NGHIÊN cứu sử DỤNG các LIỀU PHENYLEPHRIN TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN tục dự PHÒNG tụt HUYẾT áp ở BỆNH NHÂN gây tê tủy SỐNG để mổ lấy THAI

Vì vậy, phòng ngừa và điều trị hiệu quả hạ huyết áp do TTS mổ lấy thai có ý nghĩa lâm sàng to lớn.Các phương pháp dự phòng tụt huyết áp do gây têtủy sống đã được áp dụng như: Truyền dịch

ĐỖ VĂN LÂM

NGHI£N CøU sö dông c¸c liÒu PHENYLEPHRIN TRUYÒN TÜNH M¹CH LI£N TôC Dù PHßNG TôT HUYÕT ¸P

ë BÖNH NH¢N G¢Y T£ TñY SèNG §Ó Mæ LÊY THAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI -2019

ĐỖ VĂN LÂM

NGHI£N CøU sö dông c¸c liÒu PHENYLEPHRIN TRUYÒN TÜNH M¹CH LI£N TôC Dù PHßNG TôT HUYÕT ¸P

ë BÖNH NH¢N G¢Y T£ TñY SèNG §Ó Mæ LÊY THAI

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Trần Văn Cường

HÀ NỘI -2019DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI : Chỉ số khối của cơ thể (Body Mass Index)

DNT : Dịch não tủy

G : Gauge - đơn vị đo kích thước kim tiêm

GTTS : Gây tê tủy sống

HATB : Huyết áp động mạch trung bình

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

NICE :National Institute for Health and Care Excellence

VAS : Thang điểm hình đồng dạng đánh giá độ đau

(Visual Analogue Scale)

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm cột sống, tủy sống, và chi phối thần kinh của phụ nữ có thai liên quan đến tê tủy sống 3

1.1.1 Cột sống 3

1.1.2 Tủy sống 5

1.1.3 Dịch não tủy 10

1.1.4 Hệ thần kinh tự chủ 11

1.2 Thay đổi sinh lý của phụ nữ có thai liên quan gây mê hồi sức: 13

1.2.1 Thay đổi về hô hấp 13

1.2.2 Thay đổi về tuần hoàn 14

1.2.3 Thay đổi hệ tiêu hóa 16

1.3 Lịch sử gây tê tủy sống và tình hình nghiên cứu dự phòng, điều trị tụt huyết áp 16

1.3.1 Sơ lược lịch sử gây tê tủy sống 16

1.3.2.Tình hình nghiên cứu dự phòng và điều trị tụt huyết áp 18

1.3.3 Quan điểm lựa chọn thuốc co mạchdự phòng tụt huyết áp dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống 20

1.4 Biến chứng của gây tê tủy sống mổ lấy thai: 21

1.5 Dược động học của thuốc gây tê tủy sống: 22

1.5.1 Sự phân bố của thuốc tê trong gây tê tủy sống: 22

1.5.2 Sự hấp thụ thuốc 23

1.5.3 Thải trừ thuốc ở tủy sống 24

1.6.Thuốc dùng trong nghiên cứu 25

1.6.1 Phenylephrin 25

1.6.2 Bupivacain 31

1.6.3 Fentanyl 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 36

2.2 Đối tượng nghiên cứu 36

2.3 Phương pháp nghiên cứu 37

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 37

2.3.3 Quy trình thu thập thông tin và biến số nghiên cứu 38

2.4 Xử lý số liệu 48

2.5 Đạo đức nghiên cứu 49

2.6.Sơ đồ nghiên cứu 50

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 51

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 51

3.1.1 Các chỉ sốnhân trắc của đối tượng nghiên cứu 51

3.1.2 Phân độ ASA 51

3.1.3 Chỉ định mổ lấy thai 52

3.1.4 Đặc điểm tuần hoàn, hô hấp của sản phụ trước khi gây tê tủy sống 52

3.1.5 Hiệu quả ức chế cảm giác 53

3.1.6 Hiệu quả ức chế vận động 53

3.2.Đánh giá hiệu quả dự phòng tụt huyết áp của truyền phenylephrin 54

3.2.1 Thay đổi huyết động sau gây tê 54

3.2.2 Xử trí thay đổi huyết động 60

3.3 Đánh giá thay đổi hô hấp 61

3.4 Đánh giá tác dụng không mong muốn 64

3.5 Đặc điểm trẻ sơ sinh 65

3.6 Tác dụng không mong muốn trên trẻ sơ sinh 65

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 67

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 67

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Các chỉ số tuổi, chiều cao, cân nặng 51

Bảng 3.2 Phân loại ASA 51

Bảng 3.3 Chỉ định mổ lấy thai 52

Bảng 3.4 Huyết áp, tần số tim, tần số thở và SpO2 trước gây tê tủy sống 52

Bảng 3.5 Mức ức chế cảm giác 53

Bảng 3.6 Mức độ ức chế vận động 53

Bảng 3.7 Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống 54

Bảng 3.8 Tỷ lệ tái tụt huyết áp 54

Bảng 3.9 Thay đổi huyết áp tâm thu ở các thời điểm trong mổ 55

Bảng 3.10 Thay đổi huyết áp tâm trương ở các thời điểm trong mổ 56

Bảng 3.11 Thay đổi huyết áp trung bình ở các thời điểm trong mổ 57

Bảng 3.12 Thay đổi tần số tim ở các thời điểm trong mổ 58

Bảng 3.13 Thay đổi tần số tim, huyết áp tại phòng hồi tỉnh 59

Bảng 3.14 Lượng thuốc phenylephrin và dịch truyền sử dụng trong mổ 60

Bảng 3.15 Tỷ lệ sản phụ sử dụng atropin 60

Bảng 3.16 Thay đổi tần số thở ở các thời điểm trong mổ 61

Bảng 3.17 Thay đổi SpO2 ở các thời điểm trong mổ 62

Bảng 3.18 Thay đổi tần số thở và SpO2 ở phòng hồi tỉnh 63

Bảng 3.19 Tỷ lệ tăng huyết áp 64

Bảng 3.20 Các tác dụng không mong muốn khác 64

Bảng 3.21 Giới tính sơ sinh 65

Bảng 3.22 Cân nặng sơ sinh 65

Bảng 3.23 Chỉ số Apgar sơ sinh 65

Bảng 3.24 Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ 66

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.4: Sơ đồ thần kinh chi phối tử cungngười 9Hình 1.5: Chi phối thần kinh giao cảm đến các tạng .12Hình 1.6: Sơ đồ gợi ý dùng thuốc co mạch đường tĩnh mạch điều trị hạ huyết

áp sau gây tê trục thần kinh trong sản khoa 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng cao vàgây tê tủy sống là phươngthức được các bác sĩ gây mê hồi sức lựa chọn để vô cảm cho mổ lấythai Gây tê tủy sống có ưu điểm do sự đơn giản về kỹ thuật, khởi đầu nhanhchóng, giảm nguy cơ nhiễm độc thuốc toàn thân, tránh các rủi ro liên quantrong quá trình gây mê toàn thân như đặt nội khí quản khó và dạ dày đầy,giảm tỷ lệ tử vong của mẹ và kết quả sơ sinh tốt hơn Do đó, GTTS là phươngpháp vô cảm chủ yếu chiếm 95% cho các ca mổ lấy thai ở Việt Nam cũngnhư trên thế giới [1] Tuy nhiên biến chứng tụt huyết áp do gây tê tủy sống

là một trong những biến chứng nguy hiểm và thường gặp nhất với tỷ lệ hơn80% nếu các biện pháp dự phòng tụt HA không được áp dụng [1], [2]

Hạ huyết áp của mẹ trong khi sinh mổ với gây tê tủy sống góp phần đáng

kể vào kết quả bất lợi của mẹ như buồn nôn, nôn, chóng mặt và thậm chí làtrụy tim mạch Ngoài ra, tưới máu nhau thai bị tổn thương làm tăng mối longại về nhiễm toan thai nhi, thiếu oxy và thậm chí tổn thương thần kinh sausinh [3], [4]

Vì vậy, phòng ngừa và điều trị hiệu quả hạ huyết áp do TTS mổ lấy thai

có ý nghĩa lâm sàng to lớn.Các phương pháp dự phòng tụt huyết áp do gây têtủy sống đã được áp dụng như: Truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo trước khigây tê và trong mổ [5], [6]; Cho sản phụ nằm nghiêng trái hoặc kê gối dướimông tránh chèn ép vào tĩnh mạch chủ và dùng thuốc vận mạch [3], [7], [8].Mặc dù có sự hiểu biết khác nhau về hạ huyết áp sau gây tê tủy sống ởsản phụ , thuốc co mạch vẫn là nền tảng trong việc khôi phục lại huyết ápđộng mạch và giảm thiểu các tác dụng bất lợi tác động trên mẹ và thai nhi.Ephedrin, phenylephrin, noadrenalin là các thuốc vận mạch được sử dụng để

dự phòng và điều trị tụt huyết áp do gây tê tủy sống Trong đó, ephedrin vàphenylephrin là hai thuốc co mạch được sử dụng rộng rãi để dự phòng và điều

trị tụt huyết áp do gây tê tủy sống để mổ lấy thai Ephedrin kích thích cả 2 thụthể alpha và beta giao cảm, còn phenylephrin tác dụng ưu tiên trên thụ thể α1giao cảm nên không gây tăng nhịp tim như ephedrin.Theo ASA ephedrine vàphenylephrine cả hai đều chấp nhận được, nhưng phenylephrine có thể thíchhợp hơn bởi cải thiện tình trạng acid và base thai ở sản phụ mang thai khôngbiến chứng [9], [10] Noradrenalin cũng đã được các tác giả đề cập đến và kếtquả cho thấy hiệu quả của norepinephrine trong việc dự phòng hạ huyết ápcủa mẹ tương tự như phenylephrinenhưng tính an toàn và hiệu quả củanoradrenalin cần có nhiều bằng chứng nghiên cứu hơn nữa [11], [12].

Theo các nghiên cứu,Neves JF (2010), truyền dự phòng liên tục 0,15μg/g/kg/ph phenylephrin [13]; Mwaura (2014), truyền dự phòng liên tục 0,5μg/g/kg/phút phenylephrin [14]; Siddik-Sayyid (2014), Truyền TM 0,75/kg/phútphenylephrin [15] khi GTTS để mổ lấy thai, đều cho thấy có hiệu quả trongviệc làm giảm tỷ lệ tụt HA và giảm các tác dụng không mong muốn trên mẹ

và thai so với liều cố định Alenvà cộng sự (2010), truyền phenylephrine tốc

độ cố định 25μg/g/ phút và 50μg/g/ phút, huyết động của mẹ ổn định hơn 75μg/g/phút và 100μg/g / phút [16] Nhưng chưa có nghiên cứu nào so sánh giữa cácliều phenylephrin theo cân nặng

Vì vậy, tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu liều sử dụng các liều phenylephrin truyền tĩnh mạch liên tục dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai” với mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả dự phòng tụt huyết áp của phenylephrin truyền tĩnh mạch liên tục với các liều 0,25μg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trongμg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trongg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trongμg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trongg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trongμg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trongg/kg/phút trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai.

2 Đánh giá một số tác dụng không mong muốn trên mẹ và con khi truyền tĩnh mạch liên tục phenylephrin với các liều 0,25μg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trongμg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trongg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trongμg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trongg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trongμg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trongg/kg/phút trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Một số đặc điểm cột sống, tủy sống, và chi phối thần kinh của phụ nữ

có thai liên quan đến tê tủy sống

Trong thời gian mang thai các hệ thống cơ quan ở cơ thể người phụ nữ

có nhiều thay đổi về giải phẫu cũng như sinh lý để đảm bảo cho cơ thể mẹhoạt động bình thường đồng thời đảm bảo cho sự phát triển bình thường củacon, đòi hỏi người bác sĩ gây mê phải đánh giá đầy đủ để lựa chọn liều lượngthuốc tê thích hợp [17]

1.1.1 Cột sống

Cột sống gồm 33-35 đốt sống chồng lên nhau, có nhiệm vụ nâng đỡ cơthể, vận động và bảo vệ tủy gai Bao gồm 7 đốt sống cổ (C), 12 đốt sống ngực(T), 5 đốt sống thắt lưng (L), 5 đốt sống cùng (S) và 4-6 đốt sống cụt Nhìntrước sau cột sống trông thẳng đứng, nhưng nhìn nghiêng, cột sống có 4 đoạncong lồi lõm xen kẽ nhau: đoạn cổ và đoạn thắt lưng cong lồi ra trước, cònđoạn ngực và đoạn cùng cụt cong lồi ra sau Các đốt sống khi chồng lên nhau,khuyết sống dưới của đốt sống trên và khuyết sống trên của đốt sống dưới liền

kề giới hạn nên lỗ gian đốt sống, nơi mà các dây thần kinh sống và các mạchmáu đi qua Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống tạo thànhống sống chứa tủy sống Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau làcác khe liên đốt (Hình 1.1) [18], [19]

Ở người không có thai, khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốtsống cao nhất là L2-L3.Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ratrước do tử cung có thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốtsống hẹp hơn so với người không mang thai, khi mang thai điểm cong ưỡn ratrước nhất là L4 Do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao

nhất,điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê có

tỷ trọng cao [20]

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng [21]

Các dây chằng: dây chằng trên gai là dây chằng phủ lên gai sau đốt sống,dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng liêngai là dây chằng vàng.

Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoàikhoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

Các khoang: khoang NMC là một khoang ảo giới hạn phía sau là dâychằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang chứa mô liên kết, mạchmáu và mỡ Khoang NMC có áp suất âm, do đó khi màng cứng bị thủng, dịchnão tủy tràn vào khoang NMC là một trong những nguyên nhân gây đau đầu.Khoang dưới nhện có áp suất dương vì vậy nếu dùng kim to chọc thủngmàng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài Nằm trong khoang dưới nhện làdịch não tủy và tủy sống [22], [20]

1.1.2 Tủy sống

Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống tiếp theohành não tương đương từ đốt sống cổ 1 đến ngang đốt thắt lưng 2, phần đuôitủy sống hình chóp, các rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo ra thầnkinh đuôi ngựa (hình 1.2) [19]

Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một khoanh nhấtđịnh của cơ thể Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợigiao cảm qua đám rối chậu đến T11,T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung vàphần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2- S4 , các sợicảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thểqua thần kinh thẹn đến S2- S4 (hình 1.4) Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấythai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10 Nhưng trong thực tế do sự pháttriển của tử cung cao lên gây ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy

muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì phải tê cao hơn đến T6, nhưng têcao sẽ ảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp.

Chức năng của tủy sống: Dẫn truyền cảm giác, vận động và là trung tâmcủa nhiều phản xạ Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời

cả các sợi cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạođiều kiện thuận lợi cho phẫu thuật

Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng(Hình 1.3):

- Vùng ngang núm vú: T4

- Vùng hõm ức bụng: T6

- Vùng ngang rốn: T10

- Vùng ngang nếp bẹn: T12

Hình 1.2: Liên quan giữa các dây thần kinh tủy sống với đốt sống [21]

Hình 1.3: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy [21]

Hình 1.4: Sơ đồ thần kinh chi phối tử cungngười [21]

1.1.3 Dịch não tủy

Dịch não tủy được tạo ra từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất, thông vớikhoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka, một phần nhỏ dịch não tủyđược tạo ra từ tủy sống Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi các búi maomạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni) Tuần hoàn dịch não tủyrất chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tántrong dịch não tủy là chủ yếu Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120-140 mltức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml Tốc độ trao đổidịch não tủy khoảng 0,5 ml/phút tức khoảng 30ml/1giờ [23]

Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy: Dịch não tủy có tỷ trọng từ

1003-1010 Thành phần: glucose 50-80 mg%, Cl- 120- 130 mEq/l, nồng độ Na+140-150mEq/l, bicarbonat 25-150mEq/l, nitơ không phải protein 20-30%,

Mg và protein rất ít, pH từ 7,4 - 7,5 [24] Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnhhưởng bởi nhiều yếu tố: động mạch đập, thay đổi tư thế, thay đổi áp lực trong ổbụng, trong lồng ngực… Tuần hoàn của dịch não tủy chậm, do vậy ta có thểthấy các biến chứng muộn sau GTTS bằng morphin Morphin ít hòa tan trong

mỡ lại gắn vào protein hơn so với fentanyl, do vậy fentanyl có tác dụng ngắn cònmorphin có tác dụng kéo dài hơn

Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy:

Áp suất dịch não tủy được điều hòa rất chặt chẽ thông qua lưu lượng sảnxuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não tủy qua nhung mao của màng nhệncân bằng [24]

Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên

hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó, khi gây têngoài màng cứng liều thuốc tê sẽ giảm hơn ở người bình thường mà vẫn đạtđược ngưỡng ức chế [25]

1.1.4 Hệ thần kinh tự chủ (tự động)

Hệ thần kinh tự chủ gồm hai hệ là hệ thần kinh giao cảm (Hình 1.5)

và hệ thần kinh phó giao cảm

Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ neuron sừng bên tủy

sống từ T1 - L2 theo đường đi của rễ sau, tiếp xúc với các neuron của sợi hậuhạch tại chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống sợi hậu hạch đi đến chi phối cáctạng, trong đó có tim, mạch, phổi.Nên khi hệ này bị ức chế, các rối loạn về hôhấp, huyết động sẽ xảy ra Trong GTTS để mổ lấy thai cần ức chế cảm giácđến T4 nên cũng ức chế gần như hoàn toàn hệ thống thần kinh giao cảm do đógây giãn mạch và tụt huyết áp

Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ các neuron nằm

trong nhân của dây X (phía trên), từ neuron nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2đến cùng 4 theo rễ trước đến tiếp nối với các neuron của sợi hậu hạch tại cáchạch phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối [18], [26], [27]

Ức chế giao cảm cao hơn ức chế cảm giác 2 - 6 khoanh tủy, ức chế cảmgiác cao hơn ức chế vận động 2 - 3 khoanh tủy Ức chế giao cảm gây giãntĩnh mạch và giãn động mạch

Sợi giao cảm nhỏ (mỏng), dẫn truyền chậm nên dễ ức chế nhất Sợi giaocảm tiền hạch B nhạy nhất với thuốc tê gấp 3 lần sợi C hậu hạch Sợi vậnđộng lớn (dày), dẫn truyền nhanh nên khó ức chế hơn Vì vậy khi ức chế sẽtheo thứ tự: giao cảm, cảm giác, vận động Khi phục hồi theo thứ tự ngượclại, giao cảm phục hồi chậm nhất Khi thuốc tác dụng lên cao gây ức chế đếnT1-T4 tác động lên sợi gia tốc tim dẫn đến mạch chậm, vô tâm thu

Hình 1.5μg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trong: Chi phối thần kinh giao cảm đến các tạng [21]

1.2 Thay đổi sinh lý của phụ nữ có thai liên quan gây mê hồi sức:

1.2.1 Thay đổi về hô hấp

* Thay đổi về giải phẫu

Những thay đổi về giải phẫu liên quan đến đường thông khí, lồng ngực,phổi, niêm mạc đường thở, nhất là ở khí quản, số lượng mao mạch tăng làmphù nề các đường thông khí do estrogen kích thích hệ thống renin-angiotensinđưa đến tăng giữ muối và nước ở phụ nữ mang thai Phù nề ở đường hô hấp

có thể gây ra hậu quả là làm hẹp đường hô hấp trên, trong giai đoạn mang thaitần số thở tăng lên, làm cho sản phụ rất khó chịu vì phải đáp ứng với tăng tần

số thở Tử cung khi có thai to lên rất nhiều, đẩy cơ hoành lên cao khoảng 4cm

ở cuối thời kỳ thai nghén Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng2cm, vòng đáy ngực tăng 5-7cm [20]

* Thay đổi về thể tích, dung tích phổi

Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng Thể tích khí lưuthông tăng 40% dẫn đến thay đổi về thể tích thông khí như sau:

Bảng 1.1 Thay đổi thể tích của phổi ở phụ nữ mang thai [28]

* Thay đổi về chức năng phổi

Bảng 1.2 Thay đổi về chức năng phổi ở phụ nữ mang thai [28]

Thăm dò chức năng thông khí cơ học Thay đổi

1.2.2 Thay đổi về tuần hoàn

* Thể tích

Ngay từ quí I của thai kỳ thể tích máu mẹ bắt đầu tăng, tăng nhiều nhấttrong quý II của thai kỳ Sự tăng lên từ 35-45% tương đương với 1-1,5 lít sovới trước khi có thai, tăng theo thể tích tuần hoàn tử cung-rau-thận.Thể tíchhuyết tương tăng trên 50% làm thể tích globulin tăng 20%, máu bị pha loãng,nên có hiện tượng thiếu máu sinh lý ở thời kỳ mang thai Tỉ lệ hematocritdưới 33% hoặc hemoglobin dưới 11g/dL Mất máu sinh lý khi đẻ đường dưới

từ 300 – 500ml, mất máu do mổ lấy thai 500 – 700ml Nếu mất > 1000 mlmáu có triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn và cần xử trí.

*Tần số tim tăng 10-15μg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trong nhịp/phút

* Thay đổi về huyết động.

Huyết áp (HA) tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng.Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối kỳ thai nghén (dophát triển tuần hoàn tử cung- rau, co mạch do hormon: estrogen, progesteron,prostaglandin) [25]

Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 thángđầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng

Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50ml/phút ở đầu thai nghén đến500ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu

tử cung – rau

* Thay đổi huyết động do tư thế

Trong quý III, khi nằm ngửa, do tử cung to gây hội chứng chèn ép tĩnhmạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim, làm giảm lưu lượng tim,

hạ huyết áp làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau Đề phòng hội chứng nàybằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới hôngphải), truyền dịch trước gây tê 300-500ml dịch tinh thể Chèn ép tĩnh mạchchủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng sẽ giảm 40% dung tíchkhoang ngoài màng cứng do đó cần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây têngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch

Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa duỗi chân lưu lượng timgiảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm > 10%

* Tuần hoàn tử cung - rau

Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

UVP

Trong đó: UBF: Luồng máu tử cung sang rau thai

MMAP: Huyết áp động mạch trung bình của mẹ

UVP: Áp lực tĩnh mạch tử cungUVR: Sức cản mạch máu tử cungQua công thức trên cho ta thấy, khi huyết áp trung bình của mẹ giảm,huyết áp tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảmlưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và các chất dinh dưỡng cho thai.Như vậy việc duy trì huyết áp của người mẹ cũng là đảm bảo cung cấp chấtdinh dưỡng liên tục cho thai

* Liên quan đến gây mê

Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới phải được đề phòng trước khi gây tê tủysống để mổ lấy thai Vì hội chứng này có thể là nguyên nhân gây ra nhiều hậuquả nghiêm trọng cho mẹ và thai Để dự phòng chèn ép vào tĩnh mạch chủdưới, cần phải luôn luôn đẩy tử cung về phía bên trái, hay đặt tư thế của mẹnghiêng sang trái

1.2.3 Thay đổi hệ tiêu hóa

Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vịgiảm, tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơtrào ngược

Thể tích và nồng độ acid dịch vị tăng do gastrin rau thai

Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của bác sĩ gây mê hồi sức

Do vậy GTTS tránh được nguy cơ trào ngược hít phải chất chứa trong đườngtiêu hoágây hội chứng Meldelson

1.3 Lịch sử gây tê tủy sống và tình hình nghiên cứu dự phòng, điều trị tụt huyết áp

1.3.1 Sơ lược lịch sử gây tê tủy sống

Vào thế kỷ XIX, năm 1885, James Leonard Corning- một nhà thần kinhhọc ở Mỹ đã phát hiện ra gây tê tủy sống do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vàokhoang dưới nhện của chó trong khi làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốtsống và ông gợi ý là có thể áp dụng nó vào phẫu thuật Năm 1898, August

Bier lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển

dạ đẻ 34 tuổi Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp dụng

Gây tê tủy sống cũng có lúc được nhiều người ưa thích, nhưng cũng cólúc bị lãng quên do tỷ lệ biến chứng cao của nó, sang thế kỷ XX do sự pháttriển của y học người ta đã hiểu cặn kẽ về sinh lí gây tê tủy sống và tác dụngdược lý của các thuốc gây tê tủy sống,, cùng với việc tìm ra các loại thuốc têmới: Novocain(1904), Tetracain (1931), Lidocain (1943), Mepivacain (1957).Bupivacain (1957) đã hạn chế các biến chứng và GTTS trở thành phươngpháp gây tê phổ biến

Năm 1901, Caglieri, Matas, Jait (Mỹ) cũng báo cáo thành công kỹ thuậtnày trong sản khoa

Năm 1977, Noh (Đức) đã báo cáo 500 trường hợp GTTS bằng Marcain Năm 2000, Choi DH và cộng sự đã báo cáo sử dụng 8mg bupivacain và10µg fentanyl cho tác dụng ức chế tốt và đảm bảo cho phẫu thuật [29]

Năm 2005, Gudaityte và cộng sự đã đưa ra khuyến cao liều tối thiểu củabupivacain để GTTS cho phẫu thuật hậu môn trực tràng là 4-5mg [30]

Năm 2012, Unal D và cộng sự đã báo cáo sử dụng liều thấp bupivacain

và bupivacain + fentanyl trong phẫu thuật nội soi khớp gối [31]

*Ở Việt Nam:

Năm 1982, Tôn Đức Lang gây tê TS bằng dolargan Chu Mạnh Khoagây tê NMC bằng morphin để giảm đau trong chấn thương lồng ngực, sauphẫu thuật tim, lồng ngực

Năm 1984, Bùi Ích Kim báo cáo kinh nghiệm sử dụng bupivacain GTTScho 46 ca thấy tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế vận động tốt [32]

Năm 2007, Đỗ Văn Lợi phối hợp bupivacain với morphin để GTTS mổlây thai thấy vô cảm trong mổ tốt, thời gian giảm đau trong mổ kéo dài hơn vàgiảm được tác dụng phụ so với dùng bupivacain liều cao đơn thuần mà khôngảnh hưởng đến sơ sinh [33]

Năm 2010, Nguyễn Hoàng Ngọc nghiên cứu phối hợp bupivacain vớimorphin ở các liều khác nhau để GTTS trong mổ lấy thai và giảm đau sau

mổ, cho thấy thời gian giảm đau sau mổ kéo dài [34]

Năm 2013, Trần Văn Cường nghiên cứu hiệu quả GTTS bằng các liều7mg, 8mg, 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0.5% kết hợp với 40µg để mổ lấythai thấy liều 8mg bupivacain là phù hợp nhất [28]

Nguyễn Thế Lộc (2014) nghiên cứu hiệu quả sự phối hợp bupivacain0,5% tỷ trọng cao với sufentanyl và morphin liều thấp trong GTTS để mổ lấythai cho hiệu quả vô cảm tốt và kéo dài [35]

1.3.2.Tình hình nghiên cứu dự phòng và điều trị tụt huyết áp

Trước đây, truyền dịch tinh thể (Ringerlactat hoặc Natriclorid 0,9% )1000-2000ml, truyền dịch keo trước khi gây tê tủy sống được xem là biệnpháp dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống và theo Rout và cộng sự thìbiện pháp này không có hiệu quả [36]

Ayorinde BT và cộng sự (2000), tiến hành nghiên cứu trên 108 SP thấyrằng tiêm bắp 4mg phenylephrin và ephedrin 45mg có tác dụng ngăn ngừa tụt

HA đáng kể do GTTS [37]

KohkiNishikawa và cộng sự (2002) thấy rằng tiêm bắp 1,5mgphenylephrin ngay sau GTTS có hiệu quả dự phòng tụt HA ở bệnh nhân caotuổi có HA bình thường và tăng HA [38]

Năm 2002, nghiên cứu của Lee.A và cộng sự, đã chứng minh liều80µg của Phenylephrin có hiệu quả như một liều tiêm TM không có tácdụng phụ [39]

Năm 2003, Ngan Kee.WD và cộng sự, đã chứng minh hiệu quả tương tựnhau của phenylephrin và ephedrin trong phòng và điều trị biến chứng hạhuyết áp trong gây tê tủy sống cả khi tiêm hoặc truyền tĩnh mạch [40]

Năm 2009, Magalhaes.E và cộng sự nghiên cứu trên 60 SP sử dụng10mg ephedrin và 80μg/g phenylephrin để dự phòng tụt HA trong GTTS lấythai và ảnh hưởng đến thai thấy kết quả khá khả quan [41].

Ngô Đức Tuấn (2010), sử dụng dung dịch Heas truyền trước GTTS mổlấy sỏi hệ tiết niệu thấy hiệu quả ổn định HA tốt hơn so với NaCl 0.9% [42].Năm 2012, D.Cooper và công sự tiến hành nghiên cứu trên 100 phụ nữkhỏe mạnh mổ lấy thai được gây tê tủy sống và dự phòng tụt huyết áp độngmạch bằng phenylephrine truyền tĩnh mạch, liều ban đầu là 67 μg/g/ phút (tốc

độ tối đa), huyết áp được ghi nhận mỗi 2 phút Có thể tăng hoặc giảm liều đểduy trì huyết áp tâm thu gần đường cơ sở, kết quả tỷ lệ tụt huyết áp chỉ6,25% Tỷ lệ buồn nôn thấp 13% và không có bệnh nhân nào bị nôn

Nguyễn Văn Minh (2012) đánh giá hiệu quả ổn định HA của dung dịch6% Hydroxyethyl starch 130/0.4 truyền trước GTTS mổ lấy thai cho thấy HAđược giữ ổn định hơn [43]

Năm 2016, Lee HM và cộng sự trong nghiên cứu của mình họ thấy rằngtiêm bolus dự phòng phenylephrin 1,5μg/g/kg ngay khi GTTS làm giảm tỷ lệ tụt

HA trong mổ lấy thai dưới GTTS [44]

Năm 2016, Trần Xuân Hưng đánh giá hiệu quả dự phòng tụt HA củaephedrin tiêm bắp liều 0.3mg/kg trước GTTS mổ lấy thai thấy giảm tỷ lệ tụt

HA đáng kể [45]

Sầm Thị Quy (2017) đánh giá hiệu quả dự phòng tụt HA của tiêm tĩnhmạch phenylephrin 50μg/g trong lúc GTTS mổ lấy thai thấy tỷ lệ tụt HA giảmcòn 20% [46]

Nguyễn Thị Thanh (2018) Đánh giá hiệu quả dự phòng tụt huyết áp củaphenylephrin truyền tĩnh mạch liên tục 25μg/g/phút trong GTTS để mổ lấy thaithấy không có SP nào bị tụt và tái tụt HA, HATT luôn duy trì ổn định ở mức

90 - 95% HA nền [47]

Dùng thuốc co mạch đường tĩnh mạch điều trị hạ huyết áp do gây tê trục thần kinh

Mẹ có nhịp tim nhanh Phenylephrin truyền TM 50µg/phút

Phenylephrin 40-100µg/phút Ephedrin 5-15mg bolus

Phenylephrin 40-100µg/phút (Atropin nếu nhịp chậm)

1.3.3 Quan điểm lựa chọn thuốc co mạchdự phòng tụt huyết áp dự

phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống

Thuốc co mạch lý tưởng phải là một chất đáng tin cậy , dễ sử dụng, khởi

tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, dễ chuẩn độ, có thể dùng để phòng

ngừa và không có bất kỳ tác động bất lợi nào cho mẹ và thai nhi

Vào năm 2002, Lee et al cho Ephedrine là thuốc co mạch được lựa chọn

thích hợp cho điều trị hạ huyết áp sau gây tê tủy sống mổ lấy thai.Trong một

đánh giá hệ thống khác, họ cũng kết luận rằng trong mổ lấy thai chủ động,

phenylephrine cũng đã cho thấy trạng thái acid base của thai tốt hơn , mặc dù

không có sự khác biệt về kết quả lâm sàng dựa trên điểm Apgar [39]

Hình 1.6: Sơ đồ gợi ý dùng thuốc co mạch đường tĩnh mạch điều trị hạ huyết

áp sau gây tê trục thần kinh trong sản khoa

1.4 Biến chứng của gây tê tủy sống mổ lấy thai:

*Hạ huyết áp:

Là biến chứng hay gặp trong gây tê tủy sống trong mổ lấy thai là tụthuyết áp, xuất hiện sau khi bơm thuốc tê 20-30phút

Tụt huyết áp ở mẹ được xác định khi:

- Giảm huyết áp < 20 -30% huyết áp nền hoặc

- Huyết áp tâm thu < 100 mm HgMục tiêu điều trị là duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mm Hg

Nguyên nhân chủ yếu do thuốc tê ức chế hệ giao cảm gây giãn mạchngoại vi gây thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượngtim[20] Tụt HA dễ xảy ra hơn đối với các bệnh nhân thiếu khối lượng tuầnhoàn, mất nước hoặc chèn ép TM chủ (do u, thai), cường phó giao cảm dophản ứng với thuốc tê

Tụt huyết áp và tăng nhịp tim là đáp ứng bình thường đối với gây mê tủysống Dãn tiểu động mạch, và mức độ dãn các tĩnh mạch ít hơn, giảm sức cảnmạch máu hệ thống; đáp ứng của thụ thể cảm áp dẫn đến tăng cung lượng tim.Phenylephrine là thuốc nên dùng để điều chỉnh thay đổi trong tình huống này.Tụt huyết áp và nhịp tim chậmít gặp do đáp ứng thần kinh phế vị gây ra;

sự thay đổi này xảy ra ngược lại với nhịp tim nhanh và co mạch ở phần trêncủa cơ thể để đáp ứng với tụt huyết áp Sử dụng thuốc atropin và /hoặcephedrine trong trường hợp này

*Tê tủy sống cao hay tê tủy sống toàn bộ: Là một biến chứng nặng xảy

ra khi bơm nhiều thuốc tê vào tủy sống hoặc gây tê ở vị trí quá cao gây trụytim mạch, suy hô hấp do thuốc tê làm liệt phần lớn cơ liên sườn, cơ hoành

* Các biến chứng khác:

Thất bại không chọc được vào khoang dưới nhện do vôi hóa hoặc thoáihóa cột sống, gây gẫy kim, tụ máu khoang ngoài màng cứng do chọc phảiđám rối tĩnh mạch

Chọc vào rễ thần kinh.

Nhịp tim chậm do ức chế giao cảm quá T4

Buồn nôn và nôn do giảm huyết áp gây thiếu oxy não hoặc thay đổi áplực nội sọ, do thuốc họ morphin

Bí tiểu do thuốc làm tăng trương lực cơ thắt cổ bàng quang và ức chếđám rối cùng

Ngứa: Sử dụng các thuốc họ morphin trong GTTS có thể gây ngứa.Rét run: Do giãn mạch gây mất nhiệt, nhiệt độ môi trường lạnh, dịchtruyền lạnh, thuốc tê lạnh, sản phụ (SP) lo lắng

Đau đầu là biến chứng thường gặp sau gây tê tủy sống, do dịch não tủythoát ra ngoài làm giảm áp lực dịch não tủy gây mất cân bằng áp lực độngmạch và áp lực nội sọ, dẫn đến tăng áp lực tưới máu não

1.5 Dược động học của thuốc gây tê tủy sống:

1.5.1 Sự phân bố của thuốc tê trong gây tê tủy sống:

* Các hướng phân bố của thuốc tê:

Trong gây tê tủy sống, thuốc tê sau khi được bơm vào dịch não tủy dễ bịpha loãng dần ở trong dịch não tủy trước khi đến các tổ chức thần kinh vàmạch máu ở trong khoang tủy và các tổ chức khác Trong đó các hiện tượngxảy ra chủ yếu như sau:

Thuốc tê bị pha loãng dần tại chỗ khi được tiêm vào dịch não tủy, vớicác thuốc tê có cùng tỷ trọng đặc hiệu với dịch não tủy, hiện tượng pha loãngtại chỗ xảy ra nhiều Một phần thuốc tê sẽ di chuyển trong dịch não tủy lênphía đầu hoặc di chuyển xuống cùng cụt, sự di chuyển này phụ thuộc vào tỷtrọng của thuốc tê và tư thế của người bệnh Một phần thuốc tê ngấm trực tiếpvào các tổ chức thần kinh, mà chủ yếu là các rễ thần kinh Một phần nhỏthuốc tê sẽ ngấm theo các rễ thần kinh và ngấm qua màng cứng để ra khoang

ngoài màng cứng và thuốc tê được ngấm vào hệ tuần hoàn chung hoặc tíchlũy ở tổ chức mỡ trong màng cứng rồi được thải trừ [48], [49].

* Các yếu tố ảnh hưởng phân bố của thuốc tê [46], [47], [48]

Tỷ trọng của thuốc tê so với dịch não tủy là yếu tố quan trọng nhất quyếtđịnh sự phân bố của thuốc tê ở trong dịch não tủy

+ Tăng tỷ trọng: tỷ trọng của thuốc tê ≥ 1,020

+ Đồng tỷ trọng: tỷ trọng của thuốc tê từ 1.001 đến 1,010

+Giảm tỷ trọng: tỷ trọng của thuốc tê <1,000

Nếu vị trí tiêm thuốc tê càng gần với mức cần ức chế dẫn truyền thầnkinh thì tác dụng vô cảm càng xảy ra nhanh và mạnh

Tốc độ bơn thuốc tê: Nếu bơm thuốc vào quá nhanh sẽ tạo xoáy chộnthuốc ở ngay đầu mũi kim gây tê, có thể làm thuốc chậm phân bổ Ngược lạibơm thuốc vào quá chậm thuốc tê bị hòa tan nhanh trong dịch não tủy làm mấttác dụng của tỷ trọng Do vậy cần bơm thuốc tê đều đặn và liên tục, thôngthường qua kim tủy sống số 25G để bơm 1 ml thuốc tê cần 30 giây đến 1 phút.Ngoài ra, mặt vát của kim tê, thể tích của thuốc tê (liều lượng thuốc), thểtích của dịch não tủy, pha thuốc co mạch với thuốc tê, một số yếu tố khác nhưcân nặng, chiều cao, lứa tuổi cũng ảnh hưởng tới sự phân bố thuốc tê trongdịch não tủy

1.5.2 Sự hấp thụ thuốc

* Với thuốc tê:

Các rễ thần kinh ở vùng đuôi ngựa hấp thụ nhiều thuốc tê nhất vì các rễthần kinh này sau khi chạy ra khỏi các cột trước và sau của tủy sống khôngcòn được bọc bới lớp biểu mô thần kinh nữa nên thuốc tê dễ dàng được hấpthụ vào các rễ thần kinh này Tiếp sau đó là lớp bề mặt của tủy sống, thuốc têđược thấy nhiều ở cột bên, rễ sau, giảm dần ở cột trước, chất xám của sừng

sau, sừng trước Đặc biệt thuốc tê ngấm nhiều vào quanh các mạch máu vàkhoang Virchow Robin.

Ngoài ra thuốc tê còn ngấm qua màng cứng để ra gắn vào tổ chức mỡ ởkhoang ngoài màng cứng vào hạch rễ sau và ngấm vào mạch máu về hệ tuầnhoàn chung

Sự hấp thụ thuốc vào tổ chức thần kinh phụ thuộc vào các yếu tố sau:

- Tính thấm của tổ chức và lưu lượng máu tưới tổ chức đó

- Tính tan trong nước của mỡ

- pH và hệ đệm của dịch não tủy

* Với các thuốc họ morphin:

Thuốc ngấm vào các tổ chức TK nhưng không đủ để ức chế dẫn truyền

TK, ngược lại do ái tính đặc biệt với các receptor opioid ở vùng chất keo củasừng sau tủy sống ở các lớp I, II, III của chất xám, các receptor này có tácdụng vô cảm do tác động lên sự dẫn truyền của cả màng trước và sau synapcủa TK cảm giác Ngoài ra một lượng nhỏ thuốc họ morphin còn ngấm vàocác mạch máu và theo hệ tuần hoàn chung tới gắn vào các receptor opioid ởcác trung tâm cao hơn tủy sống để góp phần vào tác dụng giảm đau [50]

1.5.3 Thải trừ thuốc ở tủy sống

Thuốc tê sau khi vào DNT sẽ phân tán của thuốc tê trong dịch não tủy,

bị hấp thu bởi các tổ chức và ngấm ra khỏi khoang dưới nhện làm đậm độthuốc tê trong dịch não tủy giảm đi nhanh

Thuốc tê không bị chuyển hóa ở trong dịch não tủy mà chỉ ngấm ra ngoàimàng cứng và vào các mạch máu Tuy nhiên độ đậm thuốc tê trong huyết tươngkhông có nghĩa tương đương với tác dụng dược lý của gây tê tủy sống

1.6.Thuốc dùng trong nghiên cứu

áp suất ĐM và nhịp tim chậm phản xạ Sự co mạch mạnh ở hệ thống ĐM làmtăng kháng lực đối với tống máu tâm thất (tăng hậu tải), dẫn đến giảm cunglượng tim, có thể ít rõ rệt trên người bình thường, nhưng có thể làm trầmtrọng thêm tình trạng suy tim có sẵn từ trước, giảm lưu lượng máu qua thậncũng như giảm máu vào nhiều mô và cơ quan của cơ thể

Cơ chế tác dụng alpha 1 adrenergic của phenylephrin là do ức chế sự sảnxuất AMP vòng (cAMP: cyclic adenosin-3`, 5`- monophosphat) do ức chếenzym adenyl cyclase, trong khi tác dụng beta adrenergic là do kích thích hoạttính adenyl cyclase

Phenylephrin cũng có tác dụng gián tiếp giải phóng norepinephrin từ cácnang chứa vào tuần hoàn.Thuốc có thể gây quen thuốc nhanh, tức là tác dụnggiảm đi khi dùng lặp lại nhiều lần [51], [52]

Tác dụng làm tăng huyết áp yếu hơn norepinephrin, nhưng thời gian tácdụng dài hơn Phenylephrin đã được dùng để phòng và điều trị hạ huyết áp dogây tê tủy sống [52], [53], [54], [55].

Phenylephrin hydroclorid gây nhịp tim chậm do phản xạ, làm giảm thểtích máu trong tuần hoàn

Ở liều điều trị, phenylephrin thực tế không có tác dụng kích thích trênthụ thể β-adrenergic của tim (thụ thể β1-adrenergic); Nhưng ở liều lớn, cókích thích thụ thể β-adrenergic Ở liều điều trị, thuốc không có tác dụng trên

hệ thần kinh trung ương

Phenylephrin cũng đã được dùng để điều trị cơn nhịp nhanh kịch pháttrên thất

1.6.1.3 Dược động học[5μg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trong3], [5μg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trong4]

Thể tích phân bố ở trạng thái cân bằng là 340 lít

Phenylephrin bị chuyển hóa ở gan và ruột nhờ enzym monoaminoxidase(MAO)

Phenylephrin thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng acid m-hydroxymandelic

và các chất liên hợp phenol

Sau khi tiêm tĩnh mạch, HA tăng hầu như ngay lập tức và kéo dài 15- 20phút, thời gian bán thải là 3 giờ Sau khi tiêm bắp, HA tăng trong vòng 10-15phút và kéo dài 1-2 giờ

* Chống chỉ định: Không được sử dụng phenylephrin:

-Trên bệnh nhân tăng mẫn cảm với phân tử thuốc này,

- Phối hợp với thuốc ức chế mono-amin oxidase (IMAO) không chọn lọc

vì nguy cơ tăng HA kịch phát và tăng thân nhiệt có thể gây tử vong

- Phối hợp với các thuốc cường giao cảm alpha: Thuốc co mạch giảmsung huyết mũi, dùng đường uống hay nhỏ mũi (naphazolin,oxymetazolin, synephrin, tymazolin), cũng như midodrin, vì nguy cơ comạch có thể gây cơn tăng HA kịch phát

1.6.1.5μg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trong Liều dùng và cách dùng

Dùng liều thấp nhất có hiệu quả và ngắn nhấtcó thể

- Tiêm tĩnh mạch trực tiếp: Liều thường dùng là 50 µg, có thể lặp lại cho

đến khi đạt được tác dụng mong muốn

Có thể tăng liều trong trường hợp hạ HA nặng, không được vượt quá 100

µg tiêm tĩnh mạch

- Truyền tĩnh mạch liên tục: Liều ban đầu là 25 đến 50 µg/phút Có thể

tăng liều lên đến 100µg/phút hoặc giảm liều để duy trì HA tâm thu gần trị số

cơ bản

Những liều từ 25 đến 100 µg/phút được xem là có hiệu quả để duy trì

HA người mẹ Nếu hạ huyết áp nặng: Có thể truyền tĩnh mạch với tốc độ banđầu 100µg/phút, rồi giảm dần tùy theo đáp ứng tới 30 – 50 µg/phút [16].+ Thuốc có thể tiêm dưới da, tiêm bắp 2 – 5 mg (dung dịch 1%)

Nhà sản xuất khuyến cáo liều 44 – 88 μg/g/kg tiêm bắp hoặc dưới da đểđiều trị hạ huyết áp trong gây tê tủy sống ở trẻ em

1.6.1.6 Thận trọng khi dùng

Phải theo dõi áp huyết áp động mạch trong khi điều trị

Phải thận trọng khi dùng phenylephrin trong trường hợp:

- Đái tháo đường

- Tăng huyết áp động mạch

- Cường giáp không kiểm soát.

- Suy mạch vành và các bệnh tim mạn tính

- Suy mạch máu ngoại biên

- Nhịp tim chậm

- Block tim không hoàn toàn, rối loạn dẫn truyền ở tim

Phenylephrin có thể làm giảm cung lượng tim nên thận trọng khi dùngtrên bệnh nhân xơ vữa động mạch, bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân bị suytuần hoàn não hoặc suy động mạch vành

Trong trường hợp suy tim nặng hoặc sốc do tim, phenylephrin có thể làmcho suy tim trầm trọng thêm vì tác dụng co mạch của thuốc (tăng hậu tải).Khi sử dụng đồng thời với các thuốc tăng co tử cung, tác dụng co mạchcủa các amin cường giao cảm có thể được tăng cường Bởi vậy, một số thuốc tăng co tử cung có thể gây tăng HA nặng và dai dẳng và tai biến mạch máunão có thể xảy ra trong thời kỳ sau sinh

1.6.1.7 Tương tác thuốc[5μg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trong0]

Phentolamin và thuốc chẹn alpha-adrenergic; tác dụng tăng huyết ápcủa phenylephrin sẽ giảm, nếu trước đó đã dùng thuốc chẹn alpha-adrenergicnhư phentolamin mesylat Phentolamin có thể được dùng để điều trị tănghuyết áp do dùng quá liều phenylephrin

Các phenothiazin (như clorpromazin): Các phenothiazin cũng có một

số tác dụng chẹn alpha-adrenergic; do đó, dùng một phenothiazin từ trước, cóthể làm giảm tác dụng tăng huyết áp và thời gian tác dụng của phenylephrin

Propranolol và thuốc chẹn beta-adrenergic: tác dụng kích thích tim củaphenylephrin hydroclorid sẽ bị ức chế bằng cách dùng từ trước thuốc chẹnbeta-adrenergic như propranolol Propranolol có thể được dùng để điều trịloạn nhịp tim do dùng phenylephrin

Thuốc tăng co hồi tử cung (oxytocic): Khi phối hợp phenylephrinhydroclorid (một thuốc gây tăng huyết áp) với thuốc tăng co hồi tử cung, tácdụng tăng huyết áp sẽ tăng lên, nếu phenylephrin được dùng khi chuyển dạ và

xổ thai để chống hạ huyết áp hoặc được thêm vào dung dịch thuốc tê, thầythuốc sản khoa phải lưu ý là thuốc trợ đẻ có thể gây tăng huyết áp nặng vàkéo dài, có thể gây tai biến mạch máu não sau đẻ

Thuốc cường giao cảm: Sản phẩm thuốc phối hợp phenylephrin và mộtthuốc cường giao cảm giãn phế quản không được dùng phối hợp vớiepinephrin hoặc thuốc cường giao cảm khác vì nhịp tim nhanh và loạn nhịptim có thể xảy ra

Thuốc mê: Phối hợp phenylephrin hydroclorid với thuốc mê làhyrocarbon halogen hóa (ví dụ cycclopropan) làm tăng kích thích tim và cóthể gây loạn nhịp tim Tuy nhiên, với liều điều trị, phenylephrin hydroclorid ítgây loạn nhịp tim hơn nhiều so với norepinephrin hoặc metaraminol

Monoamixoxidaxe (MAO): Tác dụng kích thích tim và tác dụng tănghuyết áp của phenylephrin hydroclorid được tăng cường, nếu trước đó đã dùngthuốc ức chế MAO là do chuyển hóa phenylephrin bị giảm đi Vì vậy, khôngđược dùng phenylephrin hydroclorid uống phối hợp với thuốc ức chế MAO

Thuốc chống trầm cảm ba vòng (như imipramin) hoặc guanethidincũng làm tăng tác dụng tăng huyết áp của phenylephrin

Atropin sulfat và các thuốc liệt thể mi khác khi phối hợp vớiphenylephrin sẽ phong bế tác dụng chậm nhịp tim phản xạ, làm tăng tác dụngtăng huyết áp và giãn đồng tử của phenylephrin

Alcaloid nấm cựa gà dạng tiêm (như ergonovin maleat) khi phối hợpvới phenylephrin sẽ làm tăng huyết áp rất mạnh

Furosemid hoặc các thuốc lợi niệu khác làm giảm đáp ứng tăng huyết

áp của phenylephrin

Không dùng cùng với bromocriptin vì tai biến co mạch và tăng huyết áp

Nguy cơ co mạch có thể gây cơn tăng HA kịch phát.

+Thuốc gây mê halogen dễ bay hơi

Cơn tăng huyết áp trong và sau khi mổ

Trong trường hợp mổ chương trình, nên ngừng điều trị vài ngày trướckhi mổ

1.6.1.8 Có thai và nuôi con bằng sữa mẹ[5μg/kg/phút, 0,5μg/kg/phút và 0,75μg/kg/phút trong3]

*Có thai

Không có dữ liệu đáng tin cậy về tính sinh quái thai ở động vật Trênlâm sàng, các nghiên cứu dịch tễ không cho thấy bằng chứng nào về tác dụnggây dị tật bẩm sinh Có thể xem xét sử dụng phenylephrin trong thai kỳ theođúng chỉ định của thuốc

*Nuôi con bằng sữa mẹ

Một lượng rất nhỏ phenylephrin được tiết vào sữa mẹ

Tuy nhiên, nếu chỉ sử dụng một lần duy nhất trong khi sinh thì vẫn cóthể cho con bú mẹ

1.6.1.9 Tác dụng không mong muốn

Rối loạn tâm thần: Dễ bị kích thích, bồn chồn.

Rối loạn hệ thần kinh: Đau đầu.

Rối loạn tim: Nhịp tim chậm phản xạ, hiếm khi loạn nhịp.

1.6.1.10.Quá liều và xử trí

Quá liều có thể gây ngoại tâm thu thất và những cơn nhịp nhanh thấtkịch phát ngắn Có thể xảy ra nhịp tim chậm phản xạ trong trường hợp HAtăng đáng kể

Tăng huyết áp có thể khắc phục bằng cách dùng thuốc chẹn adrenergic như phentolamin 5 – 10 mg, tiêm tĩnh mạch, nếu cần có thể lặp lại

alpha-1.6.1.11 Tương kỵ

Vì không có các nghiên cứu về tính tương thích, không nên pha chungthuốc này với các thuốc khác

1.6.1.12 Dạng bào chế và Bảo quản

Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4lần so với lidocain, tăng đậm độ lên sẽ gây tăng tác dụng nhưng đồng thờicũng tăng độc tính Nồng độ của dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâmsàng là 0,25% và 0,50% [26]

* Dược động học:

Hấp thu: Bupivacain được hấp thu nhanh qua đường toàn thân, có thểhấp thu qua đường niêm mạc nhưng hiện nay chưa được sử dụng trên lâmsàng Các dạng thuốc và đường vào hay được sử dụng có hấp thu thuốc nhanh

là gây tê thấm (infiltration), gây tê đám rối, gây tê ngoài màng cứng, khoangcùng và gây tê tủy sống Vì tác dụng độc của bupivacain lên hệ tim mạch nênhiện nay không dùng bupivacain cho gây tê bằng đường tĩnh mạch

Phân bố: Bupivacain dễ tan trong mỡ nên ngấm dễ dàng qua màng tếbào TK

Chuyển hóa và thải trừ bupivacain: Chuyển hóa của bupivacain nhờ cácenzym ở ty lạp thể của gan để tạo ra các sản phẩm là 2,6-pipecoloxylidid, 2,6-xylidin và pipecolic acid

Trên người, ít thấy chuyển hóa theo thủy phân amid để tạo ra sảnphẩm khử butyl-N (PPX) vì chỉ thấy 5% liều lượng thuốc được đào thảidưới dạng PPX

Chỉ 4 – 10% đào thải nguyên chất qua nước tiểu

Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấmqua màng phospholipid của tế bào TK Hơn nữa, do bupivacain có pKa cao(8,1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều, đồng thời cũng làm độc tínhcủa bupivacain trên tim kéo dài

* Dược lực học:

Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấmqua màng phospholipid của tế bào thần kinh Nhờ tác động của hệ kiềm ở mô