Nghiên cứu liều lượng Bupivacain tỷ trọng cao theo chiều cao, cân nặng trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai chủ động

ĐẶT VẤN ĐỀGây mê, gây tê vô cảm trong mổ lấy thai là một phương pháp điều trịđặc biệt vì cùng một lúc phải đảm bảo điều trị cho hai đối tượng là sản phụ vàthai nhi, nhất là khi mổ lấy th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây mê, gây tê (vô cảm) trong mổ lấy thai là một phương pháp điều trịđặc biệt vì cùng một lúc phải đảm bảo điều trị cho hai đối tượng là sản phụ vàthai nhi, nhất là khi mổ lấy thai được xem như một điều trị cấp cứu Sự lựachọn phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai là tổng hòa sự cân bằng giữa mongmuốn của bệnh nhân với rủi ro và lợi ích của kỹ thuật cho mẹ và con Nhưvậy, yêu cầu đặt ra cho các nhà gây mê sản khoa là: (1) Đảm bảo tính mạng,sức khỏe và sự hài lòng cho mẹ; (2) Đảm bảo tính mạng cho thai nhi và sựphát triển lâu dài cho con; (3) Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hànhcuộc mổ [1]

Hiện nay có hai phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai là gây mê toànthân và gây tê vùng Gây mê toàn thân trong mổ lấy thai có các yếu tố nguy

cơ cao như tình trạng dạ dày đầy, thay đổi của hệ hô hấp và tuần hoàn của sảnphụ; do vậy có thể có các tai biến trong gây mê cho mổ lấy thai như: đặt nộikhí quản (NKQ) thất bại và không thông khí do nội khí quản khó, trào ngược,chấn thương răng, nôn và buồn nôn sau đặt ống, ức chế sơ sinh do thuốc mê.Gây tê tủy sống (TTS) là một trong những biện pháp gây tê vùng được ápdụng phổ biến trong mổ lấy thai vì tránh được các tai biến do gây mê trên sảnphụ và sơ sinh; là phương pháp đơn giản, khởi phát nhanh, tỷ lệ thất bại thấp,liều lượng thuốc tối thiểu, giảm đau, vô cảm và giãn cơ tốt trong phẫu thuật,quá trình theo dõi hậu phẫu đơn giản, mẹ tỉnh táo được chứng kiến sự ra đờicủa đứa trẻ, mẹ và con tiếp xúc với nhau sớm và đứa trẻ được bú sớm [2]Bên cạnh những ưu điểm trên, TTS trong mổ lấy thai còn có nhữngnhược điểm nhất định Một trong những biến chứng thường gặp nhất là tụthuyết áp (HA) Theo tác giả Kang và Caritit tỷ lệ này là 90% nếu bệnh nhân

(BN) không được điều trị Vì vậy, một trong các phương pháp quan trọng đểgiảm thay đổi huyết động là hạn chế sự lan rộng tác dụng chẹn giao cảm trongTTS, bằng cách hạn chế phong bế theo khoanh tủy [3] Theo nhiều nghiêncứu trên thế giới đã xác định chiều cao và mức phong bế thần kinh là yếu tốnguy cơ cho tụt HA trong mổ đẻ Trong nghiên cứu để tìm ra liều tối thiểutrong gây tê tủy sống để mổ lấy thai, Danelli và cộng sự kết luận liều 0,06mg/cm chiều cao là liều nhỏ nhất [4] Nhưng trước đó, Noris báo cáo chiềucao, cân nặng và chỉ số BMI không liên quan đến mức phong bế thần kinhtrong TTS để mổ lấy thai [5] Sau này, nghiên cứu của Harten và cộng sự đãchỉ ra tác dụng của liều Bupivacain tỷ trọng cao điều chỉnh theo chiều cao,cân nặng đã giới hạn được sự lan tỏa của thuốc tê, và xây dựng biểu đồHarten cho TTS để mổ lấy thai [6] Tuy nhiên, các nghiên cứu về liều thuốcliên quan tới chiều cao, cân nặng chủ yếu tiến hành đối với các phụ nữphương Tây Hàn Quốc, Nepal và Ấn Độ đã tiến hành nghiên cứu sử dụngbiểu đồ Harten cho phụ nữ châu á, những người có chiều cao trung bình thấphơn phụ nữ da trắng [7], [8] Chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan nàyđược thực hiện đối với phụ nữ Việt Nam Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

”Nghiên cứu liều lượng Bupivacain tỷ trọng cao theo chiều cao, cân nặng trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai chủ động” nhằm mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả gây tê tủy sống giữa nhóm điều chỉnh liều bupivacain theo chiều cao, cân nặng so với liều thông thường ở mổ lấy thai chủ động tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2 So sánh tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống lên mẹ và con ở 2 nhóm.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ.

1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống.

Gây tê tủy sống là một kỹ thuật đã có từ lâu đời Năm 1885, J LeonardCorning nhà thần kinh học người Mỹ đã phát hiện tác dụng làm mất cảm giác vàvận động hai chi sau của chó khi ông tiêm nhầm Cocain vào khoang dưới nhệntrong một lần làm thực nghiệm Kỹ thuật này đã được Corining mô tả rất kỹ Sovới hiện nay kỹ thuật đã khác xa, song ông là người đầu tiên đưa ra thuật ngữgây TTS và gợi ý áp dụng phương pháp này giảm đau trong phẫu thuật

Đầu năm 1898, Bier một nhà ngoại khoa người Đức là người đầu tiên mô

tả một cách chi tiết tác dụng gây TTS bằng cocaine trên chính bản thân ông

và tiến hành trên 6 bệnh nhân phẫu thuật chi dưới Trong những năm tiếptheo, Tuffier người Pháp và Taif, Caglieri, Matas người Mỹ cũng báo cáothành công kỹ thuật giảm đau phẫu thuật bằng Cocaine tiêm vào khoang dướinhện Đồng thời với phát triển kỹ thuật này cũng có nhiều tai biến do độc tínhcủa Cocaine Đến năm 1904, khi tổng hợp độc tố Stovacaine ít độc hơnCocaine thì phương pháp này được áp dụng rộng rãi hơn Năm 1907, Baskerđưa ra kết luận ảnh hưởng của tỷ trọng thuốc tê liên quan đến tác dụng gâyTTS Năm 1927, Pitkin đã dùng dung dịch Procaine tăng tỷ trọng gây TTS đạtkết quả khả quan

Năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật gây tê bằng Tetracain và sử dụngdung dịch tủy sống một cách thông dụng Năm 1938, Babcock một nhà phẫuthuật Mỹ đã báo cáo thực hiện thành công 40.000 lần gây TTS và là ngườigây TTS nhiều nhất Trong cùng thời gian này, cuốn sách giáo khoa kinh điển

về gây TTS do Masxon biên soạn đã xuất bản cùng với sự hiểu biết thêm về

cơ chế tác dụng sự phát triển của dược lý và khoa học kỹ thuật, kỹ thuật nàyngày càng được nâng cao và phát triển Năm 1940, Lemon áp dụng phươngpháp gây TTS liên tục Năm 1942, Lidocain được tổng hợp và được đưa vào

sử dụng Năm 1956 Mepicacin được sản xuất Năm 1957, Bupivacain đượctổng hợp và áp dụng vào lâm sàng Năm 1963, kết quả nghiên cứu của các tácgiả cho thấy Bupivacain có tác dụng giảm đau tốt, ít gây biến chứng [9]

1.1.2 Lịch sử phẫu thuật lấy thai.

Lịch sử phẫu thuật lấy thai ra đời từ trước công nguyên (năm 715).Nhiều đứa trẻ ra đời nhờ phương pháp này nhưng phương pháp này chỉ thựchiện trên người mẹ đã chết Nhà sản khoa Hermes là một trong những thầythuốc đầu tiên được đưa vào lịch sử phẫu thuật lấy thai Sách ghi chép đầutiên phẫu thuật lấy thai năm 1363 do Guy de Cauliac xuất bản Năm 999 saucông nguyên, Firdausi hoàn thiện cuốn ”Fah-Nameh” mô tả phương pháp lấythai trên người mẹ còn sống Đến thế kỷ 16, phẫu thuật lấy thai trên người mẹcòn sống được thực hiện vào năm 1500 do Jacob ở Thụy Sỹ và được coi làtrường hợp phẫu thuật lấy thai đầu tiên Tuy nhiên tỉ lệ tử vong do mổ lấy thaivào thời gian này còn rất cao do hạn chế về gây mê và nguy cơ nhiễm trùng cao[10]

1882, Sanger đưa ra một phương pháp mổ lấy thai theo đường mổ dọcthân tử cung mà ngày nay được gọi là phương pháp cổ điển 1912, Kronig đềnghị một phương pháp mổ lấy thai bằng đường mổ đứng dọc đoạn dưới tửcung Phương pháp này sau đó được Beck (1919) và De Lee (1922) cải tiến

và áp dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ Cuối cùng, vào năm 1926, Kerr miêu tả mộtđường mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung, và đây là đường mổ được ápdụng phổ biến nhất cho đến tận ngày nay

Năm 1956, Scipione Mercurio xuất bản cuốn sách hướng dẫn cho các nhàsản khoa ”la comare o riciglifice” được coi là sách kinh điển Tuy nhiên, trong

thời kỳ này tỷ lệ tử vong do mổ lấy thai còn rất cao do hạn chế về gây mê vànguy cơ nhiễm trùng cao Cùng với sự phát triển của chuyên ngành Gây mê hồisức, vào những năm sau, phương pháp phẫu thuật lấy thai đã có tiến bộ vượt bậc.Đến đầu thế kỷ 19 đã giảm tỷ lệ chết mẹ từ 100% xuống 2% [11].

Đầu thế kỷ 20, phẫu thuật lấy thai tiếp tục phát triển và có nhiều tiến bộvượt bậc Tỷ lệ tử vong giảm xuống dần qua từng năm và những tử vongtrong thời kỳ này không phải do nhiễm khuẩn hay chảy máu như trước đây

mà do Gây mê hồi sức Ở Mỹ nguyên nhân tử vong do gây mê là 28% trongnăm 1937 – 1950 (trước đây tỷ lệ này là 1%)[12]

Sự đảm bảo an toàn của phẫu thuật lấy thai đã dẫn đến sự thay đổi vềquan niệm của thầy thuốc và bệnh nhân Nhận thức phẫu thuật lấy thai là mộtphương pháp an toàn, thực sự yên tâm về tính mạng của mình và con mìnhcũng đã trở thành điều mong ước thực tế của người mẹ Vì vậy, chỉ định phẫuthuật lấy thai ngày càng mở rộng Vô cảm cho phẫu thuật lấy thai là công việchết sức quan trọng của người gây mê hồi sức nhằm vừa đảm bảo thuận lợi tối

ưu cho cuộc phẫu thuật, vừa đảm bảo tuyệt đối an toàn cho mẹ và đứa trẻ sơsinh khi chào đời trên bàn mổ Phát triển gây TTS là một xu thế ngày càngtăng trong nước cũng như trên thế giới trong lĩnh vực sản khoa Vì đơn giản,hiệu quả, kinh tế, ít tai biến, tốt cho mẹ và sơ sinh ở Việt Nam, có đến 80 –90% gây TTS trong mổ lấy thai ở các bệnh viện, có nơi đến 95% (trừ cácchống chỉ định)

Nếu như trên thế giới có 15% sản phụ được chỉ định mổ lấy thai thì ởViệt Nam tỷ lệ này là 40% (ở đồng bằng sông Cửu Long lên đến 60%, thànhphố Hồ Chí Minh 35%[13]

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢM PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC.

Thai nghén làm cơ thể mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thíchứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai.

1.2.1 Cột sống, các khoang và tủy sống

Cột sống được cấu tạo bởi 32 – 33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩmđến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1).Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4 – T5, đốt sống cao nhất là L2 – L3.Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt Khingười phụ nữ mang thai, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4 do vậy khi ở tưthế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độlan tỏa của thuốc tê, nhất là thuốc tê tỷ trọng cao [14], [15], [16], [17]

Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ trên gai sau đốtsống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằngliên gai là dây chằng vàng

Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng bọc phía ngoàikhoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

Các khoang: khoang ngoài màng cứng (Epidural space) là một khoang ảogiới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoangchứa mô liên kết, mạch máu và mỡ Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, khimàng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang là một trong những nguyênnhân gây đau đầu Khoang dưới nhện (Subarachnoid space) có áp suất dương vìvậy khi dung kim to chọc thủng màng cứng làm cho dịch não tủy thoát ra ngoài.Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống

Dịch não tủy (DNT): được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất(thông với khoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), phần nhỏ được tạo

ra từ tủy sống DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ởxoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni) Tuần hoàn DNT rất chậm, vì vậy khi đưathuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là chính [15], [16]

Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT quanhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định Khi ngườiphụ nữ có thai, tử cung bị chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnhmạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê liều thuốc tê sẽ giảmhơn người bình thường mà vẫn đạt được ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinhnhư người không mang thai được gây tê không giảm liều [16].

Tuần hoàn của DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi các yếu tốmạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổbụng, trong màng phổi … Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể thấy cácbiến chứng muộn sau gây TTS bằng Morphin Các chất có khả năng thấm quahàng rào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là các chất có độhòa tan trong mỡ cao, chính vì vậy Fentanyl có tác dụng ngắn còn Morphin cótác dụng kéo dài vì Morphin ít hòa tan trong mỡ lại ít gắn vào protein so vớiFentanyl

Hình 1.1: Xương cột sống [15]

Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt sống

cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh chiphối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa Mỗi một khoanh tủy chi phốicảm giác vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm giác từ thân vàđáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11, T12, các sợicảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hôngđến S2, S3, S4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợicảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S2, S3, S4 Vì thế, gây TTS để mổ lấythai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10 Nhưng trong thực tế do sự phát triểncủa tử cung cao nên gây ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy, muốn đảmbảo thuận lợi cho mổ xẻ thì phải tê cao hơn nhưng cũng sẽ ảnh hưởng tới tuầnhoàn, hô hấp hơn Tủy sống là một phần của hệ thần kinh trung ương, có chức

năng dẫn truyền cảm giác và vận động, chất truyền đạt thần kinh là chất P Khiđưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động,

do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật[14]

Hệ thần kinh thực vật

 Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bêntủy sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giaocảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch Hệ thần kinh giaocảm chi phối rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi này bị ức chế, cácbiến loạn về hô hấp, huyết động sẽ xảy ra

 Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phíatrên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4của tủy sống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậuhạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối [18]

Hình 1.2: Sơ đồ phân vùng cảm giác [16]

1.2.2 Thay đổi về hô hấp

Thay đổi về thông khí: do thai phát triển, thở bụng giảm và thở bụngtăng Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn và

dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tíchtoàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí/ tưới máu ít thay đổi [14]

Thay đổi về trao đổi khí: tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thainghén tăng 50%, chủ yếu là thể tích khí lưu thông và làm tăng thông khí phếnang (70%) Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi [14].

Cuối thời kỳ thai nghén, các mao mạch ở niêm mạc đường hô hấp xunghuyết, tăng tiết dịch làm cho niêm mạc đường hô hấp phù nề, dễ chảy máu khi đặtNKQ, vì vậy phải sử dụng ống NKQ có đường kính nhỏ hơn bình thường [14]

1.2.3 Thay đổi về hệ tuần hoàn

Khi có thai, hệ thống tuần hoàn chịu sự thay đổi lớn nhằm đáp ứngnhững đòi hỏi tăng thêm của người mẹ và thai nhi: tần số tim tăng 10 – 15nhịp/phút, thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45% Số lượnghồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên 50% làmhematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha loãng máu

Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300 – 500 ml, mất máu do mổ lấy thai

500 – 700 ml Nếu mất trên 1000 ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuầnhoàn thì cần phải xử trí

Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến

đủ tháng Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ thainghén đến 500 ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưulượng máu tử cung rau Tuần hoàn tử cung rau có sức cản mạch máu thấp.Thay đổi huyết động do tư thế: cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa,duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%

“Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới” làm giảm máu tĩnh mạch trở về

tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau gâysuy thai Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêngtrái hoặc kê gối dưới hông phải) (hình 4), truyền dịch trước gây tê 300 – 500 mldịch trong thời gian 10 – 15 phút Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnhmạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần giảm liềuthuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch

Hình 1.3 Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới [14].

Hình 1.4 Tĩnh mạch chủ dưới bình thường và khi bị chèn ép [14].

1.2.4 Thay đổi về hệ tiêu hóa.

Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vịgiảm, tư thế dạ dày làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược.Thể tích và độ acid dạ dầy tăng do gastrin rau thai làm cho tổn thương phổi sẽrất nặng nề Phòng nguy cõ trào ngýợc là vấn đề hàng đầu của các nhàGMHS Do vậy, gây tê vùng ngày càng được lựa chọn nhiều hơn để đề phòngnguy cơ này

1.2.5 Thay đổi hệ thần kinh.

Trong thai nghén bình thường, hệ thống thần kinh thay đổi do tác dụngcủa các chất progesterone và endorphine Gintzler đã chứng minh ở chuột cóthai, ngưỡng chịu đau tăng lên dần dần do tăng hoạt động của endorphine [14]

Áp lực trong ổ bụng tăng làm cho các tĩnh mạch trong khoang NMCcăng lên, xung huyết, làm thể tích khoang ngoài màng cứng và khoang dướinhện bị giảm xuống, các lỗ ra của các rễ thần kinh cũng hẹp lại vì có các tĩnh

mạch đi kèm Vì vậy, liều thuốc tê phải giảm từ 20 – 30% đối với gây têNMC và giảm 30 – 50% đối với TTS [14].

Ngoài ra, khi có thai các sợi thần kinh tăng cảm ứng hoặc tăng khuếchtán thuốc tê ở màng cảm thụ Tác giả Fagraeus đã chứng minh ở người mới cóthai 8 – 12 tuần khả năng lan tỏa tác dụng của thuốc tê cũng tăng như người

có thai sắp đẻ Datta đã so sánh hiệu quả của bupivacain trên sự dẫn truyềncủa thần kinh phó giao cảm cô lập ở thỏ không có thai và thỏ có thai thấy tácdụng phong bế xảy ra nhanh hơn rõ rệt trên thỏ có thai [14]

1.2.6 Tuần hoàn tử cung rau.

Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ

và các hormone do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai qua tĩnh mạch rốnđến thai, ngược lại máu từ thai về bánh rau theo hai động mạch rốn Độngmạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong thai nhi, đến bánh rau, các mạchmáu phân chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, cácnhung mao này được ngâm trong các hồ huyết Hồ huyết được cấp máu bởicác động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chấtgiữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao

Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

UBF = (MAP – UVP)/UVRTrong đó: UBF là lưu lượng máu tử cung

MAP là HA động mạch trung bình UVP là HA tĩnh mạch tử cung UVR là sức cản hệ mạch tử cung

Khi HA trung bình mẹ giảm, HA tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản

hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy vàcác chất dinh dưỡng cho thai Như vậy việc duy trì HA của người mẹ cũng làđảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng liên tục cho thai Những thuốc co mạch(Adrenaline …) cũng làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến giảm lưulượng máu tử cung dễ ảnh hưởng đến thai Tuy nhiên Ephedrin ít ảnh hưởng

tới lưu lượng máu tử cung nên là thuốc được lựa chọn để nâng HA khi gâyTTS trong sản khoa.

Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rauthai phụ thuộc đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chấthóa học của thuốc Khi thuốc đi qua rau thai, 50% đi qua gan và được gankhử độc một phần trước khi đi vào cơ thể thai nhi

Hình 1.5 Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung [18]

1.3 TÓM TẮT DƯỢC LÝ CỦA BUPIVACAIN

1.3.1 Nguồn gốc.

Bupivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid Bupivacain đượcEkstam tổng hợp vào năm 1957 Cấu trúc hóa học của bupivacain gần giốngvới mepivacain, chỉ khác là thay nhóm methyl (CH3) bằng gốc butyl (C2H9)

gắn trên vòng piperidin [19]

1.3.2 Tính chất lý hóa

Công thức cấu tạo:

Tên hóa học: 1-butyl-2,6- pipecoloxydide hydroclorde

Trọng lượng phân tử 288 Kda

Pka 8,1 ở 25oC, ở dụng dung dịch có độ pH = 7,4 ; 83% phân tửbupivacain ở dạng ion hóa Do đặc điểm trên bupivacain có thời gian tiềmtàng dài và có tác dụng tê kéo dài

Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4lần so với lidocain, tăng đậm độ lên sẽ gây tăng tác dụng nhưng đồng thờicũng gây tăng độc tính Dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm sàng là0,25% và 0,50% [19]

Bupivacain được chuyển hóa ở gan thông qua sự kết hợp với acidglucuronic qua hệ thống men oxygen cytochrome P450 Sản phẩm chuyểnhóa chủ yếu là 2,6-pupecolyxylydine và xylidine khác (acid pipecolique, 4-hydroxybupivacaine, desbutybupivacaine) Tốc độ phân hủy bupivacain chậmhơn lidocain 2 lần Các sản phẩm chuyển hóa của bupivacain được đào thảiqua thận Khoảng 5% bupivacain được đào thải qua thận ở dạng không đổi.Trong những trường hợp suy gan và suy thận, khả năng tích lũy thuốc tănglên dễ gây ngộ độc.

Độ thanh thải của bupivacain khoảng 0,5 – 6 l/phút Thời gian bán hủy từ1,2 – 3,5 giờ Tỷ lệ hấp thụ thuốc phụ thuộc vào liều lượng, nồng độ, cáchdùng thuốc, phụ thuộc vào vị trí tiêm thuốc và sự phối hợp thuốc có mạnhkhông [20]

1.3.3 Tác dụng gây tê của bupivacain.

Bupivacain là thuốc gây tê có hiệu lực mạnh gấp 16 lần procain, gấp 4lần lidocain Thời gian tác dụng kéo dài gấp 5 lần lidocain

Thời gian tiềm tàng của bupivacain dài hơn lidocain, etodicain tùy theo vịtrí sử dụng và phương pháp gây tê dao động từ 2 – 30 phút, theo bảng dưới đây:

Phương pháp gây tê Thời gian tiềm tàng

Bupivacain làm ổn định màng thần kinh, ngăn chặn sự khởi phát và dẫntruyền thần kinh tạm thời ở tất cả các khu vực của hệ thống thần kinh khi đạtđược nồng độ tác dụng Cũng như các loại thuốc tê khác, bupivacain ức chế thầnkinh cảm giác mạnh hơn nhiều so với ức chế thần kinh vận động, vì dây thầnkinh vận động có đường kính lớn hơn và được bao bọc bởi lớp myeline [20]

1.3.4 Độc tính của bupivacain.

Bupivacain là thuốc tê có độc tính mạnh gấp khoảng 4 lần lidocain vàgấp khoảng 1,5 lần edocain Nhiễm độc bupivacain thường rất nặng và khóđiều trị do thuốc có tác dụng trên kênh natri-kali ở màng tế bào theo cơ chếvào nhanh (fast-in) ra chậm (slow-out)

Độc tính trên hệ thần kinh: dấu hiện ngộ độc thần kinh xuất hiện khinồng độ bupivacain huyết tương đạt 1,6 mcg/ml: ù tai, chóng mặt, mệt mỏi,rối loạn thị giác, kích động khi nồng độ > 4 mcg/ml xuất hiện chứng co giật,nặng hơn bệnh nhân đi vào hôn mê

Độc tính trên hệ tim mạch: độc tính của bupivacain trên tim mạch mạnhhơn 15 – 20 lần so với lidocain Các biểu hiện ngộ độc tim mạch của bupivacainxuất hiện sớm hơn triệu chứng thần kinh Tùy theo mức độ thể hiện như sau:thời gian QT, QRS kéo dài, xoắn đỉnh, rung thất, ngừng tim Do vậy cần chú ý

sử dụng đúng liều lượng quy định Không dùng quá liều 0,3 mg/kg cân nặngtrong gây TTS và không quá 3 mg/kg cân nặng trong các phương pháp gây têvùng khác Chống chỉ định dùng bupivacain tiêm tĩnh mạch [17], [19]

1.3.5 Sử dụng Bupivacaine trong lâm sàng.

Trong lâm sàng, bupivacain được sử dụng cho mọi trường hợp gây tê trừtĩnh mạch: gây tê thấm (khuyên không nên dùng cho gây tê chuyên khoa răng),gây tê đám rối thần kinh, gây tê khoang cùng, gây tê ngoài màng cứng, gây TTS.Cần thận trọng khi gây tê cho các bệnh nhân sốc, tụt huyết áp, thiếu thể tích tuầnhoàn nặng, bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền trong tim

Nồng độ bupivacain dùng trong lâm sàng thường từ 0,25 – 0,75% cóhoặc không trộn lẫn với adrenalin hoặc glucose

Dung dịch bupivacain gây TTS thường có nồng độ 0,5% và 0,75% vàchia làm 2 loại:

 Dung dịch đồng tỷ trọng là dung dịch bupivacain không pha glucose

 Dung dịch tăng tỷ trọng là dung dịch bupivacain có pha thêm glucose5% hoặc 8%.

 Liều lượng sử dụng bupivacain cho TTS người lớn không quá 15mg [20]

1.3.6 Cơ chế và vị trí tác động của Bupivacaine trong gây TTS.

Bupivacain chủ yếu tác động lên các rễ dây thần kinh tủy sống, mộtphần tác động trực tiếp lên bề mặt tủy sống

Bupivacain gắn lên màng các sợi thần kinh dẫn truyền, ức chế dichuyển ion natri qua màng tế bào, làm giảm tốc độ và mức độ khử cực màng

tế bào, ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động, gây ức chế dãn truyềnthần kinh

Trong tủy sống, bupivacain ức chế mạnh nhất thần kinh giao cảm, rồiđến ức chế cảm giác và sau cùng là ức chế vận động Mức ức chế cảm giácthấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn ức chế vận động Quá trình hồi phụcdiễn ra theo hướng ngược lại [19]

1.3.7 Dược động học bupivacain trong dịch não tủy.

Sau khi vào dịch não tủy, bupivacain sẽ lan tỏa từ nơi có nồng độ cao ởcác vị trí tiêm ra xung quanh Thuốc hòa tan vào dịch não tủy và bị hấp thuvào các tổ chức thần kinh Quá trình hấp thu diễn ra theo hai cách:

 Khuếch tán vào bề mặt của tổ chức thần kinh nhờ sự chênh lệch nồng độ

 Hấp thu vào khoảng kẽ quanh các mạch máu

Sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh cũng rất khác nhau và phụthuốc tính tan trong mỡ của thuốc, đường đưa thuốc và mức độ tưới máu của

tổ chức thần kinh đó

So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tủy sống có nồng độ thuốckhá cao do có diện tích tiếp xúc tương đối lớn ứng với một đơn vị thể tíchthuốc tê và được ngâm trong dịch não tủy với chiều dài đáng kể Tại rễ sau,

nồng độ thuốc tê cao hơn rễ trước, vì rễ trước có nhiều myeline hơn nên ứcchế thần kinh cảm giác mạnh hơn thần kinh vận động [20].

Sự phân bổ thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến mức

tê Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố này, trong đó có 3 yếu tốquan trọng nhất là:

 Tỷ trọng của thuốc tê: khi gây TTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùngcùng liều, cùng thể tích, thì dung dịch tăng tỷ trọng lan cao hơn dungdịch đồng tỷ trọng vài khoanh tủy

 Nồng độ, khối lượng, thể tích thuốc đưa vào khoang dưới nhện: dùngthuốc tê liều cao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời giantác dụng dài hơn so với liều thấp, nồng độ thấp

 Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống:

* Tư thế bệnh nhân gây tê:

 Gây tê tủy sống ở tư thế ngồi, dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới,dung dịch giảm tỷ trọng thấp lan lên trên cao

 Gây tê tủy sống ở tư thế nằm nghiêng: sau khi chọc, cho bệnh nhânnằm ngửa ngay, mức tê của dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tưthế bệnh nhân Ở tư thế đầu thấp mức tê sẽ lên cao hơn, trong khi mức

tê không bị ảnh hưởng nếu dùng bupivacain đồng tỷ trọng

* Bupivacaine được đào thải ra khỏi khoang dưới nhện theo 2 đường:

 Khuếch tán ra ngoài màng cứng vào máu qua các đám rối tĩnh mạch

 Hấp thụ thuốc tê vào các mạch máu tủy sống Sự hấp thu này rất chậm.Điều này giải thích tại sao nồng độ tối đa của thuốc trong huyết tương đạtchậm hơn sau gây tê tủy sống so với sau gây tê ngoài màng cứng [20]

1.3.8 Khái niệm về tỷ trọng của dung dịch thuốc tê.

Đậm độ của một dung dịch là trọng lượng của 1 ml dung dịch đó tínhbằng gam ở một nhiệt độ nhất định Tỷ trọng của thuốc tê được tính bằng tỷ lệ

đậm độ của dung dịch thuốc tê trên đậm độ của dịch não tủy trong cùng mộtnhiệt độ.

Ở nhiệt độ 37oC, tỷ trọng bình thường của DNT người là 1,003 – 1,009.Những dung dịch thuốc tê có tỷ trọng từ 1,003 – 1,009 ở nhiệt độ 37oC lànhững dung dịch đồng tỷ trọng và những dung dịch có tỷ trọng lớn hơn 1,009

ở nhiệt độ đó là dung dịch tăng tỷ trọng

Để có dung dịch bupivacain tăng tỷ trọng, người ta pha bupivacain vớinước cất Dung dịch tỷ trọng thấp khi đưa vào khoang dưới nhện sẽ tập trung

ở vị trí cao nhất trong khoang tủy sống [20]

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ LIỀU LƯỢNG BUPIVACAIN TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI.

1.4.1 Trên thế giới và tại châu Á.

Tại Mỹ, từ năm 1981 đến 2001, TTS có khuynh hướng gia tăng, đặcbiệt là TTS để mổ lấy thai chủ động và cả cấp cứu Từ năm 1992, hơn 80% ca

mổ lấy thai là được gây tê Từ đó, nước Anh và các nước phát triển khác cũngtăng cường sử dụng TTS [21], [22], [23]

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ các phương pháp vô cảm sử dụng tại Hoa Kỳ [23].

Đa số các nghiên cứu với TTS để mổ lấy thai dùng các liều cố địnhtrong giới hạn để tìm ra liều phù hợp nhất nhưng cho các kết quả rất khácnhau Các nghiên cứu của Kang FC, Bogra Jaishri và Bryson GL cho các kếtluận dùng liều từ 8mg đến 15mg [24], [25], [26].

Bên cạnh các nghiên cứu dùng liều cố định, các nhà khoa học tiến hànhrất nhiều nghiên cứu về liều thuốc liên quan đến tác dụng chính và các tácdụng không mong muốn trong TTS Năm 1990, Noris nghiên cứu để tìm ramối liên quan giữa mức độ phong bế của bupivacain và chiều cao, cân nặng

và chỉ số BMI; nhưng kết quả cho thấy không có mối tương quan nào giữacác chỉ số này và liều thuốc gây tê [5]

Sau này, năm 2001, Danelli và cộng sự tại Milan, Italy đã dùng phươngpháp bậc thang (starcase method) để tìm ra liều nhỏ nhất để TTS trong mổ lấythai Theo phương pháp này, liều nhỏ nhất có thể sử dụng theo chiều cao cơthể được xác định là 0,06 mg/cm chiều cao [4]

Tuy nhiên, một nghiên cứu mới nhất của Harten và cộng sự tại Anhnăm 2005 đã khuyến cáo rằng sử dụng liều bupivacain không chỉ theo chiềucao, mà theo cả chiều cao và cân nặng của từng cá thể làm giảm đáng kể tỷ lệtụt huyết áp so với sử dụng liều cố định Theo nghiên cứu này, các tác giả đãxây dựng biểu đồ Harten với chiều cao càng tăng thì liều càng tăng, trọnglượng càng tăng thì liều càng giảm, bởi liên quan đến chiều dài cột sống vàtrọng lượng khô cơ thể [6]

Ngay sau khi biểu đồ Harten được công bố, rất nhiều nghiên cứu trênthế giới được tiến hành và thực hiện dựa vào biểu đồ này Cùng năm đó, tạichâu Á, Lee C đã tiến hành nghiên cứu và ứng dụng biểu đồ Harten cho TTS

để mổ lấy thai ở các phụ nữ Hàn Quốc [27], và từ đó các nghiên cứu khác vềTTS để mổ lấy thai ở Hàn Quốc được dựa trên cơ sở dữ liệu này và trên thựchành lâm sàng [7], [27]

Một nghiên cứu tiến cứu được tiến hành tại Nepal và Ấn Độ năm 2011,được thực hiện bởi Subedi A và cộng sự, áp dụng biểu đồ Harten cho phụ nữ

ở hai nước này Sau các phân tích và tổng hợp, các nhà khoa học kết luận: sửdụng biểu đồ Harten làm giảm liều bupivacain trung bình Tuy nhiên, cần mộtnghiên cứu tổng hợp và đa trung tâm để có những phân tích sâu hơn trước khiđưa vào phổ biến sử dụng trong thực hành lâm sàng [8]

1.4.2 Tại Việt Nam.

Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) phối hợp bupivacain liều thấp (7mg) với

30 µg fentanyl TTS để mổ lấy thai, cho kết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt,thời gian giảm đau sau mổ kéo dài hơn và giảm được tác dụng phụ so vớidùng bupivacain liều cao đơn thuần, mà không ảnh hưởng đến sơ sinh [28]

Ba năm sau, cùng địa điểm nghiên cứu, Đỗ Văn Lợi (2006) phối hợpbupivacain (7,5 mg) kết hợp với fentanyl hoặc morphin các liều đánh giá hiệuquả vô cảm trong mổ lấy thai và giảm đau sau mổ Tác giả kết luận mức độ

vô cảm của ba nhóm đều phù hợp với yêu cầu để mổ lấy thai, giảm được tácdụng không mong muốn [29]

Năm 2008, Nguyễn Thế Tùng đánh giá tác dụng TTS bằng bupivacainliều thấp, kết hợp với fentanyl trong mổ lấy thai đã rút ra kết luận khi phốihợp với fentanyl tăng cường hiệu quả giảm đau và giảm được tác dụng phụ[30] Tuy nhiên, cả ba tác giả trên đều không đề cập đến sự khác nhau trên sửdụng liều với các bệnh nhân có chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI khác nhau.Các nghiên cứu dừng lại ở sử dụng cùng một liều cho các sản phụ có tầm vóckhác biệt

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại bộ môn Gây mê hồi sức trường đại học

Y Hà Nội, khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 3 năm

2013 đến tháng 11 năm 2013

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

- Có chỉ định phẫu thuật lấy thai chủ động, có cân nặng từ 50 – 110 kg,chiều cao từ 140 – 170 cm

- Thể trạng ASA I hoặc II

- Sản khoa:

+ Tuổi thai đủ tháng, phát triển bình thường

+ Một thai

+ Tim thai bình thường

+ Phần phụ của thai: bánh rau, dây rau và nước ối bình thường

- Chấp nhận tham gia vào nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Từ chối phương pháp TTS

- Chống chỉ định gây TTS bằng Bupivacaine

 Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim

 Dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp tính

 Thiếu máu nặng

 BN có rối loại đông máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông

 BN có bệnh nội khoa: bệnh tim mạch, suy hô hấp, rối loạn tâmthần, tiểu đường, huyết áp cao (HA > 180 mmHg) hoặc bệnh nhântụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn.

 Dị ứng với thuốc tê

- Những tiêu chuẩn loại trừ về sản khoa:

 Thai dị dạng

 Sản phụ bị tiền sản giật nặng

 Rau tiền đạo, rau bong non, phong huyết tử cung rau

 Rối loạn cơn co tử cung

 Diễn biến cuộc đẻ bất thường: chảy máu, suy thai, sa dây rau

 Sản phụ đang sốt

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh

- Việc lựa chọn bệnh nhân: theo kỹ thuật “mù đơn”, bệnh nhân được bắtthăm chia thành 2 nhóm một cách ngẫu nhiên

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh, chúng tôi lấy

mẫu chủ định gồm 50 sản phụ chia đều cho 2 nhóm

- Tiêu chuẩn chọn đồng nhất

2.3.3 Chia nhóm nghiên cứu

Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm, mỗi sản phụ sẽ tương ứngvới một lần bắt thăm, bắt được thăm nào thì xếp vào nhóm đó và thực hiệnđúng theo phương pháp đó

Thuốc và liều dùng của từng nhóm nghiên cứu:

Dựa vào tiêu chí và các nghiên cứu trước để TTS áp dụng cách tính liềumới an toàn, hiệu quả:

- Liều bupivacain TTS để mổ lấy thai từ 7 – 15 mg [31].

- Liều 7 mg cho kết quả tốt ở phụ nữ miền bắc Việt Nam [28]

- Liều 0,065 mg/cm là liều tối thiểu [4], với chiều cao trung bình theo cácchỉ số nhân trắc của phụ nữ Việt Nam là 155 cm [15] => có thể dùng tới liều

* Nhóm II: Bupivacain 0,5% liều dựa trên chiều cao cân nặng theo biểu đồ

liều của Harten + Fentanyl 30µg

Bảng 2.1 Liều Bupivacaine theo chiều cao cân nặng cho gây TTS ở sản

phụ mổ lấy thai (giá trị theo ml) [6]

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

2.3.4.1 Phương tiện theo dõi và hồi sức

* Phương tiện theo dõi và cấp cứu tại phòng mổ

- Máy theo dõi M, HA, SpO2 liên tục

- Bộ dụng cụ cấp cứu: Đèn, ống nội khí quản, bóng ambu, mask…

 Ống nghe tim phổi

 Thước đo độ đau VAS, cân bàn và thước đo chiều cao, cân nặng

 Đồng hồ bấm giây theo dõi thời gian chờ tác dụng của thuốc tê vàcuộc mổ

 Kim đầu tù cỡ 22G để xác định cảm giác đau khi sản phụ đượcTTS (pin prick)

2.3.4.2 Dụng cụ gây TTS và tiêm truyền

- Kim gây tê TTS cỡ 27G của hãng B.Braun và 2 bơm tiêm 3ml

- Hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô khuẩn: panh, gạc, xăng có lỗ,…

- Áo phẫu thuật, găng tay vô khuẩn

2.3.4.3 Thuốc và dịch truyền

- Thuốc bupivacain (marcain heavy 0,5% tỷ trọng cao) ống 4 ml chứa 20

mg bupivacain dùng để TTS của công ty Astra Zeneca, Ý

- Thuốc fentanyl ống 100µg/2ml của công ty WPW Polfa SA

- Thuốc co hồi tử cung: oxytoxin, methyl – ergotamin, duratoxin…

- Thuốc cấp cứu:

 Ephedrin ống 30mg/1ml của công ty Aguettant, Pháp

 Adrenalin ống 1mg/1ml của xí nghiệp dược phẩm trung ương I

 Atropinsulfat ống 0,25mg/1ml của xí nghiệp dược Nam Hà

- Thuốc an thần chống co giật: Seduxen ống 10mg

- Dịch truyền: Glucose 5%, NaCl 0,9%, Lactate Ringer’s, Heas steril 6%,Voluven 6%…

- Thuốc sát trùng: Cồn 70 độ, Betadin 10%

2.3.5 Phương pháp tiến hành

2.3.5.1 Bốc thăm bệnh nhân

Chia bệnh nhân thành 2 nhóm bằng bốc thăm ngẫu nhiên

2.3.5.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước gây TTS

Khám lâm sàng và cận lâm sàng trước cuộc mổ và theo dõi trong mổ bằng phiếu theo dõi gây mê mẫu

- Giải thích cho sản phụ về kỹ thuật (ưu điểm, các diễn biến có thể xảy rakhi tiến hành kỹ thuật, một số tác dụng không mong muốn của kỹ thuật)

- Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc gây mêbình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các chức năngvận động… kiểm tra các xét nghiệm thường qui, các yếu tố đông máu, X.quang phổi, điện tâm đồ…

- Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định vàchống chỉ định của gây tê TTS

- Hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng thước đo độ đau VAS (0 - 10)

2.3.5.3.Tiến hành kỹ thuật gây TTS

- Thực hiện phương pháp gây tê TTS theo M.C Norris, đạihọcWashinton, Hoa Kỳ do Tô Văn Thình biên dịch đã được bệnh viện Phụsản Hà Nội áp dụng thường quy [13], [17]:

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với kim luồn G18, truyền dungdịch Voluven 500 ml trước khi gây tê 30 phút Trong và sau khi gây tê duy trìdung dịch NaCl 9‰ hoặc Ringer lactat tốc độ truyền là 40 giọt/phút, điềuchỉnh tốc độ truyền dịch theo huyết áp sản phụ

+ Đo mạch, HA, nhịp thở, gắn monitor theo dõi liên tục các chỉ số sinhtồn, bão hòa oxy, điện tim

+ Thở oxy 2 - 3 lít/ phút qua oxy kính

+ Đặt sản phụ nằm nghiêng trái tư thế đầu cúi, đầu gấp tối đa vào bụng,lưng cong có người phụ giữ

+ Xác định vị trí gây tê: điểm mốc gây tê là đường nối liền hai mào chậuvới cột sống, tương ứng khe liên đốt sống L4 – L5 Từ đó làm mốc để xác địnhcác khe sống khác Gây tê ở vị trí khe liên đốt L2 – L3

+ Người thực hiện: rửa tay, mặc áo vô trùng, đi găng vô trùng, sát khuẩnvùng chọc bằng betadin 2 lần, bằng cồn trắng 1 lần cuối, trải xăng vô khuẩn

có lỗ

+ Thực hiện chọc kim: khe đốt sống giữa L2 – L3, chọc kim theo đườnggiữa cột sống theo hướng vuông góc với da hoặc hơi chếch lên trên Vàokhoang dưới nhện khi có dịch não tủy chảy ra một cách dễ dàng thì xoay kim

90o để mặt vát của kim về phía đầu của BN Hút thử kiểm tra nếu thấy ra DNT

dễ dàng và không có máu thì tiến hành cố định kim và bơm thuốc tê với tốc độ0,2 ml/giây (1ml/5 giây) Sau khi bơm hết thuốc tê hút kiểm tra lại, nếu vẫn raDNT dễ dàng thì đảm bảo chắc chắn đã tiêm toàn bộ thuốc tê vào khoang dướinhện Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, kê gối 15o bên hông phải

Đánh giá mức độ ức chế cảm giác đau bằng phương pháp châm kim đầu

tù Đánh giá vận động của bệnh nhân theo phương pháp của Bromage [32]:Theo dõi liên tục huyết áp, mạch, tần số thở, bão hòa oxy 1 phút/lầntrong 10 phút đầu tiên, sau đó 2 phút/lần trong 20 phút tiếp theo và 5 phút/lầncho đến hết cuộc mổ

2.3.5.4 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác

Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác bằng phương pháp Pin-Prick: dùng

kim tiêm 22G đầu tù châm vào da bệnh nhân theo đường giữa xương đòn 1phút 1 lần và hỏi bệnh nhân về cảm giác nhận thấy khi châm kim vào vùng tê

và vùng không tê

Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau: được tính từ khi

bơm thuốc tê vào tủy sống đến khi mất cảm giác đau Dựa vào sơ đồ của ScottD.B chủ yếu lấy ba mốc chính: T6, T10, T12 Đánh giá mức lan tỏa của thuốc têtới T4 [16]

 T12 : mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống

 T10 : mất cảm giác từ rốn trở xuống

 T6 : mất cảm giác từ ngang mũi ức trở xuống

 T4 : mất cảm giác từ ngang núm vú trở xuống

 Phẫu thuật viên chờ ít nhất 5 phút từ khi bơm xong thuốc tê

Đánh giá mức độ phong bế vận động chi dưới: theo Bromage tại thời

điểm sau gây tê 10 phút

Đánh giá thời gian mất cảm giác đau: là thời gian được tính từ lúc mất

cảm giác đau ở T6 cho đến khi xuất hiện lại cảm giác đau ở mức này

Đánh giá mức tê cao nhất: là mức giảm đau cao nhất đạt được sau 20

phút bơm thuốc tê vào tủy sống bằng phương pháp Pin – Prick và phươngpháp mất cảm giác lạnh bằng cồn

Đánh giá hiệu quả giảm đau: theo thang điểm VAS (visual analogue

score) với 0 là không đau và 10 là rất đau [33] Nếu bệnh nhân đau nhẹ vớiVAS từ 3 - 7, điều trị bằng 0,25 mg/kg Ketamin tiêm tĩnh mạch chậm, nếuvẫn còn đau với VAS ≥ 7 chuyển gây mê nội khí quản và loại bệnh nhân rakhỏi nghiên cứu Chất lượng của cuộc gây tê được đánh giá theo 4 mức:

 Tuyệt vời: nếu VAS = 0 trong suốt quá trình mổ

 Tốt: nếu VAS = 0 – 2 nhưng không phải cho thêm Ketamin tĩnh mạch

 Tệ: nếu VAS ≥ 3 và phải cho thêm Ketamin tĩnh mạch

 Rất tệ: nếu phải chuyển gây mê toàn thân

Hình 2.1 Thước đo VAS

Đánh giá chất lượng vô cảm trong mổ theo Abouleizh [34]:

 Tốt : BN hoàn toàn không đau trong tất cả các thì mổ

 Trung bình : BN có cảm giác đau ở một số thì mổ nhưng chịu được

 Kém : Tác dụng tê kém, không mổ được dù đã thêm thuốc giảmđau, chuyển phương pháp

Đánh giá mức độ hài lòng của:

 Bệnh nhân : rất hài lòng, hài lòng, không hài lòng

 Phẫu thuật viên : rất hài lòng, hài lòng, không hài lòng về:

Độ giãn cơ

Về cuộc mổ

2.3.5.5 Xử trí tiếp theo sau gây TTS

 Truyền dung dịch Ringer Lactac tốc độ 40 giọt/ phút trong suốt quá trình mổ

 Điều trị mạch chậm: khi mạch < 60 lần/ phút hoặc mạch giảm ≥ 20% so vớimức mạch nền của BN bằng atropin 0,5 mg

 Điều trị tụt HA: khi HA hạ ≥ 30% so với HA nền, hoặc khi HA tâm thu ≤ 90mgHg bằng ephedrin 5mg Ephedrin cũng được dùng khi BN có các biểu hiệnchóng mặt, nôn, buồn nôn Có thể tiêm nhắc lại nhiều lần nhưng không quá 30

mg (tránh nguy cơ toan hóa ở thai nhi)

 Tiến hành rạch da khi mất cảm giác lạnh và pin-prick ngang mức T6 Nếu sau

8 phút, BN còn cảm giác đau, hạ đầu thấp 10o Nếu tiếp tục cảm thấy đau, choketamin liều 0,25 mg/kg cân nặng Chuyển gây mê toàn thân nếu VAS ≥ 7

 Sau khi trẻ ra đời và cắt rốn, tiêm tĩnh mạch chậm 10 đơn vị Oxytocin vàtruyền 10 đơn vị trong 1 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm kháng sinh dự phòng Đánhgiá appar ở phút thứ 1 và phút thứ 5 sau cắt rốn

 Ghi lại thời gian từ lúc rạch da đến lúc lấy con, từ lúc rạch tử cung đến lúclấy con, thời gian mổ (từ lúc rạch da đến lúc đóng xong da)

2.4 THEO DÕI.

2.4.1 Theo dõi các triệu chứng lâm sàng.

 Tần số tim được theo dõi liên tục trên điện tim

 Huyết áp động mạch tâm thu và huyết áp động mạch tâm trương được theo dõibằng băng đo huyết áp tự động loại cuốn tay tại các thời điểm nghiên cứu

 Bão hòa oxy mao mạch (SpO2) và tần số thở được theo dõi trên mornitorgây mê hồi sức tại các thời điểm nghiên cứu Đánh giá mức độ ức chế hôhấp (theo Samuel Ko) [33] Ức chế hô hấp độ 2, độ 3 cần phải xử trí: nhắc

BN thở, hô hấp hỗ trợ, cung cấp O2 100%, nếu không cải thiện cần đặtNKQ, thở máy

 Theo dõi mức phong bế cảm giác, vận động,các tác dụng phụ của TTS

 Mức độ an thần (theo Zayer C) [33] Độ 3 phải xử trí: thở oxy, lay gọi

BN dậy, hỗ trợ hô hấp nếu cần

 Mức độ nôn và buồn nôn (theo Alfel C) [33]; xuất hiện trong hoặc sau

mổ Cơ chế của hai loại khác nhau nên các xử trí cũng khác nhau Nôn

từ độ 1 trở lên là cần phải điều trị Nếu nôn xuất hiện trong mổ, sau gây

tê vùng thường đi cùng với tụt HA Xử trí: nâng huyết áp bằng truyềndịch và tiêm ephedrin 5mg tĩnh mạch/ lần, nhắc lại sau 2 phút nếu HA

chưa lên nhưng tổng liều không quá 20 mg Nếu xuất hiện sau mổ: tiêmtĩnh mạch 01 ống metoclopramide 10mg (primperal).

 Mức độ ngứa [35] Ngứa khá thường gặp sau gây tê vùng, đặc biệt khi

sử dụng các thuốc họ morphin Chia 3 mức độ: ngứa, ban, sẩn Xử trí:tiêm các thuốc kháng histamin

2.4.2 Đánh giá các biến chứng và tác dụng không mong muốn trên sơ sinh: dựa vào chỉ số Apgar phút thứ nhất và phút thứ 5 sau khi cắt dây rốn.

Ghi lại cân nặng sơ sinh

2.4.3 Các thời điểm nghiên cứu

Ghi lại tất cả các thông số nghiên cứu tại các thời điểm nghiên cứuđược ký hiệu như sau:

 T0 : trước mổ

 T1 : sau gây tê 1 phút

 T2 : sau gây tê 2 phút

 T3 : sau gây tê 3 phút

 T4 : sau gây tê 4 phút

 T5 : sau gây tê 5 phút

 T6 : sau gây tê 6 phút

 T7 : sau gây tê 7 phút

 T8 : sau gây tê 8 phút

 T9 : sau gây tê 9 phút

 T10 : sau gây tê 10 phút

 T11 : sau gây tê 12 phút

 T12 : sau gây tê 14 phút

 T13 : sau gây tê 16 phút

 T14 : sau gây tê 18 phút

 T15 : sau gây tê 20 phút

 T16 : sau gây tê 25 phút

 T17 : sau gây tê 30 phút

 T18 : sau gây tê 35 phút

 T19 : sau gây tê 40 phút

 T20 : sau gây tê 45 phút

 T21 : sau gây tê 50 phút.Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi 6 giờ đầu sau mổ tại phòng hậu phẫu ởcác thời điểm được ký hiệu như sau:

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu nghiên cứu được ghi vào phiếu nghiên cứu và được xử lý theochương trình SPSS 16.0

* Thống kê mô tả.

Các biến số mang đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng được

xử lý thống kê mô tả như sau:

- Tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến liên tục Các chỉ

số được biểu hiện bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn

- Trong trường hợp các biến liên tục không theo phân phối chuẩn thì dữliệu được trình bày dưới dạng số trung vị (min – max)

- Tính tần suất và tỷ lệ phần trăm cho các biến định tính

* Thống kê phân tích.

- Tính trị số p (p – value) và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.Phép kiểm T được sử dụng để kiểm định sự đồng nhất về giá trị trung bìnhcho các biến liên tục phân phối chuẩn 2 mẫu phụ thuộc hay độc lập Trườnghợp từ 3 mẫu độc lập trở lên thì dùng phương pháp phân tích phương saiANOVA

- Trong trường hợp không có sự đồng nhất của các phương sai hoặckhông rõ các biến có phân phối chuẩn hay không thì dùng phép kiểm định phitham số

- Phép kiểm định χ2 để kiểm định các biến rời rạc mục đích là để kiểm tratính phù hợp, tính đồng nhất và tính độc lập cho các biến ở một hoặc nhiều mẫu

- Phép kiểm chính xác Fisher được sử dụng trong trường hợp phépkiểm χ2 có độ tự do là 1 và có > 20% số ô trong bảng phân phối với tần suất

có giá trị < 5 Trường hợp phép kiểm χ2 có độ tự do > 1 sẽ dùng hiệu chỉnhCochran [36], [37]

2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này chúng tôi cam kết: tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc cơ bảncủa trường đại học y Hà Nội, của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và tuyên ngônHelsinki trong nghiên cứu y học Tôn trọng quyền con người, sản phụ sẽ thôngtin đầy đủ mọi thông tin về các lĩnh vực chăm sóc sẽ liên quan đến nghiên cứu

Sự từ chối không tham gia nghiên cứu của sản phụ không bao giờ can thiệp vàomối quan hệ giữa bác sĩ - bệnh nhân Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng caokết quả điều trị cho con người, không nhằm mục đích nào khác Các liều sửdụng để TTS trong nghiên cứu đều đang được sử dụng cho trên thế giới và ởViệt Nam cho sản phụ mổ lấy thai

Đề cương đề tài đã được thông qua Hội đồng khoa học của bệnh viện Phụsản Hà Nội và Hội đồng khoa học của trường đại học Y Hà Nội và được phépthực hiện ở khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Phụ sản Hà Nội

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

Qua nghiên cứu 54 bệnh nhân được mổ lây thai chủ động tại khoa gây

mê hồi sức bệnh viện Phụ sản Hà Nội, các kết quả thu được như sau:

Tuổi

(năm)

26,92 ± 3,75(22 - 38)

27,88 ± 4,85(19 - 42) > 0,05Chiều cao

(cm)

157,00 ± 5,40(145 - 167)

154,35 ± 3,87(146 - 163) > 0,05Cân nặng khi mổ

(kg)

63,77 ± 7,32(52 - 80)

61,35 ± 6,76(45 - 78) > 0,05Chỉ số BMI

khi mổ

25,9 ± 2,7( )

25,7 ± 2,4( ) > 0,05

Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số

BMI của các bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu

3.1.2 Phân độ ASA.

Bảng 3.2 Phân loại sức khỏe theo Hội GMHS Hoa Kỳ (ASA)

Chỉ tiêu nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

p Nhóm I

(n = 26)

Nhóm II ( n = 26)

ASA III 20 (76,9%)6 (23,1%) 19 (73,1%)7 (26,9%) > 0,05> 0,05

Nhận xét:

Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được phânloại ASA độ I, còn lại là độ II Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa hai nhóm nghiên cứu

3.2 Đặc điểm sản khoa và phẫu thuật

(n = 26)

Nhóm II ( n = 26)

3.2.2 Tuần tuổi thai

Bảng 3.4 Tuần tuổi thai trung bình Chỉ tiêu nghiên

cứu

Nhóm nghiên cứu

p Nhóm I (n = 26) Nhóm II (n = 26 )

Tuổi thai trung

bình (tuần)

39,8 ± 0,9(38 - 42)

39,4 ± 0,9 (38 - 42) > 0,05

7,7 26,9 46,2

15,4 3,8

15,4 38,5

38,5

3,8 3,8

3.2.3 Tỷ lệ mổ đẻ cũ

50 50

38

62

0 10

3.2.5 Đặc điểm phẫu thuật lấy thai

Bảng 3.5 Thời gian và các thì phẫu thuật

Chỉ tiêu nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

p Nhóm I

(n = 26)

Nhóm II (n = 26 )

Thời gian mổ (phút) 29,00 ± 6,93

(20 - 45)

34,31 ± 12,05(20 - 65) > 0,05

Thời gian rạch da - lấy thai (phút) 4,17 ± 1,23

(2 - 7)

4,81 ± 2,08(2 - 9) > 0,05Thời gian rạch tử cung - lấy thai

(phút)

1,84 ± 0,29(1,5 - 2,5)

2,03 ± 0,45(1,5 - 3) > 0,05

Nhận xét:

Thời gian mổ, thời gian rạch da - lấy thai, thời gian rạch tử cung - lấythai không có sự khác biệt, có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm

3.3 Đặc điểm sơ sinh

3.3.1 Cân nặng sơ sinh

Bảng 3.6 Cân nặng sơ sinh

Chỉ tiêu nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

p Nhóm I

(n = 26)

Nhóm II (n = 26 )

Cân nặng sơ sinh (g) 3319,42 ± 400,1

(2800 - 4150)

3344,2 ± 361,2(2900 - 4000) > 0,05Nhận xét:

Cân nặng của trẻ sơ sinh ở hai nhóm là như nhau (p > 0,05)

3.3.2 Chỉ số APGAR

Bảng 3.7 Chỉ số APGAR phút thứ 1 và phút thứ 5

Chỉ tiêu nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

p Nhóm I

(n = 26)

Nhóm II (n = 26 )

APGAR phút 1 8 24 (92,3%) 22 (84,6%)

APGAR phút 5 109 24 (92,3%)2 (7,7) 22 (84,6%)4 (15,4%)

92,3 84,6

7,7 15,4

92,3 84,6

7,7 15,4

0 20 40 60 80 100

Nhóm 1 Nhóm 2