Nghiên cứu về chỉ định và biến chứng mổ lấy thai con so tại bệnh viện sản nhi yên bái

gánh nặng tâm lý cho thầy thuốc và làm tăng tỷ lệ MLT cũng như có nhiều chỉđịnh chưa thực sự chuẩn xác.Ngày nay chỉ định MLT ở sản phụ con so đã và đang được các nhà sảnkhoa quan tâm vì

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai (MLT) là phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, rau và màng ối rakhỏi tử cung qua một vết mổ ở thành tử cung đang nguyên vẹn[1] Trên thếgiới khoảng đầu thế kỷ 17 phẫu thuật mổ lấy thai được thực hiện đầu tiên trênngười sống nhưng khi đó trình độ mổ lấy thai còn rất hạn chế tỷ lệ tử vongcủa bà mẹ rất cao do chảy máu và nhiễm trùng Ở Việt Nam, vào đầu thập kỷ

60 của thế kỷ XX mổ lấy thai lần đầu tiên được áp dụng tại khoa sản bệnhviện Bạch Mai (Hà Nội) theo phương pháp cổ điển Sau đó giáo sư Đinh VănThắng đã thực hiện mổ ngang đoạn dưới lấy thai và phương pháp này hiệnđang được áp dụng rộng rãi trong cả nước[2]

Trong những năm trở lại đây cùng với sự phát triển không ngừng củakhoa học kỹ thuật nói chung, sự phát triển của y học nói riêng và đặc biệtngành sản phụ khoa với sự hiểu biết đầy đủ hơn về giải phẫu, sinh lý, sinh lýchuyển dạ, sự ra đời của nhiều loại kháng sinh, kỹ thuật gây mê hồi sức, kỹthuật vô khuẩn và kỹ thuật mổ lấy thai ngày càng cải tiến và hoàn thiện, sựphát triển của hồi sức sơ sinh Nhờ đó mà sinh đẻ của người phụ nữ an toànhơn, tỷ lệ tử vong của mẹ và trẻ sơ sinh đã giảm đi rất nhiều Mặt khác khôngthể không kể tới sự phát triển của kinh tế xã hội: xã hội ngày càng văn minh,đời sống xã hội được nâng cao, người phụ nữ đẻ ít đi, lấy chồng muộn hơnnên tuổi có thai ngày một tăng lên, mỗi gia đình chỉ sinh từ một đến hai concho nên họ mong muốn cuộc sinh đẻ được “mẹ tròn con vuông”, một số thaiphụ lo lắng sợ đẻ bị đau, còn có trường hợp xin mổ theo yêu cầu để chọnngày, chọn giờ, đôi khi có quan niệm cho rằng “mổ lấy thai thì con thôngminh hơn” Do vậy nhiều gia đình có nguyện vọng xin chủ động MLT, trướcsức ép và nguyện vọng của gia đình người bệnh cũng góp phần làm tăng thêm

gánh nặng tâm lý cho thầy thuốc và làm tăng tỷ lệ MLT cũng như có nhiều chỉđịnh chưa thực sự chuẩn xác.

Ngày nay chỉ định MLT ở sản phụ con so đã và đang được các nhà sảnkhoa quan tâm vì nếu tỷ lệ MLT tăng lên sẽ kéo theo cả một hệ lụy nặng nề vàlâu dài như: Tăng nguy cơ người mẹ mang thai bị rau tiền đạo, rau cài rănglược, chửa vết mổ, vỡ tử cung, nhiễm trùng vết mổ, vô sinh[2],[3],[4] và tăngcác chi phí và thời gian nằm viện không cần thiết nhất là tác động trực tiếplàm tăng tỷ lệ mổ lấy thai từ lần thứ 2 trở đi Do đó kiểm soát và đưa ra nhữngchỉ định MLT hợp lý đặc biệt ở sản phụ con so là việc làm cần thiết để gópphần làm giảm tỷ lệ MLT nói chung và tỷ lệ MLT ở người con rạ nói riêng.Qua các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ MLT trong cả nước nóichung và tại Bệnh viên sản nhi Yên Bái nói riêng đang có xu hướng tăngnhanh, do đó với mong muốn hạn chế tỷ lệ MLT góp phần giảm những tai biến,biến chứng và chi phí không cần thiết cho người bệnh chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Nghiên cứu về chỉ định và biến chứng mổ lấy thai con so tại

bệnh viện sản nhi Yên Bái” Với hai mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:

1 Nhận xét các chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện sản nhi Yên Bái.

2 Mô tả kết quả và biến chứng trong phẫu thuật lấy thai của những trường hợp trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

Suốt khoảng thời gian dài MLT cũng không có những tiến bộ Đến tậnnhững năm 1610 đầu thế kỷ thứ XVI Jeremih Trantann (Ý) ca mổ lấy thai lầnđầu tiên mới được thực hiện trên người sống nhưng người mẹ chỉ sống được

25 ngày sau phẫu thuật Cho đến năm 1794 mới có ca phẫu thuật thành công

đã cứu sống được cả mẹ và con tại bang Virgina của Mỹ Đầu tiên người tathực hiện mổ lấy thai bằng rạch thân tử cung mà không khâu phục hồi cơ tửcung do đó hầu hết các bà mẹ đều tử vong do chảy máu và nhiễm trùng vìthời kỳ đó chưa có kháng sinh[6] Như ở Anh năm 1865 tử vong mẹ là 85%, ở

Áo là 100%, ở Pháp là 95% Năm 1876 Edueardo Porro thực hiện thành côngMLT tiếp theo đó là cắt tử cung bán phần và khâu mỏm cắt tử cung vào thànhbụng Trong vòng 4 năm kể từ khi Porro công bố đã có 50 trường hợp thànhcông và được gọi là “phẫu thuật Cesar tận gốc”[5]

Đến năm 1882 Mark Sanger người Đức đã đưa ra cách phẫu thuật là rạchdọc thân tử cung để lấy thai sau đó khâu phục hồi thân tử cung, đem lại kết quảkhả quan hơn mà ngày nay gọi là MLT theo phương pháp cổ điển, thỉnh thoảng

vẫn phải làm ở một vài nơi có khó khăn về tay nghề hoặc những trường hợpkhông có khả năng rạch ngang đoạn dưới để lấy thai[6].

Năm 1805 Ossiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạndưới tử cung để lấy thai Nhưng mãi đến năm 1906 FranK cải tiến phươngpháp Ossiander Sau đó được áp dụng rộng rãi nhờ công của William và Delee

và cũng chính ông là người đầu tiên so sánh đối chiếu với mổ dọc thân tửcung với mổ dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai Đến năm 1926 Keer [7] đềxuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạndưới tử cung để lấy thai, đây là bước thay đổi quan trọng đem lại kết quả cao

đã được áp dụng và phổ biến rộng rãi thịnh hành cho tới ngày nay

Ở Việt Nam, vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX mổ lấy thai lần đầu tiênđược áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) theo phương pháp cổđiển Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng[8] đã thực hiện mổ ngang đoạn dưới lấythai và phương pháp này hiện đang được áp dụng rộng rãi trong cả nước

1.2 Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai.

1.2.1 Giải phẫu của tử cung khi chưa có thai

1.2.1.1 Hình thể ngoài

- Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung Thân tử cung hình thangđáy lớn ở trên có hai sừng ở hai bên Sừng tử cung là chỗ chạy vào của vòi tửcung và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng

Thân tử cung dài 4 cm, rộng 4,5 cm Eo tử cung nhỏ dài 0,5 cm Cổ tửcung dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm

- Hướng: Tử cung gập trước và ngả trước tạo với cổ tử cung một góc

120 độ và với âm đạo một góc 90 độ

- Liên quan của tử cung: có 2 phần là phần trên âm đạo và phần nằmtrong âm đạo

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua tử cung

(Nguồn trích dẫn: Frank H Netter MD Atlas giải phẫu người – NXB Y học 1997)

Phần nằm trong phúc mạc: phúc mạc từ mặt trên của bàng quang xuốnglật lên phủ mặt trước của tử cung tạo thành túi cùng bàng quang tử cung, phúcmạc phủ mặt đáy và mặt sau tử cung, lách giữa tử cung và trực tràng tạo thànhtúi cùng Douglas, lách xuống 1/3 trên âm đạo hai lá phúc mạc ở mặt trước vàmặt sau tử cung kéo dài ra hai bên tạo thành dây chằng rộng

Phần nằm ngoài phúc mạc: ở mặt trước và sau eo tử cung lá phúc mạclách xuống tạo thành túi cùng do không xuống tận dưới cổ tử cung nên cổ tửcung có một phần nằm ngoài phúc mạc

+ Phần nằm trong âm đạo: có một phần của cổ tử cung gọi là mõm mèxung quanh có các túi cùng âm đạo

1.2.1.2 Hình thể trong

- Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi

là buồng tử cung, khoang này dẹt và thắt lại ở eo Lớp cơ ở thân tử cung và cổ

tử cung khác nhau Lớp cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp, lớp ngoài thớ dọc, lớptrong là vòng và lớp giữa là gồm các cơ đan chéo nhau, lớp cơ này dày nhất

và phát triển mạnh nhất Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại để tạothành khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại Eo tử cung chỉ cóhai lớp cơ là lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ vòng ở trong

1.2.1.3 Hệ thống mạch máu thần kinh

- Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15 cmlúc đầu chạy ở thành chậu hông sau dây chằng rộng rồi chạy ngang tới eo tửcung sau lật lên chạy dọc bờ ngoài tử cung để rồi chạy dưới vòi tử cung và cónhững nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng

- Liên quan của động mạch tử cung có 3 đoạn:

Đoạn thành chậu hông và sau dây chằng rộng: động mạch tử cung đượchai lá thành phúc mạc phủ phía trong

Đoạn dưới dây chằng rộng: động mạch tử cung chạy ngang trong nềndây chằng rộng, điểm quan trọng của đoạn này là sự bắt chéo của động mạch

tử cung và niệu quản, nơi bắt chéo này cách bờ ngoài tử cung 1.5cm

- Động mạch tử cung có các nhánh bên như sau:

+ Nhánh niệu quản

+ Nhánh bàng quang - âm đạo

+ Nhánh cổ tử cung - âm đạo

+ Nhánh buồng trứng trong nối với nhánh buồng trứng ngoài của độngmạch buồng trứng

+ Nhánh dưới vòi tử cung nối với nhánh tương tự của động mạchbuồng trứng

Hình 1.2 Các mạch máu của tử cung

(Nguồn trích dẫn: Frank H Netter MD Atlas giải phẫu người - NXB Y học 1997)

1.2.1.4 Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ:

Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo được các cơ nâng hậu môn, đoạngấp của trực tràng, nút thớ trung tâm giữ chắc tại chỗ

Các dây chằng có 4 đôi: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tửcung - cùng và dây chằng ngang cổ tử cung

Cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh cũng góp phần vào việc giữ

tử cung tại chỗ

1.2.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai

1.2.2.1 Thay đổi ở thân tử cung

Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai và trongchuyển dạ Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung sẽ trởthành ngoại sản mạc Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối đểchứa thai nhi ở trong Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thànhống đẻ cho thai nhi ra Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kíchthước, vị trí và tính chất

Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 - 60g Sau khi thai và rau sổ

ra ngoài thì tử cung nặng khoảng từ 900 - 1200g Tăng trọng lượng tử cungchủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén

Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy khoảng 1cm, khi có thaivào tháng thứ 4 - 5 lớp cơ tử cung dầy nhất khoảng 2,5cm và các sợi cơ tửcung phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần

Trong những tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng củaestrogen và progesteron Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích thướcchủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theokhi chưa có thai dung tích buồngtử cung từ 2 - 4ml khi có thai dung tích buồng

tử cung tăng lên tới 4000 - 5000ml, trong các trường hợp đa thai hay đa ối thì

dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa Buồng tử cung khi chưa

có thai đo được khoảng 7cm khi cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32cm

Trong 3 tháng đầu đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường kínhngang nên tử cung có hình tròn Phần dưới phình to hơn có thể nắn thấy quatúi cùng âm đạo Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tửcung không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới

Trong 3 tháng cuối hình thể của tử cung phụ thuộc vào tư thế của thainhi nằm trong buồng tử cung Khi chưa có thai tử cung nằm ở đáy chậu trongtiểu khung, khi có thai thì tử cung lớn lên tiến vào trong ổ bụng

Khi tử cung to lên nó kéo dãn căng dây chằng rộng và dây chằng tròn.Tháng đầu tử cung ở dưới khớp vệ từ tháng thứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng

tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ 4cm

1.2.2.2 Thay đổi ở CTC và eo tử cung

Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung Khi có thai phúcmạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung Ở đoạn eo tử cung phúc mạc cóthể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng làđường bám chặt của phúc mạc Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cungvới đoạn dưới tử cung Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới thân tử cung

để có thể phủ phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung [11],[12]

Eo tử cung khi chưa có thai là một vòng nhỏ dài 0,5- 1cm, khi có thai

eo tử cung trải rộng và dài thành đoạn dưới tử cung và dài tới 10cm Đoạndưới tử cung không có lớp cơ đan ở giữa nên rất dễ vỡ, dễ chảy máu khi bịrau tiền đạo

1.3 Các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so[ 13 ],[ 14 ].

Có thể phân thành hai loại chỉ định:

- Những chỉ định MLT chủ động

- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ

1.3.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ dộng

Nhóm chỉ định được đặt ra ngay trong thời gian đang được theo dõi thainghén gồm có:

1.3.1.1 Chỉ định về phía mẹ

* Nhóm nguyên nhân do khung chậu

- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảmđều cả eo trên và eo dưới Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5cm

- Khung chậu méo (khung chậu lệch hay khung chậu không đối xứng)dựa hình trám Michaelis Bình thường hình trám Michaelis có đường chéogóc trên - dưới (gai sau đốt sống thắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11cm vàđường chéo góc ngang (liên gai chậu sau trên) dài 10cm, hai đường chéo nàyvuông góc với nhau Đường chéo góc trên - dưới chia đường chéo góc ngangthành hai phần bằng nhau mỗi bên 5cm, đường chéo góc ngang chia đườngchéo góc trên dưới thành hai phần: phía trên 4cm, phía dưới 7cm Nếu khungchậu méo thì 2 đường chéo này cắt nhau không cân đối, không vuông góc vàhình trám được hợp thành bởi 2 tam giác không cân

- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới Chẩn đoán dựavào đo đường kính lưỡng ụ ngồi Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ hơn 9cmthai sẽ không sổ được, nên có chỉ định MLT

* Nhóm do tử cung:

- Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân

xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung, sẹo khâu bảo tồn tử cung trong chửagóc sừng

- Dị dạng tử cung: tử cung đôi, tử cung hai sừng hoặc đáy tử cung cóvách giữa làm cho ngôi bất thường

* Do âm đạo - tầng sinh môn:

- Sẹo phẫu thuật: Rò bàng quang - trực tràng, sẹo tạo hình thẩm mỹ cầnbảo tồn kết quả

- Dị dạng: vách ngăn âm đạo

* U tiền đạo: U xơ tử cung đoạn dưới, các khối u buồng trứng nằm lọt sâuxuống tiểu khung

1.3.1.2 Nguyên nhân về phía con

- Thai suy mãn tính, hết ối

- Ngôi, thế, kiểu thế bất thường: Ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằmcùng, ngôi ngược trên 3000g

- Song thai mắc nhau

- Thai to đều không tương xứng với khung chậu

- Siêu âm thai ĐK lưỡng đỉnh ≥100cm

1.3.1.3 Nguyên nhân do phần phụ của thai

- Rau tiền đạo trung tâm

- Rau tiền đạo kèm ngôi thai bất thường

- Rau tiền đạo chảy máu nhiều

- Cạn ối

1.3.2 Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ

1.3.2.1 Nguyên nhân về phía mẹ

* Khung chậu giới hạn

- Cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật

- Bệnh tim và các bệnh nội khoa khác

- Thiếu máu nặng.

- Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn

1.3.2.2 Nguyên nhân về phía thai

- Thai suy cấp trong chuyển dạ

+ Hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi thứ nhất không lọt được

+ Song thai ngôi thứ nhất là ngôi ngược, thai thứ hai ngôi đầu có khảnăng mắc vào nhau khi đẻ ngôi thứ nhất

- Chửa từ ba thai trở lên

1.3.2.3 Chỉ định về phía phần phụ của thai

* Do rau thai

- Rau tiền đạo bán trung tâm: rau bám mép, bám thấp sau khi bấm ối

mà vẫn chảy máu hoặc CTC không tiến triển thì MLT

- Rau bong non: mổ cấp cứu

* Do dây rau: là một cấp cứu sản khoa vì cần giải quyết ngay không thai sẽ bịchết Trong trường hợp tim thai đã mất không có chỉ định mổ vì tính chất cấpcứu đã mất hoàn toàn

+ Nếu thai còn sống, đủ điều kiện lấy thai bằng forceps

+ Nếu thai sống nhưng không đủ điều kiện đặt forceps thì MLT ngay

* Do ối: ối vỡ sớm hoặc ối giảm dưới 40mm, rỉ ối mà xé màng ối truyền đẻchỉ huy cổ tử cung không tiến triển thì MLT

1.3.2.4 Dọa vỡ tử cung

Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn caotrong tiểu khung và không xuống hơn hoặc trong những trường hợp dùngoxytocin không đúng chỉ định, quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới tử cungphình to, dọa vỡ, thai bình thường hoặc đã suy mà không thể lấy thai bằngmột thủ thuật qua đường ÂĐ thì MLT

1.3.2.5 Lý do xã hội

Đây là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố vềchuyên môn gây đẻ khó dẫn tới MLT mà xuất phát từ mong muốn, nguyệnvọng của sản phụ và gia đình sản phụ như:

to ở đoạn dưới, tử cung xơ hóa toàn bộ nhiều u xơ không thể bảo tồn

Sau khi vào ổ bụng, rạch dọc theo đường giữa phía trước thân TC dài12-15cm Lấy thai bằng cách cầm chân kéo ra ngoài Bóc rau, màng rau vàlau sạch buồng TC bằng gạc Khâu vết rạch tử cung bằng 2 lớp chỉ Vicryl 1.0theo nguyên tắc là không để khoảng trống giữa hai lớp khâu Cuối cùng làđóng thành bụng sau khi kiểm tra vòi trứng, buồng trứng hai bên bình thường

và không còn sót gạc, dụng cụ trong ổ bụng

Mổ thân tử cung có thể có những biến chứng khi phẫu thuật: chảy máunhiều, đờ tử cung sau phẫu thuật, nhiễm trùng, viêm phúc mạc vùng tiểukhung, viêm phúc mạc toàn thể, sót gạc tạo thành ổ mủ và dính ruột

1.4.2 Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai

Hình 1.3 Phương pháp mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung

(Trích từ các kỹ thuật trong sản phụ khoa tập I,

Nhà xuất bản Y học năm 2003)Đây là kỹ thuật mổ đang được áp dụng rộng rãi ở tất cả các cơ sở y tếtrên cả nước:

Đường rạch bụng có thể theo đường giữa trên rốn hoặc theo đườngngang trên vệ Sau khi vào ổ bụng, kiểm tra tử cung đưa về vị trí trung gian(TC thường lệch sang phải) Tiến hành chèn gạc hai bên rồi mở phúc mạc ởmặt trước đoạn dưới TC phía trên bàng quang khoảng 3 cm Bóc tách phúcmạc theo đường ngang hơi cong lên trên ở hai đầu dài khoảng 12-15cm.Rạch ngang đoạn dưới TCđường rạch ngang 4-5 cm Rạch nhẹ nhàng, vừarạch vừa kiểm tra để không cắt phải thai, dùng kéo cắt đoạn dưới theo chiềungang cho tới hai bờ phải và trái đủ để lấy thai (có thể cho hai ngón tay trỏcủa hai tay xé rộng vết mổ sang hai bên) Đoạn dưới thường được mở rộngdài 12-15cm Sau khi lấy thai, rau, nước ối và lau sạch buồng tử cung tiếnhành khâu phục hồi lại đoạn dưới TC Có nhiều cách khâu: khâu một hay hailớp bằng chỉ vicryl 1.0 trừ lại niêm mạc TC Kiểm tra không chảy máu, khâu

phủ phúc mạc hoặc không phủ bằng chỉ catgut nhỏ Cuối cùng, kiểm trabuồng trứng, vòi trứng hai bên kiểm tra không còn sót gạc và dụng cụ trong

ổ bụng rồi đóng bụng

1.4.3 Khâu phục hồi tử cung

Khâu phục hồi cơ tử cung có hai kỹ thuật

- Khâu hai lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt, lớp khâu sau cónhiệm vụ vùi lớp khâu trước

- Khâu một lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt

- Mũi khâu ở hai góc nên khâu kiểu chữ X

- Khi khâu phục hồi TC phải lấy hết chiều dày của lớp cơ tử cung, lấyđúng mép dưới của cơ tử cung vì mép dưới rất hay bị tụt xuống thấp, bị chelấp ở sau bàng quang và nên chừa lớp nội mạc tử cung để tránh lạc nội mạc

1.5 Các phẫu thuật kết hợp khi mổ lấy thai

1.5.1 Mổ lấy thai tiếp theo cắt tử cung

- Chỉ định:

+ Nhiễm khuẩn ối nặng

+ Rau cài răng lược

+ Đờ TC đã điều trị nội khoa thất bại

+ Chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo không cầm máu được.+ Rau bong non thể phong huyết tử cung rau có biểu hiện rối loạnđông máu

+ Sản phụ bị các bệnh nội khoa mạn tính nặng, đặc biệt là bệnh tim

- Kỹ thuật: chỉ nên cắt TC bán phần Nếu sau khi cắt tử cung bán phầnvẫn chảy máu diện rau bám thì tiến hành cắt tử cung hoàn toàn.

1.5.2 Mổ lấy thai và bóc u xơ tử cung, u nang buồng trứng

Chỉ tiến hành bóc tách u xơ TC, u nang buồng trứng trong những trườnghợp thuận lợi về mọi mặt Vị trí của u xơ, u nang dễ bóc, không có dấu hiệunhiễm khuẩn ối, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức tốt… Nếukhông đủ điều kiện thuận lợi thì nên để lại hẹn mổ bóc sau

1.5.3 Mổ lấy thai và thắt động mạch tử cung[ 16 ].

- Mục đích làm giảm lưu lượng máu đến TC

- Chỉ định:

+ Chảy máu ở buồng TC do những nguyên nhân khác nhau

+ Chảy máu ở vùng rau bám trong rau tiền đạo

- Kỹ thuật:

+ Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung

+ Bộc lộ động mạch tử cung

+ Thắt động mạch tử cung

+ Khâu phúc mạc rồi tiếp tục thắt động mạch tử cung bên đối diện[7]

1.5.4 Mổ lấy thai và thắt động mạch hạ vị[ 17 ].

- Mục đích làm giảm lưu lượng máu đến các cơ quan vùng tiểu khung tức thời

- Chỉ định: rau tiền đạo, rách hoặc chấn thương đoạn dưới TC

- Kỹ thuật:

+ Rạch phúc mạc thành sau tương đương với vị trí động mạch hạ vị.Điểm mốc: từ mỏm nhô ngang sang hai bên 3 cm, có thể dùng ngón tay trỏthăm dò động mạch chậu gốc phải và trái (dựa vào vị trí mạch đập) xuống dầnđến chỗ phân nhánh động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong

+ Bộc lộ niệu quản và động mạch hạ vị

+ Thắt động mạch hạ vị

+ Khâu vết cắt phúc mạc thành sau [7]

1.6 Các phương pháp vô cảm trong MLT[ 18 ]

1.6.1 Gây mê nội khí quản

- Chỉ định: cho mọi trường hợp MLT

- Các bước tiến hành: chuẩn bị bệnh nhân, tiền mê, khởi mê, duy trì mê,thoát mê

- Tai biến hay gặp: trào ngược dịch dạ dày vào phổi và đặt NKQ khó

1.6.2 Gây tê tuỷ sống

Đây là kỹ thuật vô cảm chủ yếu cho MLT trên thế giới cũng như ở Bệnhviện Sản nhi Yên Bái trong những năm gần đây

- Chống chỉ định trong các trường sau:

+ Sản phụ từ chối làm

+ Bệnh của hệ thống đông máu vì nguy cơ chảy máu

+ Đang điều trị chống đông máu

+ Nhiễm trùng vùng lưng nơi gây tê

+ Những trường hợp cần lấy thai nhanh

+ Dị ứng với thuốc tê

Các biến chứng thường gặp: hạ áp, đau đầu sau gây tê, rét run, nôn buồn nôn

-1.6.3 Gây mê tĩnh mạch: Hiện nay rất ít được sử dụng

1.7 Các biến chứng thường gặp trong MLT

1.7.1 Biến chứng khi phẫu thuật

- Chảy máu: Do tụt chỉ buộc các cuống mạch, chảy máu tại vết gỡ dính

do can thiệp tại ổ bụng vì nguyên nhân khác không phải mổ lấy thai, diện raubám của rau tiền đạo, hoặc do rối loạn đông máu trong các bệnh lý như raubong non, tiền sản giật,đờ tử cung, tổn thương động mạch tử cung, rách đoạndưới Tuy vậy, dù cuộc phẫu thuật có thuận lợi thì lượng máu mất cũng nhiềuhơn so với cuộc đẻ thường Theo nghiên cứu của Robin Eliseweiss (Mỹ)lượng máu mất trung bình 1 car MLT gấp đôi so đẻ đường âm đạo

- Chấn thương ruột: Thường gặp trong phẫu thuật cũ ổ bụng có dính

- Rạch vào bàng quang: khi rạch ngang đoạn dưới bóc tách bàng quanghoặc khi lấy thai bị rách xuống dưới làm rách cả bàng quang, khi khâu lộn cảmép bàng quang vào vết mổ gây rò bàng quang tử cung, rò bàng quang âm đạo

- Cắt hoặc thắt vào niệu quản khi cặp động mạch tử cung hoặc khi khâucầm máu ở hai mép cắt khi rách

- Các tai biến của gây mê: Hội chứng hít trong gây mê nội khí quản, tụthuyết áp, đau đầu, tê cứng gáy trong gây tê tủy sống

1.7.2 Các biến chứng sau phẫu thuật: từ 12 giờ đầu trở đi

Với tiến bộ của y học và dược học thì những biến chứng sau mổ sẽcàng ngày càng ít dần đi

- Nhiễm trùng hậu phẫu: viêm phúc mạc, viêm nội mạc tử cung, nhiễmtrùng vết rạch, toác vết rạch, nhiễm trùng tiểu khung… Là các biến chứng haygặp trong thời kỳ hậu phẫu Theo Nguyễn Viết Tiến nghiên cứu trên 68 trườnghợp viêm phúc mạc tại viện BVBMTSS (1976-1985) thì 63,7% trường hợp doMLT Theo Đinh Thế Mỹ và cộng sự (1991-1995) thì tỷ lệ này là 56,9%[19]

- Chảy máu do nhiễm trùng tổn thương đến một mạch máu vùngrạch, biến chứng thường xảy ra từ ngày thứ 20 đến 2 tháng sau phẫu thuật

và thường phải phẫu thuật cắt tử cung thấp ở dưới vết rạch ngang đoạndưới tử cung

- Nhiễm trùng tiết niệu: đái buốt, đái giắt, bí đái

1.7.2.1 Tai biến cho con

- Thai non tháng do không nhớ ngày dự kiến sinh hay kinh cuối cùng

- Ảnh hưởng của các phương pháp vô cảm khiến cho điểm Apgar củatrẻ thấp hơn bình thường

- Có thể gặp sang chấn gãy xương chi khi lấy thai, rạch vào phần thaikhi mở tử cung, xuất huyết não do sang chấn khi lấy thai

Tóm lại mổ lấy thai là rất tốt cho mẹ và thai nếu đủ điều kiện và chỉđịnh đúng Nhưng nó luôn đi kèm những nguy cơ tai biến cho mẹ và controng, sau mổ và cả những lần mang thai sau Với xu hướng chỉ định mổ ngàycàng rộng rãi như hiện nay thì tỷ lệ mổ lấy thai nhất là con so sẽ càng ngàycàng tăng, đây là một vấn đề cần nghiên cứu và điều chỉnh nhằm hạn chế tối

đa những tai biến và biến chứng cho cả mẹ và con

1.8 Tình hình MLT ở thế giới và Việt Nam.

Theo Hyattsvill MD [20] và cộng sự nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấythai ở Hoa Kỳ tăng nhanh trong 20 năm trở lại đây từ 21% năm 1996 lên

32.8% năm 2011 và tỷ lệ mổ ở lần đẻ sau là 90% điều này góp phần làm tăng

tỷ lệ mổ lấy thai chung từ 20,7% của năm 1996 lên 29,1% năm 2004

Tại Hy Lạp: Tampkoudis P [21] và các cộng sự nghiên cứu tình hình

mổ lấy thai tại bệnh viện Thessaloniki trên 34575 sản phụ được chia thànhhai giai đoạn: 1977 - 1983 và 1994 - 2000 Kết quả cho thấy tỷ lệ mổ lấythai con so tăng nhanh từ 6,1% (ở giai đoạn 1977 - 1983) lên 19% (ở giaiđoạn 1994 - 2000)

Chin-Yuan Hsu [22] và cộng sự thống kê và phân tích các chỉ định mổlấy thai trên 55114 sản phụ đẻ con so tại Đài Loan năm 2000 cho kết quả tỷ lệ

mổ lấy thai con so là 21% Các chỉ định chính gồm ngôi thai bất thường(34,7%), bất tương xứng thai - khung chậu (13,6%), chuyển dạ kéo dài(23,0%), suy thai (10,1%) còn lại là do nguyên nhân khác

Bảng 1.1 Tình hình mổ lấy thai ở một số nước

Năm Tác giả Nước Tỷ lệ (%)

1994 Olvares, Santiagoi [24] Mehico 26,85

bệnh viện Bạch Mai là 7,0% Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng có xu hướng tăngdần lên mặc dù đã có nhiều cố gắng nhằm khống chế nhưng vẫn chưa đem lạikết quả.

Lê Thanh Bình [27] đã nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định mổ lấythai ở 246 sản phụ con so tại viện BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đếntháng 04 năm 1993 Kết quả thu được tỷ lệ MLT ở sản phụ con so là 24,83%.Các chỉ định chính gồm suy thai (22,86%), đầu không lọt (15,53%), con solớn tuổi ối vỡ sớm (11,74%), CTC không tiến triển (15,14%), ngôi mông(8,7%), còn lại là các nguyên nhân khác

Vương Tiến Hòa [28] nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp MLTtrên tổng số người đẻ con so tại BVPSTƯ trong năm 2002 thấy tỷ lệ MLT ởsản phụ đẻ con so là 33,44% có 37 nhóm chỉ định MLT ở sản phụ mổ con so

và được chia làm 4 nhóm: nhóm chỉ định nguyên nhân do thai, nhóm chỉ định

do phần phụ của thai, nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ, nhóm chỉ định donguyên nhân xã hội

Bùi Thị Thúy [29] nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so tạibệnh viện đa khoa huyện Lang Chánh tỉnh Thanh Hóa trong 5 năm từ 2009 –

2013 trên tổng số 222 sản phụ, tỷ lệ MLT là 20,80%

Bảng 1.2 Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam

1993 Lê Thanh Bình Viện BVBMTSS 24,83

1997 Vũ Công Khanh Viện BVBMTSS 32,30

2014 Bùi Thị Thúy BVĐK Lang Chánh 20,80