Nghiên cứu liều lượng bupivacain tỷ trọng cao theo chiều cao, cân nặng trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai chủ động

Gây tê tủy sống TTS là một trong những biện pháp gây têvùng được áp dụng phổ biến trong mổ lấy thai vì tránh được các tai biến dogây mê trên sản phụ và sơ sinh, dễ thực hiện, khởi phát n

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô cảm trong mổ lấy thai là một phương pháp điều trị đặc biệt, cùng mộtlúc đảm bảo điều trị cho hai đối tượng sản phụ và thai nhi, nhất là khi mổ lấythai được xem như một điều trị cấp cứu Sự lựa chọn phương pháp vô cảmcho mổ lấy thai là tổng hòa sự cân bằng giữa mong muốn của bệnh nhân vớirủi ro và lợi ích của kỹ thuật Như vậy, yêu cầu đặt ra cho các nhà gây mê sảnkhoa không chỉ đảm bảo tính mạng, sức khỏe, sự hài lòng của mẹ mà còn phảiđảm bảo tính mạng, sự phát triển lâu dài của con, đồng thời tạo thuận lợi tối

đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ [1]

Hiện nay có hai phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai là gây mê toànthân và gây tê vùng Gây mê toàn thân có các yếu tố nguy cơ cao khi đặt nộikhí quản (NKQ) như dạ dày đầy, trào ngược, chấn thương răng, nôn và buồnnôn sau đặt ống do thay đổi giải phẫu,sinh lý khi mang thai và ức chế sơ sinh

do thuốc mê Gây tê tủy sống (TTS) là một trong những biện pháp gây têvùng được áp dụng phổ biến trong mổ lấy thai vì tránh được các tai biến dogây mê trên sản phụ và sơ sinh, dễ thực hiện, khởi phát nhanh, tỷ lệ thànhcông cao, liều lượng thuốc tối thiểu, giảm đau, vô cảm và giãn cơ tốt trongphẫu thuật, quá trình theo dõi hậu phẫu đơn giản, mẹ tỉnh táo được chứngkiến sự ra đời của đứa trẻ, sớm tiếp xúc với con và đứa trẻ được bú sớm [2]Bên cạnh những ưu điểm trên, TTS trong mổ lấy thai còn có nhữngnhược điểm nhất định Một trong những biến chứng thường gặp nhất là tụthuyết áp (HA) Theo Kang và Caritit tỷ lệ này là 90% nếu bệnh nhân (BN)không được điều trị Vì vậy, một trong các phương pháp quan trọng để giảmthay đổi huyết động là hạn chế sự lan rộng tác dụng chẹn giao cảm trong TTS,bằng cách hạn chế phong bế theo khoanh tủy [3] Theo nhiều nghiên cứu trên

thế giới đã xác định chiều cao và mức phong bế thần kinh là yếu tố nguy cơcho tụt HA trong mổ đẻ Trong nghiên cứu để tìm ra liều tối thiểu trong gâyTTS để mổ lấy thai, Danelli và cộng sự kết luận liều 0,06 mg/cm chiều cao làliều nhỏ nhất [4] Nhưng trước đó, Noris báo cáo chiều cao, cân nặng và chỉ

số BMI không liên quan đến mức phong bế thần kinh trong TTS để mổ lấythai [5] Sau này, nghiên cứu của Harten và cộng sự đã chỉ ra tác dụng củaliều bupivacain tỷ trọng cao điều chỉnh theo chiều cao, cân nặng đã giới hạnđược sự lan tỏa của thuốc tê, và xây dựng biểu đồ Harten cho TTS để mổ lấythai [6] Tuy nhiên, các nghiên cứu về liều thuốc liên quan tới chiều cao, cânnặng chủ yếu tiến hành đối với các phụ nữ phương Tây Hàn Quốc, Nepal và

Ấn Độ đã tiến hành nghiên cứu sử dụng biểu đồ Harten cho phụ nữ châu á,những người có chiều cao trung bình thấp hơn phụ nữ da trắng [7], [8] Chưa

có nghiên cứu nào về mối liên quan này được thực hiện đối với phụ nữ Việt

Nam Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: ”Nghiên cứu liều lượng Bupivacain

tỷ trọng cao theo chiều cao, cân nặng trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai chủ động” nhằm mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả gây tê tủy sống giữa nhóm điều chỉnh liều bupivacain theo chiều cao, cân nặng so với liều thông thường ở mổ lấy thai chủ động tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2 So sánh tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống lên mẹ và con ở 2 nhóm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ.

1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống.

- Năm 1885, Corning LJ – nhà thần kinh học (Mỹ) tình cờ cho cocain vàonội tủy trong khi đặt một catheter đường niệu ở chó và gây ra tác dụng làm mấtcảm giác và vận động ở hai chi sau của con vật Ông gọi phương pháp này là gây

tê tủy sống và gợi ý là có thể áp dụng trong phẫu thuật [9] , [10]

- Năm 1898, August Bier – nhà ngoại khoa Đức là người đầu tiên báocáo một số trường hợp GTTS cho mổ chi dưới đạt kết quả tốt Trong nhữngnăm tiếp theo, Tuffier (Pháp), Caglieri (Mỹ), Matas, Tait đã áp dụng GTTSbằng cocain để vô cảm trong mổ Song độc tính của cocain đã sớm được pháthiện Năm 1897, Braun đề xuất việc trộn adrenalin vào thuốc tê để giảm bớtđộc tính của thuốc và kéo dài thời gian giảm đau

- Năm 1900, Alfred E Barker (Anh) đã nhấn mạnh đến tầm quan trọngcủa độ cong cột sống và sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê (gravity) đểđiều chỉnh mức tê [9] Sau đó, GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và người

ta đã biết sử dụng các ”thuốc tê nặng” và ”thuốc tê nhẹ” kết hợp với tư thếbệnh nhân để điều chỉnh mức tê cho phù hợp

- Năm 1904, Einhorn phát hiện procain và tổng hợp dược chất này

- Năm 1905, George Pitkin phổ biến phương pháp đưa thuốc vào tủysống

- Năm 1907, Arthur Barker - phẫu thuật viên người Anh đã GTTS bằngdung dịch tăng tỷ trọng stovain – dextrose

- Năm 1927, George Pitkin đã dùng spinocain là dung dịch procain giảm

1.1.2 Lịch sử phẫu thuật lấy thai.

- Phẫu thuật lấy thai ra đời trước công nguyên (715) Nhiều đứa trẻ ra đờinhờ phương pháp này nhưng chỉ thực hiện trên người mẹ đã chết

- Năm 999 sau công nguyên, Firdausi hoàn thiện cuốn ”Fah-Nameh” mô

tả phương pháp lấy thai trên người mẹ còn sống

- Năm 1500, Jacob (Thụy Sỹ) phẫu thuật lấy thai lần đầu tiên trên người

mẹ còn sống Tỉ lệ tử vong do mổ lấy thai thời gian này còn rất cao do hạnchế về gây mê và nguy cơ nhiễm trùng [10]

- 1882, Sanger đưa ra phương pháp mổ lấy thai theo đường mổ dọc thân

tử cung - ngày nay gọi là phương pháp cổ điển

- Năm 1912, Kronig đề nghị một phương pháp mổ lấy thai bằng đường

mổ đứng dọc đoạn dưới tử cung Phương pháp này sau đó được Beck (1919)

và De Lee (1922) cải tiến và áp dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ

- Năm 1926, Kerr miêu tả một đường mổ lấy thai ngang đoạn dưới tửcung, và đây là đường mổ được áp dụng phổ biến nhất cho đến tận ngày nay

- Cùng với sự phát triển của chuyên ngành Gây mê hồi sức, vào nhữngnăm sau, phương pháp phẫu thuật lấy thai đã có tiến bộ vượt bậc Đến đầu thế

kỷ 19 đã giảm tỷ lệ chết mẹ từ 100% xuống 2% [13]

- Đầu thế kỷ 20, phẫu thuật lấy thai tiếp tục phát triển, có nhiều tiến bộvượt bậc Tỷ lệ tử vong giảm xuống qua từng năm và những tử vong trongthời kỳ này không phải do nhiễm khuẩn, chảy máu như trước đây mà do Gây

mê hồi sức Ở Mỹ nguyên nhân tử vong do gây mê là 28% trong năm 1937 –

1950 (trước đây tỷ lệ này là 1%) [14]

- Vô cảm cho phẫu thuật lấy thai là công việc hết sức quan trọng củangười gây mê hồi sức nhằm vừa đảm bảo thuận lợi tối ưu cho cuộc phẫuthuật, vừa đảm bảo tuyệt đối an toàn cho mẹ và đứa trẻ sơ sinh khi chào đờitrên bàn mổ

- Sự đảm bảo an toàn của phẫu thuật lấy thai dẫn đến sự thay đổi về quanniệm của thầy thuốc và bệnh nhân Nhận thức phẫu thuật lấy thai là mộtphương pháp an toàn, thực sự yên tâm về tính mạng của mình và con mìnhcũng đã trở thành điều mong ước thực tế của người mẹ Vì vậy, chỉ định phẫuthuật lấy thai ngày càng mở rộng

- Phát triển gây TTS là một xu thế ngày càng tăng trong nước cũng nhưtrên thế giới trong lĩnh vực sản khoa Vì đơn giản, hiệu quả, kinh tế, ít taibiến, tốt cho mẹ và sơ sinh ở Việt Nam, có đến 80 – 90% gây TTS trong mổlấy thai ở các bệnh viện, có nơi đến 95% (trừ các chống chỉ định) [13] [14]

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢM PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC.

Thai nghén làm cơ thể mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thíchứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai

1.2.1 Cột sống, các khoang và tủy sống

Cột sống được cấu tạo bởi 32 – 33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩmđến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1).Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4 – T5, đốt sống cao nhất là L2 – L3.Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt Khingười phụ nữ mang thai, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4 do vậy khi ở tưthế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độlan tỏa của thuốc tê, nhất là thuốc tê tỷ trọng cao [15], [16], [17], [18]

Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ trên gai sau đốtsống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằngliên gai là dây chằng vàng

Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng bọc phía ngoàikhoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

Các khoang: khoang ngoài màng cứng (epidural space) là một khoang ảogiới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoangchứa mô liên kết, mạch máu và mỡ Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, khimàng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang là một trong những nguyênnhân gây đau đầu Khoang dưới nhện (subarachnoid space) có áp suất dương vìvậy khi d ùng kim to chọc thủng màng cứng làm cho dịch não tủy thoát ra ngoài.Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống

Dịch não tủy (DNT): được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất(thông với khoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), phần nhỏ được tạo

ra từ tủy sống DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ởxoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni) Tuần hoàn DNT rất chậm, vì vậy khi đưathuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là chính [16], [17]

Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT quanhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định Khi người

phụ nữ có thai, tử cung bị chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnhmạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê liều thuốc tê sẽ giảmhơn người bình thường mà vẫn đạt được ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinhnhư người không mang thai được gây tê không giảm liều [18].

Tuần hoàn của DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi các yếu tốmạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổbụng, trong màng phổi … Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể thấy cácbiến chứng muộn sau GTTS bằng morphin Các chất có khả năng thấm qua hàngrào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là các chất có độ hòa tantrong mỡ cao, chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụngkéo dài vì morphin ít hòa tan trong mỡ lại ít gắn vào protein so với fentanyl

Hình 1.1: Xương cột sống [15]

Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt sống

cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh chiphối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa Mỗi một khoanh tủy chi phốicảm giác vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm giác từ thân vàđáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11, T12, các sợicảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hôngđến S2, S3, S4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợicảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S2, S3, S4 Vì thế, gây TTS để mổ lấythai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10 Nhưng trong thực tế do sự phát triển

của tử cung cao nên gây ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy, muốn đảmbảo thuận lợi cho mổ xẻ thì phải tê cao hơn nhưng cũng sẽ ảnh hưởng tới tuầnhoàn, hô hấp hơn Tủy sống là một phần của hệ thần kinh trung ương, có chứcnăng dẫn truyền cảm giác và vận động, chất truyền đạt thần kinh là chất P Khiđưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động,

do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật[16]

Hệ thần kinh thực vật

 Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bêntủy sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giaocảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch Hệ thần kinh giaocảm chi phối rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi này bị ức chế, cácbiến loạn về hô hấp, huyết động sẽ xảy ra

 Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phíatrên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4của tủy sống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậuhạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối[19]

Hình 1.2: Sơ đồ phân vùng cảm giác [16]

1.2.2 Thay đổi về hô hấp

Thay đổi về thông khí: do thai phát triển, thở bụng giảm và thở bụngtăng Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn và

dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tíchtoàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí/ tưới máu ít thay đổi [15].

Thay đổi về trao đổi khí: tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thainghén tăng 50%, chủ yếu là thể tích khí lưu thông và làm tăng thông khí phếnang (70%) Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi [15]

Cuối thời kỳ thai nghén, các mao mạch ở niêm mạc đường hô hấp xunghuyết, tăng tiết dịch làm cho niêm mạc đường hô hấp phù nề, dễ chảy máu khiđặt NKQ, vì vậy phải sử dụng ống NKQ có đường kính nhỏ hơn bình thường[15]

1.2.3 Thay đổi về hệ tuần hoàn

Khi có thai, hệ thống tuần hoàn chịu sự thay đổi lớn nhằm đáp ứngnhững đòi hỏi tăng thêm của người mẹ và thai nhi: tần số tim tăng 10 – 15nhịp/phút, thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45% Số lượnghồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên 50% làmhematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha loãng máu

Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300 – 500 ml, mất máu do mổ lấy thai

500 – 700 ml Nếu mất trên 1000 ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuầnhoàn thì cần phải xử trí

Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến

đủ tháng Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ thainghén đến 500 ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưulượng máu tử cung rau Tuần hoàn tử cung rau có sức cản mạch máu thấp.Thay đổi huyết động do tư thế: cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa,duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%

“Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới” làm giảm máu tĩnh mạch trở về

tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau gây

suy thai Hội chứng này xảy ra liên quan đến thể tích buồng tử cung, trọng lượngthai, số lượng thai [7] Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái(nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải) (hình 3), truyền dịch trước gây tê

300 – 500 ml dịch trong thời gian 10 – 15 phút Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làmgiãn tĩnh mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cầngiảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch

Hình 1.3 Hội chứng chèn ép bó mạch chủ dưới [14].

Hình 1.4 Tĩnh mạch chủ dưới bình thường và khi bị chèn ép [14].

1.2.4 Thay đổi về hệ tiêu hóa.

Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vịgiảm, tư thế dạ dày làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược

Thể tích và độ acid dạ dầy tăng do gastrin rau thai làm cho tổn thương phổi sẽrất nặng nề Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của các nhàGMHS Do vậy, gây tê vùng ngày càng được lựa chọn nhiều hơn để đề phòngnguy cơ này.

1.2.5 Thay đổi hệ thần kinh.

Trong thai nghén bình thường, hệ thống thần kinh thay đổi do tác dụngcủa các chất progesterone và endorphine Gintzler đã chứng minh ở chuột cóthai, ngưỡng chịu đau tăng lên dần dần do tăng hoạt động của endorphine[15]

Áp lực trong ổ bụng tăng làm cho các tĩnh mạch trong khoang NMCcăng lên, xung huyết, làm thể tích khoang ngoài màng cứng và khoang dướinhện bị giảm xuống, các lỗ ra của các rễ thần kinh cũng hẹp lại vì có các tĩnhmạch đi kèm Vì vậy, liều thuốc tê phải giảm từ 20 – 30% đối với gây têNMC và giảm 30 – 50% đối với TTS [15]

Ngoài ra, khi có thai các sợi thần kinh tăng cảm ứng hoặc tăng khuếchtán thuốc tê ở màng cảm thụ Tác giả Fagraeus đã chứng minh ở người mới cóthai 8 – 12 tuần khả năng lan tỏa tác dụng của thuốc tê cũng tăng như người

có thai sắp đẻ Datta đã so sánh hiệu quả của bupivacain trên sự dẫn truyềncủa thần kinh phó giao cảm cô lập ở thỏ không có thai và thỏ có thai thấy tácdụng phong bế xảy ra nhanh hơn rõ rệt trên thỏ có thai [15]

1.2.6 Tuần hoàn tử cung rau.

Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ

và các hormone do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai qua tĩnh mạch rốnđến thai, ngược lại máu từ thai về bánh rau theo hai động mạch rốn Độngmạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong thai nhi, đến bánh rau, các mạchmáu phân chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, cácnhung mao này được ngâm trong các hồ huyết Hồ huyết được cấp máu bởicác động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chấtgiữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao

Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

UBF = (MAP – UVP)/UVRTrong đó: UBF là lưu lượng máu tử cung

MAP là HA động mạch trung bình UVP là HA tĩnh mạch tử cung UVR là sức cản hệ mạch tử cung

Khi HA trung bình mẹ giảm, HA tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản

hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy vàcác chất dinh dưỡng cho thai Như vậy việc duy trì HA của người mẹ cũng làđảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng liên tục cho thai Những thuốc co mạch(Adrenaline …) cũng làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến giảm lưulượng máu tử cung dễ ảnh hưởng đến thai Tuy nhiên Ephedrin ít ảnh hưởngtới lưu lượng máu tử cung nên là thuốc được lựa chọn để nâng HA khi gâyTTS trong sản khoa

Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rauthai phụ thuộc đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chấthóa học của thuốc Khi thuốc đi qua rau thai, 50% đi qua gan và được gankhử độc một phần trước khi đi vào cơ thể thai nhi

Hình 1.5 Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung [18]

1.3 TÓM TẮT DƯỢC LÝ CỦA BUPIVACAIN

1.3.1 Nguồn gốc.

Bupivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid Bupivacain đượcEkstam tổng hợp vào năm 1957 Cấu trúc hóa học của bupivacain gần giốngvới mepivacain, chỉ khác là thay nhóm methyl (CH3) bằng gốc butyl (C2H9)

gắn trên vòng piperidin [20]

1.3.2 Tính chất lý hóa

Công thức cấu tạo:

Tên hóa học: 1-butyl-2,6- pipecoloxydide hydroclorde

Trọng lượng phân tử 288 Kda

Pka 8,1 ở 25oC, ở dụng dung dịch có độ pH = 7,4 ; 83% phân tửbupivacain ở dạng ion hóa Do đặc điểm trên bupivacain có thời gian tiềmtàng dài và có tác dụng tê kéo dài

Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4lần so với lidocain, tăng đậm độ lên sẽ gây tăng tác dụng nhưng đồng thờicũng gây tăng độc tính Dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm sàng là0,25% và 0,50% [20]

1.3.2 Dược động học.

Bupivacain dễ tan trong mỡ với hệ số hòa tan là 28, gấp khoảng 10 lầnlidocain Bupivacain gắn với protein huyết tương với tỷ lệ cao khoảng 96%

Tỷ lệ này giải thích tác dụng kéo dài của bupivacain Bupivacain được dungnạp tốt ở các mô mà nó tiếp xúc.

Bupivacain được chuyển hóa ở gan thông qua sự kết hợp với acidglucuronic qua hệ thống men oxygen cytochrome P450 Sản phẩm chuyểnhóa chủ yếu là 2,6-pupecolyxylydine và xylidine khác (acid pipecolique, 4-hydroxybupivacaine, desbutybupivacaine) Tốc độ phân hủy bupivacain chậmhơn lidocain 2 lần Các sản phẩm chuyển hóa của bupivacain được đào thảiqua thận Khoảng 5% bupivacain được đào thải qua thận ở dạng không đổi.Trong những trường hợp suy gan và suy thận, khả năng tích lũy thuốc tănglên dễ gây ngộ độc

Độ thanh thải của bupivacain khoảng 0,5 – 6 l/phút Thời gian bán hủy từ1,2 – 3,5 giờ Tỷ lệ hấp thụ thuốc phụ thuộc vào liều lượng, nồng độ, cáchdùng thuốc, phụ thuộc vào vị trí tiêm thuốc và sự phối hợp thuốc có mạnhkhông [20]

1.3.3 Tác dụng gây tê của bupivacain.

Bupivacain là thuốc gây tê có hiệu lực mạnh gấp 16 lần procain, gấp 4lần lidocain Thời gian tác dụng kéo dài gấp 5 lần lidocain

Thời gian tiềm tàng của bupivacain dài hơn lidocain, etodicain tùy theo

vị trí sử dụng và phương pháp gây tê dao động từ 2 – 30 phút, theo bảng dướiđây:

Bảng 1.1 Thời gian tiềm tàng và thời gian tác dụng của bupivacain

Phương pháp gây tê Thời gian tiềm tàng

Bupivacain làm ổn định màng thần kinh, ngăn chặn sự khởi phát và dẫntruyền thần kinh tạm thời ở tất cả các khu vực của hệ thống thần kinh khi đạtđược nồng độ tác dụng Cũng như các loại thuốc tê khác, bupivacain ức chếthần kinh cảm giác mạnh hơn nhiều so với ức chế thần kinh vận động, vì dâythần kinh vận động có đường kính lớn hơn và được bao bọc bởi lớp myeline[21].

1.3.4 Độc tính của bupivacain.

Bupivacain là thuốc tê có độc tính mạnh gấp khoảng 4 lần lidocain vàgấp khoảng 1,5 lần edocain Nhiễm độc bupivacain thường rất nặng và khóđiều trị do thuốc có tác dụng trên kênh natri-kali ở màng tế bào theo cơ chếvào nhanh (fast-in) ra chậm (slow-out)

Độc tính trên hệ thần kinh: dấu hiện ngộ độc thần kinh xuất hiện khinồng độ bupivacain huyết tương đạt 1,6 mcg/ml: ù tai, chóng mặt, mệt mỏi,rối loạn thị giác, kích động khi nồng độ > 4 mcg/ml xuất hiện chứng co giật,nặng hơn bệnh nhân đi vào hôn mê

Độc tính trên hệ tim mạch: độc tính của bupivacain trên tim mạch mạnhhơn 15 – 20 lần so với lidocain Các biểu hiện ngộ độc tim mạch của bupivacainxuất hiện sớm hơn triệu chứng thần kinh Tùy theo mức độ thể hiện như sau:thời gian QT, QRS kéo dài, xoắn đỉnh, rung thất, ngừng tim Do vậy cần chú ý

sử dụng đúng liều lượng quy định Không dùng quá liều 0,3 mg/kg cân nặngtrong gây TTS và không quá 3 mg/kg cân nặng trong các phương pháp gây têvùng khác Chống chỉ định dùng bupivacain tiêm tĩnh mạch [18], [20]

1.3.5 Sử dụng bupivacain trong lâm sàng.

Trong lâm sàng, bupivacain được sử dụng cho mọi trường hợp gây tê trừtĩnh mạch: gây tê thấm (khuyên không nên dùng cho gây tê chuyên khoa răng),gây tê đám rối thần kinh, gây tê khoang cùng, gây tê ngoài màng cứng, gây TTS