NGHIÊN cứu LIỀU BUPIVACAIN tỷ TRỌNG CAO THEO CHIỀU CAO và cân NẶNG TRONG gây tê tủy SỐNG để mổ lấy THAI CHỦ ĐỘNG

Nguyễn Thụ NGHIÊN CỨU LIỀU BUPIVACAIN TỶ TRỌNG CAO THEO CHIỀU CAO VÀ CÂN NẶNG TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI CHỦ ĐỘNG... Tụt HA trong TTS mổ lấy thai: 90%Tụt HA trong TTS mổ lấy t

Bs Vũ Thị Thu Hiền

Người hướng dẫn: Gs Nguyễn Thụ

NGHIÊN CỨU LIỀU BUPIVACAIN TỶ TRỌNG CAO THEO CHIỀU CAO VÀ CÂN NẶNG TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG

ĐỂ MỔ LẤY THAI CHỦ ĐỘNG

Description of the contents

1 Đặc biệt

2 Mẹ + con

3 Cấp cứu

1.Sản phụ 2.Sơ sinh

3 PTV

1.Nguy cơ cao

2.NKQ thất bại, trào ngược

3.Ức chế sơ sinh

1.Dễ, nhanh, thành công cao

2.Mẹ tỉnh

3 Hậu phẫu đơn giản

Vô cảm trong

mổ lấy thai GMHS sản khoa Gây mê toàn thân Gây tê tủy sống

Click to edit title style

Tụt HA trong TTS mổ lấy thai: 90%

Tụt HA trong TTS mổ lấy thai: 90%

bế TK

Chiều cao Mức phong

bế TK

Liều bupivacain

Liều bupivacain

CN – CC giới hạn lan tỏa

CN – CC giới hạn lan tỏa

Click to edit title style

Danelli

2011

• Liều không liên

quan chiều cao,

cân nặng, chỉ số

BMI

• Liều min 0,06 mg/cm chiều cao

• Liều theo chiều cao, cân nặng → giảm liều, giảm tụt HA

• Biểu đồ liều Harten

• Áp dụng biểu đồ Harten cho phụ nữ Hàn Quốc, Nepal,

Ấn Độ

Việt Nam: chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan này

Mổ lấy thai chủ động tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Click to edit title style

1 So sánh hiệu quả GTTS

Vài nét lịch sử

 TTS:

 1898: Bier – TTS bằng cocain

 1907: Basker – tỷ trọng thuốc tê liên quan TTS

 1957: Bupivacain được tổng hợp và đưa vào lâm sàng

 Mổ lấy thai:

 Ra đời trước công nguyên – năm 715

 1882: Max Sanger – phương pháp PT mổ dọc thân TC

 TK 20: TL tử vong lquan GMHS

In Obstetric anesthesia, D Chestnut

P h

ụ n ữ c hâ

u Á

Le

e C v

à S ud

ed i

B iể

u đ ồ H

ar te n

H

ar te n

Click to edit title style

0,0

6 m g/ cm

D an ell i

K

o

liê n

q ua

n B M I

Các nghiên cứu về mối liên quan của chiều cao cân nặng và liều thuốc tê cho mổ đẻ

 Harten et al: Uni of Glasgow – Dept Of Anes.

 Nghiên cứu dựa trên số liệu nhân chủng học của sản phụ Anh và các dữ liệu dược động học liên quan => đưa ra sơ đồ Harten

 1.1998 – 4.2000: 84 sản phụ

 Công bố trên Anesthesia 2005; 60: 348 - 53

Nghiên cứu dựa trên biểu đồ Harten dành cho phụ nữ da trắng

 Lee C et al: Iksan, Korea

 2005: 60 sản phụ

 Công bố trên Korean J Anesthesiol; 49: 641 – 645

 Subedi A et al: Dharan, Nepal; Lucknow và Varanasi, India

 1.2006 – 8.2007: 104 sản phụ

 Công bố trên J Nepal Med Assoc 2011; 51: 1 - 6

Nghiên cứu về liều bupivacain cho mổ đẻ tại Việt Nam

Các nghiên cứu dừng lại ở sử dụng cùng một liều cho các sản phụ có tầm vóc khác biệt

1 Địa điểm: khoa GMHS Bệnh

viện Phụ sản Hà Nội

2 Thời gian: 3.2013 – 11.2013

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- CĐ mổ lấy thai chủ động, cân nặng 50 – 110 kg, chiều cao 140 – 180 cm.

- ASA I - II.

- Sản khoa:

+ Một thai đủ tháng, phát triển bình thường

+ Tim thai bình thường

+ Phần phụ của thai: bánh rau, dây rau và nước ối bình thường

- Chấp nhận tham gia vào nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- CCĐ gây TTS bằng bupivacain

+ Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim

+ Dị dạng cột sống, tổn thương thần kinh cấp tính

+ Thiếu máu nặng

+ RLĐM, đang điều trị thuốc chống đông

+ Bệnh nội khoa: tim mạch, suy hô hấp, RL tâm thần, ĐTĐ, huyết áp cao (HA > 180 mmHg) hoặc tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn.

+ Dị ứng với thuốc tê.

- Những tiêu chuẩn loại trừ về sản khoa:

+ TSG nặng.

+ Rau tiền đạo, rau bong non, phong huyết tử cung rau

+ Rối loạn cơn co tử cung: cơn co cường tính

+ Diễn biến cuộc đẻ bất thường: chảy máu, suy thai, sa dây rau

+ Sản phụ đang sốt.

2.4 Phương pháp nghiên cứu

 Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên so sánh, mù đơn

* Nhóm II: bupivacain 0,5% liều dựa trên chiều cao cân nặng theo biểu đồ liều

của Harten + fentanyl 30µg

2.5 Phương pháp tiến hành

- Nghiêng trái , đầu cúi, chân co, lưng cong

- PTV phải chờ ít nhất 5’ sau gây tê

2.5 Phương pháp tiến hành

- Atropin 0,5 mg: mạch < 60 l/min / giảm ≥ 20% mạch nền

- Ephedrin 5mg : HA ≤ 90 mmHg / giảm ≥ 30% HA nền (không quá 30 mg)

- Rạch da: ức chế cảm giác ngang T6

- Sau 8’ còn cảm giác đau: hạ đầu thấp 10 độ (max 2 phút)

- Nếu đau, cho ketamin 0,25 mg/kg

- Gây mê NKQ nếu VAS ≥ 7, coi như thất bại

- Sau cắt rốn: oxytocin TMC 10 UI – truyền 10 UI trong 1h, KS dự phòng

- Đánh giá appgar phút 1, phút 5

- Ghi lại thời gian rạch da - lấy con, rạch tử cung - lấy con, thời gian mổ

2.5.1 Đánh giá tác dụng TTS

 Phương pháp Pin-Prick: 22G đầu tù, đường giữa x đòn 1’/lần

 Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở T12 – T10 – T6

 Đánh giá mức phong bế vận động chi dưới theo Bromage sau gây tê 10’

 Đánh giá mức tê cao nhất sau TTS 20’

 Đánh giá hiệu quả giảm đau

2.5.1 Đánh giá tác dụng TTS

 Đánh giá thời gian kéo dài cảm giác đau tới T10

 Đánh giá thời gian phục hồi vận động ở Bromage 1

 Đánh giá mức độ hài lòng của BN theo 2 tiêu chí: không đau, không tức bụng

 Đánh giá mức độ hài lòng của PTV về:

Không biến chứng

2.5.1 Đánh giá tác dụng không mong muốn

2.5.2 Ghi các thông số nghiên cứu từ T0 – T kết thúc vào phiếu nghiên cứu

2.5.3 Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 18.0

26,92 ± 3,75 (22 - 38)

27,88 ± 4,85 (19 - 42) > 0,05

Chiều cao

(cm)

157,00 ± 5,40 (145 - 167)

154,35 ± 3,87 (146 - 163) > 0,05

Cân nặng khi

mổ (kg)

63,77 ± 7,32 (52 - 80)

61,35 ± 6,76 (45 - 78) > 0,05

Chỉ số BMI

khi mổ

25,9 ± 2,7 (21,64 - 31,23 )

25,7 ± 2,4 (21,11 - 30,04) > 0,05

Chiều cao – cân nặng

Chiều cao (cm) Cân nặng (kg)

Nhóm II (n = 30)

 Tuổi thai

7,7 26,9 46,2

15,4 3,8

15,4 38,5

38,5

3,8 3,8

0 20 40 60 80 100

Mổ mới

Mổ cũ

Tỷ lệ %

 Chỉ định mổ

26,9

19,2

7,7 15,4

Khác

Tỷ lệ %

 Thời gian và các thì phẫu thuật

Chỉ tiêu nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

p Nhóm I

(n = 30)

Nhóm II (n = 30 )

(20 - 45)

34,31 ± 12,05 (20 - 65) > 0,05

Thời gian rạch da - lấy thai (phút) 4,17 ± 1,23

(2 - 7)

4,81 ± 2,08 (2 - 9) > 0,05 Thời gian rạch tử cung - lấy thai

(phút)

1,84 ± 0,29 (1,5 - 2,5)

2,03 ± 0,45 (1,5 - 3) > 0,05

APGAR phút 1 APGAR phút 5

Nhóm 1 Nhóm 2

Tỷ lệ %

Chỉ tiêu nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

p Nhóm I

(n = 30)

Nhóm II (n = 30 )

8,2 ± 0,7 (7 - 9)

8,9 ± 0,4 (8,5 - 10) < 0,001

Nhóm I: liều 7 mg, 8 mg, 9 mg → dựa vào thực thế lâm sàng

Danelli (2001): 0,06 mg/cm chiều cao

- Liều cố định: không phân cụm, dựa liều thực tế

- Liều cao: mức tê cao hơn, thời gian tác dụng dài hơn, tác dụng không mong muốn nhiều hơn

Chỉ tiêu nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

p Nhóm I

(n = 30)

Nhóm II (n = 30)

> 0,05

Cho thêm thuốc 1 (3,3%) 0 (0%)

Chuyển gây mê toàn thân 0 (0%) 0 (0%)

Tác giả Thời gian đến T10

VAS trong mổ

Nhóm nghiên cứu

p Nhóm I

(n = 30)

Nhóm II (n = 30)

Tuyệt vời (VAS = 0) 12 (40,0%) 24 (80,0%)

< 0,01

Tốt (VAS = 1 - 2) 17 (56,7%) 6 (20,0%)

Tệ (VAS = 0) 1 (3,3%) 0 (0%)

Rất tệ (VAS = 0) 0 (0%) 0 (0%)

(n = 30)

Nhóm II (n = 30)

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16 T17 T18 T19 T20 Tkết

thúc

Nhóm I Nhóm IIHuyết áp tâm trương

(mmHg)

Chỉ tiêu nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

p Nhóm I

(n = 30)

Nhóm II (n = 30)

0 0 0

Tỷ lệ %

Nhóm I Nhóm II

Tỷ lệ %

p1 < 0,01 p2 > 0,05

Tỷ lệ %

p < 0,01

Hiệu quả vô cảm: dùng liều theo chiều cao cân nặng so với liều cố định

<0,01)

Tác dụng không mong muốn: dùng liều theo chiều cao cân nặng so với liều cố định

không khác biệt khi dùng liều cố định theo cụm.