [15] Đến năm 1882 Max Sanger (Đức) giới thiệu phương pháp phẫu thuật rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau khâu phục hồi thân tử cung 02 lớp, cho kết khả quan gọi MLT theo phương pháp cổ điển mà áp dụng số trường hợp lấy thai đường rạch ngang đoạn áp dụng số sở y tế hạn chế chun mơn [14] Năm 1805, Osiander mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn tử cung để lấy thai không quan tâm tới Mãi đến năm 1906 FranK cải tiến phương pháp Osiander sau áp dụng rộng rãi nhờ công William Delee [14] Năm 1926 Keer, Beck De Lee đề xuất kỹ thuật rạch ngang đoạn tử cung để lấy thai khâu phủ phúc mạc đoạn sau khâu đóng cở tử cung, bước đột phá ngành sản khoa giới áp dụng rộng rãi tận đầu năm 1901 kỷ XX, Tuy nhiên MLT có mặt hạn chế nhiễm trùng yếu gây mê hồi sức [14] Khoảng năm (1940-1950) có mặt kháng sinh tiến gây mê hồi sức, phương tiện vô khuẩn, truyền máu phẫu thuật làm giảm hẳn nguy MLT, tiên lượng thai nhi sinh mổ tốt nhiều định MLT ngày rộng rãi Ở Việt Nam, nửa cuối thập kỷ 50 kỷ XX phẫu thuật mổ dọc đoạn tử cung lấy thai áp dụng khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) Sau giáo sư Đinh Văn Thắng thực mổ ngang đoạn tử cung lấy thai bệnh viện Bạch Mai ngày phương pháp áp dụng rộng rãi địa phương toàn quốc [16] 1.3 Giải phẫu tử cung liên quan đến mổ lấy thai 1.3.1 Giải phẫu tử cung chưa có thai 1.3.1.1 Hình thể ngồi - Tử cung gồm phần: thân, eo cổ tử cung(CTC) Thân hình thang, đáy lớn trên, hai sừng hai bên Sừng tử cung chỗ chạy vào vòi tử cung nơi bám dây chằng tròn dây chằng tử cung - buồng trứng Thân tử cung dài 4cm, rộng 4,5cm Eo tử cung nhỏ dài 0,5cm Cổ tử cung dài 2,5cm, rộng 2,5 cm - Liên quan: + Phần âm đạo: gồm phần thân tử cung, eo tử cung phần cổ tử cung Phần nằm phúc mạc: phúc mạc phủ mặt trước tạo túi (BQTC), phúc mạc mặt sau tạo túi (TC-Trực tràng) Phần nằm phúc mạc: Mặt trước sau eo túi CTC phúc mạc phủ Phần nằm âm đạo: có phần cổ tử cung 1.3.1.2 Hình thể -Tử cung khối trơn, rỗng tạo thành khoang ảo gọi buồng tử cung, khoang dẹt thắt lại eo CTC dài 25mm, eo tử cung dài 5mm thân tử cung dài 35-40mm - Cấu trúc tử cung gồm có 03 lớp: Lớp phúc mạc bao bọc bên ngoài, Lớp lớp niêm mạc Hình 1.1 Giải phẫu liên quan tử cung chậu hơng (Trích dẫn từ hình 360 trang Atlas giải phẫu người, Nhà xuất y học năm 1998) [17] 1.3.1.3 Các phương tiện giữ tử cung chỗ Tử cung bám vào âm đạo nhờ điểm tựa ÂĐ với thắt trực tràng Các dây chằng có đơi: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung – dây chằng ngang tử cung Cơ hoành đáy chậu tạng xung quanh góp phần vào việc giữ tử cung chỗ [18] 1.3.2 Thay đổi giải phẫu sinh lý tử cung có thai 1.3.2.1 Thay đổi thân tử cung Thân tử cung phận thay đổi nhiều thời gian mang thai chuyển Khi mang thai niêm mạc tử cung trë thành ngoại sản mạc, nơi hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi Trong chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống thai nhi * Trọng lượng Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 – 60 g Sau thai rau sổ ngồi tử cung nặng khoảng từ 900 – 1200 g Tăng trọng lượng tử cung chủ yếu nửa đầu thời kỳ thai nghén Bình thường chưa có thai tử cung dầy khoảng 1cm, có thai vào tháng thứ – lớp tử cung dầy khoảng 2,5cm sợi tử cung phát triển theo chiều rộng gấp – lần, theo chiều dài tới 40 lần Trong tuần đầu thai nghén tử cung to lên tác dụng estrogen vµ progesteron Nhưng sau 12 tuần tử cung tăng lên kích thước chủ yếu thai phần phụ thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo [19] ,[20] * Thể tích Khi chưa có thai dung tích buồng tử cung từ – ml, có thai dung tích buồng tử cung tăng lên 4000 – 5000ml, trường hợp đa thai hay đa ối dung tích buồng tử cung tăng lên nhiều Buồng tử cung chưa có thai đo khoảng 7cm, thai đủ tháng cao tới 32cm * Hình thể Trong tháng đầu đường kính trước sau to nhanh đường kính ngang nên tử cung có hình tròn Phần phình to lên nắn thấy qua túi âm đạo Do thai chiếm khơng hết tồn buồng tử cung làm cho tử cung không đối xứng cực to cực nhỏ Trong tháng cuối hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thai nhi năm buồng tử cung [19] ,[20] * Vị trí Khi chưa có thai tử cung nằm đáy chậu tiểu khung, có thai tử cung lớn lên tiến vào ổ bụng Tháng đầu tử cung khớp vệ từ tháng thứ trở trung bình tháng tử cung phát triển cao lên phía khớp vệ 4cm [19] ,[20] * Cấu tạo Phúc mạc thân tử cung dính chặt vào lớp tử cung Ở đoạn eo tử cung phúc mạc bóc tách dễ dàng khỏi lớp tử cung, ranh giới hai vùng đường bám chặt phúc mạc ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn tử cung Lớp thân tử cung gồm 03 lớp: dọc ngoài, lớp vòng qua đáy tử cung kéo dài tới dây chằng tử cung Lớp vòng có sợi giống sợi thắt quanh lỗ vòi tử cung lỗ cổ tử cung Lớp gồm sợi đan chéo vào với nhau, lớp dày phát triển mạnh nhất, lớp có nhiều mạch máu Sau sổ rau lớp co rút lại tạo thành cầu an toàn nhờ co thít lại sợi đan làm cho mạch máu thít chặt lại đảm bảo khơng chảy máu Lớp niêm mạc tử cung có thai biến đổi thành ngoại sản mạc [19] ,[20] 1.3.2.2.Thay đổi eo tử cung Trước có thai eo tử cung vòng nhỏ, chiều cao 0.5-1 cm, nằm thân cổ tử cung Phần phúc mạc eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách Khi có thai đoạn tử cung thành lập phúc mạc giãn dần ra, lớp đoạn tử cung có lớp co dọc ngồi vòng Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, dài mỏng tạo thành đoạn Khi CTC mở hết đoạn dài khoảng 10cm Có khác thành lập đoạn Ở người so đoạn thành lập khoảng đầu tháng thứ chín, với người đoạn thành lập trình chuyển Đoạn nơi dễ vỡ chuyển [19] , [20] 1.3.2.3 Thay đổi cổ tử cung Khi có thai cổ tử cung mềm ra, vị trí hướng CTC khơng thay đổi đoạn thành lập Cổ tử cung thường quay phía xương đoạn tử cung phát triển nhiều mặt trước mặt sau Khi chuyển dạ, người so CTC xóa hết mở, người CTC vừa xóa vừa mở [19] ,[20] 1.4 Các định mổ lấy thai sản phụ đẻ so Phân thành hai nhóm định - Những định MLT chưa chuyển - Những định MLT chuyển 1.4.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động 1.4.1.1 Khung chậu bất thường - Khung chậu hẹp tồn diện khung chậu có tất đường kính giảm eo eo Đặc biệt đường kính nhơ - hậu vệ nhỏ 8.5 cm - Khung chậu méo đo hình trám Michaelis khơng cân đối - Khung chậu hình phễu rộng eo trên, hẹp eo Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ cm thai khơng sổ 1.4.1.2 Đường xuống thai bị cản trở - U tiền đạo khối u nằm tiểu khung làm cho không lọt không xuống - Rau tiền đạo trung tâm 1.4.1.3 Tử cung có sẹo mổ cũ - SĐo mỉ ë th©n TC tríc có thai lần nh: sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung 1.4.1.4 Ngun nhân phía mẹ - C¸c bƯnh tim ë giai đoạn bù trừ - Bệnh tai biến mạch não - ÂĐ chít hẹp bẩm sinh bị rách lần đẻ trớc không đợc khâu phục hồi tốt sau trờng hợp mổ có liên quan đến ÂĐ nh mổ rò bàng quang - ÂĐ, mổ rò trực tràng - ÂĐ có kết tốt - Bảo vệ kết số phẫu thuật phụ khoa: Sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại -TSM rỏch phc - Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng 1.4.1.5 Nguyờn nhõn v phía - Thai suy m·n tÝnh, hÕt èi - Bất tương xứng khung chậu thai nhi 1.4.2 Các định mổ lấy thai trình chuyển 1.4.2.1 Chy mỏu * Rau tiền đạo Rau tiền đạo trung tâm 10 Các thể rau tiền đạo khác sau bấm ối mà chảy máu MLT Rau tiền đạo phối hợp với thai bÊt thêng * Rau bong non • Mổ cấp cứu 1.4.2.2 Dọa vỡ tử cung Những trường hợp chuyển kéo dài chưa lọt trường hợp dùng oxytocin kéo dài không định, liều lượng làm cho đoạn phình to dọa vỡ phải MLT 1.4.2.3 Vỡ tử cung Vì tư cung chun d¹ thêng bÊt t¬ng xøng thai – khung chËu Khi vỡ tử cung phải MLT sớm tốt đẻ cøu mĐ vµ thai nhi 1.4.2.4 Sa dây rau Sa dây rau cấp cứu sản khoa cần phải lấy thai tim thai đập - Nếu đủ điều kiện lấy thai forceps - Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải MLT 1.4.2.5 Chỉ định phía thai * Thai to Thai to trọng lượng thai > 3500g không tương xứng với khung chậu, loại trừ thai to phần * Các bất thường Ngôi vai, trán, mặt kiểu cằm sau, mông kèm theo trọng lượng thai nhi 3000g người so 3200g người rạ, đường kính lưỡng đỉnh 95mm chỏm * Thai ngày sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN Ngày thu thập: Số bệnh án Số Họ tên: Tuổi: Nghề nghiệp 1) Cán viên chức 4) Học sinh, sinh viên 2) Công nhân 5) Nghề khác 3) Nông dân Địa Ngày vào viện Ngày mổ đẻ Tiền sử sản phụ khoa 1) Sảy thai, nạo thai, hút thai 2) GEU 3) Mole Tiền sử bệnh nội khoa 1) Bệnh tim 3) SG, TSG 2) Bệnh Basedow 4) Bệnh khác Tuổi thai .tuần Chẩn đoán trước phẫu thuật Chẩn đoán sau phẫu thuật 10.Trọng lượng thai nhi Gram Giới tính (1= nam, = nữ) 11.Tình trạng thai nhi ( sống = ; chết =2 ) 12.Apgar phút thứ (