Nghiên cứu về chỉ định và điều trị nội khoa áp xe ruột thừa

Nghiên cứu về chỉ định và điều trị nội khoa áp xe ruột thừa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN NAM HÙNG

NGHIÊN CỨU VỀ CHỈ ĐỊNH VÀ ĐIỀU TRỊ

NỘI KHOA ÁP XE RUỘT THỪA

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hoá

Mã số: 62.72.07.01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ - 2008

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tại Đại học Huế

Vào hồi: 14 giờ 00 ngày 26 tháng 4 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Đại học Huế

- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế

DANH MỤC CÁC CỒNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1 Nguyễn Nam Hùng, Huỳnh Anh Việt (2006), “Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ tại

bệnh viện trung ương Huế”, Y học thực hành số 536/2006, tr 434-437

2 Nguyễn Nam Hùng (2006), “Nghiên cứu hình ảnh siêu âm

trong áp xe ruột thừa”, Y học thực hành số 536/2006,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe ruột thừa (AXRT) là một hình thái diễn tiến của viêm ruột thừa (VRT) cấp tính Điều trị AXRT trước đây mổ dẫn lưu mủ là chủ yếu Các tác giả Mỹ chủ trương can thiệp ngoại khoa sớm, trong khi đó các tác giả châu

Âu lại chủ trương không can thiệp ngoại khoa sớm mà điều trị kháng sinh rồi dẫn lưu hay không tuỳ theo từng trường hợp Ở Việt nam điều trị AXRT ở các bệnh viện phía Bắc và phía Nam là khi ổ áp xe (AX) dính sát vào thành bụng trước bên hoặc sau bên thì rạch tháo mủ theo đường ngoài phúc mạc Khi ổ AX nằm trong xoang phúc mạc thì mổ vào ổ bụng hút sạch mủ và dẫn lưu Ở miền Trung tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế AXRT đang được điều trị theo hướng chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm và bước đầu điều trị theo hướng nội khoa đơn thuần Hiện nay, nhờ vào sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, nhất là Siêu

âm (SÂ) và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thái độ xử trí AXRT đã có nhiều thay đổi Ngoài việc giúp chẩn đoán, hai phương tiện này còn hướng dẫn chọc hút mủ và theo dõi diễn biến Mặt khác, nhờ vào sự hiểu biết khá đầy

đủ về Vi khuẩn gây bệnh và tính hiệu quả cao của kháng sinh, đã có hướng nghiên cứu về điều trị AXRT bằng kháng sinh đơn thuần

Xuất phát từ thực tế nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu về chỉ định và điều trị nội khoa đối với AXRT, nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học và đánh giá

độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn ở bệnh nhân được điều trị Nội khoa tại Bệnh viện Trung ương Huế

2 Nghiên cứu về chỉ định và kết quả điều trị Nội khoa áp xe ruột thừa

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM RUỘT THỪA VÀ ÁP XE RUỘT THỪA

Bệnh VRT được Fernel (Pháp) mô tả năm 1554 Năm 1759 Mestivier (Pháp)

đã mô tả trường hợp AXRT đầu tiên, nhưng bệnh tử vong, tiến hành mỗ tử thi phát hiện VRT vỡ gây AXRT

Ngày 19/4/1886“ Homans báo cáo điều trị thành công AXRT cho bé trai 11 tuổi Năm 1902 Treves đã điều trị AXRT thành công cho Vua Edward VII

1.2 GIẢI PHẪU RUỘT THỪA

1.2.1 Phôi thai học

RT phát triển từ túi thừa manh tràng (MT) ở bào thai Khi bào thai được 6 tuần, nguyên thuỷ MT bắt đầu từ một chóp hình nón dọc theo bờ mạc treo ruột của phần cuối vòng ruột giữa Đầu hình nón ở phía dưới của MT tạo ra một đoạn hình lồi là RT

1.2.2 Giải phẫu ruột thừa

1.2.2.1 Hình thể: Ruột thừa (RT) là một cấu trúc hình ống bịt, chiều dài thay đổi từ

2 – 20cm, trung bình 9cm

1.2.2.2.Vị trí: Vị trí của RT có thể: cạnh kết tràng, hố sau MT, trước hồi tràng, sau hồi tràng, tiểu khung Ngoài ra còn có một số vị trí bất thường khác như ở dưới gan, thượng vị, hố chậu trái

1.2.2.3 Cấu trúc trên diện cắt ngang, gồm: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc và các mạch máu, lớp cơ, lớp thanh mạc

1.2.2.4 Động mạch RT, là một nhánh của động mạch hồi kết tràng

1.2.2.5 Phân bố thần kinh ở RT: thần kinh ở RT là hệ thần kinh tự động

1.2.2.6 RT và mối liên quan: MT và RT là một khối liên quan chặt chẽ với nhau

MT nằm ngay sau thành bụng trước của HCP, trước cơ thắt lưng chậu Phía trong có

HT và phía dưới là góc tạo nên bởi HCP và thành bụng trước

1.2.2.7 Những thành phần tạo nên ổ AX: ruột non, manh tràng, kết tràng lên, kết tràng xích ma, mạc nối lớn

1.3 SINH LÝ RUỘT THỪA

* RT có ba chức năng chính: Chức năng miễn dịch, chức năng bảo vệ, chức năng tiêu hoá

1.4 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ BỆNH VIÊM RUỘT THỪA VÀ ÁP XE RUỘT THỪA 1.4.1 Nguyên nhân - Cơ chế bệnh sinh:

Nguyên nhân chính gây VRT là: Tắc lòng RT; nhiễm trùng RT; tắc nghẽn mạch máu RT Nguyên nhân gây AXRT là VRT vở mủ được các tạng lân cận bao bọc, mủ từ chỗ vở RT phát triển nhiều thêm tạo thành AX Từ đám quánh RT có thể dẫn đến một AXRT

1.4.2 Phân loại giải phẫu bệnh lý (GPBL)

Theo Hoàng Công Đắc, tuỳ theo diễn biến của bệnh có thể viêm VRT sau: VRT thể xuất tiết; VRT mủ; VRT hoại thư, VRT vỡ

1.4.3 Các biến chứng VRT:

1.4.3.1 Biến chứng sớm: VPM do vỡ RT; AXRT; đám quánh RT

* Đối với ổ AXRT trong phúc mạc: khối u cạnh rốn bên phải cách xa thành bụng, ranh giới rõ, ấn đau, không di động

* Đối với ổ AXRT trong tiểu khung: đau vùng hạ vị, chủ yếu vùng trên xương mu, đái rắt, đái buốt, đau quặn, mót rặn, phân lầy nhầy lẫn máu

1.4.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng:

* Bạch cầu: Trong phần lớn AXRT thường có sự gia tăng rõ > 10.000 BC/mm3

* Siêu âm: tăng cường âm phía sau AX, không có hồi âm hoặc lợn cợn hồi âm bên trong dịch, đôi khi có sự hiện diện của những bọt hơi đọng ở phần cao của AX Đa

số trường hợp đều tìm thấy phần còn lại của RT định vị ở một góc nào đó của AX

* Chọc hút để xác định mủ của áp xe: mủ thường có màu trắng đục, có khi vàng xanh, mùi đặc biệt rất thối khắm

* Cấu trúc RT trong áp xe: phần còn lại của RTV chưa bị hoại tử mủn nát thường nằm ở một vị trí nào đó trên thành của AX, trên mặt cắt AX ngang qua vị trí này cho hình ảnh dễ hình tượng như hạt cà phê

1.4.4.3 Chẩn đoán phân biệt với AXRT: VPM khu trú; đám quánh RT; u nhầy RT; ung thư biểu mô RT ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt với một số phân biệt khác: Bệnh lý viêm nhiễm hoặc khối u vùng góc hồi MT, viêm túi thừa kết tràng, AX hạch mạc treo, AX vòi buồng trứng, AX cơ thắt lưng chậu, ung thư MT

1.4.4.4 Biến chứng của áp xe ruột thừa

AX có thể vỡ ra sau vào khối cơ thắt lưng chậu và gây AX cơ này gây nhiều khó khăn cho điều trị hoặc vỡ vào xoang bụng gây VPM, hoặc vỡ ra ngoài da, hiếm hơn là vỡ vào khoang sau phúc mạc, có khi vỡ vào các tạng rỗng lân cận như kết tràng, ruột non, bàng quang, hoặc hạn hữu vỡ vào vòi tử cung

1.4.4.5 Vi khuẩn học trong viêm ruột thừa và áp xe ruột thừa

Daniel T Cloud cho rằng vi khuẩn (VK) gây VRT và AXRT là loại VK có

nguồn gốc sống bình thường tại kết tràng, quan trọng nhất là Bacteroides fragilis là loại vi khuẩn kị khí (VKKK), tiếp đó là Escherichia coli (E coli) loại vi khuẩn hiếu

khí (VKHK) không hoàn toàn

Qua nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy rằng: mặc dù kết quả phân lập được của các chủng VK tuy có khác nhau về tỷ lệ, về định danh hay cách gọi tên qua các thời

kỳ nhưng đều có một nhận định chung đó là sự nhiễm trùng phối hợp bởi các chủng

VKHK trong đó nổi bật là E coli cùng với các chủng VKKK mà đại diện là B fragilis

1.4.4.6 Điều trị AXRT

Nguyên tắc chính trong điều trị AXRT là dẫn lưu mủ và sẽ cắt RT tức thì hoặc về sau Lewin J điều trị 193 AXRT, trong đó 98 điều trị nội khoa, 95 được mổ dẫn lưu AX đưa ra chiến thuật xử trí đối với AXRT trước tiên là điều trị nội khoa Tingstedt, nghiên cứu 93 BN AXRT trong đó 50 BN điều trị nội khoa, 43 BN phẫu thuật Tất cả BN trong hai nhóm đều phối hợp Cephalosporin với Metronidazole

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Chọn bệnh nhân

Gồm 103 BN ở lứa tuổi từ 6 – 99, gồm 27 nam và 76 nữ được chẩn đoán AXRT điều trị từ tháng 9 năm 2003 đến tháng 1 năm 2007

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lâm sàng: Khởi bệnh trước khi vào viện từ 3 ngày trở lên, đau bụng vùng HCP, có sốt, nhiệt độ từ 37,50C trở lên, buồn nôn hoặc nôn, khám vùng

hố chậu phải có khối gồ ranh giới rõ, di động hoặc không di động, ấn đau

2.1.2.2 Xét nghiệm công thức máu: BC ≥ 10.000 BC/mm3

2.1.2.3 Tiêu chuẩn siêu âm: Khối cấu trúc loãng âm ở vùng HCP, giới hạn rõ, hình ảnh RTV nằm bên trong ổ loãng âm mất liên tục hoặc tìm thấy hình ảnh hạt cà phê khi cắt ngang lòng RT

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Các AX đã có biến chứng vỡ, dò vào ổ phúc mạc hoặc

các tạng lân cận, đám quánh RT

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu mô tả, theo dõi dọc, đánh giá kết quả trước và sau điều trị 2.2.1 Phương tiện và dụng cụ

2.2.1.1 Máy siêu âm

2.2.1.2 Dụng cụ, phương tiện chọc lấy mủ XN

2.2.1.3 Phương pháp nghiên cứu vi khuẩn: định danh vi khuẩn và KS đồ

2.2.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.2.1 Lâm sàng

- Đặc điểm BN : về tuổi, giới, nơi cư trú và nghề nghiệp

- Xác định thời gian khởi phát bệnh và các điều trị trước khi vào viện

- Khám các triệu chứng cơ năng

- Khám thực thể để xác định đặc điểm của khối u qua sờ nắn nhẹ nhàng để đánh giá về kích thước, độ di động, giới hạn và tính chất bề mặt

- Hết hoặc chỉ còn đau nhẹ vùng AX

- Khối gồ đã biến mất, hoặc chỉ còn sờ được một mảng nhỏ không rõ ranh giới, không đau hoặc đau nhẹ khi khám

2.2.6.3 Xét nghiệm bạch cầu: bạch cầu ≤ 8000 (tỷ lệ BC đa nhân trung tính < 70%) 2.2.6.4 Siêu âm:

Khối AX tiến triển nhỏ hơn, mất đi hoặc chỉ còn dấu tích của quá trình viêm nhiễm không xác định được kích thước

2.2.6.5 Đánh giá kết quả sớm

* Tiêu chuẩn xác định điều trị thành công là: Nhiệt độ ≤ 37,50C; Bạch cầu ≤ 8000/mm3; Siêu âm: kích thước ổ AX biến mất hoặc giảm xuống hoặc nhỏ hơn 50%

so với khi vào viện

* Tiêu chuẩn xác định điều trị thất bại phải chọc hút hoặc mổ là: Bệnh nhân sốt > 37,50C; Đau hố chậu phải vẫn tồn tại, không giảm; Ổ AX không giảm kích thước sau 5-7 ngày điều trị

2.2.7 Đánh giá kết quả sau ra viện

Sau khi BN ra viện được lưu lại địa chỉ liên lạc để gọi hẹn tái khám để theo dõi diễn biến và đánh giá kết quả lâu dài của phương pháp điều trị

BN tái khám để kiểm tra gồm: Khám lâm sàng; Xét nghiệm BC; Siêu âm bụng

2.2.8 Theo dõi áp xe ruột thừa tái phát

Trước khi ra viện BN đều được giải thích rõ về khả năng tái phát của bệnh và được dặn dò phải đến khám lại ngay ngoài lịch hẹn khi có các triệu chứng đau trở lại vùng bị AX cũ kèm theo sốt

- Theo dõi sau khi ra viện 1 tháng; 3 - 6 tháng; 6 - 12 tháng; sau 12 tháng

- Theo dõi VRT sau điều trị AXRT

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Xử lý số liệu theo chương trình Epi-info 6

Hay gặp ở đối tượng nông dân, ít gặp ở đối tượng cán bộ

3.1.4 Phân bố theo vùng, miền

Bảng 3.4: Phân bố theo vùng, miền

BN vào viện với triệu chứng đau vùng HCP chiếm tỉ lệ cao nhất

3.2.2 Thời gian khởi bệnh:

Bảng 3.6: Thời gian khởi bệnh đến khi vào viện

Thời gian khởi bệnh (ngày) Số BN Tỷ lệ (%)

Thời gian khởi bệnh cao nhất: 15 ngày

Thời gian khởi bệnh thấp nhất: 3 ngày

Thời gian khởi phát trung bình 5,03 ±1,14 ngày

Bảng 3.7: Điều trị trước vào viện

33,01% số bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện

3.2.3 Triệu chứng cơ năng trước vào viện

Bảng 3.8: Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng

Đau tự nhiên vùng

áp xe

Đau tăng khi duỗi chân phải

Rối loạn tiểu tiện

Táo bón

Buồn nôn, Nôn mửa

Số BN 103 8 2 21 72

Tỷ lệ % 100 7,77 1,94 20,39 69,90

100% số bệnh nhân có triệu chứng đau tự nhiên vùng áp xe, 69,90% bệnh

nhân có triệu chứng nôn và buồn nôn

Giới hạn khối gồ Đau vừa Đau chói Cộng

3.3.2 Kết quả siêu âm:

Bảng 3.15: Vị trí áp xe trên siêu âm

Vị trí ổ AX trước – trong MT hay gặp

Bảng 3.16: Kích thước áp xe trên SÂ lúc vào viện

Tăng tưới máu lớp vỏ

áp xe Giá trị

n % n % n % n % (+) 81 78,64 103 100 36 34.95 27 100

Có đường vào an toàn 66 95,65

Không có đường vào an toàn 3 4,35

3.3.4 Tính chất mủ sau chọc hút:

Bảng 3.22: Tính chất của 66 mẫu mủ AXRT

Độ quánh Mùi thối Màu sắc Tính chất

mủ Đặc Loãng Thối Không Trắng đục Vàng

Số mẫu mủ 17 49 66 0 59 7

Tỷ lệ % 25,76 74,24 100 0 89,39 10,61

Tất cả các mẫu mủ đều có mùi thối; mủ có màu trắng đục là chủ yếu

Vi khuẩn Escherichia coli gặp với tỷ lệ cao nhất: 39,19%

Bảng 3.25: Kết quả cấy vi khuẩn kỵ khí

* Nhạy cảm kháng sinh:

Bảng 3.27: Kết quả kháng sinh đồ với VK escherichia coli

STT Loại KS n kháng Đề Giới hạn Nhạy cảm

ceftazidime, ceftriaxone nhạy cảm trung bình cao với escherichia coli

Bảng 3.28: Kết quả kháng sinh đồ với enterobacter cloacae

Bảng 3.29: Kết quả kháng sinh đồ với klebsiella pneumoniae

Bảng 3.30: Kết quả kháng sinh đồ với enterococcus faecalis

Vancomycin nhạy cảm tuyệt đối, ceftriaxone, amikacin, chloramphenicol,

ofloxacin nhạy cảm ở mức trung bình cao với enterococcus faecalis

Claforan 7 Powercef 6

Cephalosporin

Ceftazidim 2

103

Metronidazol 52 Tinidazol 42

5 Nitro Imidazol

Klion 9

103

Loại Cefoperazon thuộc nhóm Cephalosporin được dùng nhiều nhất

Loại Metronidazol nhóm 5 Nitro Imidazol được dùng nhiều nhất

Bảng 3.32: Các loại kháng sinh phối hợp trong điều trị:

Cộng 103

Sự kết hợp giữa Cefoperazol & Tinidazol, Ceftidin & Metronidazol,

Cefoperazol & Metronidazol hay dùng

Bảng 3.33: Đường sử dụng với các nhóm kháng sinh

Đường sử dụng Nhóm Cephalosporin Nhóm 5 Nitro Imidazol

Đường tĩnh mạch thường được dùng trong điều trị nhất

Bảng 3.35: Theo dõi thân nhiệt

Trước điều trị Sau 3 ngày điều trị Khi ra viện Nhiệt độ ( 0 C)

Trước điều trị Tỷ lệ %

Sau 3 ngày điều trị

Tỷ lệ

%

Khi

ra viện

Sau 3 ngày điều trị Khi ra viện Tần số mạch (l/ph)

Số BN

Số

BN

Tỷ lệ (%)

Bảng 3.38: Khám lâm sàng và siêu âm

Trước điều trị Sau 3 ngày điều trị Khi ra viện Triệu chứng

Số

BN Tỷ lệ % BN Số Tỷ lệ % BN Số Tỷ lệ %

Lớn hơn 0 0 0 0,00 0 0 Không đổi 103 100 18 17,48 5 4,85

Kích thước khối gồ

qua khám lâm sàng

Nhỏ hơn 0 0 85 82,52 98 95,15

Tăng lên 103 100 2 1,94 0 0 Giảm đi 0 0 94 91,26 94 91,26

Đau khi đè vào

HCP

Hết đau 0 0 7 6,80 9 8,74 Không

giảm 103 100 14 13,59 5 4,85 Giảm đi 0 0 86 83,50 98 95,15

Kích thước áp xe

trên SÂ

Thành khối viêm 0 0 3 2,91 0 0

Có 95,15% BN khi ra viện có khối gồ nhỏ hơn khi vào viện

Bảng 3.39: Kết quả sớm sau điều trị

Có 98 BN được điều trị thành công chiếm 95,15% ; 4,85% số bệnh nhân phải

chuyển sang điều trị bằng phương pháp chọc hút mủ áp xe

Bảng 3.40 : Đường kính AX với kết quả điều trị

Đường kính áp xe ≤ 50mm được điều trị KS đơn thuần là chủ yếu, 5 bệnh nhân có

đường kính áp xe từ 50 - 60mm phải chuyển sang điều trị bằng phương pháp chọc hút

Có 98 BN được điều trị thành công chiếm 95,15% ; 4,85% số bệnh nhân phải chuyển

sang điều trị bằng phương pháp chọc hút mủ áp xe, không có biến chứng và tử vong

3.6 TÁI KHÁM SAU KHI RA VIỆN

3.6.1 Sau 1 tháng:

Thực hiện trên 93 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 90,29%

Bảng 3.42: Tiêu chuẩn tái khám sau 1 tháng

Các tiêu chuẩn tái khám Số lượng Tổng cộng

Ấn sâu vùng khối gồ không đau 85

85/93 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 91,40%, không sốt, không đau vùng áp xe như

trước, không sờ thấy khối gồ, ấn sâu xuống vùng sờ thấy khối gồ trước đây bệnh

nhân không đau, tất cả bệnh nhân đều trở lại làm việc, học tập và lao động

8/93 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 8,60%, không sốt, không đau vùng áp xe như

trước nhưng khi ấn sâu đau tức vùng khối gồ

* Công thức BC

Xét nghiệm BC kiểm tra sau 1 tháng cho 93 bệnh nhân với kết quả 92/93

bệnh nhân chiếm tỷ lệ 98,94% có số lượng BC bình thường, 01/93 bệnh nhân chiếm